інгаляційні анестетики






    Головна сторінка





Скачати 15.27 Kb.
Дата конвертації10.12.2017
Розмір15.27 Kb.
Типконтрольна робота

Контрольна робота

"Інгаляційні анестетики"


1. Якими властивостями повинен володіти ідеальний інгаляційний анестетик?

У ідеального інгаляційного анестетика повинна бути передбачена швидкість дії. Він повинен забезпечувати миорелаксацию, стабільну гемодинаміку, не викликати злоякісну гіпертермію або інші клінічно значущі побічні ефекти (такі, наприклад, як нудота і блювота). Він повинен бути невзривоопасен, не може бути піддано трансформації всередині організму. Концентрація в зоні дії повинна розраховуватися легко.

2. Яке хімічну будову сучасних інгаляційних анестетиків? Чому не застосовують застарілі інгаляційні анестетики?

Багато застарілі анестетики негативно діють на організм і мають неприємні властивості: вибухонебезпечність (циклопропан і флюроксен), повільна індукція (метоксіфлюран), гепатотоксичність (хлороформ, флюроксен і галотан) і нефротоксічен-ність (метоксіфлюран).


3. Як порівнювати силу дії інгаляційних анестетиків?

Для порівняльної оцінки сили дії інгаляційних анестетиків застосовують показник мінімальної альвеолярної концентрації (МАК). Це концентрація газу (при тиску 1 атм.) Яка запобігає руховий відповідь на больовий стимул (хірургічний розріз) у 50% хворих. У більшості інгаляційних анестетиків криві МАК «доза-ефект» паралельні. Розрахунки МАК показують, що альвеолярна концентрація прямо пропорційна парціальному тиску анестетика в зоні дії і розподілу в органах і тканинах.

4. Яку ще користь можна отримати з показника МАК?

Знання МАК дозволяє не тільки розрахувати дозу анестетика для даного пацієнта, але і порівняти вплив різних чинників на величину МАК. Величина МАК - найвища у дітей у віці 6 міс. і знижується з дорослішанням дитини або у недоношених. При зниженні температури на кожен градус Цельсія значення МАК знижується на 2-5%. Дія інгаляційних анестетиків залежить від парціального тиску, для досягнення більш високої концентрації потрібно підвищити парціальний тиск анестетика.

Гипонатриемия, опіати, барбітурати, блокатори кальцієвих каналів і вагітність знижують МАК. Гипокапния, гіперкапнія, стать пацієнта, функція щитовидної залози і гіперкаліємія на МАК не впливають. Нарешті, МАК різних інгаляційних анестетиків підсилюють один одного. Так, закис азоту посилює дію інших інгаляційних анестетиків.


5. Що таке коефіцієнт розподілу (КР)? Які КР є важливими з практичної точки зору?

КР характеризує розподіл потрапив в організм препарату між двома тканинами, при однаковій температурі, тиску і об'ємі. Так, наприклад, КР кров / газ дає уявлення про розподіл анестетика між кров'ю і газом при однаковому парціальному тиску. Більш високий КР кров / газ говорить про більшої концентрації анестетика в крові (тобто більшої розчинності). Таким чином, більша кількість анестетика потрапляє в кров, яка в даному випадку виступає в ролі депо для препарату, що робить його більш інертним в зоні дії і уповільнює швидкість індукції.

Інші важливі КР: мозок / кров, печінку / кров, м'язи / кров, жир / кров. За винятком останнього ці коефіцієнти дорівнюють 1, що передбачає рівномірний розподіл. КР для жиру залежить від анестетика і коливається від 30 до 60, тому анестетик продовжує надходити в жирову тканину і тоді, коли розподіл в інші тканини вже завершилося.

Рівновага між парціальним тиском анестетика в альвеолярному газі і в артеріальній крові настає значно швидше, ніж між парціальним тиском анестетика вдихає і альвеолярному газі. Це вірно і для швидкості настання рівноваги між парціальним тиском анестетика в крові і в головному мозку. Тому альвеолярна концентрація є найважливішим чинником, що визначає швидкість дії анестетика.


Фізичні властивості сучасних інгаляційних анестетиків


властивості

з-

флюрана

ДЕС-флюрана Енфло Ю-РАН ГАЛО-ТАН ОКСИД АЗОТУ Севоїм-ФЛУРАН (севоран)
Молекулярна маса 184,5 168 184,5 197,5 44 200
Точка кипіння, С ° 48,5 23,5 56,5 50,2 -88 58,5
Тиск насиченої пари, 238 664 175 241 39,000 160
мм рт.ст
КР (при 37 ° С):
Кров / газ 1,4 0,42 1,91 2,3 0,47 0,69
Мозок / кров 2,6 1,2 1,4 2,9 1,7 1,7
Жир / кров 45 27 36 60 2,3 48
Жир / газ 90,8 18,7 98,5 224 1,44 7,2
МАК,% від 1 атм. 1,15 6,0 1,7 0,77 104 1,7

6. Які фізичні властивості анестетиків впливають на їх потужність?

Жодне з фізичних властивостей інгаляційних анестетиків не відображає в повній мірі їх потужність. Однак в кінці XIX в. Meyer і Overton незалежно один від одного встановили, що підвищення КР жир / газ корелює з потужністю анестетика. З цього вони зробили висновок, що основою анестезії є проникнення ліпофільних анестетиків в мембрану клітини.

7. Які ще теорії пояснюють механізм дії анестетиків?

Існують ще дві теорії, що пояснюють механізм дії анестетиків. Перша - теорія наявності специфічних рецепторів до анестетиків. При взаємодії анестетиків з ними змінюється передача нервового імпульсу в рецепторах у-аміномасляної кислоти (ГАМК), яка є природним нейропередатчіков.

Понад півстоліття панувала теорія липофильности анестетиків Meyer-Overton. Пізніше Franks і Lieb виявили, що розчинність в октанолу більше корелює з потужністю анестетика, ніж липофильность. На підставі цього вони прийшли до висновку, що зона поширення анестетика повинна містити заряджені і нейтральні ділянки. Однією з модифікацій теорії наростання обсягу мембрани Meyer-Overton є теорія надмірного обсягу, згідно з якою анестезія розвивається тоді, коли нейтральні ділянки клітинної мембрани і розчинної в октанолу анестетика, синергично зростаючи, викликають більше збільшення обсягу клітини, ніж їх арифметична сума. За теорією критичного обсягу анестезія розвивається в тому випадку, коли обсяг клітин в зоні дії анестетика досягає критичної величини. В основі обох теорій лежить потовщення клітинної мембрани і зміна проникності іонних каналів.

8. Які ще чинники, окрім підвищення альвеолярної концентрації анестетика, впливають на швидкість індукції анестезії?

Фактори, які підвищують альвеолярну концентрацію анестетика, прискорюють і наступ анестезії; вірно і зворотне. Збільшення концентрації анестетика у вдихається суміші підвищує альвеолярную концентрацію анестетика, а застосування високопоточних контуру збільшує подачу анестетика. Підвищення хвилинного обсягу вентиляції також підвищує альвеолярную концентрацію анестетика. Збільшення МОС уповільнює індукцію за рахунок зниження парціального тиску анестетика в альвеолах. Підводячи підсумок можна сказати, що якщо парціальний тиск анестетика в легеневій артерії і в легеневих венах приблизно однакове, то парціальний тиск в альвеолах буде підвищуватися швидше.

9. Що таке ефект другого газу?

Згідно з теоретичними розрахунками цей ефект повинен прискорювати індукцію анестезії. Оскільки закис азоту нерастворима в крові, її швидка абсорбція з альвеол викликає значне підвищення альвеолярної концентрації другого інгаляційного анестетика, що застосовується разом з нею. Однак навіть при високій концентрації закису азоту (70%) цей феномен забезпечує невелике збільшення концентрації інгаляційного анестетика.

10. Чим небезпечне застосування закису азоту у пацієнтів з пневмотораксом? У яких ще випадках слід уникати закису азоту?

Хоча у закису азоту низький КР кров / газ, її розчинність в 20 разів більше, ніж у азоту, що становить 79% атмосферного повітря. Тому закис азоту проникає шляхом дифузії в закриті порожнини в 20 разів швидше, ніж вона може бути видалена звідти. В результаті проникнення закису в закриту порожнину відбувається збільшення обсягу пневмотораксу, газу в кишечнику при кишкової непрохідності або повітряного ембола, підвищується тиск в нерозтяжних закритих порожнинах (череп, середнє вухо).

11. Як інгаляційні анестетики впливають на систему дихання?

Інгаляція анестетиків веде до пригнічення вентиляції як за рахунок прямої дії (на дихальний центр в довгастому мозку), так і непрямого (порушення функції міжреберних м'язів), причому ступінь гноблення залежить від дози анестетика. Хвилинний обсяг вентиляції також зменшується за рахунок зниження дихального об'єму, хоча частота дихання, як правило, збільшується. Цей ефект також залежить від дози анестетика. При досягненні концентрації анестетика в 1 МАК знижується чутливість дихального центру до гіпоксії, проте при зменшенні концентрації анестетика чутливість відновлюється. Аналогічно змінюється чутливість дихального центру до гіперкапнії.

12. Як інгаляційні анестетики впливають на рефлекс легеневої вазоконстрикції при гіпоксії, на діаметр дихальних шляхів і на мукоциліарний кліренс?

Гипоксическая легенева вазоконстрикція є місцевим рефлексом, що забезпечує зменшення перфузії легень при зниженні парціального тиску кисню в альвеолах. Фізіологічний сенс - відновлення вентиляційно-перфузійних відносин. Інгаляційні анестетики послаблюють цей рефлекс.

Все інгаляційні анестетики можуть зменшувати опір дихальних шляхів за рахунок розслаблення гладкої мускулатури бронхів і зменшення бронхоспастического дії гіпоксії. Бронхоспастичний дію гістаміну також може зменшуватися інгаляційними анестетиками.

Мукоциліарний кліренс послаблюється під дією інгаляційних анестетиків переважно за рахунок зменшення частоти коливання війок. Дія сухого газу, вентиляція в режимі ПДКВ і інгаляція високих концентрацій кисню - все це негативно позначається на мукоциліарного кліренсу.

13. Як інгаляційні анестетики діють на гемодинаміку?

У той час як дія інгаляційних анестетиків на легкі вимірюють при спонтанному диханні, дія на гемодинаміку краще вимірювати на тлі ШВЛ.

Дія сучасних інгаляційних анестетиків на гемодинаміку

ПАРАМЕТРИ Изофлюрана / десфлюрана Севофлуран (севоран) галотан ОКСИД АЗОТУ
серцевий викид 0 0 _ * +
ЧСС ++ / 0 0 0 +
Артеріальний тиск ______ _ * ______ ** _ * 0
ударний об'єм ______ * ______ ** _ * -
Скорочення міокарда ______ * ______ ** ______ * _______ *
загальний периферичний
судинний опір - - 0 0
легеневий судинний
опір 0 0 0 +
коронарний кровотік + + 0 0
Мозковий кровотік + + +++ 0
Кровотік в м'язах + + - 0
рівень катехоламінів 0 0 0 0

«*» - дія залежить від дози; «+» - підвищення; «-» - зменшення; «++» - значне підвищення; «О» - не впливає; «-» - значне зменшення

14.Які анестетики часто викликають аритмії?

Доведено, що галотан підвищує чутливість міокарда до адреналіну, тому частіше виникають екстрасистоли і тахіаритмії. Виникнення електричної нестабільності міокарда пов'язують з подовженням часу проведення імпульсу по ніжкам Гіса і волокнам Пуркіньє, що полегшує виникнення механізму re-entry і стимуляцію а г рецепто-рів серця. У дітей галотан рідше викликає подібні зміни і навіть, навпаки, можливе посилення парасимпатичних впливів на міокард і, як наслідок, брадиаритмии.

15. Де відбувається біотрансформація інгаляційних анестетиків і в чому вона полягає?

Спочатку передбачалося, що інгаляційні анестетики є інертними газами і не піддаються біотрансформації. Велика частина окисного метаболізму відбувається в печінці (система цитохрому Р450), однак, крім цього, метаболізм (хоча і в меншій мірі) відбувається в нирках, м'язах і в травному тракті. Десфлюрана і ізофлюран метаболізуються менш ніж на 1%, тоді як галотан - більш ніж на 20% (в печінці). В умовах гіпоксії галотан може піддаватися незавершеного метаболізму, що призводить до утворення речовин, здатних викликати некроз печінки.

Флюорид - ще один потенційно токсичний продуктом метаболізму анестетиків. Найчастіше він утворюється з метоксіфлюрана і порушує функцію нирок. З відходом метоксіфлюрана з ринку анестетиків це ускладнення зустрічається вкрай рідко. При метаболізмі деяких інших анестетиків (севофлуран - севоран) теж утворюється флюорид, однак його кількість так мало, що на функцію нирок не впливає. Інша рідкісне ускладнення - галотанового гепатит. Його виникнення може бути пов'язано з вищеописаним механізмом, але, найімовірніше, це вторинна аутоімунна реакція по типу гіперчутливості.

16. Які анестетики в експериментах на тваринах показали наявність тератогенних властивостей?

При застосуванні закису азоту в концентрації 50% в експерименті на вагітних щурах були виявлені аномалії розвитку скелета. Передбачається, що причина пов'язана з пригніченням синтезу метіоніну, необхідного для побудови ДНК. Інша причина може полягати в погіршенні маточного кровотоку під дією закису азоту. Незважаючи на те, що токсична дія закису азоту на людей не виявлено, розумніше буде утриматися від її застосування у вагітних жінок.

У кількох дослідженнях були зроблені спроби з'ясувати ступінь шкоди для персоналу, що знаходиться в операційній. Розглядалися ситуації, коли видихуваному суміш газів не видаляється за межі операційної. Виявлено, що у вагітних жінок на 30% підвищується ризик викидня і на 20% підвищується ризик виникнення генетичних аномалій. Однак упередженість дослідників і відсутність контролю над іншими факторами ризику, дії яких піддаються медичні працівники в операційній, в деякій мірі пояснює результат.


  • Фізичні властивості сучасних інгаляційних анестетиків
  • 8. Які

  • Скачати 15.27 Kb.