Інфузійні порушення при гострій хірургічній патології






    Головна сторінка





Скачати 23.59 Kb.
Дата конвертації02.12.2017
Розмір23.59 Kb.
Типреферат

Міністерство освіти Російської Федерації

Пензенський Державний Університет

Медичний інститут

Кафедра Хірургії

реферат

на тему:

«Інфузійні порушення при гострій хірургічній патології»

Пенза

2008

план

1. Перитоніт

2. Кишкова непрохідність

література


1. Перитоніт

Перитоніт - часте і грізне ускладнення різних захворювань і травматичних ушкоджень органів черевної порожнини. Летальність при перитоніті залишається високою - понад 20%. Остання залежить від часу ліквідації причини хвороби і адекватності лікування важких синдромних порушень.

Патофізіологічні зміни. Розвиток перитоніту залежить від джерела і виду інфекції, вихідної імунологічної опірності хворого, ступеня і швидкості розвитку водно-електролітних порушень, інтоксикації і септичного шоку. Поверхня очеревини приблизно дорівнює 2 м 2 і майже дорівнює поверхні тіла. Очеревина має виражену здатність до ексудації і абсорбції. Тому інфікування очеревини може швидко привести до розвитку септичного шоку.

Клінічна картина. Залежно від стадії (фази) перитоніту розрізняють три ступеня тяжкості.

I ступінь (рання реактивна фаза): болі в області живота, локальна симптоматика, м'язовий Дефанс, симптоми подразнення очеревини; стабільні, майже нормальні клінічні показники (АТ в нормі або помірно підвищений, помірна тахікардія, ЧД до 24-26 в хвилину; збільшення МОС, ОПС, САД). Баланс води порушений незначно. Загальні втрати рідини не більше 5-8%, відбуваються переважно з позаклітинного простору. Дефіцит ОЦП не більше 10-15%.

II ступінь (прогресування симптомів): болі в області живота, спрага, сухість шкірних покривів і слизових оболонок, слабке наповнення вен, розлади периферичного кровообігу. Тахіпное до 30-34 в хвилину, прогресування тахікардії, діурез менше 30-40 мл / год. Наростання гемодинамічних порушень. Загальна дегідратація до 10%. Дефіцит об'єму крові до 15-25%.

III ступінь (ареактівное токсична фаза). Це пізня фаза перебігу перитоніту, вона розвивається через 2-4 доби від початку захворювання: бар'єрна функція очеревини, стінки кишечника неспроможні. У черевній порожнині, в петлях кишечника секвестрируется велику кількість рідини, яке може перевищувати обсяг плазми. Збільшуються і втрати рідини з блювотою. Дефіцит загальної рідини перевищує 10-15%, дефіцит об'єму плазми досягає 30-35%. Гіподінаміческой стан кровообігу, зниження артеріального тиску, тахікардія. Прогресування поліорганної недостатності. Септичний шок.

Порушення водного балансу. Спочатку переважають втрати рідини з позаклітинного простору, які, поступово прогресуючи, призводять до ранніх гемодинамічним порушень. Картина гіповолемічного і дегідратаційного шоку може швидко перейти в стан септичного шоку і поліорганної недостатності, при яких смертність перевищує 50%. Загальна втрата рідини досягає 4-9 л. Дегідратація обумовлена ​​депонуванням секвеструвати рідини в просвіті шлунково-кишкового тракту, набряком підслизового шару очеревини. Параліч кишечника, блювота, лихоманка, аліментарні фактори посилюють порушення водно-електролітного балансу.

Для перитоніту характерно ранній початок порушень центральної (зниження СВ, збільшення частоти серцевих скорочень, зниження ЦВД) і периферичної гемодинаміки (стаз мікроциркуляції, внутрішньосудинне згортання крові), що ведуть до кисневої недостатності клітин. Загальні патофізіологічні зміни проявляються токсемией, підвищенням активності протеолітичних ферментів, глибоким порушенням обміну речовин.

Перитоніт супроводжується прогресуванням дефіциту натрію і калію. Натрій йде в запальний осередок, в ексудат і клітини. У значній кількості утворюється ендогенна вода, яка може привести до гіпотонічній дегідратації. Однак частіше перитоніт супроводжується изотонической дегідратацією.

Динаміка змін калію схожа з такою при інших гострих захворюваннях органів черевної порожнини. Калій виходить з клітин (трансмінералізація), його дефіцит посилюється внаслідок розпаду білків і розвивається гіперкортицизму. Одночасно виникають втрати магнію. Дефіцит цих іонів підтримує паралітичну непрохідність.

Порушення КОС виникають при будь-якому дифузному перитоніті. Найчастіше розвивається метаболічний ацидоз, пов'язаний з утворенням кетонових тіл, молочної та сірчаної кислот. Однак можливий і метаболічний алкалоз, коли переважають втрати калію і хлоридів. Точне встановлення виду порушення КОС можливо лише при дослідженні проб крові. У найбільш важких випадках (здуття живота, паралітична непрохідність, високе стояння купола діафрагми) можливий розвиток дихального ацидозу, що вимагає проведення ШВЛ.

Діагностика. Крім симптомів, що визначають діагностику перитоніту (біль в області живота, м'язовий Дефанс, симптоми подразнення очеревини та ін.), Необхідний моніторинг, який має на меті виявити порушення дихання, кровообігу, водного та електролітного балансу, ниркової функції. При огляді звертають увагу на стан шкірних покривів (суха і тепла або волога і холодна шкіра), порушення капілярного кровообігу, зміна кольору і вологості слизових оболонок (ціаноз губ, сухий обкладений язик), визначають ЧСС, АТ, ЦВТ, вимірюють температуру тіла, діурез , обсяг виділених секретів. Проводять рентгенографію легенів (зміни в легенях типу пневмонії, наявність базальних ателектазів, нерухомість діафрагми, поддіафрагмальний газовий міхур при прориві полого органу та ін.), ЕКГ. Одночасно проводять лабораторні дослідження: визначають гематокрит, гемоглобін, кількість лейкоцитів, тромбоцитів, іонограми, показники КОС і газів крові, креатинін, залишковий азот, цукор крові. Іноді дослідження доповнюється лапароскопічної діагностикою.

Інтенсивна терапія. Залежно від фази перитоніту, ступеня дегідратації, порушень гемодинаміки і метаболічних зрушень застосовуються ті чи інші методи терапії. Перш за все, необхідні протишокові заходи. Спочатку вводять в основному колоїдні розчини, при виражених порушеннях мікроциркуляції показані низькомолекулярні декстрани і інші середовища, що поліпшують реологічні властивості крові. Показано застосування також альбуміну та інших білкових препаратів. Обсяг колоїдних розчинів повинен бути не менше 1-1,5 л. Слідом за колоїдними розчинами або одночасно з ними переливають изотонические електролітні розчини, в основному з метою корекції натрію і хлору. Обсяг цих розчинів може бути дуже великим, але форсувати їх введення не слід, якщо виражені гемодинамічні порушення вже усунуто. Їх дозування здійснюється відповідно до клінічних даними, показниками гемодинаміки і діурезом. При зниженому діурезі показані стимулятори діурезу, калій при цьому не призначають. При поширеному перитоніті загальний обсяг інфузійних розчинів складає приблизно 2,4-3 л / м 2 поверхні тіла на добу. Темп інфузій відповідно знижують при досягненні нормального рівня ИВД.

У всіх випадках, коли на тлі перитоніту різко знижений діурез і, незважаючи на інфузію достатньої кількості розчинів, не досягає нормальних значень (40-50 мл / год), необхідна стимуляція діурезу. Кращими з коштів для стимуляції діурезу є сорбiтол, манітол і лазикс. Маннитол, крім свого діуретичної дії, в комбінації з низькомолекулярними декстранами призводить до зменшення набряклості кишкової стінки і поліпшення мезентериального кровообігу. Якщо ниркова недостатність прогресує, необхідний своєчасний гемодіаліз.

Трансфузии еритроцитної маси проводяться при зниженні Ht. Порушення КОС усувають відповідно до даних дослідження рН, РСО 2 і BE. При зниженому РаО2 проводять оксигенотерапію. Калієві розчини призначають після відновлення достатнього діурезу, зазвичай на 2-й день після операції.

Передопераційна підготовка. Основна мета передопераційної підготовки - виведення хворого із безвихідного стану і створення умов для оперативного втручання. На цьому етапі поряд з премедикацией проводиться антишокова терапія, при необхідності застосовуються препарати позитивного інотропного дії.

Невідкладні заходи - введення шлункового зонда, катетеризація порожнистої вени, налагодження інфузійної терапії, катетеризація сечового міхура, попередження аспірації, поліпшення функції легень.

Операцію слід починати при стабільних або відносно стабільних показниках гемодинаміки, усунення найбільш небезпечних порушень водно-електролітного балансу. Загальна тривалість передопераційної підготовки, що проводиться нерідко на операційному столі, коливається від 2 до 3 год, іноді більше.

Інтраопераційний період. Триває активна інфузійна терапія, здійснюється ШВЛ з уточненими параметрами, проводиться аспірація зі шлунка. Здійснюється кардіомоніторинг. При недостатньому діурезі - терапія діуретиками. Розчини калію, як правило, не вводяться, особливо якщо знижений діурез і підвищений рівень калію в крові. Застосовують препарати, що знімають вазоспазм і поліпшують ниркову перфузію (альфа-адреноблокатори, дроперидол, глюкозоновокаіновую суміш). Знеболення повинно бути багатокомпонентним, обов'язкове достатня релаксація черевної стінки, щоб хірург міг провести ревізію черевної порожнини і виконати операцію. При вкрай важкому стані хворого за погодженням з хірургом виконується найбільш проста, короткочасна, але достатня операція для попередження подальшого розвитку процесу.

Найближчий післяопераційний період. При вираженій ДН проводиться пролонгована ШВЛ з уточненими параметрами газів крові. Виробляються періодичне відсмоктування секрету з трахеобронхіального дерева і роздування легких за допомогою мішка Амбу. Триває інфузійна терапія, під час якої проводиться уточнена корекція водно-електролітного балансу відповідно до клінічними і лабораторними даними. Призначається гепарин в дозі 20 000-30 000 ОД / добу незважаючи на коагулопатії споживання. При необхідності застосовуються серцево-судинні засоби, перевагу слід віддавати бета 1 -стимулятор з коротким періодом напіввиведення. Призначення дигоксину проблематично у зв'язку з частою післяопераційної нирковою недостатністю і гіпокаліємією. Спірним, не до кінця вирішеним, питанням є призначення стероїдних гормонів. На підставі нашого досвіду при пролонгованим шоці ми рекомендуємо застосовувати бетаметазон (целестон). Показано застосування гаммаглобулина, використання жарознижуючих засобів при гіпертермії, іноді охолодження. Загальний обсяг інфузійних розчинів протягом першої доби - від 2,4 до 3 л / м 2.

Зразковий склад інфузійних середовищ, що застосовуються протягом першої доби: поліглюкін (400 мл) або розчин крохмалю (HAES-сте, волекам), реополіглюкін (400 мл), желатиноль (400 мл), 20% розчин альбуміну - 100-200 мл (або плазма, або протеїн), ізотонічні електролітні розчини - до 2 л і більше, 20% розчин глюкози - 500-800 мл, гідрокарбонат натрію за показаннями. Розчин калію - на 1-2-й день після операції, якщо немає протипоказань. При наявності септичного шоку програма лікування може бути значно змінена. Парентеральне харчування після ліквідації гострої дегідратації і шоку.

Орієнтовна схема лікування.У 1-й день - терапія шоку і екстрена операція. При зниженому діурезі - манітол або інші діуретики. Вводять плазму, плазмозамещающие розчини, електролітні розчини, розчини глюкози, кров при гематокрит нижче 0,30. Застосування антибіотиків - з моменту надходження хворого в стаціонар (по можливості з урахуванням антибіотикограми) протягом 10 днів. Інфузійна терапія - в середньому 4-6 днів. Парентеральне харчування - відразу ж після ліквідації гострої дегідратації і шоку. Тривалість парентерального харчування - в середньому 4-5 днів. Після припинення інфузійної терапії - перехід на слизові відвари і поступове розширення дієти. Охолодження хворого може бути виконано протягом перших 2 днів перебування його в клініці.

2. Кишкова непрохідність

Кишкова непрохідність є порушенням пасажу в шлунково-кишковому тракті в результаті механічних або функціонально-динамічних причин з важким впливом на організм в цілому. Тяжкість клінічної картини залежить від рівня кишкової непрохідності, її причин, тривалості, проведеної терапії. Чим вище місце непрохідності, тим важче протікає захворювання. Летальність при кишкової непрохідності, за даними багатьох авторів, коливається в широких межах - від 10 до 40% і залежить від виду непрохідності, швидкості діагностики та адекватного лікування.

Патофізіологічні зміни. Шлунково-кишковий тракт являє собою резервуар, де відбувається інтенсивний обмін води і електролітів. При надходженні їжі численні залози верхнього відділу тракту виділяють рясний секрет, який повністю реабсорбується в нижніх відділах кишечника. Щоб уявити вплив кишкової непрохідності на водний обмін, необхідно знати, що за добу в процесі пасажу по кишечнику відбувається реабсорбція 8-12 л рідини і більше, тобто такого обсягу, який перевищує обсяг плазми в 2-3 рази. Порушення пасажу по кишечнику призводить до зниження і навіть повного припинення реабсорбції, що залежить від місця обструкції При високій непрохідності реабсорбция порушена особливо сильно.

Затримка рідини і газів призводить до роздування кишечника вище місця обструкції, витончення його стінки, порушення в ній мікроциркуляції, набряку та глибоким функціональних і морфологічних змін. Депонування значної кількості рідини в просвіті кишечника, часто втрата рідини з блювотними масами супроводжуються прогресуючим дефіцитом рідини, що веде до шоку. Кишкова непрохідність може закінчитися перитонітом.

Кишкова непрохідність, особливо тонкокишечная, швидко приводить хворого в стан важкого дегідратаційного і інтоксикаційного шоку. Хронічна закупорка просвіту кишечника в нижньому відділі розвивається більш повільно, без кричущих клінічних проявів.

Порушення водно-електролітного балансу. При кишкової непрохідності розвивається дефіцит рідини внаслідок перерозподілу її і скупчення в просвіті кишечника (до 6-8 л), набряку стінки кишки і парієтальної очеревини (2-3 л), блювоти, перитоніту «від просочування», можливі втрати крові і плазми з- за застійної гіперемії кишечника, утримання від прийому води і їжі, введення шлункового зонда і т.д. Таким чином, загальний обсяг втраченої рідини може бути дуже великим. З огляду на те, що втрати носять ізотонічний характер, вони швидко призводять до порушень центральної і периферичної гемодинаміки, спочатку за типом гіповолемічного шоку. Порушення мікроциркуляції багато в чому залежать від гемоконцентрации, підвищення в'язкості крові, що призводять до стазу крові в дрібних судинах, особливо кишечника. Все це веде до значного зменшення обсягу позаклітинного простору, тобто обсягу плазми і інтерстиціального сектора. При цьому втрата головного осмотичного катіона (натрію) може бути дуже великий. Він виділяється з секретами травних залоз, і частина його йде в клітини. Втрати натрію з сечею в гострому періоді захворювання незначні через олигурии або анурії, стану гиперальдостеронизма.

Одночасно з дефіцитом натрію розвивається і дефіцит калію. Він обумовлений змінами обміну калію в зв'язку зі стресом (вихід калію з клітин), скупченням цього іона в кишечнику і втратами при блювоті і постійному відсмоктуванні з шлунка і кишечника. Дисбаланс калію обумовлений також катаболізму білка. Концентрація сироваткового калію не завжди відображає його справжні втрати. Незважаючи на значні втрати, концентрація натрію в плазмі може бути помірно зниженою, нормальною або підвищеною. Одночасно розвивається і дефіцит магнію, динаміка його змін багато в чому схожа з змінами балансу калію.

Кишкова непрохідність супроводжується зазвичай і змінами КОС. При високій кишкової непрохідності і втрати шлункового соку частіше розвивається метаболічний алкалоз. Причинами цього зсуву можуть бути блювота, постійне відсмоктування з шлунка, депонування і втрата іонів Н +, К + Na + Сl + - Поряд з метаболічним алкалозом може бути і метаболічний ацидоз, обумовлений втратою бікарбонату з кишечника, анаеробним гликолизом, підвищеним утворенням органічних і неорганічних кислот. Визначити характер порушень за клінічними ознаками непросто. Точні результати дає определеніерН, рСО 2, BE крові. Нерідко в зв'язку з перераздуваніе кишечника і високим стоянням купола діафрагми розвивається і дихальний ацидоз.

Таким чином, кишкова непрохідність веде до дефіциту рідини і всіх основних іонів. Дефіцит калію і магнію призводить до атонії кишечника і паралітичної непрохідності. Це потрібно мати на увазі, особливо в післяопераційному періоді, коли операційний стрес, гіперкатехолеміі, дефіцит калію і магнію можуть викликати стійку і тривалу паралітичну непрохідність. Порушується функціонування органів, систем і кожної клітини, що супроводжується уповільненням руху рідини і важкою інтоксикацією.

Порушення функції нирок. Дефіцит рідини і шок супроводжуються олігурією і анурією, нездатністю нирок до регуляції водно-електролітного балансу. Якщо під час передопераційної підготовки та операції не проводяться заходи по профілактиці і лікуванню ниркової недостатності, то в післяопераційному періоді може розвинутися уремія, що представляє собою грізне ускладнення і вимагає спеціальної терапії.

При кишкової непрохідності завжди розвиваються значний енергетичний дефіцит і підвищений розпад білків, які мають загальні закономірності, характерні для стресу. Внаслідок порушень бар'єрної функції кишечника (перитоніт від просочування) в крові накопичуються токсичні речовини, які згодом можуть вести до розвитку септичного шоку.

Діагностичні критерії. Незважаючи на наявність характерних клінічних ознак: переймоподібні болі, здуття живота, відсутність стільця, блювота, зневоднювання і т.д., діагностувати непрохідність не завжди просто. Пізніше надходження хворих в стаціонар, як правило, пов'язано з пізнім встановленням діагнозу. При странгуляційної непрохідності превалюють явища швидко розвивається шоку, пов'язаного з порушенням артеріального і венозного кровообігу в брижі кишки. Динамічна непрохідність кишечника характерна для перитоніту. Труднощі при визначенні показань до операції виникають у хворих зі спайковою хворобою, післяопераційними грижами, ожирінням, серцево-судинної та дихальної недостатністю. Поліпшення загального стану, що виникає після проведеної консервативної терапії, нерідко розцінюють як доказ відсутності кишкової непрохідності та правильності обраної тактики лікування. Велике значення надають анамнезу (початок захворювання, ступінь попередніх втрат). Лабораторні показники: рівень Ht, Hb, загального білка, КОС, іонограми сироватки, залишковий азот, діурез. Параметри кровообігу: динамічне визначення артеріального тиску, ПП, ЦВД, ЕКГ, СІ, ОПСС.

Передопераційна підготовка повинна бути спрямована на корекцію дисбалансу води, поліпшення центрального і периферичного кровообігу, усунення метаболічних порушень. Центральним ланкою передопераційної підготовки є дозована за обсягом і якісним складом інфузійна терапія з одночасним нейровегетативних гальмуванням.

В середньому підготовка до операції займає 2-3 ч і залежить від тяжкості та тривалості захворювання. Встановлюють катетер в порожнисту вену, катетер в сечовий міхур і, по можливості, шлунковий зонд. При шоці інфузії починають з гетерогенних об'емозамещающіх розчинів типу лекстрана-60 або діоксіетілкрахмала. Поряд з цими розчинами рекомендується введення низькомолекулярних декстранів або розчинів крохмалю з мовляв. масою 200 000. Загальна доза декстранов не повинна бути більше 1,5 г / кг маси тіла. Після відновлення нормальних або близьких до нормальних показників АТ, частоти пульсу, поліпшення показників ЦВТ переливають ізотонічні розчини, які містять натрій і хлор. При дефіциті білка, який нерідко виникає при пухлинної непрохідності, застосовують альбумін, протеїн або плазму для вирівнювання КОД. Іноді потрібні трансфузии крові, якщо рівень гематокриту початково був знижений до 0,25 і більше. Загальна доза інфузійних розчинів за перші 24 години повинна становити 2,4-3,0 л / м 2 поверхні тіла. Швидкість введення визначають по клінічній симптоматиці, параметрам гемодинаміки.

При олігурії і тим більше при анурії, на тлі триваючої інфузійної терапії доцільно використання стимуляторів діурезу, причому при зниженому ОЦК перевагу слід віддавати манітолу.

У гострій стадії дегідратації, олігурії або анурії, незважаючи на виявлений дефіцит калію, не слід застосовувати розчини з калієм. Калій зазвичай призначають в післяопераційному періоді, коли відновлені показники гемодинаміки, в основному ліквідовано дефіцит рідини і нормалізована функція нирок. Помірні зміни КОС зазвичай вимагають спеціальної корекції, вони, як правило, пов'язані з електролітним дисбалансом, і лікування полягає у відновленні гідроіонних рівноваги.

В операційному періоді триває розпочата терапія. Якщо діурез відсутній або недостатній, то необхідно в цей період застосувати діуретики. Гемотрансфузії проводять тільки при вираженій крововтраті і зниженому рівні гематокриту. У період найбільш травматичного етапу операції швидкість інфузії необхідно збільшити. Досягнення стабільної гемодинаміки, нормального рівня ЦВТ і виділення сечі (в середньому 50 мл / год) - найважливіша умова стабільного стану хворого в післяопераційному періоді. Інтубація кишечника (в основному трансназальним методом) покращує протягом найближчого післяопераційного періоду, забезпечує декомпресію шлунково-кишкового тракту і сприяє більш ранньому відновленню перистальтики кишечника. Інтубаційний зонд знаходиться в тонкій кишці протягом 3-4 діб. Показаннями до його видалення є поява кишкової перистальтики і зменшення кількості виділень.

У післяопераційному періоді проводять підтримуючу інфузійну терапію відповідно до втратами рідини і виявленими дефіцитами. Для відшкодування гідроіонних дефіцитів застосовують розчин Рингера, лактасол, поляризующие коктейлі, що містять глюкозу, інсулін і калій. Обсяг плазми поповнюють шляхом введення желатиноля, альбуміну, плазми та інших середовищ, уникаючи при цьому надмірної інфузійної терапії. Призначають реополіглюкін та інші засоби з метою профілактики тромбоутворення і відновлення мікроциркуляції. До інфузійних середовищ додають розчини, які містять магній, кальцій, вітаміни (аскорбінова кислота, тіамін, піридоксин). Калій вводиться тільки при достатній функції нирок. Найважливішим методом профілактики і лікування післяопераційної атонії кишечника є відновлення водного та електролітного балансу, найважливіша ланка якого - ліквідація дефіциту калію. Для забезпечення достатньої перистальтики застосовують прозерин. Посилення перистальтики можна досягти шляхом поліпшення мезентериального кровообігу за допомогою ГІПЕРОСМОЛЯРНОЇ-гіперонкотичних розчинів. Повне відновлення рідинних дефіцитів при неускладненому перебігу післяопераційного періоду відбувається на 3-4-е добу.

література

1.«Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрора, д.м.н. М.В. Неверово, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М .: Медицина. - 2000. - 464 с .: іл. - Учеб. лит. Для слухачів системи післядипломної освіти. - ISBN 5-225-04560-Х


  • Кафедра Хірургії
  • Пенза
  • Порушення водного балансу.
  • Передопераційна підготовка.
  • Інтраопераційний період.
  • Найближчий післяопераційний період.
  • Порушення водно-електролітного балансу.
  • Порушення функції нирок.
  • Передопераційна підготовка
  • У післяопераційному періоді

  • Скачати 23.59 Kb.