Інфузійна терапія в хірургічній клініці






    Головна сторінка





Скачати 25.91 Kb.
Дата конвертації29.11.2017
Розмір25.91 Kb.
Типреферат

Міністерство освіти Російської Федерації

Пензенський Державний Університет

Медичний інститут

Кафедра Хірургії

реферат

на тему:

«ІНФУЗІЙНА ТЕРАПІЯ В ХІРУРГІЧНІЙ КЛІНІЦІ»

Пенза

2008

план

1.Предопераціонний період

2.Операціонний період

3.Інфузіонная терапія в операційному періоді

4.Осложненія в интраоперационной інтенсивної терапії

5.Послеопераціонний період

література

1. Передопераційний період

У передопераційному періоді проводять ретельне обстеження хворого з метою виявлення відхилень у діяльності дихальної, серцево-судинної та інших систем, порушень функції печінки і нирок. Оцінка стану хворого ґрунтується на обліку анамнезу, клінічної картини, даних лабораторних досліджень. Велике значення надають визначенню вмісту сечовини і креатиніну в крові, іонограми плазми, КОС. Оцінюють видільну і концентраційну здатність нирок, реєструють добовий діурез. Білковий баланс оцінюють за результатами визначення вмісту загального білка і альбуміну плазми. Проводять дослідження крові (гематокрит, гемоглобін, кількість еритроцитів і лейкоцитів, ШОЕ, формула крові, групова належність, резус-фактор, згортання крові). Обов'язково ЕКГ-дослідження. При необхідності консультують хворого у терапевта, невропатолога та інших спеціалістів. В історії хвороби роблять грунтовну запис, в якій вказують скарги хворого, дані анамнезу і клінічного обстеження. Потім слід розгорнутий діагноз: основне захворювання, з приводу якого належить операція, супутня патологія, синдромних порушення. Визначаються ступінь операційно-анестезіологічного ризику, необхідність відповідної передопераційної підготовки. На підставі всіх наявних даних обґрунтовується вибір методу анестезії.

У хворих з хронічними виснажують захворюваннями відзначаються тенденція до клітинної дегідратації, дефіцит основних електролітів, зменшення кількості білка плазми, що супроводжується помірною гіноволеміей; одночасно спостерігається помірна гипергидратация позаклітинного простору за рахунок збільшення рідини в інтерстиціальному секторі. Незважаючи на зовнішню стабільність стану хворих, операція і наркоз у них супроводжуються підвищеним ризиком у зв'язку з можливими циркуляторними розладами на будь-якому етапі операції і наркозу.

При підготовці хворого до планової операції необхідно повністю усунути виявлені порушення водного та сольового балансу, а також КОС шляхом призначення відповідної терапії. Ці порушення, як правило, виникають при важких захворюваннях шлунково-кишкового тракту, жовчовивідних шляхів, патологічних процесах, що призводять до хронічної втрати крові і білка. Рівень білка плазми відновлюють шляхом регулярних трансфузій плазми, альбуміну та протеїну. Дефіцит крові ліквідується шляхом трансфузій еритроцитної маси.

У хворих старечого віку, а також у хворих з вираженим ожирінням у всіх випадках, навіть при відсутності виявлених порушень, проводять передопераційну підготовку. При цукровому діабеті критерієм готовності до операції вважають нормальний або близький до нормального рівень глюкози крові, відсутність глюкозурії і кетоацидозу.

При підготовці до великих операцій при захворюваннях, що супроводжуються дефіцитом білка, різким виснаженням проводять парентеральне харчування. Повноцінне парентеральне харчування протягом 7-10 днів необхідно в тих випадках, коли звичайна підготовка не призводить до нормалізації найважливіших показників білкового та енергетичного балансу (множинні кишкові свищі, виразковий коліт, важкі виснажливі захворювання).

При екстрених операціях найважливіше профілактичне ланка лікування повинно бути спрямоване на ліквідацію шоку і пов'язаних з ним порушень центральної і периферичної гемодинаміки, тканинної гіпоксії та анаеробного обміну.

Найважливіша ланка лікування - відновлення об'єму крові. Для цієї мети застосовують гетерогенні плазмозамещающие розчини (декстрана, крохмалю та желатину), а також, за свідченнями, плазму, альбумін, кров. Ці розчини звичайно вводять разом з електролітними розчинами. Важливо усунути гіпотензію, поліпшити стан мікроциркуляції і створити умови для виконання операції. Навіть короткочасна активна підготовка хворого до операції значно зменшує операційно-анестезіологічний ризик. Обсяг і якісний склад інфузійних розчинів визначаються характером наявної патології. При вираженій анемії необхідна гемотрансфузія. З певною часткою обережності можливо орієнтування за величиною гематокриту. Переносники кисню необхідні, якщо концентрація гемоглобіну нижче 100 м / л, а гематокриту - нижче 0,3. При великих втратах білка важливо відновити КОД плазми, про який можна судити по концентрації білка в плазмі. Важливо, щоб рівень загального білка плазми був нормальним або хоча б наближався до норми. Якщо рівень загального білка нижче 60 м / л, то необхідно його відшкодування. Якщо має місце гіпоальбумінемія - альбумін крові дорівнює або менше 30 м / л, то необхідно терміново провести його інфузію. Альбумін особливо необхідний при великих втратах білка (гострий панкреатит, масивна крововтрата, опіки, множинна травма).

При захворюваннях, що супроводжуються значними втратами води і солей (кишкова непрохідність, перитоніт, кишкові свищі), необхідне переливання значної кількості електролітних розчинів, в основному изотонических (розчини Рінгера, лактасол, іоностеріл).

Якщо ж ці розчини використовуються в якості кровозамінників, то їх кількість має бути в 2-4 рази більше втраченого об'єму крові. Завдяки застосуванню електролітів прискорюються відновні процеси в організмі. Однак в судинному руслі вони зберігаються дуже недовго і переходять в інтерстицій.

Заповнення обсягу, особливо введення перших 1,5-2 л розчинів, слід проводити швидко. Розчини для швидкої інфузії слід підігріти до 33 ° С. Іноді їх переливають під тиском, але при цьому необхідно пам'ятати про небезпеку повітряної емболії. Контролем правильності інфузійної терапії служать повторні вимірювання ЦВД і інших параметрів кровообігу. Перед операцією бажано відновити нормальний рівень ЦВД (6-12 см вод. Ст.). При ЦВД до 12 см вод. ст. і вище темп інфузії слід зменшити, так як подальша навантаження рідиною може привести до негативного інотропного і хронотропного дію і депонування рідини в тканинах.

При серцевої недостатності найкращими препаратами, що відновлюють рівень артеріального тиску, є допамін і добутамін, період напіврозпаду яких дуже короткий. Крапельне їх введення дозволяє значно поліпшити всі основні параметри кровообігу. Однак при некоррігірованной гіповолемії їх застосування протипоказано.

При надниркової недостатності, судинної дистонії, неефективності бета-стимуляторів показано застосування гормонів кори надниркових залоз в день операції і в найближчі дні після операції. Кращі результати ми отримали при використанні целестона, т. К. Вдавалося підтримувати достатній рівень АТ протягом тривалого часу.

Незважаючи на вкрай обмежений час підготовки до екстреної операції (1-2 години), головним її умовою є ліквідація шоку і глибоких метаболічних порушень. Оперативне втручання на тлі інтенсивної протишокової терапії стає можливим, якщо рівень систолічного артеріального тиску вище 80-85 мм рт. ст. або (краще) досяг 100 мм рт. ст., частота пульсу зменшилася до 100 в хвилину, шкірні покриви набули нормальної забарвлення. Однак ці орієнтовні критерії не можуть бути абсолютними і відповісти на всі питання, пов'язані з рішенням про термінову операції. Краще затримати екстрену операцію на 1-2 години, ніж піддати хворого ризику інтраопераційного летального результату.

2. Операційний період

Під час хірургічного втручання багато причин призводять до порушень водно-електролітного балансу.

Крововтрата. Найбільше значення як джерело гострого рідинного дефіциту має крововтрата. Крововтрата під час операції може бути мінімальною або масивної, можливість кровотечі важко встановити до операції. Раптова втрата крові може ускладнити перебіг операції. Її обсяг не завжди досить ясний, особливо при триваючому кровотечі. Час при цьому є вирішальним фактором. Анестезіолог, часто не маючи можливості точної діагностики, повинен проте скласти свою концепцію, яка визначає причину зрушень гомеостазу. У пацієнтів з нестабільною гемодинамікою, зумовленої масивним інтраваскулярного дефіцитом, потрібне швидке переливання колоїдів і крові.

Депонування рідини в третьому водному просторі. Важливе джерело втрати рідини під час операції - транссудация і депонування рідини в інтерстиціальному секторі з утворенням патологічного третього водного простору. Депонування рідини в інтерстиціальному секторі, в легких, іноді в порожнинах тіла, супроводжується збільшенням маси тіла хворого і зменшенням активної циркуляції рідини. Мабуть, цей феномен можна вважати одним із проявів стресу. Транссудація функціональної позаклітинної рідини у третю водний простір під час операції відбувається поступово, причому темп її залежить від характеру самого втручання (стрес) і, очевидно, від обсягу інфузійної терапії. Вивчення цього питання показало, що навіть відносно невеликі операції типу холецистектомії у дорослих людей супроводжуються секвестрацією від 1,5 до 3 л рідини. При сприятливому перебігу післяопераційного періоду ця рідина ремобілізуется через кілька днів. Занадто велике відхилення від необхідного обсягу інтраопераційної інфузійної терапії може супроводжуватися значним депонуванням рідини в третьому просторі і створювати великі проблеми для лікування.

Втрати рідини з диханням, через шкіру і ранову поверхню. Одним з джерел рідинних втрат, виключаючи крово- і лімфопотерю, є перспіраціонние втрати, втрати через шкіру і ранову поверхню при торакотомії і лапаротомії. Ці втрати зазвичай перевищують фізіологічні в 1,5-2 рази. Так, якщо добова втрата рідини через шкіру і при диханні у людини з масою тіла 70 кг становить в середньому 1 л (тобто 40-50 мл / год), то в умовах операції ці втрати складуть 60-100 мл / год.

Втрати рідини через нирки. Ці втрати визначаються темпом діурезу, який повинен становити 50 мл / год. При олігурії і анурії необхідна стимуляція діурезу.

3. Інфузійна терапія в операційному періоді

Підтримуюча інфузійна терапія при операціях з мінімальною крововтратою і втратою рідини (офтальмологічні операції, мікрохірургія, видалення пухлини шкіри і т.д.) становить 2 мл / кг маси тіла / год.

Замісна інфузійна терапія (неускладнені операції типу тонзилектомії та ін.) - 4 мл / кг / год.

Інфузійна терапія при помірній хірургічній травмі (лапаротомія, апендектомія, видаленням грижі, торакотомія) - 6 мл / кг / год.

Інфузійна терапія при значній хірургічної травми (резекція шлунка, резекція кишечника, радикальна мастектомія і ін.) - 8 мл / кг / год.

Інтраопераційна оцінка стану водного обміну зачіпає не тільки хірургічні проблеми, а й попередні зміни та проведену терапію. До дефіциту обсягу рідинних середовищ призводить ряд патофізіологічних порушень: патологічні втрати з гастроинтестинального тракту, дренажі в плевральній і черевній порожнинах, травма та опіки, діуретичний терапія, лихоманка і пітливість, ожиріння, діабетичний кетоацидоз, алкоголізм, гіперкаліємія. Надлишок обсягу рідинних середовищ характерний для застійної серцевої недостатності, гострої і хронічної ниркової недостатності, цирозу печінки і гормонального антидиуретического зсуву. Хоча ці дисбаланси можуть не мати прямого відношення до первинного хірургічного захворювання, вони також повинні бути коригувати.

Характер інтраопераційних рідинних втрат обумовлений багатьма факторами.Це переважно ізотонічні втратиелектролітів разом з втратами безелектролітной води. Таким чином, відшкодування має враховувати ці особливості. При операціях доцільно застосовувати в основному изотонические електролітні розчини, які містять натрій і хлор, але з додаванням розчинів Сахаров, що дають вільну воду.

4. Ускладнення интраоперационной інфузійної терапії

Сверхвліванія призводять до збільшення загальної рідини тіла, водної інтоксикації, симптомів та ознак набряку мозку і серцевої недостатності. Можлива поява артеріальної гіпертензії та брадикардії, але ці класичні ознаки спостерігаються далеко не завжди і маскуються загальною анестезією. Рідина йде з судин і депонується в тканинах. ЦВД при цьому може бути в межах нормальних коливань. Симптоми водної інтоксикації особливо виражені при гіпонатріємії, зумовленої введенням надлишку безелектролітних з'єднань. Протягом всієї операції необхідно підтримувати адекватну ниркову перфузію і продукцію сечі, приблизно рівну 50 мл / год. Надлишок рідинного обсягу може бути обумовлений олиго- або анурією.

Порушення КОД плазми, найчастіше в бік зниження, виникають в результаті масивної гемодилюции або дефіциту білкових з'єднань. При цьому знижується обсяг внутрішньосудинної рідини і відбувається її депонування в екстравазальний простір. Тому визначення КОД плазми або концентрації білка плазми має велике практичне значення. Транспорт кисню істотно порушується при Ht нижче 0,2 і низькому СВ. Ця комбінація двох форм гіпоксії небезпечна розвитком анаеробного гліколізу і тканинної гіпоксії, яка може привести до поліорганної недостатності.

Як обмежити обсяг інтраопераційної гемотрансфузії? Відомо багато негативних сторін, пов'язаних з трансфузией крові і її компонентів. Перш за все, це ризик імунізації, можливість передачі вірусних інфекцій, тривалий иммуносупрессивное стан. Під час операції переливання крові повинно проводитися тільки за суворими показаннями. Крововтрата до 20% ОЦК повинна відшкодовуватися за допомогою колоїдних і кристалоїдних розчинів.

Використання донорської крові можна зменшити за рахунок передопераційної заготівлі аутокрові. Протягом 4 тижнів у хворого може бути забрано до 600-1000 мл крові, яка згодом використовується під час операції. В результаті забору крові активізується еритропоез, відбувається зрушення кривої дисоціації HbO 2 вправо, що покращує постачання тканин киснем. Цей метод недостатньо вивчений з позиції імунної системи.

За допомогою інтраопераційної аутоінфузіі можна реінфузіровалі до 75% крові, що втрачається. Для цього потрібні спеціальні пристрої, які можуть фільтрувати і відмивати власну кров хворого, що робить интраоперационную аутоінфузію безпечнішою. Цей метод протипоказаний в онкохірургії і у інфікованих хворих.

Зменшити обсяг інтраопераційної гемотрансфузії або взагалі відмовитися від її застосування можна, використовуючи методи нормоволемічної або гіперволемічна гемодилюции.

Нормоволемічна гемодилюция полягає в проведенні забору крові безпосередньо перед операцією з одночасною заміною її об'єму плазми або плазмозамінних розчинами.

Гіперволемічна гемодилюция здійснюється шляхом швидкого переливання кристалоїдних або колоїдних розчинів без забору крові. Ці методи дозволяють проводити великі хірургічні втручання з крововтратою до 50% ОЦК без переливання донорської крові.

З цією ж метою застосовують невеликі дози перфтораном по ходу операції як додавання до інших вищеназваним методиками, виключаючи гіперволемічна гемодилюцію.

5. Післяопераційний період

Навіть при використанні численних методів дослідження точний висновок про розміри втрат або надлишку рідини є важким. Часто в діагностиці стану допомагають припущення лікаря, засновані на клінічних та лабораторних даних. Іноді доводиться проводити пробну терапію, здійснювати необхідний моніторинг та визначати функціональний відповідь на цю терапію.

Клінічно стабільні хворі можуть мати відчутний дефіцит крові в післяопераційному періоді. Звичайне визначення вітальних симптомів показує погану їх кореляцію з інтраопераціоннимі дефіцитами. Ці зміни можуть залишатися компенсованими до того моменту, коли виникає непередбачений дефіцит додатково. Рутинна клінічна оцінка часто буває недостатньою для прогнозування гемодинамического статусу. Тому серцево-судинний моніторинг як елемент функціонального спостереження являє собою невід'ємну частину клінічної анестезіології та реаніматології. Визначення змін СВ, ЦВД або навіть тиску заклинювання після рідинної терапії є необхідним для контролю за станом обсягу крові. Користь, що отримується в результаті катетеризації артерій, в тому числі і легеневої, є безсумнівною, але небезпеки від застосування інвазивного моніторингу також очевидні. Вважають, що майбутнє належить неінвазивного моніторингу.

Клінічно виражена гиперволемия може зустрічатися після масивних трансфузій. Симптоми: дихальна недостатність, гіпоксія, підйом ЦВД і тиску заклинювання легеневої артерії, збільшення обсягу плазми, зростання СВ, систолічного і діастолічного АТ, збільшення маси тіла. Надлишок обсягу зазвичай виникає в результаті перевантаження розчинами. Коригуючі заходи повинні бути початі негайно, вони залежать від ступеня перевантаження. Необхідні діуретичний терапія для видалення надлишку рідини і призначення позитивних інотропних агентів і засобів, що поліпшують ниркову перфузію.

Помірна дегідратація є дефіцит 3-4 л рідини у людини з масою тіла, що дорівнює 70 кг. Симптоми: тахікардія, можливі ортостатичний колапс, сухість слизових оболонок, спрага, олігурія. Виражена дегідратація виникає в результаті великого дефіциту. Симптоми: ступор, гіпотензія, що впали очні яблука, гіпотермія, олігурія. Терапія не може бути проведена протягом короткого періоду і займає 2-3 доби.

Важливим показником обсягу є визначення концентрації натрію в плазмі, особливо, якщо він поєднана з величиною обсягу крові. Так, нормальний розподіл рідини в тілі характеризується нормальним ОЦК, нормальною концентрацією натрію в плазмі (135-147 ммоль / л) і достатнім диурезом.

Гіповолемічного гипернатриемия вказує на дефіцит вільної води і вимагає призначення розчинів глюкози - донаторов води - при повному виключенні НАТРІЙ з'єднань.

Гіперволемічна гіпонатріємія є надлишок вільної води. Цей стан супроводжується водної інтоксикацією і вимагає призначення діуретиків, обережного застосування натрій і хлорвмісних розчинів і повного виключення розчинів цукрів.

Гіперволемічна гипернатриемия вказує на перевантаження організму сольовими розчинами. Необхідні діуретики і повільна інфузія розчинів глюкози.

Гіповолемічного гіпонатріємія - це одночасна втрата натрію і води. Показані інфузійні розчини електролітів, що містять натрій і хлор.

Гіперволемічна нормонатріемія - збільшення ізотонічного обсягу. Терапія залежить від ступеня гиперволемии. У всіх випадках лікування проводиться під контролем іонограми.

Як показник адекватності рідинного розподілу може бути використаний рівень Ht. Під час гострої крововтрати нормальний або високий рівень Ht може бути при низькому інтраваскулярного обсязі. Знижений рівень Ht разом з низьким ЦВД вказує на знижений інтраваскулярний обсяг разом з неадекватною масою еритроцитів. Відповідно низький рівень Ht з нормальним або високим ЦВТ і полиурией говорить про надлишок обсягу, що наступив в результаті призначення кристалоїдів або плазмоекспандеров. Більш точна інтерпретація змін можлива при визначенні об'єму циркулюючої плазми, глобулярного обсягу разом з показниками гемодинаміки і діурезу.

Найважливішим критерієм адекватності водно-електролітного балансу і ренальної перфузії є виділення сечі, яке повинно бути приблизно 50 мл / год або 1 мл / кг / год. Якщо виділення сечі менше цього рівня, необхідні діагностичні та лікувальні заходи щодо усунення цих порушень. Олигурия діагностується на підставі значного зниження виділення сечі, тобто менше 15 мл / год. Олігурія в найближчому післяопераційному періоді може бути обумовлена ​​неустраненной гиповолемией або серцевою недостатністю, або гострим тубулярним некрозом.

Таблиця 1. преренальную порушення в порівнянні з тубулярним некрозом (по Рендал)

показники преренальную порушення
гіповолемія депресія міокарда тубулярний некроз
щільність сечі > 1020 > 1020 1010 або <1010
Рівень натрію сечі <30 ммоль / л > 30 ммоль / л > 50 ммоль / л
осмоляльність сечі > 350 мосм / кг > 350 мосм / кг <350 мосм / л
Сеча / плазма / креатинін > 40 > 40 <20
Сеча / плазма / сечовина > 8 > 8 <8
Діурез при навантаженні ++ + - 0
Маса тіла знижено підвищено підвищено
ЦВД і ДЗЛК знижені підвищено підвищено

У відповідно до виявлених порушень проводяться лікувальні заходи.

Збалансовані електролітні розчини заміщають дійсні або відносні втрати і не показані для базисної терапії. Надлишок рідини, в тому числі секвеструвати рідина в третьому водному просторі, повинен бути ремобілізован на 2-3-й день після операції. У хворих з нормально функціонуючим серцем, легенями, нирками компенсація призводить до самостійного видалення надлишку рідини. У хворих із серцевою, легеневою або нирковою недостатністю необхідна медикаментозна терапія для профілактики часто спостерігається левожелудочковойнедостатності з розвитком гострого набряку легенів.

Для корекції гіповолемії застосування переважно кристалоїдних розчинів не показано, так як для цього будуть потрібні дуже великі обсяги інфузій. При інфузії 1 л сольсодержащего розчину тільки 200 мл (20%) залишається у внутрішньосудинному просторі, а інша частина - 800 мл (80.%) швидко переходить з судин в інтерстиціальний простір. Для негайного збільшення внутрішньосудинного простору використовують колоїдні розчини. Введення 1 л декстрану-40 за рахунок його плазмоекспандерного дії призводить до збільшення внутрішньосудинного простору на 1600 мл. 1 л 5% альбуміну збільшує внутрішньосудинне простір на 1200 мл. Для збільшення обсягу плазми потрібно менше колоїдного розчину, ніж кристаллоидного. Ефект колоїдів більш чіткий і їх дію триваліше.

При шоці, опіках, сепсисі істотно посилюється капілярна проникність, і колоїдні розчини можуть переходити через судинну стінку. Ефект підвищення колоїдно-осмотичного тиску плазми при цьому може бути невеликим або повністю відсутні. У цих випадках колоїдні розчини, ймовірно, не мають переваг перед кристалоїдними.

Альбумін - найбільш важливий білок плазми, від якого залежить онкотичноготиск, показаний при гіпоальбумінемії і сніженномКОД плазми. Оскільки його введення в судинне русло не призводить до помітного збільшення ДЗЛА, він може бути використаний при гіповолемії, асоційованої з серцевою недостатністю.

Особливості післяопераційного метаболізму. Суттєве значення для вибору тактики ведення хворих в післяопераційному періоді мають зміни обміну, які необхідно брати до уваги.В результаті операційного стресу змінюються інтенсивність і спрямованість певних метаболічних процесів (табл. 2).

Таблиця 2. Зміни метаболізму в післяопераційному періоді

зміни метаболізму День після операції
Адренергічна кортикоїдними фаза 1-3
Підвищений розпад білка, гіпоальбумінемія, азотурія 1-5
затримка води 1-3
олигурия 1-2
затримка натрію 3-5
Збільшення виділення калію з сечею 2-3
Збільшення виділення магнію з сечею 2-5
Зниження толерантності до глюкози 1-4
гіперкетонемія 1-4

Під впливом операційного стресу в перші дні після операції відзначаються затримка рідини в тканинах, зниження діурезу, затримка натрію. Одночасно збільшується кількість що утворюється ендогенної води (до 300-400 мл / добу), зростають невідчутні втрати. Характерна катаболическая фаза білкового обміну, білки використовуються не тільки на підтримку білкового балансу в організмі, але і як джерело енергії. Спостерігаються значні втрати плазмового і інтерстиціального альбуміну. У той же час концентрація глобулінів (всіх фракцій) в плазмі зростає. Введення великих кількостей білкових препаратів не призводить до позитивного білкового катаболізму, але зменшує його.

Зміни вуглеводного обміну в перші дні після операції полягають у розвитку діабетогенного стану обміну речовин. У плазмі підвищується концентрація вільних жирних кислот, одночасно виникає гіперкетонемія. Втрати калію і магнію з сечею збільшуються, починаючи з 2-го дня після операції. Для раннього післяопераційного періоду характерний помірний дихальний, іноді метаболічний ацидоз. У крові відзначаються лейкоцитоз, нейтрофільоз, лімфопенія і еозінопенія. Адренергічна і кортикоїдними фази переходять в кортикоїдну фазу зворотного розвитку і в анаболическую фазу.

література

1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрора, д.м.н. М.В. Неверово, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М .: Медицина. - 2000. - 464 с .: іл. - Учеб. лит. Для слухачів системи післядипломної освіти. - ISBN 5-225-04560-Х


  • 3. Інфузійна терапія в операційному періоді
  • 5. Післяопераційний період

  • Скачати 25.91 Kb.