Інформована згода: від процедури до доктрини






    Головна сторінка





Скачати 15.76 Kb.
Дата конвертації14.12.2017
Розмір15.76 Kb.
Типреферат

ГОУ ВПО

«Красноярський державний

медичний університет ім. проф. В.Ф. Войно-Ясенецького

Міністерства охорони здоров'я і соціального розвитку Російської Федерації »

Кафедра хірургічних хвороб педіатричного факультету.

РЕФЕРАТ

на тему:

«Інформована згода: від процедури до доктрини»

Виконала: Кострикіна Е.А.

Перевірила: Крутікова Л.Ю.

Красноярськ,

2009


Вступ

Концепція інформованої згоди народилася в боротьбі з патерналізмом у відносинах лікаря і пацієнта, коли вважалося, що лікар - це всезнаючий, мудрий, суворий батько, а пацієнт - нетямущий дитя, яке має беззаперечно підкорятися думку старших. Її поява пов'язана з двома глобальними процесами: з розвитком загальних прав людини, коли з ростом освітнього і культурного рівня населення кожна людина як особистість усвідомив свою неповторність і цінність, і поширенням ринкових відносин на сферу медичного обслуговування, коли лікар стає в позицію особи, яка продає медичну послугу, а пацієнт - особи її купує.

При цьому сторони торгу в правовому відношенні рівні. У цих умовах продавець-лікар повинен і сам собі довести, що зроблений вибір для пацієнта кращий з наявних і вміти переконати покупця, донести до нього свою логіку. І в такій формі, щоб останній зрозумів і повірив, що його дії мають намір вилікувати або допомогти не захворіти, а не просто витягати гроші. Він повинен зрозуміти, що і він і лікар ризикують. Лікар - своєю репутацією і професійної відповідальністю, пацієнт - своїм здоров'ям, а деколи і життям.

Є і ще один аргумент проти патерналізму. В останні роки з'явилося багато інформації про те, що командне патерналістські ставлення до пацієнта знижує ефект лікувальних заходів, що відкритість і співробітництво лікаря і пацієнта в прийнятті рішень щодо лікування підвищує шанси пацієнтів вижити навіть при найстрашніших діагнозах, включаючи рак. Газета «АіФ Здоров'я» № 41, жовтень 1996 р опублікувало статтю про керівників Далласского онкологічного центру подружжя Саймонтон, що досягли очевидних успіхів у лікуванні злоякісних пухлин методами вироблення у хворих психологічних установок і віри в можливість лікування плюс неспецифічної фізіо- та трудотерапії. Практикуючи з 1971 року, авторам методу вдалося з числа 159 засуджених офіційною медициною максимум до одного року вмирання у 63 осіб зняти раковий стрес повністю (живі досі), а іншим, по крайней мере, подвоїти термін життя, довівши його до 24,4 міс. проти 12 в контрольній групі, що лікувалися стандартними методами. Це, так би мовити, полярний випадок високої ефективності співпраці лікарів і пацієнтів.


Інформаційне згоду і загальні права людини

Отже, як було зазначено вище, концепція інформаційного згоди випливає з концепції загальних прав особистості, сформульованої ще на початку століття. Зокрема, в ній йдеться про право вільного громадянина (перше і перевершує інші права) на недоторканність своєї особистості, право на самого себе, визнаному беззаперечно всіма іншими; це право забороняє лікаря порушувати без обов'язкового на те дозволу пацієнта його тілесну цілісність з метою малої і великої операції.

Сьогодні це положення звучить як «право на недоторканність цілісності особистості, що може скасовуватися лише вільно вираженої згоди такої». Говорячи простіше, люди мають право на категоричну відмову від будь-якого проникнення у своє тіло, що викликає порушення інтересів цілісності останнього або самооцінки. Під цим розуміється, що пацієнт є особа, яка після такого проникнення буде продовжувати жити з усіма наслідками проведеного впливу. І немає ніякого законного зобов'язання пацієнта, приймати пропоноване лікування, крім того, ніде не сказано, що пацієнта можна піддавати будь-яким лікувальним впливам без його інформованої згоди. Наприклад, радянські закони робили багато винятків з цих основних прав, допускаючи насильство над особистістю в ряді випадків. Так, багато писалося про насильства в політичних цілях в психіатрії, насильство над індивідуальними пацієнтами допускалося при захисті інтересів колективу, якому право віддавало пріоритет. Хоча і в хвалену демократії «вдаються до насильства» при медичних процедурах, але при цьому право вимагає дотримуватися спеціальні правила ритуалу.

Без дотримання останніх, особи, які застосували насильство навіть на благо пацієнта, можуть залучатися до судової відповідальності і можуть бути суворо покарані. Іноді ця прихильність ритуалу може пошкодити пацієнтові, що веде до загострення ситуації. Але закон є закон. Працювати лікаря в умовах правового захисту особистості безумовно складніше, але і відсутність такого захисту і не раз. Наприклад, мусульманин-фундаменталіст помре від однієї вести про те, що йому перелили чужу кров, коли він був у важкій комі, а родичі розцінять це як смертоносне святотатство.

Методологія інформованої згоди

Таким чином, доктрина інформованої згоди полягає в тому, що перш ніж лікар попросить дати пацієнта згоду, але проведення курсу лікування або окремої процедури, які пов'язані з ризиком, мають альтернативні варіанти, особливо там, де шанси досягти успіху невисокі, пацієнту необхідно надати наступну інформацію :

- в чому полягатиме пропоноване лікування (процедура);

- охарактеризувати ризики і вигоди рекомендованих заходів, спеціально підкресливши ступінь небезпеки самих несприятливих наслідків (загибелі або важкої інвалідності);

- вказати на альтернативні методи лікування (процедури), також охарактеризував ризики, небезпека несприятливих наслідків;

- що буде, якщо не починати або відкласти лікування;

- охарактеризувати ймовірність успішного результату і в чому конкретно лікар бачить цей успіх;

- роз'яснити можливі проблеми і тривалість періоду реабілітації і повернення пацієнта до нормального для нього обсягом діяльності;

- надати інші супутні відомості у формі відповідей на питання або викладаючи аналогічні випадки зі свого досвіду, досвіду бригади і т.п.

Природно, інформація повинна бути надана в доступній для пацієнта формі, зрозумілою для нього мовою.

У наведеній методології бесіди немає нічого незвичайного, хоча багато лікарів вважають зайвим акцентувати проблеми ризиків в деталях. Суди США наполягають, аби пацієнтові були вказані ті серйозні ризики, які підвищують його відповідальність у виборі згоди на лікування, на альтернативне лікування або в сторону повної відмови від нього. Наприклад, ймовірність смерті 1:10 000 слід сказати, а ймовірність післяопераційних, безпечних для майбутнього ускладнень, можна не згадувати.

З правової точки зору ця доктрина збільшує ступінь самостійної участі пацієнта в прийнятті рішення і при цьому підвищується його обґрунтованість. До ринкових відносин «продавець-покупець» додається специфічний компонент особистої довіри пацієнта до лікаря. Перший вірить, що доктор дав йому повний обсяг потрібної для успіху лікування інформації. При цьому відносини можуть набувати характеру знайомого нам патерналізму: хворий довіряє свою долю лікаря на рівні, якому діти довіряють себе догляду і турботи батьків. Але це вже не той командний патерналізм, який був характерний для минулого або для бездушних адміністративних систем управління.

Багато дискусій викликає питання, як часто потрібно питати пацієнта згоди. Суди вважають, що у всіх випадках, що можуть призвести скільки-небудь серйозними ускладненнями, інфікуванням, змінами зовнішнього вигляду і т.п. Наприклад, вагітна жінка лікувалася у дерматолога з приводу плям на обличчі. Лікар застосував традиційні засоби, не врахувавши вагітності, і плями стали від лікування більш яскравими. Суд визнав лікаря винним, так як не побачив взагалі серйозного приводу для лікування, піддав вагітну непотрібного ризику. Суди, перш за все, запитують своїх експертів, наскільки лікування було необхідно і не тягло воно побічних ризиків більшого значення, ніж очікуваний успіх.

Правознавці також у всіх випадках з'ясовують, чи є отримане згода пацієнта компетентним, добровільним, заснованим на зрозумілій для нього інформації. Проблема компетентності стосується обох сторін. Лікар не повинен в своїх роз'ясненнях виходити за межі своєї компетенції. Наприклад, ризик при складному наркозі повинен пояснити анестезіолог. Але і кожен дорослий пацієнт також повинен апріорі вважатися юридично компетентним слухачем, якщо він не має обмежень дієздатності і не перебуває під гострим впливом алкоголю, наркотиків і т.п. Питання про компетентність рішення часто постає при явною неправоспособності пацієнта (діти, особи, визнані недієздатними в силу психічних порушень, дебільності, старечого недоумства і т.д.). Тут прийняття рішення робляться за тими ж схемами за участю опікунів або піклувальників.

Щодо бездомних приймають рішення соціальні працівники, спеціально на те уповноважені. Якщо в сім'ї або в органах опіки немає єдності думок, то питання про єдиному опікуна вирішує суд. Добровільність полягає в тому, що при ухваленні рішення, особливо при підписанні письмових згод або відмов, на пацієнта не чинили ніякого зовнішнього тиску (погрози, підкуп, кабальні фінансові умови). Розуміння доведеної інформації буває важко довести, це в судовій практиці відомо як приклад «відмови від раніше давалися показань».

Скаржникам допомагає заповнення наступної анкети:

- Яке ваше сьогоднішній стан?

- Яке лікування Вам було рекомендовано?

- Що Ви очікували від лікування? Що Ваш доктор очікував і про що попереджав?

- Чи говорили Вам, що буде в разі відмови від лікування?

- Чи говорили Вам про альтернативні методи, чому Ви їх не вибрали?

Часто пацієнт, працюючи над відповідями, згадує, що вибір був зроблений їм добровільно. Але якщо лікар спочатку не зміг примирити очікування пацієнта від лікування з можливостями сучасного лікування, вирішувати такі конфлікти буває досить складно.

Є 4 основних випадку, коли доктрина інформованої згоди може не застосовуватися:

1. При наданні невідкладної допомоги, коли будь-яке зволікання загрожує життю або збереження здоров'я пацієнта.

2. Якщо ризики нехтує малі і добре відомі всім громадянам. Наприклад, ризик при взятті крові.

3. Якщо пацієнт свідомо відмовляється вислуховувати дані про ймовірність загибелі або важкої інвалідизації (бажано таку відмову запротоколювати).

4. Якщо лікар вважає, що пацієнт може психологічно не винести інформаційної травми від повідомлення йому виявленої хвороби або стану. У цьому випадку лікар повинен запитати пацієнта, кому він довіряє обговорити з лікарем проблеми його здоров'я і лікування. У сучасних умовах до цього випадку вдаються рідко.

- Чи означає прийняття доктрини інформованої згоди зростання писанини і як поставляться до цього хворі?

Звичайно, протоколювати бесіду лікаря з кожним пацієнтом і брати кілька згод на лікування з підписами сторін, окремо операцію і на процедури (наприклад, коронарографію) складно і не потрібно. З іншого боку, не повинна вітатися форма у вигляді: «Я, довіряю штатним лікарям даної лікарні застосовувати до мене лікування, належне при моєї хвороби, включаючи операцію і наркоз, який хірург і анестезіолог вважатимуть за потрібне ... Дата і підпис». Подібні штампи судом прийматися не будуть. У США така практика засуджена. Було б невірним знайомити пацієнта з лікуванням, даючи йому читати спеціальну літературу. Таке читання викличе «ефект Марк-Твена», який, читаючи Британську енциклопедію, виявив, що хворий на всі недуги, крім пологової гарячки. Та й мова спеціальної літератури для середнього пацієнта складний. Він тільки ускладнить розуміння їм того, що йому належить перенести і яких результатів чекати і коли?

Разом з тим в лікарнях і амбулаторіях є внутрішня профілізація, і на кожного лікаря, особливо фахівця, доводиться невеликий набір приблизно стандартизованих технологій і процедур.Описати ці технології в рамках прийнятих схем лікування мовою, зрозумілою для середнього компетентного грамотного пацієнта, не складе великих труднощів. Саме в цих буклетах внутрішнього користування пацієнт знайде і ризики і альтернативи і наслідки відмови від лікування. Наприклад, такі буклети можуть бути на теми:

1. Передопераційне обстеження;

2. Підготовка і проведення операції і варіанти наркозу;

4. Особливості післяопераційного режиму попередження ускладнень і реабілітація.

5. Домашній режим реабілітації та дальньої шиї підтримуючу терапію і тренування.

Грамотним хворим дають самим читати буклети, з іншими проводять співбесіди медсестри. Тоді заключний документ про згоду не лікування міг би мати приблизно такий текст:

"Я, такий-то, що надійшов тоді-то на лікування в ... з діагнозом .... ознайомився з опису ми технологій і етапів лікування, прийнятих в даній лікарні, з можливостями альтернативних методів і наслідками відмови від лікування взагалі. Походу ознайомлення , я отримав необхідні мною роз'яснення у медперсоналу та фахівців. У заключній бесіді з ведучим мене лікарем я отримав вичерпні відповіді на виниклі у мене питання по всіх етапах лікування. Про процедуру інформування та прийнятому мною вирішенні провідний лікар доповів керівнику відділення (ве дущему хірурга або ін.), в чиїй присутності я добровільно і з розумінням відповідальності лікарів і моєї особисто за успішність кінцевих результатів підписую свою згоду на проведення лікування в передбаченому обсязі. Визнаю особливі обставини, які ускладнюють роботу лікарів (вказати супутні захворювання, загального і вікового характеру , шкідливі звички), висловлюючи надію на їхні професійні вміння лікувати подібні ускладнені випадки. Розуміючи серйозність спіткала мене хвороби, я надіюсь на провидіння і високу кваліфікацію персон ла лікувального закладу, з яким я довірив своє життя. Зобов'язуюся співпрацювати з лікарями і персоналом, дотримуватися всі їхні приписи та режими на всіх етапах лікування. Хай допоможе нам Бог!"


висновок

Природно наведений зразок відноситься до випадку, коли все необхідне для звичайних методів лікування (вторинного рівня) є. Або всі витрати покриваються страховкою. Але життя не усунула дефіцити. Навпаки, невдалий старт страхової медицини лише посилив їх. І як говорити про повних технологіях лікування, колись того, то іншого немає. А якщо лікування платне понад можливостей рідких і розкрадених фондів підтримки? Чи не вийде, що пацієнт дає свою згоду на те, що він буде платити, а не на те, що він згоден, щоб його лікували. Звичайно, буде і так. Поки ми бідні і безладні, як сьогодні в період багатобюджетні багатовладдя. Але, тим не менше, концепцію інформованої згоди впроваджувати треба. Вона повинна підняти і лікарів і пацієнтів в їх власних очах, допомогти їм відірватися від повсякденної рутини і побачити себе з боку. Хоча лікарів у нас мільйон і пацієнтів в сто разів більше, уявіть собі, скільки неписаних договорів про порятунок людських життів щодня полягає! А гроші і кошти - вони прийдуть, якщо і лікарі і пацієнти, наші пересічні громадяни Росії будуть ставитися до здоров'я, як до найвищої цінності свята життя, на який так небагато чим, за словами Папи Римського, вдається потрапити. Доктрина інформованої згоди - це найсучасніша форма союзу медицини з народом, відображення найбільш гуманного залучення медицини на благо живе, постійно оновлюваного людства.


Список використаної літератури

Введення в біоетіку.М.1999.

Гусейнов А.А. Введення в етику. М.1995

Силуянова І.В. Етика лікування. М., 2001..

http://www.startbiz.ru/stomatology/st1/003.php

http://www.philosophy.ru/library/vopros/06.html


  • «Інформована згода: від процедури до доктрини»

  • Скачати 15.76 Kb.