Інфільтративний туберкульоз верхньої частки лівої легені






    Головна сторінка





Скачати 14.79 Kb.
Дата конвертації01.12.2017
Розмір14.79 Kb.
Типреферат

Московський Державний Медико-Стоматологічний

університет

Кафедра фтизіатрії

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

хххххххххх

клінічний діагноз

Основне захворювання - інфільтративний туберкульоз верхньої частки лівої легені, МБТ (+)

Ускладнення - немає

Супутні захворювання - хронічний бронхіт, виразкова хвороба шлунка, хронічний панкреатит, сечокам'яна хвороба

Куратор - студентка 4 курсу

22 групи лікувального факультету


Загальні відомості

Прізвище, ім'я, по батькові хххххххх

стать чоловіча

Вік 35 років

Сімейний стан розлучений

Освіта середня

Місце роботи не працює

Місце проживання м ххххххх

Час надходження в клініку 15 жовтня 2007

скарги

На момент надходження в клініку хворий скаржився на кашель з мокротою трудноотделяемой, що виникає вранці, загальну слабкість, підвищену пітливість ночами, инспираторную задишку, що виникає при ходьбі

Історія цього захворювання

(Anamnesismorbi)

Вважає себе хворим з серпня 2004 року, коли був вперше виявлений туберкульоз лівої легені

2005 рік - лікувався амбулаторно з позитивною динамікою

2006 рік - госпіталізація в ПТД № 12, лікування з позитивною динамікою

2007 рік - поступив в стаціонар для подальшого лікування за направленням з поліклініки

Історія життя

(Anamnesisvitae)

Короткі біографічні дані - народився в Москві, 2 дитиною за рахунком, ріс і розвивався відповідно до віку, освіта середня

Відомості про сім'ю - в даний час розлучений, дітей немає, у родичів туберкульозу не було

Трудовий анамнез - працює з 20 років, останнім часом працював водієм, в даний час не працює

Професійні шкідливості - немає

Побутовий анамнез - соціально-побутові умови незадовільні

Харчування - регулярне

Шкідливі звички - курить з 15 років по 2 пачки, зловживає алкоголем

Перенесені захворювання - з 1995 року хронічний бронхіт, в 1997 році струс головного мозку, з 2000 року виразкова хвороба шлунка, хронічний панкреатит, з 2003 року сечокам'яна хвороба

Алергічний анамнез - алергічних реакцій на лікарські препарати і харчові продукти немає

Страховий анамнез - група інвалідності II

Спадковість - спадкових захворювань немає

Контакту з хворим на туберкульоз не було

Справжній стан

(Statuspraesens)

Загальний стан хворого задовільний

положення активне

Статура правильне

Конституція нормостеническая

постава пряма

хода швидка

Зростання 179 см, вага 78 кг, температура тіла 36,3 ° С

Загальний огляд

Шкірні покриви і видимі слизові оболонки - бліді, помірно вологі, тургор шкіри знижений, патологічних висипань немає, нігті правильної форми, патологічних змін немає

Підшкірно-жирова клітковина - розвинена помірно, набряків і пастозність немає

Лімфатичні вузли - потиличні, привушні, підщелепні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні лімфатичні вузли не пальпуються

М'язова система - ступінь розвитку м'язів задовільна, тонус збережений, сила симетричних м'язів однакова, хворобливості і ущільнення при пальпації не виявлено

Кісткова система - кістки правильної форми, деформацій немає, хворобливості кісток при обмацуванні і поколачивания не спостерігається, кінцеві фаланги пальців рук без патологічних змін

Суглоби - конфігурація не змінена, припухлості і видимих деформацій немає, активні і пасивні рухи в суглобах збережені в повному обсязі, безболісні

Система органів дихання

огляд

Ніс - дихання через ніс вільне, патологічних змін слизової носа немає

Гортань - голос гучний, чистий, захриплості і афонії немає

Грудна клітка - форма нормостеническая, симетрична, викривлення хребта і асиметрія грудної клітини не виявлені

Дихання -тип диханнячеревної, дихання середньої глибини, ритмічне, ЧД 17 в хвилину, спостерігається інспіраторна задишка, допоміжна мускулатура в диханні не бере, обидві половини рівномірно беруть участь в акті дихання

Пальпація грудної клітки

При пальпації хворобливих ділянок і набряклості шкіри не виявлено. Ширина міжреберних проміжків вузька. Грудна клітка еластична. Голосове тремтіння не змінено, однакове на симетричних ділянках грудної клітини

перкусія легких

Порівняльна перкусія - по лівій і правій серединно-ключичним лініях в над- і підключичних ямках, ключиці, на рівні I, IIмежреберій на симетричних ділянках відзначається коробковий звук. На інших ділянках відмічається ясний легеневий звук

Топографічна перкусія - межі легень в межах норми

Аускультація

При аускультації вислуховується везикулярне дихання, рівномірно проводиться в усі відділи, хрипи відсутні у всіх відділах. Бронхофонія не змінена, однакова на симетричних ділянках грудної клітини

Система органів кровообігу

Огляд області серця

При огляді області серця випинань і патологічної пульсації не виявлено

пальпація

Верхівковий поштовх - локалізована в V міжребер'ї по лівій серединно-ключичній лінії, шириною 2 см, помірної сили, високий. Серцевий поштовх і тремтіння в області серця не визначається

перкусія

Межі відносної тупості серця - в межах норми

Поперечник відносної тупості сердца11 см, довжина серця 12 см

Ширина судинного пучка - в II міжребер'ї становить 5 см

Конфігурація серця - нормальна

Межі абсолютної тупості серця - в межах норми

Аускультація

Тони серця приглушені, ритмічні, ЧСС 76 в хвилину, шумів немає

дослідження судин

Огляд і пальпація артерій

При пальпації сонних, скроневих, плечових, ліктьових, променевих, стегнових і підколінних артерій локального розширення, звуження та ущільнення не спостерігається. Стінка променевої артерії еластична, однорідна. Пульс синхронний, однаковий на обох променевих артеріях, ритмічний, 76 уд / хв, задовільного наповнення і напруги. Капілярний пульс негативний. Артеріальний тиск на обох руках 110/70 мм рт ст

Огляд і пальпація вен

Патологічних змін, ущільнення і хворобливості при пальпації немає

Система органів травлення

огляд

Порожнина рота - мова рожевий, помірно вологий, сосочковий шар помірно виражений, нальоту, тріщин і виразок немає, ясна, м'яке і тверде небо рожевого кольору, нальоту, геморагії і виразок немає, мигдалики не збільшені

Живіт - правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання, видима перистальтика шлунка і розширення вен черевної стінки відсутні

пальпація живота

Поверхнева пальпація - живіт м'який, безболісний, симптоми подразнення очеревини і симптом флуктуації негативні, грижі і розбіжності прямих м'язів живота немає

Глибока пальпація - сигмовидна кишка циліндричної форми, з гладкою поверхнею, діаметром 2 см, безболісна, володіє пасивної рухливістю, не бурчить при пальпації. Сліпа кишка циліндричної форми, з гладкою поверхнею, діаметром 2 см, безболісна, володіє пасивної рухливістю, бурчить при пальпації. Поперечно-ободова, висхідна, спадна кишки, велика кривизна і пилорический відділ шлунка не пальпуються

перкусія живота

При перкусії над усією поверхнею живота відзначається тимпанічний звук, вільної рідини в черевній порожнині немає

Аускультація живота

Вислуховується помірно виражена перистальтика кишечника, шум тертя очеревини відсутня

Печінка і жовчний міхур

огляд

Випинань і обмеження дихання в області правого підребер'я немає

пальпація

Нижній край печінки м'який, закруглений, безболісний, поверхня горбиста. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Кера, Ортнера негативні

перкусія

Верхня межа абсолютної тупості печінки

По правій серединно-ключичній лінії - Vребро

Нижня межа абсолютної тупості печінки

По правій серединно-ключичній лінії - на 5 см нижче реберної дуги

По передній серединній лінії - на відстані 1/3 між пупком і мечовидним відростком

По лівій реберної дузі - на рівні лівої парастернальних лінії

Розміри печінки по Курлову

По правій серединно-ключичній лінії - 12 см

По передній серединній лінії - 9 см

По лівій реберної дузі - 7 см

селезінка

огляд

Випинань і обмеження дихання в області лівого підребер'я немає

пальпація

Селезінка не пальпується

перкусія

Поздовжній розмір - 7 см

Поперечний розмір - 5 см

Система органів сечовиділення

огляд

Гіперемії, припухлості і набряклості шкіри в поперекової області не спостерігається

пальпація

Хворобливість в області нирок і по ходу сечоводів не визначається

перкусія

Симптом поколачивания негативний

Аускультація

Шумов з боку ниркових артерій немає

Нервова система і органи чуття

Стан психіки - свідомість ясна, орієнтується в місці, часу і ситуації

Інтелект відповідає рівню розвитку

Дослідження черепно-мозкових нервів - гострота зору знижена, реакція зіниць на світло збережена, носогубні складки симетричні

Менінгеальні симптоми негативні

Рухова сфера - хода звичайна

Чутлива сфера - хворобливості по ходу нервових стовбурів немає

план обстеження

1) Загальний аналіз крові

2) Визначення групи крові і Rh-фактора

3) Аналіз крові на RW, HBS

4) Загальний аналіз сечі

5) Біохімічний аналіз крові (загальний білок, АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина, глюкоза)

6) Загальний аналіз харкотиння

7) Аналіз мокротиння на МБТ

8) Аналіз мокротиння на чутливість до антибіотиків

9) Рентгенографія органів грудної клітки

10) Бронхоскопія

11) Дослідження функції зовнішнього дихання

12) УЗД органів черевної порожнини

13) ЕКГ

Дані лабораторних та спеціальних методів досліджень

1) Загальний аналіз крові - лейкоцитоз 12 тис / л, збільшення ШОЕ 25 мм / год

2) Загальний аналіз сечі - без змін

3) Біохімічний аналіз крові - без змін

4) Аналіз мокротиння на МБТ

18.10.07 МБТ (++)

27.10.07 МБТ (++)

19.11.07 МБТ (-)

5) Аналіз мокротиння на чутливість до антибіотиків

Посів від 18.10.04, відзначено зростання культури МБТ (++), яка

До стрептоміцину - стійка

До канамицину - стійка

До рифампіцину - чутлива

До етамбутолу - чутлива

До Циклосерин - стійка

До піразинаміду - чутлива

До ізоніазиду - чутлива

До офлоксацину - стійка

6) Рентгенографія органів грудної клітки

Оглядова рентгенограма органів грудної клітини від 20.11.07

Артефакти відсутні, синуси зрізані

Знімок нормальної жорсткості

Межі легень збігаються з межами грудної клітини

Опис патологічних змін - фокус затемнення, розташований у верхній частці лівої легені, розміром 2 см, неправильної форми, негомогенний, з нечіткими контурами, середньої інтенсивності, коріння легень не змінені

Діагноз і його обгрунтування

клінічний діагноз

Основне захворювання - інфільтративний туберкульоз верхньої частки лівої легені, МБТ (+)

Ускладнення - немає

Супутні захворювання - хронічний бронхіт, виразкова хвороба шлунка, хронічний панкреатит, сечокам'яна хвороба

Діагноз ставиться на підставі

- Скарг - на кашель з мокротою трудноотделяемой, що виникає вранці, загальну слабкість, підвищену пітливість ночами, инспираторную задишку, що виникає при ходьбі

- Анамнезу - перебуває на обліку в ПТД з 2004 року

- Лабораторних даних - аналіз харкотиння МБТ (++)

- Рентгенологічних даних - фокус затемнення у верхній частці лівої легені

план лікування

1) Режим - палатний

2) Дієта - високобілкова

3) Ізоніазид 0,6 в / м

4) Рифампіцин 0,45 в / м

5) Піразинамід 2 таб х 2 рази в день

6) Етамбутол 1 таб х 2 рази в день

7) Глюкоза 5% 400 мл в / в крапельно

8) Карсил 1 таб х 3 рази в день

9) аевіт 1 таб х 3 рази в день

10) Вітаміни В1, В6 в / м через день

прогноз

Інвалідність постійна, II група

епікриз

Хворий Новожилов Г. О. надійшов в ПТД № 12 15.10.07 з діагнозом інфільтративний туберкульоз верхньої частки лівої легені, МБТ (+) При надходженні скаржився на кашель з мокротою трудноотделяемой, загальну слабкість, підвищену пітливість ночами, инспираторную задишку. Перебуває на обліку в ПТД з 2004 року з приводу вперше виявленого туберкульозу лівої легені. При об'єктивному обстеженні виявлено інспіраторна задишка, перкуторно коробковий звук в верхніх відділах легень, збільшення печінки При виконанні рентгенографії органів грудної клітини виявлено фокус затемнення у верхній частці лівої легені У загальному аналізі крові - лейкоцити 12 тис / л, ШОЕ 25 мм / год. Загальний аналіз сечі та біохімічний аналіз крові без ізмененійАналіз мокротиння - МБТ (++) Посів мокротиння на чутливість до антибіотиків - МБТ чутливі до рифампіцину, етамбутолу, піразинаміду, ізоніазиду. У стаціонарі проводилося лікування - режим палатний, дієта високобілкова, ізоніазид 0,6 в / м, рифампіцин 0,45 в / м, піразинамід 2 таб х 2 рази в день, етамбутол 1 таб х 2 рази в день, глюкоза 5% 400 мл в / в крапельно, карсил 1 таб х 3 рази в день, аевіт 1 таб х 3 рази в день, вітаміни В1, В6 в / м через день. На тлі лікування в стаціонарі відзначається позитивна динаміка - стан покращився, зменшилися скарги, нормалізувалися дані обстеження. Рекомендації - дотримуватися раціональний режим дня і харчування, продовжувати лікування



Скачати 14.79 Kb.