Інфільтративний туберкульоз S1-S2 правої легені






    Головна сторінка





Скачати 16.74 Kb.
Дата конвертації03.12.2017
Розмір16.74 Kb.
Типреферат

паспортна частина

Прізвище ім'я по батькові:________________

Стать: чоловіча

Вік: 59 років

Професія: не працює, інвалід 2 групи

Місце проживання: Колишлейском район, с. Крубец.

Дата надходження: 15 cічня 2008 року

Дата курації: 16.02.2008 по 25.02.2008 р

скарги

Хворий пред'являв скарги на слабкість, погіршення апетиту, підвищення температури тіла, періодичне покашлювання. Дані симптоми хворий пов'язував з простудним захворюванням.

Історія цього захворювання

(Anamnesis morbid)

Хворий вважає себе хворим з 10 січня, коли після переохолодження погіршився його загальний стан, температура тіла підвищилася до 38 0 С і трималася 2 дні. В цей час він проходив лікування на денному стаціонарі Колишлейском ЦРЛ з приводу серцевої недостатності. Лікар направив на проходження флюорографії. За даними дослідження поставили діагноз пневмонія і направили на консультацію в протитуберкульозний диспансер, куди хворий поступив 15 січня 2008 року.

Останній раз проходив рентгенологічне обстеження в жовтні 2007 р, патології легень на знімках не виявлено.

Історія життя хворого

(Anamnesis vitae)

Короткі біографічні дані.

Народився в Пензенській області, Колишлейском районі в 1949 році в сім'ї робітників. З раннього дитинства ріс і розвивався нормально. За розумовому і фізичному розвитку від своїх однолітків не відставав. Освіта середня спеціальна.

В армії не служив, т. К. У хворого глухота на ліво вухо. У місцях позбавлення волі не бував.

На даний момент перебуває у шлюбі, має двох дорослих дітей. Проживає в приватному будинку. Житлові умови та гігієнічний режим задовільні.

Шкідливі звички: пацієнт курить з 19 років по 20 сигарет в день, алкоголем зловживає.

Перенесені захворювання: у дитинстві хворів ГРВІ. У дитинстві під час гри проткнув барабанну перетинку лівого вуха. З того часу вухо не чує, а при простудних захворюваннях з лівої вушної раковини виділення слизисто-гнійного характеру. У 80-х роках потрапив в автомобільну аварію, під час якої отримав закритий перелом ребер, перелом гомілковостопного суглоба справа, черепно-мозкову травму. Зазначає відмороження пальців лівої руки, ножове поранення живота з пошкодженням печінки кілька років тому. Операції з видалення ліпоми лівої лопатки. У 2005 році у пацієнта виявлено рак стравоходу. У 2007 році пацієнтові проводився курс променевої терапії та хіміотерапії. При знаходженні в онкологічному диспансері втратив 11кг маси тіла. Перебуває на диспансерному обліку в онкологічному диспансері.

Епідеміологічний анамнез. В контакті з хворими на туберкульоз не був. Аналізи на вірусний гепатит, венеричні захворювання, ВІЛ-інфекція негативні. Алергологічний анамнез не обтяжений. Спадковість не обтяжена.

Інвалідність II групи з 2005 року в зв'язку з раком стравоходу.

Справжній стан

Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Положення хворого активне.

Статура: нормостенический тип. Зростання 168 см., Маса тіла 55кг, ІМТ = 19,5 - дефіцит маси тіла. Плечі опущені, хода повільна.

Температура тіла не підвищена (36,5 0 С). Вираз обличчя спокійний.

Шкіра і видимі слизові оболонки чисті, блідо-рожевого забарвлення, ціаноз слизової оболонки губ, вологість помірна. Шкіра не еластична, тургор знижений. Є післяопераційний рубець в лобовій області зліва 5 см безболісний, рубець після серединної лапаротомії в мезогастрии 10 см безболісний, рубці на правому гомілковостопному суглобі безболісні, рубець на лівій лопатці після видалення ліпоми білуватого кольору, 3 см безболісний. Герпетичні висипання на тілі справа. Оволосіння за чоловічим типом.

Підшкірна клітковина розвинена слабо, товщина шкірної складки у реберної дуги по парастернальних лінії становить 1 см, у пупка - 1 см. Набряки відсутні. Підшкірна жирова клітковина при пальпації безболісна. Лімфатичні вузли не пальпуються.

Слизова зіву рожевого забарвлення, не набрякла, без нальоту. Мигдалики не змінені.

М'язи розвинені задовільно, тонус збережений. При пальпації м'язи безболісні.

Деформація і флексіонние контрактура дистальних фаланг пальців лівої руки, деформація нігтів після відмороження.

Інші суглоби не змінені, що не набряклі, болючі при пальпації, гіперемії та підвищення місцевої температури над суглобами немає. Рухи в суглобах безболісні, вільні, активні і пасивні рухи в повному обсязі, однакові по обидва боки.

Система органів дихання

Огляд. Форма носа, шиї, гортані не змінена. Дихання через ніс вільне. Виділень і кровотечі з носа немає. Помірна гучність голосу.

Грудна клітка нормостеніческая. Додаткова дихальна мускулатура в акті дихання не бере участь. Частота дихальних рухів 18 разів на хвилину. Дихальні руху по обидва боки грудної клітини рівномірні і симетричні. Тип дихання змішаний. Надключичні і підключичні ямки виражені добре.

Грудна клітка симетрична на вдиху і видиху.

Викривлення хребта не виявлено. Екскурсія грудної клітини на вдиху і видиху однакова і становить 3 см.

Пальпація. Еластичність грудної клітини збережена. Грудна клітка при пальпації ребер і міжреберних проміжків, бічних відділів грудної клітки, над-, межі підлопаткових областей чутлива. Хворобливості остистих відростків і паравертебральних областей також не відзначається. Голосове тремтіння симетричне, не змінено.

Перкусія. При порівняльній перкусії легень ясний легеневий перкуторний звук на симетричних ділянках грудної клітини. Дані топографічної перкусії: висота стояння верхівок - на 4 см. Вище ключиці, ширина верхівкових полів по Креніга спереду - 6 см., Ззаду остистого відростка VII шийного хребця на 1 см.


Нижня межа легень: справа зліва

по окологрудіннойлінії 6 ребро не визначається

по среднеключичной лінії 6ребро не визначається

по передній пахвовій лінії 7ребро 7 ребро

по середній пахвовій лінії 8 ребро 8 ребро

по задній пахвовій лінії 9 ребро 9 ребро

по лінії лопатки 10 ребро 10 ребро

по околопозвоночной лінії 11 хребець 11 хребець

Дихальна екскурсія нижнього краю легень:

по среднеключичной лінії 7ребро не визначається

по задній пахвовій лінії 10 ребро 10 ребро

по лінії лопатки 11 ребро 11 ребро

Активна рухомість нижнього краю легень - 8 см.

Аускультація. У легенях прослуховується везикулярне дихання. Хрипів, крепітації, шуму тертя плеври прослуховується. Бронхофонія однакова з обох сторін.

Аускультація. В обох легенях прослуховується везикулярне дихання. Побічних дихальних шумів, хрипів, крепітації, шуму тертя плеври прослуховується. Бронхофонія однакова на симетричних ділянках легень.

Система органів кровообігу

Огляд. Патологічних змін з боку зовнішніх яремних вен і сонних артерій не виявлено. Серцевий горб що невиявлений, видимої пульсації в ділянці серця, яремної ямки і в епігастральній ділянці не спостерігається.


Пальпація. Верхівковий поштовх пальпаторно локалізується в 5 міжребер'ї на 2 см. Досередини від лівої среднеключичной лінії, ослаблений. Серцевий поштовх і епігастральній пульсація не пальпуються. Тремтіння в області серця відсутня.

Перкусія. Межі відносної тупості серця: права розташована в 4 міжребер'ї по правому краю грудини, ліва знаходиться в 5 міжребер'ї на 2 см. Досередини від лівої среднеключичной лінії, верхня на рівні 3 ребра назовні від парастернальних лінії. Розмір діаметра 12 см. Ширина судинного пучка 5 см. Межі абсолютної тупості серця: права розташована по лівому краю грудини в 4 міжребер'ї, ліва - на 2 см. Досередини від лівої межі відносної тупості серця в 5 міжребер'ї, верхня - на рівні 3 межреберья по парастернальной лінії.

Аускультація. Тони серця приглушені, ритмічні. Пульсація сонних артерій збігається з систолой шлуночків. ЧСС 74 в хвилину.

Дослідження судин. При пальпації скроневої, сонної, ліктьової, променевої, пахвовій, підключичної артерій відзначається пульсація.

PS = ЧСС = 74 удари на хвилину, рівномірний на обох руках (pulsus aequalis), ритмічний (pulsus regularis), синхронний, задовільного наповнення, помірного напруження, променева артерія поза пульсової хвилі не відчувається.

Артеріальний тиск на плечових артеріях справа та зліва - 160/90 мм. рт. ст. АТ на стегнової артерії дещо завищена в порівнянні з тиском на плечовій артерії, т. К. Використовувалася манжета від тонометра, призначеного для вимірювання тиску на плечі.

Набухання і пульсації зовнішніх яремних вен не спостерігається. Відня грудної та черевної стінки не розширені. Ущільнення і хворобливості вен не виявлено.


Система органів травлення

Апетит знижений, вживає тільки рідку їжу, так як утруднене проходження їжі по стравоходу через наявність пухлини. Болі в животі, диспепсичних явищ немає. Стілець регулярний 1 раз на добу.

Порожнина рота несанірувана, ясна здорові, мова блідо рожевого забарвлення з сіруватим нальотом, стан сосочкового шару в нормі, мигдалики не виходять за межі піднебінних дужок, слизова рожевого кольору. Конфігурації живота немає, симетричний, відзначаються синхронні рухи черевної стінки при диханні. Перистальтики шлунка і кишечника, венозних колатералей не спостерігається. Грижового утворень немає.

Перкусія. Визначається тимпанічнийперкуторний звук. Вільної або осумковані рідини в порожнині живота не виявлено.

Пальпація. Поверхнева орієнтовна пальпація: живіт м'який, безболісний, резистентності, напруження м'язів черевної стінки, розходження прямих м'язів живота, грижі білої лінії і пупкового кільця не виявлено. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.

Глибока ковзна пальпація живота по Образцову-Стражеско: сигмовидна кишка прощупується у вигляді щільного гладкого циліндра. Товщина відповідає поперечнику великого пальця хворого. Сигмовиднакишка володіє пасивної рухливістю, безболісна при пальпації, бурчання немає. У правої клубової області пальпируется сліпа кишка. Вона прощупується у вигляді циліндра м'якої консистенції, діаметром у два пальці, безболісна, має помірну рухливістю, виявляється бурчання. Подвздошная кика пальпується у вигляді гладкого щільного циліндра товщиною з мізинець. Апендикс не пальпується. Висхідна, спадна і поперечна ободова кишка пальпується насилу. Велика кривизна шлунка пальпується у вигляді м'якого, гладкого, еластичного валика, безболісно. Сторож не пальпується.

Печінка і жовчний міхур

Огляд. Випинання і деформації в області печінки не спостерігається.

Аускультація. Шум тертя очеревини у правому підребер'ї невислуховується.

Перкусія. Межі печінки по М. Г. Курлову: верхня межа абсолютної тупості печінки по правій среднеключичной лінії знаходиться на рівні 7 міжребер'я. Нижня межа по правій среднеключичной лінії знаходиться біля краю реберної дуги, по передній серединній лінії - на межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка, по лівій реберної дузі - на рівні лівої парастернальних лінії.

Пальпація.Край печінки м'який, безболісний, гладкий.

Розміри печінки по М. Г. Курлову: по правій среднеключичной лінії 10см., По передній серединній лінії 8 см., По лівій реберної дузі 7 см. Нижній край печінки знаходиться біля краю реберної дуги, гладкий, м'якої консистенції, безболісний при пальпації.

Жовчний міхур не пальпується, безболісний.

селезінка

Випинання і деформації в області селезінки не спостерігається.

Розташовується в області лівого підребер'я, на рівні від 9 до 11 ребра, має подовжену овальну форму, її довга вісь збігається з ходом 10 ребра. Розміри: довжині 8 см., Діаметр 6 см.

Селезінку пропальпувати не вдалося.

Шум тертя очеревини в області лівого підребер'я відсутній.

Підшлункова залоза

При пальпації безболісна. Ущільнення і збільшення немає.

Система органів сечовиділення

Сечовипусканнявільне безболісне, добовий діурез в нормі. Сеча солом'яно-жовтого кольору, прозора.

Огляд. При огляді поперекової області і надлобковій області змін не виявлено. Набряків немає.

Перкусія. Биття в поперекової області безболісно з обох сторін. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовий міхур не виступає над лобковим зчленуванням. При перкусії спорожнення сечового міхура визначається тимпанічнийперкуторний звук.

Пальпація. У положенні стоячи і лежачи нирки не пальпуються. Сечовий міхур не пальпується. Пальпація по ходу сечоводів безболісна. Пальпація у верхній, середній сечоводо точках, реберно-хребетної, реберно-поперекової точках також безболісна.

Ендокринна система

Щитовидна залоза при огляді не видно, але доступна для обмацування. Бічні частки її не визначаються, а перешийок промацується у вигляді поперечно лежачого, гладкого, безболісного валика плотноеластіческой однорідної консистенції. Залоза не спаяна з шкірою навколишніми тканинами, легко зміщується при ковтанні.

Нервова система

Свідомість не порушено, контактний, підтримує розмову.

Розумовий розвиток відповідає його віком та освітою. Пам'ять не порушена. Емоційний фон без особливостей. Манера викладу послідовна. Реакція на бесіду позитивна. Спонтанна мова не порушена, розуміння обращаемой мови збережено. Орієнтування в просторі і гнозія збережені.

Зіниці округлі, однакового розміру 3 мм. Пряма і співдружніх реакція зіниць на світло жива. Акомодація, конвергенція не порушена. Очні щілини однакової ширини, руху верхньої повіки і очних яблук в повному обсязі. При русі очних яблук вгору, вниз, досередини, в сторони диплопії не відзначається. Особа симетрично. Мова по серединній лінії. Гострота слуху не порушена. Активні рухи кінцівок в повному обсязі. М'язова сила збережена. Патологічні рефлекси відсутні. Чутливість в нормі. Координація рухів збережена. Менінгеальні симптоми негативні.

План обстеження хворого

1. Лабораторні методи

· Загальний аналіз крові.

· Загальний аналіз сечі.

· Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін, глюкоза, АСТ, АЛТ, сечовина, креатинін, залишковий азот).

· Аналіз крові на RW, гепатити В і С.

· Кров на визначення групової приналежності, резус-фактор.

2. Туберкулинодиагностика: проба Манту.

3. Бактеріоскопічний метод по Циллі-Нільсон

4. Люмінесцентна бактеріоскопія

5. Бактеріологічний метод: посів мокротиння на середу Левенштейна-Йенсена.

6. Цитологічне дослідження мокротиння триразове.

7. Рентгенографія грудної клітини в передній прямій проекції.

8. Електрокардіографія.

9. Діагностична бронхоскопія (огляд, лаваж).

10. Дослідження функції зовнішнього дихання за допомогою спірографії (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ 1).

11. Комп'ютерна томографія легенів.

12. Консультація окуліста, оториноларинголога, уролога, невролога, онколога.

Рентгенограма органів грудної порожнини від 17.01.2008 Ромашкіна В.А. 1949 р.н.

Установка симетрична, охоплення не повний за рахунок відсутності нижніх плевральних синусів, чітка, які не контрастна, нормальної жорсткості, наявність артефактів.

Локалізація S1-S2 ділянка затемнення неправильної форми середньої інтенсивності краю чіткі структура гомогенна вогнищ відсіву немає, легеневий фон не змінений, є зв'язок з коренем за рахунок лімфососудістой доріжки. Середостіння не зміщені.

клінічний діагноз

Інфільтративний туберкульоз S1-S2 правої легені, МБТ +, група обліку 1А.

ПЛАН ЛІКУВАННЯ

1. Щадний режим

2. висока білкова дієта № 1

3. етіотропна терапія - режим I- H (1 таб.), R (4 капсули), Z (3 таб.), Sінтенсівная фаза

4. патогенетична неспецифічна терапія

· Гепатопротектори (Корса)

· Вітамін В6

· Антиоксиданти (вітамін Е)

· Дезінтоксикаційна терапія

· Імунокоректори (полиоксидоний)

· Анаболічні стероїди (ретаболіл)

5. фізіотерапія (ендолімфатичне введення препаратів, КВЧ на вилочкової залози).


  • Дата надходження: 15 cічня 2008 року
  • Історія цього захворювання
  • Історія життя хворого
  • Справжній стан

  • Скачати 16.74 Kb.