Інфекційний мононуклеоз, типова форма, середньо-тяжкий перебіг






    Головна сторінка





Скачати 19.29 Kb.
Дата конвертації02.12.2017
Розмір19.29 Kb.
Типреферат

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я І НАУКИ УКРАЇНИ

Державні освітні заклад вищої професійної освіти

Алтайський державний медичний університет

МОЗ РОСІЇ

педіатричний факультет

КАФЕДРА ДИТЯЧИХ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

Завідувач кафедри: професор А.С. Оберт

Викладач: к. М. Н., Доцент Зінов'єва Л.І.

Куратор: студентка 534гр. Ступина Г.С.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

дитина:

Клінічний діагноз:

інфекційний мононуклеоз, типова форма, середньо-тяжкий перебіг.

Барнаул-2008.


Паспортна частина:

Дата і час надходження:

Дата захворювання:

Відділення: інфекції, палата №15

Ф.І. О .:

Вік: 1 рік 10 місяців. Неорганізований.

Постійне місце проживання: Павловський тракт

Мати:

батько:

Ким направлений хворий: швидкою допомогою.

Початок курації:

скарги

На момент курації: скарги на утруднення носового дихання, біль при ковтанні.

Анамнез захворювання:

Захворів з 25.11.08. г підвищення температури до 38 С. Жарознижуючі мама не давала.26.11.08. г звернулися до дільничного педіатра поліклініка № 9. зі скаргами на підвищення температури до 38 С, на утруднене носове дихання, нежить, на біль при ковтанні. Педіатр виставив діагноз: катаральна ангіна. Призначено лікування: афлубин, називин, супрастін.27.11.08. г температура 38.5 С, з'явився висип на тілі, викликали швидку.

Ввели жарознижувальну суміш, від госпіталізації отказалісь.28.11.08. о 12 годині температура 39.8 С - викликали швидку, яка доставила їх в інфекційне відділення з діагнозом: лакунарна ангіна, ГРВІ. У стаціонарі об'єктивно: стан середнього ступеня тяжкості, температура тіла 37.6 С, самопочуття страждає помірно, свідомість ясна. Підшкірно-жировий шар розвинений слабо, розподілена рівномірно, тургор м'яких тканин знижений. Лімфатичні вузли збільшені пальпуються підщелепні, переднє, задньоийні. Розмір 1.5-2 см, щільно-еластичні, рухливі, безболісні. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, є плямисто-папульозні висипання на тулубі, обличчі, кінцівках, нерясні, без особливих місць локалізації. Ціанозу немає.

Носове дихання утруднене, дихає «відкритим» ротом. Виділення з носа серозного характеру. Аускультативнодихання пуерільное, хрипів немає. Тони серця чіткі, середньої звучності, ритмічні. ЧСС = 125 в хв. Співвідношення тонів не порушено. Додаткових тонів і шумів не виявлено.

Слизова порожнини рота рожева, волога, помірно - гиперемированная. Мигдалики збільшені - 2 ступінь, в лакунах гнійні накладення, легко відокремлюються. Набряку мигдаликів немає. Мова сухий обкладений білим нальотом. Є заїзди. Живіт м'який, безболісний. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 3 см. Пальпується край селезінки. Стілець і сечовипускання в нормі. Призначено лікування: парацетомол 0.1 * 3рази, цефотаксим 300тис * 2 рази на день, зиртек.

29.11.08. стан середнього ступеня тяжкості. Температура тіла 38 С, Слизова порожнини рота рожева, волога, помірно - гиперемированная. Мигдалики збільшені - 2 ступінь, в лакунах гнійні накладення. Набряку мигдаликів немає. Мова сухий обкладений білим нальотом. Носове дихання утруднене. У легких подих пуерільное, хрипів немає. Тони серця ритмічні, ЧСС125 в хвилину. Живіт м'який, безболісний. Стілець і сечовипускання в нормі. Лікування отримує.

30.11.08. стан середнього ступеня тяжкості, самопочуття покращилося. Температура тіла 36.8 С, став активніше. Мигдалини 2 ступеня, гіперемійовані, включень немає. Дихання пуерільное, хрипів немає. Поява нової висипки не відзначається, висип плямисто-папульозна, блідо-рожевого кольору. Тони серця ритмічні, ЧСС 120 в хвилину. Живіт м'який, безболісний. Стілець і сечовипускання в нормі.

Анамнез життя:

Дитина від першої вагітності, 1 пологів. Вагітність протікала на тлі загрози невиношування. Мати під час вагітності харчувалася задовільно, вітамін Д отримувала в потрібній дозі.

Пологи в 36 тижнів самостійні. Дитина народилася з масою 2470гр., Зростання 51см. Закричав після реанімаційних заходів, до грудей прикладена через 5 годин. Смоктав активно. За шкалою Апгар 6-7 балів. Виписаний на 4 добу в дитячу лікарню номер 7, де знаходився там 2 тижні. Пуповину залишок відпав на 5 день життя. Пупкова ранка заживала задовільно, кровоточивості і нагноєння не спостерігалося. Гнійничкових захворювань не спостерігалося. На природному вигодовування перебував до 7 місяців. Прикорм введені відповідно до вікових норм.

Нервово-психічний розвиток дитини:

Фізичний розвиток на 1 році життя:

Показник 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Зріст (см) 51 53 57 58,5 61 62 63 64 66 68 70 71

Вага (гр) 2470 3800 4230 5000 5450 5800 5860 6350 7000 7250 7500 7700

Висновок: фізичний розвиток - низька, гармонійне, пропорційне.

Розвиток моторики:

- почав тримати голову в 2,5мес.

- перевертатися на бік, живіт 4,5мес.

- сидіти в 7мес.

- стояти в 8 міс.

- ходити в 10міс.

Психічне розвиток:

- перша посмішка в 1міс.

- почав гуліть в 3міс.

- окремі склади в 7мес.

- фрази в 11мес.

- маму став дізнаватися в 4мес.

- до першого року знав 8слов.

Характер поведінки: товариський.

Зуби прорізалися до 6міс., До року - 7зубов.

Висновок: відхилень у нервово-психічному розвитку на першому році життя немає.

Перенесені захворювання: ГРВІ - 4 рази на рік.

Складається на Д - обліку у невролога з діагнозом: ПП ЦНС.

Алергічний анамнез: поява висипу на кортексин, сироп енцефабол.

Епідеміологічний анамнез.

Живуть в 2-х кімнатній квартирі. Вологе прибирання і провітрювання проводиться регулярно. Сім'я складається з 3-х чоловік, всі здорові. Контакту з інфекційними хворими протягом останніх 3-х тижнів не було. За межі міста не виїжджали.

Щеплення за індивідуальним планом, так як були мед відводи.

Справжній стан хворого:

Загальний огляд:

Стан задовільний, самопочуття не страждає,

становище активне, свідомість ясна.

Вираз очей, обличчя звичайний; видимих ​​вроджених і набутих дефектів не виявлено. Тип конституції - нормостенік.

Нервова система:

Температурна, больова, тактильна чутливість, м'язово-суглобовий почуття не порушені.

Черевні рефлекси збережені, сухожильні рефлекси адекватні, патологічних рефлексів не виявлено.

Менінгеальні симптоми не виявлені. Глоткові, корнеальний рефлекси визначаються. Реакція співдружності зіниць на світло адекватна, пряма реакція зіниць на світло збережена. Дермографизм білий, з'являється відразу, зникає через 15 секунд.

Огляд очей: виділень з очей, гіперемії кон'юнктиви, набряклості вік, сльозотечі не виявлено; симптом Грефе і «призахідного сонця» негативні.

Психічна сфера діяльності: реакція на оточуючих і огляд адекватна.

Фізичний розвиток:

зростання 77см

Маса 9200 кг

Окружність голови 45 см

Окружність грудей 43 см

Оцінка за шкалами регресії Алтайського краю:

показник належна величина У даної дитини оцінка
Зростання, см 1 81-88 1 77 низьке
маса, кг 11.8-13.0 9.2 низьке
Окр. голови, см 45 низьке
Окр. грудей, см 50.1-51.5 43 низьке

Висновок: Фізичний розвиток низька, пропорційне, гармонійне.

Огляд по системах:

Шкіра та підшкірно-жирова клітковина, кістково-м'язова система:

Шкіра: блідо - рожева, помірно волога, еластична. Ціанозу і ділянок патологічної пігментації не спостерігається. Є висип плямисто-папулезного характеру, необільная, на тулубі, обличчі, кінцівках, без особливих місць локалізації. Расчесов, рубців, видимих ​​пухлинних утворень не виявлено. Видимі слизові рожевого кольору, чисті. Нігті і волосяний покрив без змін.

Підшкірно-жировий шар розвинений слабо, розподілена рівномірно, товщина жирової складки на животі »0,5 см, на грудях» 0,3 см. Набряків немає.

При зовнішньому огляді лімфатичні вузли візуалізуються - переднє, заднє-шийні. Пальпуються підщелепні, передньо-, задньоийні лімфатичні вузли 1.5-2 см., Еластичні, рухливі, безболісні. Потиличні, привушні, підборіддя, над-, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні лімфатичні вузли не пальпуються.

Кістково-суглобова система: суглоби не деформовані, при пальпації безболісні, ущільнень не виявлено. Обсяг активних і пасивний рухів повний, при русі хрускіт і біль відсутні. Статура правильне, деформацій і каліцтв тулуба, кінцівок і черепа немає. Форма голови овальна. Постава правильна, половини тіла симетричні.

Фізіологічні вигини хребта виражені в достатній мірі, патологічних вигинів немає.

Кістки не деформовані, при пальпації безболісні. Кінцеві фаланги пальців рук не потовщені. «Браслети», «нитки перлів» не визначаються.

Зубна формула відповідає віку.

Органи дихання:

огляд:

Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Слизова ротоглотки рожевого кольору, помірно гіперемована, мигдалики збільшені-2 ступінь, без нальоту; носове дихання утруднене, виділень з носа немає. ЧДД - 25 в хвилину, допоміжна мускулатура не бере участі в акті дихання. Грудна клітка конічної форми, видимих ​​деформацій немає, обидві половини однаково беруть участь в акті дихання, симетричні. Тип дихання пуерільное, хрипів немає.

Пальпація: грудної клітки безболісна, грудна клітка помірно резистентна. Голосове тремтіння симетричне на всіх ділянках. Перкусія: Порівняльна - над усіма полями легких чується ясний легеневої звук. Топографічна перкусія відповідає віку.

Аускультація: Над усіма полями легких чується пуерільное дихання, хрипи, крепітація, шум тертя плеври не вислуховується.

Серцево-судинна система.

Огляд: Шкірні покриви блідо - рожевого кольору, деформацій в області серця не виявлено, серцевий горб, серцевий поштовх не виявлено. Верхівковий поштовх візуально не видно, видимої пульсації великих судин немає.

Пальпація: Пульс правильний, твердий, повний, ритмічний, 125 ударів в хвилину. Набряків немає.

Перкусія: межа перкусії відповідають віковим нормам.

Аускультація: Тони серця чіткі, середньої звучності, ритмічні. ЧСС = 125 в хв. Співвідношення тонів не порушено. Додаткових тонів і шумів не виявлено.

Органи травлення.

огляд:

Слизова порожнини рота рожевого кольору, чиста, волога. Тріщини, виразки, висипання відсутні. Мова рожевого кольору з легким світло-сірим нальотом, вологий, сосочки виражені, запаху з рота нет.д.есни рожеві, кровотеч і дефектів немає.

Живіт округлої форми, симетричний, бере участь в акті дихання. Перистальтические руху не видно. Пупок втягнутий. Коллатерали на передній і бічних поверхнях живота не виражені.

пальпація:

Поверхнева: безболісна, напруги стінок живота немає, грижові ворота не виявлено. Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Думбадзе, Менделя і Воскресенського негативні. Розбіжність м'язів живота, гриж білої лінії не виявлено.

Глибока методична ковзна пальпація по Образцову-Строжеско без особливостей.

Печінка: безболісна, край гострий, м'який, гладкий, розташовується нижче реберної дуги

на 3 см.

Селезінка: пальпується 5-3 см.

перкусія:

Розміри печінки по Курлову 7х5х4см.

Розміри селезінки: 5 * 3 см.

Аускультація:

Шум тертя очеревини не визначається, перистальтичні шуми помірні.

Нижня межа шлунка методом аускультоаффрікціі розташовується посередині між нижнім краєм мечоподібного відростка і пупком.

Моделі людини анатомічні.

Шкірні покриви в ділянці нирок блідо - рожевого кольору, припухлості не визначається. Набряків немає.

Нирки не пальпуються. Сечовий міхур не пальпується, пальпація сечоводо точок безболісна. Сечовий міхур перкуторно не визначається.

Симптомпоколачивания справа і зліва: негативний.

Обгрунтування попереднього діагнозу:

На підставі скарг хворого на підвищення температури тіла до 39 ° С, на утруднення носового дихання, виділення з носа, на хворобливість при ковтання.

Об'єктивно: Лімфатичні вузли збільшені пальпуються підщелепні, передньо-, задньо-шийні. Розмір 1.5-2 см, щільно-еластичні, рухливі, безболісні. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, є плямисто-папульозні висипання на тулубі, обличчі, кінцівках, нерясні, без особливих місць локалізації.

Носове дихання утруднене, дихає «відкритим» ротом. Виділення з носа серозного характеру. Аускультативнодихання пуерільное, хрипів немає. Тони серця чіткі, середньої звучності, ритмічні. ЧСС = 125 в хв. Співвідношення тонів не порушено. Додаткових тонів і шумів не виявлено.

Слизова порожнини рота рожева, волога. Помірно - гіперемійовані мигдалики, збільшені - 2 ступінь, в лакунах гнійні накладення, легко відокремлюються. Набряку мигдаликів немає. Мова сухий обкладений білим нальотом. Є заїзди. Живіт м'який, безболісний. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 3 см, пальпується край селезінки.

На підставі даних анамнезу - початок захворювання гострий.

На підставі скарг і об'єктивного огляду, можна припустити, що у хворого інфекційний мононуклеоз, типова форма, середньо-тяжкий перебіг.

План додаткового дослідження:

1. лабораторні методи

- загальний аналіз крові, подивитися атипові мононуклеари

- біохімічний аналіз крові

- загальний аналіз сечі

- аналіз крові на RW

- аналіз калу на гельмінти, кал на дисбактеріоз / сальмонельоз.

- мікробіологічне дослідження: мазок на дифтерію.

Результати додаткових методів дослідження:

- загальний аналіз крові 01.12.08.

Еритроцити 4,5 * 10 (12) / л

ШОЕ 6 мм / год

Лейкоцити 13.4. * 10 (9) / л

Hb - 123 г / л

Б Е ММ П. З Л М
0 1 0 111 15 50 2

Атипові мононуклеари-21%

біохімічний аналіз крові 01.12.08.

АлАТ: 30 од.

АСАТ: 40 од.

Цукор в сироватці: 3.9 ммоль / л

Висновок: біохімічний аналіз крові без відхилень.

загальний аналіз сечі 01.12.08.

Питома вага: 1030

Колір: світло-жовтий

Реакція: кисла

Прозорість: прозора

Білок: орт.

Цукор: отр.

Плоский епітелій: 0-1 в полі зору

Солі: отр.

Еритроцити, лейкоцити: отр.

Висновок: показники сечі без патології.

кал на яйця гельмінтів 01.12.08. - отр.

кал на д / с 29.11.08. - отр.

мазок на дифтерію 02.11.08. корінобактеріі дифтерії не виділяються

01.12.08. експрес реакція на сифіліс - отр.

Клінічний діагноз та його обгрунтування:

На підставі даних лабораторних досліджень, виявлено: лейкоцитоз - 13.4. * 10 (9) / л, наявність атипових мононуклеарів 21%, що підтверджує попередній діагноз.

Таким чином, можна поставити остаточний клінічний діагноз: інфекційний мононуклеоз, типова форма, середньо-тяжкий перебіг.


Диференціальний діагноз.

Інфекційний мононуклеоз необхідно диференціювати з дифтерією зіва, так як є загальні симптоми: синдром інтоксикації, синдром ангіни, збільшення лімфатичних вузлів. Інфекційний мононуклеоз відрізняється від дифтерії характером і кольором нальотів на мигдалинах при дифтерії наліт виходить за межі мигдаликів, важко відділимо, чого немає у даного хворого. При дифтерії загальний стан хворого страждає зазвичай незначно, температура тримається три - чотири дні, потім знижується, незважаючи на локальні зміни в зіві. А так само не відповідність ураженого зіву збільшеним лімфатичних вузлів (збільшуються тільки підщелепні), що не відповідає інфекційного мононуклеозу.

Інфекційний мононуклеоз також необхідно диференціювати з ГРВІ в основному з аденовірусної інфекцією. При аденовірусної інфекції:

- Виражені катаральні явища - нежить, кашель, хрипи в легенях.

- Збільшення мигдаликів виражені менше.

- Нормальні розміри печінки і селезінки.

- Відсутність атипових монуклеаров в периферичної крові, дані симптоми не властиві даному хворому, що виключає у хворого ГРВІ.

Щоденник.

стан хворого задовільний, скарг немає.

Температура тіла 36.7С.

Самопочуття не порушено, положення активне, сон спокійний, апетит не порушений.

Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, поява нової висипки не відзначено.

Мигдалини 2 ступеня, гиперимирована, включень немає. Носове дихання утруднене.

Дихання в легенях пуерільное, хрипів немає. Тони серця ритмічні, ЧСС 124 ударів в хвилину. Пальпуються підщелепні, передньо-, задньо-шийні лим / вузли, щільно-еластичної консистенції, безболісні. Живіт м'який, безболісний.

Стілець і сечовипускання в нормі.

3.12.08. стан хворого задовільний, скарг немає.

Температура тіла 36.6С.

Самопочуття не порушено, положення активне, сон спокійний, апетит не порушений.

Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, поява нової висипки не відзначено.

Мигдалини 2 ступеня, гіперемійовані, включень немає. Носове дихання утруднене.

Дихання в легенях пуерільное, хрипів немає. Тони серця ритмічні, ЧСС 120 ударів в хвилину. Пальпуються підщелепні, передньо-, задньо-шийні лим / вузли, щільно-еластичної консистенції, безболісні. Живіт м'який, безболісний.

Стілець і сечовипускання в нормі.

4.12.08. стан хворого задовільний, скарг немає.

Температура тіла 36.6С.

Самопочуття не порушено, положення активне, сон спокійний, апетит не порушений.

Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Мигдалини 2 ступеня, гіперемійовані, включень немає. Носове дихання утруднене.

Дихання в легенях пуерільное, хрипів немає. Тони серця ритмічні, ЧСС 120 ударів в хвилину. Пальпуються підщелепні, передньо-, задньо-шийні лим / вузли, щільно-еластичної консистенції, безболісні. Живіт м'який, безболісний.

Стілець і сечовипускання в нормі.

лікування

1 - постільний режим на період підвищення температури.

2 - повноцінне харчування, вітамінізоване питво.

медикаментозне:

цефотаксим 300 тис * 2 рази на день (антибіотик ЦС ряду 3 покоління бактерицидну дію)

диклофенак 10 мг * 2 рази на день (НПЗЗ препарат)

арбідол 50 мг * 1 раз в день (противірусний препарат, що володіє імуномоделюючих дією) гексорал інголяціі в день.

Рекомендовано: спостереження у дільничного педіатра, диспансерне спостереження в інфекціоніста (кров на RW через 3 місяці)

література

1. Н.І. Нісевіч, В.Ф. Учайкін «Інфекційні хвороби у дітей».

2. В.Ф. Учайкін «Керівництво з інфекційних хвороб у дітей».

3. Відаль випуску 2008 - довідник по фармокодогіі.

4. Основні фізичні та параклінічні константи дитячого віку 2006року.


  • Клінічний діагноз та його обгрунтування

  • Скачати 19.29 Kb.