Інфекційний гастроентерит (не ясною етіології), середнього ступеня тяжкості






    Головна сторінка





Скачати 15.82 Kb.
Дата конвертації11.12.2017
Розмір15.82 Kb.
Типреферат

Алтайський державний медичний університет

Кафедра педіатрії №1 з курсом дитячих інфекційних хвороб.

Зав. кафедрою: д.м.н проф. Оберт А.С

Викладач: Морозова О.П.

Виконав: студент 537 групи Бічі-оол С. К.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Хворий: хххххххххххххххххх

Клінічний діагноз: Інфекційний гастроентерит (Не ясною етіології), середнього ступеня тяжкості.

Барнаул 2009 рік.


ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА

П.І.Б. ххххххххххх.

Дата народження: ххххххххххххх

Місце проживання: ХХХХХХХХХХХХХХХ

Дата захворювання: хххххххххххххххх.

Дата надходження: ХХХХХХХХХХХХХХХ

Дата початку курації: ххххххххххххх

СКАРГИ

На момент курації не пред'являє.

АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Захворіла 17.01.2009 р ввечері гостро, з підвищення температури тіла до 38,5, млявість, стілець водянистий, зі слизом 5 разів на добу, плаксивість, пронос, однократна блювота. Вдома мати давала смекту по 1 пакету 2 рази на день. На 2 день хвороби стілець 4-5 рази на добу зі слизом, температура тіла 37,6. Від температури мати давала парацетамол 1/3 таблетки. На 3 день хвороби стан дитини трохи покращилася (кратність стільця 5 разів, температура 37,3). На 4 день хвороби зберігається рідкий стілець до 5 разів на добу, млявість, плаксивість. Вночі 5 дня хвороби дитина спала погано, стан погіршилася - стілець до 6 разів на день водянистий, зі слизом, млявість, відмова від їжі і пиття. На наступний день, т. Е. В на 6 день хвороби підвищилася температура тіла до 38,5, стілець до 6 разів на день, викликали бригаду швидкої медичної допомоги та були госпіталізовані в ДІО ГБ №12 для обстеження і лікування.


АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Дитина народилася 14.08.2008 року. Народилася від першої вагітності, перших пологів. Вагітність протікала нормально. Пологи термінові в 40 тижнів. Маса при рожденіі- 3200 кг, зріст-51 см. Закричала відразу, до грудей не прикладали. З пологового будинку виписана на 5 добу, додому. Дитина на штучному вигодовуванні, т. К. У мами після пологів був ендометрит. Період новонародженості протікав задовільно, пуповину залишок відпала на 3суткі, пупкова ранка зажила добре. Фізичне та нервово-психічний розвиток за віком (голову тримає з 2 міс.). Вигодовування штучне, прикорм і догодовування з 3-4 місяців у вигляді - фруктових і овочевих пюре, молочні каші, парові котлети.

Перенесені захворювання - захворіла вперше. Переливання крові не було. Алергії на харчові продукти немає, на смекту у вигляді висипів на шкірі. Контакт з хворими на туберкульоз і венеричні захворювання не було.

епідеміологічного анамнезу

Живуть у приватному будинку. Вологе прибирання і провітрювання проводиться щодня. Сім'я з 7 чоловік, 1 дитина. Зі слів мами в сім'ї всі здорові. Дитина не організований. Вода з колонки, п'ють кип'ячену. Туалет на вулиці. За межі міста не виїжджав. Контакту з інфекційними хворими виявити не вдалося. Харчування дитини штучне, готують на одне годування, харчування на вимогу. Суміш НАН, набувають в одному і тому ж магазині. Пляшки і соски кип'ятять. Напередодні захворювання пила коров'яче молоко від сусідів, пюре дитяче (морква). Проф. щеплення за віком.


STATUS PRESENTS COMMUNIS

Загальний огляд: загальний стан хворого середнього ступеня тяжкості, самопочуття страждає помірно. Положення тіла дитини природне. Свідомість ясна, вираз обличчя спокійний. Наявності видимих ​​і придбаних дефектів немає.

Шкіра, підшкірно-жирова клітковина, кістково-м'язова система.

Шкіра блідо-рожевого кольору, помірної вологості, еластична, нормальної температури, чиста. Больова, температурна, м'язово-суглобова чутливості збережені. Волосся нормальні, русявого кольору, м'які. Нігті рожевого кольору, без поздовжньої і поперечної смугастість. Слизова порожнини рота рожевого кольору, без енантему. Мова густообложен, сухуватий. Слизова оболонка очей волога, кон'юнктива рожевого кольору, без крововиливів, склери бліді, чисті. Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно. Периферичні і порожнинні набряки не виявлено. Тургор м'яких тканин збережений. Лімфатичні вузли не пальпуються. Мускулатура нормально розвинена, нормотония, сила м'язів збережена. Кістково-суглобова система розвинена пропорційна, постава пряма. Голова округлої форми. Молочні зуби 2 передні верхні.

Форма грудної клітини - нормостеническая. Рахітіческіе реберні чотки, Гаріссонова борозна не встановлені. Викривлення і вкорочення верхніх і нижніх кінцівок не виявлено. «Браслети», «Нитки перлів», барабанних паличок не виявлено. Суглоби при пальпації і перкусії безболісні, температура над шкірою суглобів нормальна, колір блідо-рожевий, обсяг активних і пасивних рухів збережений.

Серцево-судинна

Огляд: колір шкірних покривів блідо-рожевого кольору, помірної вологості, слизова ротоглотки блідо-рожевого кольору, волога, без висипань, мигдалики не виступають з-під дужок, слизова задньої стінки глотки і горла природного кольору, волога, чиста. Носове дихання вільне. Грудна клітка нормостеніческой форми, без деформацій, симетрична. Дихання ритмічне, пуерільное. ЧД = 22 ударів в хв.

Пальпація: грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння в симетричних ділянках проводиться однаково.

Аускультація: пуерільное дихання. Хрипів, шумів і крепітація немає.

Серцево-судинна система

Огляд: шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Деформацій в області серця, серцевий горб відсутній. Верхівковий поштовх візуально не визначається. Видима пульсація в області великих судин, в яремній ямці, надчеревній області не виявлено.

При пальпації: ущільнень по ходу вен і болючості не виявлено. Пульс симетричний, ритмічний, задовільного наповнення, не напружений. Частота пульсу 144 ударів в хвилину, збігається з ритмом серцевих скорочень.

При аускультації визначається систолічний шум на верхівці. ЧСС 144 ударів в хв., Що відповідає пульсу.

STATUS LO З ALIS

Огляд: шкіра блідого кольору, еластична, чиста. Слизова порожнини рота рожевого кольору, без енантему. Мова чистий, вологий. Запах з рота, відрижки не було. Живіт округлої форми, симетричний. Наявність видимоїперистальтики, вільної рідини не виявлено. Бере участь в акті дихання. Пальпаціябезболісна. Печінка по краю реберної дуги, селезінка не пальпується. При огляді ануса тріщин і гіперемії не виявлено. Стілець до 3 разів на день, жовтого кольору, без домішки слизу.

Моделі людини анатомічні

Огляд: шкірні покриви блідо-рожевого кольору, поперекової області припухлості і набряків не виявлено. Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Сечовипускання безболісне, регулярне.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

На підставі скарг:

-гастрит - початок гострий, на одноразову блювоту, мова густообложен, сухуватий.

- ентерит - стілець водянистий до 6 разів на добу з домішкою слизу, пронос

- епідеміологічний анамнез - харчування штучне, напередодні захворювання їла пюре дитяче (морква), коров'яче молоко.

Оскільки захворювання супроводжувалося підйомом температуру тіла до 38.5, наявність симптомів інтоксикації - млявість, плаксивість, зниження апетиту, порушення сну, гострий початок - можна припустити інфекційний генез. Оцінюючи стан дитини - помірно виражені симптоми інтоксикації, можна говорити про середній ступінь тяжкості.

Отже, можна поставити попередній діагноз:

Інфекційний гастроентерит, середнього ступеня тяжкості.


ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

лабораторні:

1. Загальний аналіз крові з форменими елементами

2. Загальний аналіз сечі

3. Копрограма

4. Бак. посіви калу на шигельоз, сальмонельоз, ешеріхиоз

5. Аналіз калу на яйця глистів.

ЛІКУВАННЯ

1. Постільний режим на весь період інтоксикації.

2.Діета: годування протягом 5 хвилин з інтервалом у 2 години

3. Рясне пиття до 300,0

4. Дезінтоксикація з регидратацией - водно-чайна пауза (кип'ячена вода, слабозаваренний чай з лимоном, соки, компот, мінеральна вода)

5. Літична суміш: Анальгін 50% - 0,1; Димедрол 1% - 0,1; Папаверин 2% - 0,1

6. Інфузійна терапія: Глюкоза 10% - 150мл.

6. Антибіотикотерапія: Цефтриаксон 0,5 мг 2 рази на день

7. Ферментні препарати - Креон 1/2 3 рази в день

8. Ентеросорбенти - Неосмектин 1/3 3 рази в день

9. Біопрепарати - Лінекс 1 капсула по 3 рази на день

РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ

Загальний аналіз крові від 25.01.2009:

Гемоглобін 118 г / л

Еритроцити 4,0x10¹² / л

Лейкоцити 20,9 х10 / л

ШОЕ 33мм / ч

Е Б нейтрофіли Л М
П / с З / я
7 1 - - 9 22 47% 2

Загальний аналіз сечі від 26.01.2009

Колір: світло-жовта

Прозорість: мутна

Реакція: кисла

Глюкоза: отр.

Білок: сліди

Ацетон: отр.

Лейкоцити велика кількість

Еритроцити: отр.

Еп. пл: 28

Копрограма від 25.01.2009

Консистенція - рідка

Колір - жовта

Слиз - отр

М'язові волокна - отр, клітковина - отр, жирні кислоти-отр, мила - поодинокі, простейшіе- отр, яйця гліст- отр, лейкоцити велика кількість.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

.

На підставі скарг на підвищення температури тіла до 38.5, на рідкий стілець зі слизом, водяниста до 6 раз в день, на одноразову блювоту можна подумати, що патологічний процес втягнута травна система, виходячи з характеру стільця - з домішками слизу, незмінного кольору, можна припустити гастроентерит. Оскільки захворювання супроводжувалося підйомом температуру тіла до 38,5 С, наявність симптомів інтоксикації - млявість, зниження апетиту, порушення сну, можна припустити інфекційний генез. Оцінюючи стан дитини - помірно виражені симптоми інтоксикації, можна говорити про середній ступінь тяжкості. Можна поставити клінічний діагноз:

Інфекційний гастроентерит (невстановленої етіології), середнього ступеня тяжкості.

ЩОДЕННИК

27.01.2009 рік

t- 37,0 З

Стан середнього ступеня тяжкості, самопочуття помірно страждає, сон спокійний, апетит задовільний. Дитина млявий, блювота 1 раз. Чи не температурить. Шкірні покриви чисті, видимі слизові вологі, висипу немає. ЧД - 28 в хв. У легенях вислуховується пуерільное дихання, без хрипів. ЧСС - 140 уд в хв. Тони серця звучні, ритмічні. Живіт м'який, безболісний. Анус зімкнуть. Сечовипускання регулярне. Стілець 2 рази рідкий, без домішок.

28.01.2009 рік

t- 36,0 З

Стан задовільний, самопочуття помірно страждає, сон спокійний, апетит задовільний. Дитина млявий, блювоти немає. Чи не температурить. Шкірні покриви чисті, видимі слизові вологі, висипу немає. У легенях вислуховується пуерільное дихання, без хрипів. ЧСС - 140 уд в хв. Тони серця звучні, ритмічні. Живіт м'який, безболісний. Анус зімкнуть. Сечовипускання регулярне. Стілець 1 раз кашкоподібний, без домішок.

29.01.2009 рік

t- 36,6 З

Стан задовільний, самопочуття не страждає, сон спокійний, апетит задовільний. Дитина активний, блювоти немає. Чи не температурить. Шкірні покриви чисті, видимі слизові вологі, висипу немає. У легенях вислуховується пуерільное дихання, без хрипів. Тони серця звучні, ритмічні. Живіт м'який, безболісний. Анус зімкнуть. Сечовипускання регулярне. Стілець 1 раз кашкоподібний, без домішок

Диференціальний діагноз

Інфекційний гастроентерит, перш за все, диференціюють у дітей раннього віку від функціональних порушень з боку шлунково-кишкового тракту (диспепсія, різні ферментопатії та ін.), А також від сальмонельозу, кишкової інфекції стафілококової інфекції, вірусних діарей та інших, подібних за клінічними проявами захворювань .

Диспепсія виникає при перегодовування дитини або при годуванні їжею, що не відповідає віку, і частіше за все пов'язана з початком прикорму. Після прийому їжі у дитини з'являється зригування (або блювота), рідкі неперетравлені випорожнення зеленого кольору, без патологічних домішок, кислого запаху до 5-7 і більше разів на добу. Стан дитини страждає незначно, температура тіла не підвищується. Іноді буває здуття живота за рахунок посилення бродильних процесів, метеоризму. Корекція в харчуванні і оральна регідратація призводять до швидкого відновлення функціональної діяльності ЖКТ- припиняються відрижки і діарея.

Для салмонеллезной інфекції у дітей раннього віку характерний токсикоз з ексікозом і діарейнимсиндром. При салмонеллезной інфекції випорожнення не тільки рідкі, але і смердючі, темно-зеленого кольору з каламутним слизом, і часто з прожилками крові. Нерідко збільшуються розміри печінки і селезінки. Є пряма залежність між ступенем вираженості загальнотоксичної і місцевого синдромів.

Вірусні діареї виникають у хворих аденовірусної та ентеровірусної інфекцією, можна запідозрити при наявності у дитини катаральних явищ та інших властивих цим захворюванням клінічних симптомів (кон'юнктивіт, герпетична ангіна, міалгії та ін.). Складніше диференціювати від ротавірусного гастроентериту. В цьому випадку необхідно враховувати епіданамнезу, вік дитини, яку пору року, а також те, що ротавірусна інфекція, починається завжди гостро, з блювоти, водянистої діареї і має менш тривалий перебіг (5-7 днів)

ЕТАПНИЙ ЕПІКРИЗ

Дитина знаходиться в стаціонарі протягом 7 днів. Надійшла в стаціонар на п'ятий день хвороби. В результаті проведеного клініко-лабораторного дослідження дитині виставлений діагноз: Інфекційний гастроентерит (не ясною етіології), середнього ступеня тяжкості. За минулі дні в стаціонарі стан покращився на 4 день, апетит відновився на першу добу, нормалізація температури наступила на 2 день. У стільці не визначаються патологічні домішки і стілець став кашкоподібним на 4 день. Блювота не повторювалася.

На сьогоднішній день: t- 36,6 З

Стан задовільний, самопочуття не страждає, сон спокійний, апетит задовільний. Дитина активний, блювоти немає. Чи не температурить. Шкірні покриви чисті, видимі слизові вологі, висипу немає. У легенях вислуховується пуерільное дихання, без хрипів. Тони серця звучні, ритмічні. Живіт м'який, безболісний. Анус зімкнуть. Сечовипускання регулярне. Стілець кашкоподібний, без домішок.

Проведено лікування: Літична суміш, цефтриаксон 0,5 мг 2 рази на день, креон ½ 3 рази в день, Неосмектін 1/3 3 рази в день, лінекс по 1 капсулі 3 рази на день, водно-чайна пауза (кип'ячена вода, слабозаваренний чай з лимоном, соки, компот, мінеральна вода).

рекомендації

1.Діспансерное спостереження протягом 1 місяця.

2.Медотвод від проф.прівівок на 2 тижні.

3.Соблюденіе дієти протягом 1 місяця - виключаються продукти харчування, що підсилюють перистальтику кишечника, викликають бродильний процес і містять грубу клітковину: чорний хліб, продукти багаті харчовими волокнами (бобові, буряк, огірки), апельсини, груші, мандарини, сливи, свиняча сала .

4.Біфіформ по 1 кап - 2 рази на день, 7 днів.

5. Ферменти - Зімоплекс по 1 таб. 3 рази на день, 2 тижні

6.Сана - сол дитячий по 1 таб. 1 раз на добу

7.Фітотерапія - відвар деревію (звіробою) по 1/3 склянки 2 рази на день 1 місяць.


  • ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
  • СКАРГИ
  • STATUS PRESENTS COMMUNIS
  • Шкіра, підшкірно-жирова клітковина, кістково-мязова система.
  • STATUS LO З ALIS
  • Моделі людини анатомічні
  • ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
  • ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ
  • РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ
  • Загальний аналіз сечі від 26.01.2009
  • Копрограма від 25.01.2009

  • Скачати 15.82 Kb.