ІХС, прогресуюча стенокардія напруги






    Головна сторінка





Скачати 29.47 Kb.
Дата конвертації18.10.2018
Розмір29.47 Kb.
Типреферат

Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації

Владивостоцький Державний Медичний Університет

Кафедра факультетської терапії

Зав. Кафедри: д.м.н. професор Татаркіна Н.Д.

Викладач: аспірант Бондарева Ж.В.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Разумейко Тетяна Олександрівна, 50 років.

Діагноз: ІХС, прогресуюча стенокардія напруги, ХСН 2а стадія,

3 функціональний клас.

Виконав: Пинаев А.П. студент 410 гр. л \ ф

Владивосток

2003

1 Загальні відомості (паспортна частина)

Прізвище, ім'я, по батькові: Разумейко Тетяна Олександрівна

Вік: 53 року

Стать жіноча

Національність російська

Домашня адреса: м.Владивосток

Професія: бухгалтер

Виконувана робота і посада: бухгалтер

Дата надходження 4 вересня 2003 р

2 Скарги при надходженні

Хвора скаржиться на стискаючий, що давить біль зліва за грудиною з

іррадіацією під ліву лопатку, від середньої до великої інтенсивності,

виникає після емоційно і фізичного навантаження, знімається

прийняттям таблетки нітрогліцерину. Тривалість болю хвора

вказати не може, так як завжди перериває її прийняттям

нітрогліцерину.

Також хвора скаржиться на супроводжуючу вищевказану біль

инспираторную задишку, що виникає також при емоційно і фізичної

навантаженні і проходить разом з болью.На задишку вночі і в стані

спокою скарг немає.

Частота нападів вищевказаної болю з задишкою останнім часом 5-7

у місяць.

Хвора зазначає, що в останні 2-3 місяці приєдналася стискає,

давить біль зліва за грудиною малої інтенсивності, яка, на відміну

від вищевказаних нападів аналогічної, але більш інтенсивного болю з

задишкою, дана біль не знімається прийомом навіть 5-8 таблеток

нітрогліцерину.

Є скарги на відчуття перебоїв в серці, що виникають після

емоційного і фізичного навантаження.

Хвора також скаржиться на набряки рук і ніг виникають, як правило,

до вечора після колишньої днем ​​емоційного і фізичного навантаження.

Є скарги на запаморочення і сонливість виникають після

навантажень. Скарг на підвищення тиску немає.

3 Anamnesis morbi

Хворий вважає себе з 38 років, коли після емоційного навантаження

вперше виникла стискаюча біль зліва за грудиною з іррадіацією під ліву лопатку, середньої інтенсивності, що супроводжувалася інспіратоной задишкою.

Хвора за порадою прийняла нітрогліцерин, що зняло напад болю і задишки.

На наступний день звернулася в поліклінніку за місцем проживання по

приводу вищевказаного нападу болю з задишкою.

Була знята ЕКГ, на якій були виявлені ізменнеія (які точно,

хвора не пам'ятає), після чого хворий була запропонована негайна

госпіталізація, від чого вона відмовилася.

У поліклініці хворий був поставлений діагноз ІХС, стенокардія

напруги з приводу чого вона була поставлена ​​на облік.

Було рекомендовано приймати нітрогліцерин для купірування нападів

болю, пролонговано нітрати (сустак, сустанід і ін) для

попередження нападів, також валідол.

Хвора регулярно приймала вищевказані ліки.

Згодом регулярно обстежилася в поліклініці за місцем

проживання, діагноз підтверджувався.

Напади болю і задишки періодично (1-2 рази на місяць) повторювалися,

хвора знімала їх прийняттям таблетки нітрогліцерину.

Хвора неодноразово відпочивала в санаторії в г Сочі, де проходила курс

лікування антиангінальними препаратами (курантил, сустак, нітросорбід)

Після курсів лікування хвора відчувала поліпшення самопочуття і

відзначала уражень нападів і зниження інтенсивності болю.

У 1985 році хвора перенесла на ногах нетрансмуральний інфаркт,

який був відзначений тільки на ЕКГ, знятої в поліклініці, в стаціонар

з приводу цього не зверталася.

У 1989 році відчула увелечение інтенсивності болю, почастішання

нападів до 3-4 в місяць, з приводу чого звернулася в карділогіческое відділення ККБ №2, куди і була госпіталізована.

Після проведених досліджень (ЕКГ, ехокардіографія, рентген органів грудної клітини) був поставлений діагноз: ішемічна хвороба серця, прогресуюча стенокардія напруги.

Було проведено курс лікування антиангінальними препаратами, після чого

хвора відзначала поліпшення самопочуття, зниження інтенсивності болю

і уражень частоти нападів.

З 1989 року щорічно перебувала на стаціонарному лікуванні в карділогіческом

відділенні. Після кожного курсу лікування відзначала поліпшення самопочуття.

У серпні 2003 року відчула погіршення самопочуття

, Під час нападів стискаючий біль зліва за грудиною з

іррадіацією під ліву лопатку стала більш интенсиности, як і

супроводжує її струс задишка.

Напади сильного болю з задишкою почастішали до 5-7 разів на місяць.

З цими скаргами хвора поступила в карділогіческое відділення ККБ №2, де в даний момент знаходиться на стаціонарному лікуванні.

Хворий проводиться лікування нітрогліцерином, курантилом,

папаверином, препаратами калію, реланіум на ніч.

4 Anamnesis vitae

Народилася в 1953 році в м Партизанськ в сім'ї робітника першою дитиною. Росла і розвивалася нормально. За фізичному і психічному розвитку від однолітків не відрізнялася. У школу пішла в 7 років, навчався добре.

Після закінчення 8-річного навчання вступив до технікуму.

Після закінчення технікуму працювала

бухгалтером на різних підприємствах м Партизанське. Робота на

підприємствах завжди була пов'язана з важкою фізичною працею.

В даний час матеріально-побутові умови задовільні -

живе в квартирі удвох з чоловіком. Харчування задовільний.

За словами хворого, до солоної їжі завжди ставився негативно,

гостру їжу вживає. З дитячих років не курить. До алкоголю завжди ставився негативно, спиртні напої вживає вкрай рідко.

У дитинстві на ангіну, кір не боліла хоча відзначає часті (1-2 рази на

місяць) ангіни в останні 5-6 років.

У 22 хворий була проведена операція апендектомії і операція з приводу перитоніту.

З 23 року поставлений діагноз сечокам'яна хвороба (в даний

час поза загостренням). У 44 роки перенесла операцію цистектомія.

Зазначає, що мати страждала захворюваннями судин, померла від інсульту.

Туберкульоз і психічні захворювання у себе і родичів

заперечує.

5 Status praesens

При загальному огляді:

Стан хворого задовільний, положення активне, свідомість

ясна, вираз обличчя і очей доброзичливе.

Статура нормостеническое.

При огляді шкірних покривів шкіра бліда, суха, тепла на дотик,

є похоладаніем в дистальних відділах кінцівок, є рубець в

правої клубової області після операції апендектомії і по серединній лінії живота (операція з приводу перитоніту). пролежнів,

висипів, расчесов, ділянок лущення немає, на передній поверхні

грудної клітки і спині є пігментації у вигляді "веснянок",

крововиливів, судинних зірочок немає, тургор шкіри знижений.

При огляді видимі слизові оболонки бліді, з ціанотичним

відтінком, крововиливів, виразок, корочок немає.

Тип оволосіння жіночий, волосся густе, каштанові з сивиною.

Пальці і нігті звичайної форми, є холодний акроціаноз дистальних

відділів пальців рук і ніг, "барабанних паличок" і "годинникових скелець"

немає, нігті на руках і ногах блискучі, рівні, смугастість і

ламкості нігтів немає.

При пальпації нижньощелепні, шийні, надключичні, підключичні,

пахвові, пахові лімфатичні вузли не пальпуються.

Харчування достатню, підшкірно-жирова клітковина розвинена

задовільно, товщина 3 см, розподілена рівномірно, є

пастозність гомілки, набряків немає.

М'язи розвинені задовільно, тонус м'язів збережений, при пальпації,

активних і пасивних рухах не болючі.

Деформацій кісток немає, кістки при натисненні і покалачивании

безболісні.

Хворобливості, деформації, хрускоту при пальпації і русі в суглобах немає.

6 Стан по органам і функціональним системам

система дихання

Грудна клітка циліндричної форми, западінь, вибухне немає,

надключичні і підключичні ямки помірно виражені.

Епігастральній кут дорівнює 90 градусів.

Дихання через ніс, вільне, змішаного типу з переважанням грудного, ритмічне, середньої глибини з частотою 16 дихальних екскурсій

в хвилину. Помітно участь в диханні допоміжної мускулатури

(Западання на вдиху міжреберних проміжків).

Задишки, ядухи видимих ​​на око немає.

Ребра йдуть косо вниз, міжреберні проміжки достатньої ширини.

При пальпації дані огляду визначення епігастральній кута,

рівномірний участь обох половин грудної клітки в акті дихання

підтверджені, ребра йдуть косо вниз, міжреберні проміжки широкі,

в них вкладається 2 пальця.

При пальпації грудна клітка еластична, при орієнтовній і точної

пальпаціїбезболісна. Відчуття шуму тертя плеври немає.

Голосоветремтіння рівномірно проводиться на симетричні ділянки

обох половин грудної клітки.

При порівняльній перкусії над усіма полями легких визначається

ясний легеневий звук.

При топографічної перкусії висота стояння верхівок легких над

ключицями праворуч і ліворуч 3 см. Поля Креніга справа і зліва 5,5 см.

При топографічної перкусії нижні межі легень по

правоголевого

l.parasternalis VI -

l.medioclavikularis VI -

l.axillaris anterior VII VII

l.axillaris media VIII IX

l.axillaris posterior IX IX

l.scapularis XX

l.paravertebralis XI XI

Рухливість нижнього легеневого краю по середнім пахвових

лініях - 6 см з обох сторін.

Ширина верхівки легких 6 см з обох сторін.

Висота стояння верхівок правого і лівого легкого спереду 4 см, ззаду на рівні остистого відростка VII шийного хребця.

При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук.

При аускультації над усіма легеневими полями вислуховується

везикулярнедихання в фазу вдиху, нормальної сили.

Над гортанню, трахеєю і в області рукоятки грудини в фазу видиху

вислуховується бронхіальне дихання нормальної сили.

При аускультації над усіма легеневими полями хрипів, крепітації, шуму

тертя плеври немає.

Серцево-судинна система

При огляді область серця без видимих ​​змін, серцевий горб

відсутня, верхівковий поштовх не видно.

При пальпації серцевий поштовх не визначається, верхівковий поштовх

визначається в положенні стоячи на видиху на 2 см назовні від лівої

среденй-Ключина лінії.Верхівковий поштовх низький, середній сили,

резистентний, розлитої, площа 3 см.

При пальпації визначається легка пульсація аорти в 2-му міжребер'ї

праворуч від грудини і в яремної ямці.

Пульсація легеневого стовбура відсутній.

Синдром "котячого муркотіння" на верхівці і "систолічного

тремтіння "надаортою відсутні.

При перкусії межі відносної серцевої тупості:

права - в 4 міжребер'ї біля правого краю грудини,

верхня - в 3 міжребер'ї зліва від грудини,

ліва - на 1 см назовні від лівої середньо-ключичній лінії

Поперчнік відносної серцевої тупості - 15 см

Талія серця згладжена.

Судинний пучок виступає з-за грудини справа на 1,5 см, зліва на

1 см.

Поперчнік судинного пучка - 8 см.

При перкусії межі абсолютної серцевої тупості:

права - у лівого краю грудини, в 4-му міжребер'ї,

верхня - в 4-му міжребер'ї,

ліва - на 2 см досередини від лівої межі відносної серцевої

тупості.

При аускультації серця тони ритмічні, глухі, 1 тон на верхівці

ослаблений, вислуховується систолічний м'який дме шум.

2 тон на підставі ослаблений, є невеликий акцент 2-го тону на

легеневої артерії.

Роздвоєння тонів, шуму тертя перикарда немає.

При пальпації судин шиї, скроневих, в надчеревній області

звивистості, набухання, узловатости немає.

При пальпації променевої артерії пульс синхронний на обох руках,

однаковий за величиною, ритмічний, з частотою 67 ударів в хвилину,

твердий, повний, великий по величне, звичайний за формою.

При вимірюванні артеріальний тиск 130/80.

Система травлення і органи черевної порожнини

При огляді губи ціанотичні, сухі, виразок, тріщин,

висипань немає.

При огляді порожнини рота слизові рожевого кольору, виразок немає, запах

з рота відсутній.

Яеик рожевий, вологий, неоподаткування, сосочки мови виражені

помірно. Тріщин, виразок, відбитків зубів по краях, тремтіння і

девіації висунутого язика немає. У ротовій порожнині є каріозні

і пломбовані зуби. Десни рожеві, набухлости, кровоточивості,

розпушеності, виразок немає. Слизова глотки рожева, мигдалики не

виступають з-за піднебінних дужок. Ковтання вільне, безболісне.

При огляді області живота живіт округлої форми, симетричний, що не

роздутий, випинань, западіння, видимої пульсації, перистальтики немає.

Розширень вен черевної стінки і видимої на око пульсації в

навколопупковій області немає. Шкіра живота чиста, є рубець в правій

клубової області після операції апендектомії.

Живіт не бере участі в акті дихання.

При поверхневій орієнтовній пальпації живіт м'який,

безболісний. Розходження прямих м'язів живота немає.

При глибокої ковзної методичної пальпації по Образцову-Стражеско

в лівій клубової області визначається сигмовиднакишка:

безболісна, щільно-еластичної консистенції, з рівною

поверхнею, не бурчить, малорухливі, діаметр 1,5 см;

в правої клубової області визначається сліпа кишка:

безболісна, м'якої консистенції, злегка бурчить, рухлива,

діаметром 3 см.

Методом аускульто-аффрикции нижня межа шлунка на 1,5 см вище

пупка, на 2 см нижче неї пальпується поперечно-ободова кишка,

яка при глибокої пальпації безболісна, м'якої консистенції,

рухлива, 4 см в діаметрі.

Велика кривизна шлунка пальпується у вигляді рівного, гладкого,

безболісного валика на 2 см вище пупка.

При глибокої ковзної методичної пальпації по

Образцову-Стражеско по правій среднеключичной лінії нижній край

печінки не визначається, по передній серединній лінії нижній край

печінки не визначається.

Розміри печінки по Курлову:

по правій среднеключичной лінії - 9 см

по правій окологрудіннойлінії - 8 см

по правій реберної дузі - 7 см

При пальпації міхурово точка, епігастральній зона,

холедо-панкреатична зона, точка диафрагмального нерва,

акромиальная точка, точка лопаточного кута, хребетна точка

безболісні.

При перкусії живота укорочення перкуторного звуку немає.

Симптом хвилі, симптом Менделя, симптом Щоткіна-Блюмберга

негативні.

Відомого на око увелечения селезінки немає.

При орієнтовною перкусії по передній черевній стінці зліва

укорочення перкуторного звуку немає.

При пальпації селезінка не визначається.

При топографічної перкусії селезінка займає область 9,10,11

ребер.

сечостатеві органи

При огляді випинання над лобком і в області нирок немає.

При перкусії з обох сторін симптом Пастернацького від'ємний.

При поверхневій пальпації болючість не визначається.

При глибокої методичної пальпації по Образцову-Стражеско нирки не

пальпуються.

Верхні і нижні сечоводо точки з обох сторін безболісні.

Нервова система

Хворий стриманий, до навколишнього світу ставиться з інтересом,

здатність зосередження збережена, товариський, орієнтується у

часі і просторі, страждає безсонням, особливо після

емоційного навантаження днем, запаморочень, непритомності немає,

галюцинацій, нав'язливих ідей немає.

Патологічних рефлексів немає.

Больова і температурна чутливість збережені.

Зір, слух, нюх в нормі. Порушень смаку немає.

7. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ.

Ішемічна хвороба серця, прогресуюча стенокардія напруги. ХСН 2а стадії, ФК - 3.

8. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ.

Клінічний аналіз крові

Загальний аналіз сечі.

Кал на яйця глист.

Аналіз крові на реакцію Вассермана і Спід

Аналіз калу на яйця гельмінтів

Флюорографія органів грудної клітки

Біохімічний аналіз крові

Сасс крові

ЕКГ

Добове ЕКГ - моніторування по Холтеру

УЗД серця

9. Дані лабораторних та інструментальних методів ОБСТЕЖЕННЯ.

1 клінічний аналіз крові + цукор крові

Hb -155 г \ л

Еритроцити - 4,5 * 10 12 \ л.

Лейкоцити - 6,12 * 10 9 \ л.

ШОЕ -9 мм \ год

Пя- 4%

СЯ-52%

ЕОЗ -1%

Лимф - 37%

Мон - 6%

тромб - 210 * 10 9 \ л.

Цукор крові - 5,5 ммоль \ л

2 Загальний аналіз сечі

Уд.вес -1020 мл

Колір - з \ жовтий, прозорий

Реакція - слабокисла

Білок - отр.

Цукор - отр.

Лейкоцити - 1,2 в поле зору

Еритроцити - 0-1

Епітеліальні клітини - поодинокі

Слиз - отр.

Бактерії - отр.

3 Аналіз крові на реакцію Вассермана і Спід -отр.

4 Аналіз калу на яйця гельмінтів: яйця гельмінтів не виявлено.

5 Флюорографія органів грудної клітини: 6,09,03 органи грудної клітини без патології.

6 Біохімічний аналіз крові: 6,09,03

Сечовина - 6,3 ммоль \ л

Білірубін - 19,5 мкмоль \ л

Холестерин - 6,3 ммоль \ л

Заг. Білок - 70,7 г \ л

Тригліцериди - 2,75ммоль \ л

Загальний ліпіди -9,3 г \ л

По-ліпопротеїди - 6,1 г \ л

АЛТ - 20ед \ л

АСТ -22Ед \ л

КФК -146

КФК-МВ -12

ЛДГ - 2,1 ммоль \ л

ЛДГ1 - 0,4ммоль \ л

7 Сасс крові: 5,09,13

Протромбіновий індекс - 83%, час 17 сек.

Фібриноген -4 г \ л

Фібріназа - 56%

АПТВ - 36с.

8 ЕКГ: 6,09,03

Ритм правильний, синусовий, ЧСС -72 в хвилину, ознаки дифузного зміни міокарда лівого шлуночка.

9 Добове ЕКГ - моніторування по Холтеру:

Поява ознак, характерних для ішемічної хвороби серця (депресія ST, коронарний негативний зубець Т) збігається за часом з нападами болю у пацієнтки і зникаючі при купировании нападів.

10 УЗД серця: 7,09,03

Дрібні вогнища фіброзу в міокарді ЛШ, потовщення його задньої стінки 1,3см дисфункція діастоли 2 типу, систолічна функція збережена. Атросклероз аорти.

11 Шести метровий степ-тест: 250метров (поява задишки, заг. Слабкість)

10. Остаточний діагноз

Ішемічна хвороба серця, прогресуюча стенокардія напруги. ХСН 2 стадії, ФК - 3.

11. ОБГРУНТУВАННЯ ДІАГНОЗ:

у хворого є явно виражений больовий синдром: інтенсивні болі давить, який стискає характеру иррадиирующие в ліву лопатку, що виникає при незначному фізичному активності супроводжуються задишкою змішаного характеру купирующиеся прийомом нітрогліцерину. Характер больового синдрому дозволяє думати про ІХС, стенокардії напруги. Почастішання нападів болю в ділянці серця до 4-5 разів на день, поява нападів болю при зменшенні фізичного навантаження і в спокої, посилення сили і підвищенні тривалості до п'ятнадцяти хвилин, зниження ефектів від нітрогліцерину свідчить на користь прогресування захворювання. Зміни на ЕКГ, при виконанні Холтерівського моніторування (появи ознак ішемії) говорять на користь ІХС, прогресуюча стенокардія напруги. Діагноз ІХС підтверджується зміною ліпідного спектра (гіперліпідоімія) підвищений рівень холестерину, В-ліпопротеїдів, тріглецірідов, а також виявленими при ЕхоКГ ознаками атеросклерозу. Задишка змішаного характеру виникає при незначному фізичному навантаженні, дозволяє думати про хронічної серцевої недостатності. Дані ЕхоКГ: дисфункція діастоли 2 тип, систолічна функція збережена. Свідчить про ХСН 2а стадії. Результати тесту 6 хв. Ходьби (200-300м) вказує на 3 функціональний клас ХСН. Таким чином остаточний клінічний діагноз даної хворої: ІХС, прогресуюча стенокардія напруги, ХСН 2а стадії, 3 функціональний клас. Ускладнень немає. Супутніх захворювань немає.

12. Застосовуваної терапії.

1 антиангинальная терапія

Rp .: Tab. Nitrasorbidi 0,01

Dtd # 20

S. по одній таблетці 3 рази в день.

2 антикоагулянтная і антиагрегантная терапія.

Rp.:Tab. Acetylcalicylaci 0,25

Dtd №20

S. по ¼ таб. 1 раз в день

3. Гіполіпідемічна терапія

Rp .: Tab. «Lovastatinum» 0,1 №20

DS по 0.5 таб 1 раз на день під вр. Їжі.

4 цитопротектор

Rp.:Tab. "Trimetazitum" # 20

DS по 2 таблетці 1 раз на день.

13. щоденник

5.09.03. t тіла 36,5 ЧД 17-18 в хвилину, ЧСС 67 в хвилину. АТ 130 \ 80 мм рт ст. скарги хворий на інтенсивну давить, що стискає біль в області серця иррадиирующие в ліву лопатку, виникає при фізичної активності, супроводжується задишкою змішаного характеру. Тривалість і частота болю знизилися, легше купируются прийомом нітрогліцерину.

Statuspraesens: загальний стан задовільний апетит не знижений шкірні покриви і видимі слизові чисті, рожеві помірної вологості. Набряків немає. У легких подих везикулярне хрипів немає. Тони серця ритмічні приглушені, ЧСС = 67 в хв. Додаткових шумів немає.

Живіт семерична, м'який без болючий. При пальпації бере участь в акті дихання. Печінка і селезінка не збільшені, що не пальтіруются. Стілець оформлений, сечовипускання вільне безболісна.

14. ЕТАПНИЙ ЕПІКРИЗ

Хвора Разумейко Тетяна Олександрівна, 50 років знаходиться на лікуванні в 1 ТО 10 днів (4.09.03 - 14.09.03) із діагнозом ІХС, прогресуючий стенокардія напруження, ХСН 2А стадії, III- функціональний клас. Проведено обстеження в повному обсязі, результати яких підтверджують діагноз. В ході обстеження виявлені наступні зміна:

При опитуванні: інтенсивні, часті болі в облости серця стискає, що давить характеру, тривалістю 10-15 хв, іррідііруещее в ліву лопатку, важко копіюються нітрогліцерином, що виникають при незначному фізичному навантаження (ходьба 200-300 метрів або підйом на 1 леснечний проліт) і в спокої і супроводжується вираженою задишкою змішаного характеру.Також відзначаються: загальне нездужання, слабкість швидка втомлюваність, поганий сон. При спеціальному огляді - аускультації приглушених тонів серце. Лабораторні дослідження: б \ х аналіз крові (гіперліпідемія - 9,3 Г \ л, збільшення рівня холестерину 6,3 ммоль \ л, В-ліпопротеїди - 6,1 Г \ л, тригліцериди - 2,75 ммоль \ л) інструментальне обстеження : добове ЕКГ моніторування по Холтеру: ознаки ішемії. Збігаються за часом з появою болів у пацієнтів і зникаючі при купірування нападу. УЗД: дрібні вогнища фіброзу в міокарді шлуночка, потовщення його стінки 1,3 см., Діастолічна дисфункція 2 тип, систолічна функція серця збережена. Атросклерох аорти. 6 метрова степ тест 250 метрів (задишка, загальна слабкість)

Отримував лікування:

1 режим загальний,

2 дієта №10,

3 антиангинальная терапія

Rp .: Tab. Nitrasorbidi0,01

Dtd # 20

S. по одній таблетці 3 рази в день.

4 антикоагулянтная і антиагрегантная терапія.

Rp.:Tab. Acetylcalicylaci 0,25

Dtd №20

S. по ¼ таб. 1 раз в день

5. Гіполіпідемічна терапія

Rp .: Tab. «Lovastatinum» 0,1 №20

DS по 0.5 таб 1 раз на день під вр. Їжі.

6 цитопротектор

Rp.:Tab. "Trimetazitum" # 20

DS по 2 таблетці 1 раз на день.

На тлі проведеного лікування загальний стан хворої покращився напади болю стали менш частими і тривалими, знизився їх інтенсивність, в спокої не виникали. На ЕКГ позитивна динаміка (ознаки ішемії відсутні), зменшилася задишка. Планується продовжити лікування.

15 виписаний епікриз:

15.09.03 Хвора Разумейко Тетяна Олександрівна, 50 років знаходиться на лікуванні в 1 ТО з 4.09.03 - 15.09.03 з діагнозом ІХС, прогресуючий стенокардія напруження, ХСН 2А стадії, III- функціональний клас.

Проведено обстеження: 5,09,03

1 клінічний аналіз крові + цукор крові

Hb -155 г \ л

Еритроцити - 4,5 * 10 12 \ л.

Лейкоцити - 6,12 * 10 9 \ л.

ШОЕ -9 мм \ год

Пя- 4%

СЯ-52%

ЕОЗ -1%

Лимф - 37%

Мон - 6%

тромб - 210 * 10 9 \ л.

Цукор крові - 5,5 ммоль \ л

2 Загальний аналіз сечі

Уд.вес -1020 мл

Колір - з \ жовтий, прозорий

Реакція - слабокисла

Білок - отр.

Цукор - отр.

Лейкоцити - 1,2 в поле зору

Еритроцити - 0-1

Епітеліальні клітини - поодинокі

Слиз - отр.

Бактерії - отр.

3 Аналіз крові на реакцію Вассермана і Спід -отр.

4 Аналіз калу на яйця гельмінтів: яйця гельмінтів не виявлено.

5 Рентгенограма органів грудної клітки: 6,09,03 органи грудної клітини без патології.

6 Біохімічний аналіз крові: 6,09,03

Сечовина - 6,3 ммоль \ л

Білірубін - 19,5 мкмоль \ л

Холестерин - 6,3 ммоль \ л

Заг. Білок - 70,7 г \ л

Тригліцериди - 2,75ммоль \ л

Загальний ліпіди -9,3 г \ л

По-ліпопротеїди - 6,1 г \ л

АЛТ - 20ед \ л

АСТ -22Ед \ л

КФК -146

КФК-МВ -12

ЛДГ - 2,1 ммоль \ л

ЛДГ1 - 0,4ммоль \ л

7 Сасс крові: 5,09,13

Протромбіновий індекс - 83%, час 17 сек.

Фібриноген -4 г \ л

Фібріназа - 56%

АПТВ - 36с.

8 ЕКГ: 6,09,03

Ритм правильний, синусовий, ЧСС -72 в хвилину, ознаки дифузного зміни міокарда лівого шлуночка.

9 Добове ЕКГ - моніторування по Холтеру:

Поява ознак, характерних для ішемічної хвороби серця (депресія ST, коронарний негативний зубець Т) збігається за часом з нападами болю у пацієнтки і зникаючі при купировании нападів.

10 УЗД серця: 7,09,03

Дрібні вогнища фіброзу в міокарді ЛШ, потовщення його задньої стінки 1,3см дисфункція діастоли 2 типу, систолічна функція збережена. Атросклероз аорти.

11 Шести метровий степ-тест: 250метров (поява задишки, заг. Слабкість)

Хвора отримувала лікування:

1 режим загальний,

2 дієта №10,

3 антиангинальная терапія

Rp .: Tab. Nitrasorbidi 0,01

Dtd # 20

S. по одній таблетці 3 рази в день.

4 антикоагулянтная і антиагрегантная терапія.

Rp.:Tab. Acetylcalicylaci 0,25

Dtd №20

S. по ¼ таб. 1 раз в день

5. Гіполіпідемічна терапія

Rp .: Tab. «Lovastatinum» 0,1 №20

DS по 0.5 таб 1 раз на день під вр. Їжі.

6 цитопротектор

Rp.:Tab. "Trimetazitum" # 20

DS по 2 таблетці 1 раз на день.

На тлі проведеного лікування загальний стан хворої покращився напади болю стали менш частими і тривалими, знизився їх інтенсивність, в спокої не виникали. На ЕКГ позитивна динаміка (ознаки ішемії відсутні), зменшилася задишка.

Хвора виписалася в задовільному стані під наглядом кардіолога.

рекомендації:

1 режим: обмежити фіз. активність

2 дієта: огр. Вживання легко засвоюваних вуглеводів, повареної солі жирної їжі.

3 продовжити лікарську терапію

а) антиангинальная терапія

Rp .: Tab. Nitrasorbidi 0,01

Dtd # 20

S. по одній таблетці 3 рази в день. (3 місяці)

Б) антикоагулянтная і антиагрегантная терапія.

Rp.:Tab. Acetylcalicylaci 0,25

Dtd №20

S. по ¼ таб. 1 раз в день (6 місяців)

В) Гіполіпідемічна терапія

Rp .: Tab. «Lovastatinum» 0,1 №20

DS по 0.5 таб 1 раз на день під вр. Їжі. (6 місяців)

Г) цитопротектор

Rp.:Tab. "Trimetazitum" # 20

DS по 2 таблетці 1 раз на день. (3 місяці)

4 санаторне курортне лікування

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

Ішемічна хвороба серця: прогресуюча стенокардія напруги, ХСН 2а

стадії, ФК - 3.

16. ПРОГНОЗ

Прогноз для життя сприятливий, для одужання сумнівний, для працездатності не сприятливий.

17. ПРОФІЛАКТИКА

Уникати фізичних навантажень, негативних емоцій, холоду.


  • 1 Загальні відомості (паспортна частина)
  • 2 Скарги при надходженні
  • 3 Anamnesis morbi
  • 4 Anamnesis vitae
  • 5 Status praesens
  • 6 Стан по органам і функціональним системам
  • Система травлення і органи черевної порожнини
  • ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ.
  • Дані лабораторних та інструментальних методів ОБСТЕЖЕННЯ.
  • 3 Аналіз крові на реакцію Вассермана і Спід -отр.
  • 6 Біохімічний аналіз крові
  • 7 Сасс крові
  • 9 Добове ЕКГ - моніторування по Холтеру
  • 11 Шести метровий степ-тест
  • 11. ОБГРУНТУВАННЯ ДІАГНОЗ
  • 12. Застосовуваної терапії.
  • 14. ЕТАПНИЙ ЕПІКРИЗ
  • КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

  • Скачати 29.47 Kb.