ІХС, гострий великовогнищевий нижнебоковой інфаркт міокарда, недостатність кровообігу I, стенокардія напруги






    Головна сторінка





Скачати 33.36 Kb.
Дата конвертації30.11.2017
Розмір33.36 Kb.
Типреферат

АГМУ

Кафедра факультетської терапії.

Зав. кафедрою: Осипова І.В.

Викладач: асистент

Куратор: студент

КУРАЦІОННИЙ ЛИСТ № 4.

хворий

Клінічний діагноз: ішемічна хвороба серця, гострий великовогнищевий нижнебоковой інфаркт міокарда (18.11.98г.), Недостатність кровообігу I, стенокардія напруги, ФК II.


ПАСПОРТНІ ДАННІ

П.І.Б .:

ВІК: 66 років

Стать жіноча

РІК НАРОДЖЕННЯ: 1937 р, 18 березня.

Сімейний стан: заміжня, 2-є дітей.

МІСЦЕ ПРОЖИВАННЯ: м Барнаул вул. паралельна 42

ЧАС ВСТУПУ ДО КЛІНІКУ: 14.07.03.

ЧАС Курація ХВОРОГО: 16.07.09.

МІСЦЕ РОБОТИ: пенсіонерка.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ: ІХС, гострий великовогнищевий нижнебоковой інфаркт міокарда (18.11.98г.), Недостатність кровообігу I (Killip I)

СКАРГИ

На момент надходження основні скарги на: інтенсивні болі стискає характеру (виникнення яких хвора пов'язує з отриманим стресом на вулиці), иррадиирущие в нижню щелепу, шию, ліву руку і лопатку, а також мають оперізуючий характер по рівню шлунка, що локалізуються за грудиною і в області серця. Болі тривали більше 4,5 годин, супроводжувалися нудотою, холодним потом, загальною слабкістю і почуттям страху. Болі нічим не купований.

На момент обстеження стан значно покращився. Ангінозні болю не рецидивировали. Скаржиться на загальну слабкість.

ANAMNESIS MORBI

Вважає себе хворою з вересня 2002 року, коду вперше з'явилися тупі стискають загрудінні болю. При цьому хвора приймала нітрогліцерин, але ефекту не було. Для купірування болю приймала: валокордин і вимушене положення (ставала обличчям до стіни, піднімала руки вище голови і впиралася в стіну). Ці болі з'являлися в зв'язку з підвищеною психо-емоційним навантаженням, а також на висоті великого фізичного навантаження (підйом на 3 поверх, ходьба понад 500 м), супроводжувалися задишкою, тахікардією, які могли з'являтися без стискають болю.

12 липня 2003 року з'явилася інтенсивні безпричинні болі стискає характеру, иррадиирущие в нижню щелепу, шию, ліву руку і лопатку, а також мають оперізуючий характер по рівню шлунка, що локалізуються за грудиною і в області серця. Лікар викликаної швидкої допомоги на ЕКГ не виявлено характерних для інфаркту міокарда змін. На наступний день стан покращився.

14 липня 2003 року в 9.00 ранку з'явилися ті ж інтенсивні болі стискає характеру, иррадиирущие в нижню щелепу, шию, ліву руку і лопатку, а також мають оперізуючий характер по рівню шлунка, що локалізуються за грудиною і в області серця, що тривають більше 4,5 годин , і самостійно не проходили. Хвора перенесла напад "на ногах". Лікар викликаної о 9.30 швидкої допомоги, по ЕКГ діагностував гострий інфаркт міокарда задньої стінки лівого шлуночка. У зв'язку з поставленим діагнозом хвора була госпіталізована в реанімаційне відділення Красногорський ЦРЛ.

ANAMNESIS VITAE

Дорофєєва Валентина Володимирівна народилася в термін 21.04.32 року. У родині була останнім (третім) дитиною, годувати груддю матері. Дитячі та шкільні роки умови побуту оцінює як хороші, харчування було адекватне. Росла і розвивалася нормально в розумовому і фізичному розвитку від однолітків не відставала. Після закінчення школи вступає педагогічний інститут, який закінчила в 1956 році. З 1957 року працювала за отриманою спеціальністю - вчитель фізики в середній загальноосвітній школі міста Барнаула. Професійні шкідливості: систематичні психо-емоційні перевантаження

Шкідливі звички: куріння, вживання наркотиків, зловживання спиртними напоями заперечує.

Перенесені захворювання і травми: туберкульоз, гепатит, венеричні захворювання заперечує. Апендектомія в 1961 році.

спадковість:


1 2

I


1 2 3

II ІМ Рак Cу


1 2 3 4

III


ІМ - інфаркт міокарда

Су - суїцид

РАК - ракова пухлина

Епідеміологічний анамнез: за кордон не їздила. Контакту з інфекційними хворими не було.

Алергії: заперечує.

Сімейно-статевий анамнез: одружена з 25 років. Була одружена двічі. має дорослих доньку та сина. Початок менструацій з 14 років, циклічність не порушена.

Висновок: спадковості по захворюваннях з боку серцево-судинної системи не простежується.

STATUS PRAESENS COMMUNIS

Загальний стан середньої тяжкості. Свідомість ясна. Положення активне. Вираз обличчя живе. Статура гіперстенічна: епігастральній кут більше 90 o. Зростання 160 см, вага 75 кг. Окружність грудної клітки 92 см.

Шкірні покриви тілесного кольору, еластичні, тургор шкіри не знижений (відповідає віку), помірно вологі. Крововиливів, расчесов, рубців, "судинних зірочок", ангіом немає.

Оволосіння помірне, за жіночим типом. Нігті звичайної форми і кольору, неломкие, що не каламутні, гладкі, прозорі. Висипу немає. Слизова оболонка рота яскраво рожевого кольору, волога, патологічних утворень і висипань немає. Десна яскраво рожевого кольору. Чи не кровоточать, не запалені. Розвиток підшкірної жирової клітковини надмірне. Товщина шкірної складки в області нижнього кута лопатки 3 см.Отеков немає. Підшкірні вени малопомітні, підшкірних пухлин, жировик немає.

Лімфатичні вузли (шийні, потиличні, підщелепні, пахвові, ліктьові, пахові) не пальпуються, в місці проекції болючості немає.

Розвиток м'язової системи помірне. При пальпації м'язи безболісні. Сила м'язів в кисті, стегнах, гомілки помірна, симетрична. тонус м'язів задовільний. Тремтіння немає.

Деформації і викривлення кісток немає. Деформацій, Дефигурация, зміни шкіри над суглобами немає. Шкірна температура над суглобами не змінена. Хода нормальна. Найпростіші побутові дії руками (вмитися, зачесатися, застібати ґудзики, писати) виконує. Хворобливості при активних і пасивних рухах немає. Рухливість у всіх відділах хребта не обмежена. Згинання тулуба вперед в положенні сидячи не обмежена. При пальпації болючості немає. Обсяг рухів виконується.

Об'єктивне дослідження ОРГАНІВ ДИХАННЯ

Ніс має нормальну форму. Носове дихання не утруднене. Деформації м'яких тканин, почервоніння і виразки у зовнішнього краю ніздрів, герпетичної висипки немає. Форма грудної клітки правильна, симетрична, гиперстеническая. Екскурсія обох сторін грудної клітки при диханні рівномірна. Тип дихання грудний. Частота дихальних рухів 18 / хв. Ритм дихання правильний. Дистанційних хрипів, шумів і задишки немає.

При пальпації грудної клітки по ходу міжреберних нервів, м'язів і ребер болючості немає. Цілісність грудної клітини не порушена, ригідність збережена. Голосове тремтіння не змінено.

При порівняльній перкусії над усією проекцією легких чути ясний легеневий звук. Гамма звучності не змінена.

топографічна перкусія

Нижня границя:
лінії праву легеню ліва легеня
парастернальна V межреберье -
медіоклавікулярная VI ребро -
передня аксілярной VII ребро VII ребро
середня аксілярной VIII ребро VIII ребро
задня аксілярной IX ребро IX ребро
лопаткова X ребро X ребро
паравертебральная на рівні остистого відростка XI гр.твердженням.

Верхня межа:

Висота стояння верхівки легені спереду справа і зліва 4 см, ззаду справа і зліва на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Ширина перешийків полів Креніга справа і зліва 6 см.

Рухливість нижніх країв легень:
лінії праву легеню ліва легеня
медіоклавікулярная +2,5 -2,5 -
середня аксілярной +1 -2 +1 -2
лопаткова +1,5 -1 +2,5 -1

При аускультації вислуховується незмінена везикулярне дихання. Крепітації, побічних дихальних шумів немає. Бронхофонія не змінена над усією поверхнею легень.

Об'єктивне дослідження СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ

При огляді деформацій у прекардіальной області немає. Пульсацій не видно.

При пальпації верхівковий поштовх у V міжребер'ї на 1 см назовні від лівої медіоклавікулярной лінії, розлитої, висота 0,5 см, резистентний, несильний. Серцевого поштовху немає. Симптом "котячого муркотіння" негативний. Аортальной пульсації і пульсації легеневої артерії немає.

При перкусії межі:

відносної серцевої тупості:

верхня - в III міжребер'ї на 1 см назовні від лівого краю грудини;

права - в IV міжребер'ї на 0,5 см назовні від правого краю грудини;

ліва - в V міжребер'ї на 1 см назовні від медіоклавікулярной лінії;

абсолютної серцевої тупості:

верхня - в IV міжребер'ї на 1 см назовні від лівого краю грудини;

права - в IV міжребер'ї по правому краю грудини;

ліва - в V міжребер'ї на 1 см назовні від медіоклавікулярной лінії;

Ширина судинного пучка 5 см. Розміри серця по Курлову: довжині 16 см (N = 13 см) діаметр 13 см (N = 12 см).

При аускультації тони серця ритмічні, звучні. I тон на верхівці не змінений. Акцент II тону на легеневої артерії. Акцент II тону на аорті. III і IV тонів немає. Тон відкриття мітрального клапана відсутній. Розщеплення і роздвоєння тонів немає, шумів немає.

Пульс на лівій руці симетричний пульсу на правій руці, рівномірний. Доброго наповнення і напруження. На руках 95 в хвилину. На ногах 94 в хвилину. Частота серцевих скорочень стоячи 95, лежачи 92 ударів в хвилину. Артеріальний тиск стоячи - 120/80 мм рт.ст. Лежачи - 110/60 мм рт.ст. Артеріальний тиск на правій лівій руці: AD стоячи - 120/80 мм рт.ст. AD лежачи - 110/70 мм рт.ст.

Об'єктивне дослідження ОРГАНІВ шлунково-кишкового ТРАКТУ

Кути губ симетричні, губи рожевого забарвлення. Герпетичної висипки і тріщин немає. Сухості немає. Слизова оболонка внутрішньої поверхні губ і щік яскраво-рожевого кольору. Запаху з порожнини рота немає. Атрофія, пігментації, крововиливів немає. Слизова порожнини рота і твердого неба рожева, волога. Висипань немає. Десни рожевого забарвлення, негипереміровані, не кровоточиві, що не розпушені.

Зуби не хитаються, карієсу немає.

0 0 0 5 до 4 до 3 до 2 до 1 до 1 2 к 3 до 4 до 5 до 6 до 0 0
0 0 0 5 до 4 до 3 до 2 1 1 до 2 3 4 до 5 до 6 до 0 0

до - коронка

про - відсутня


Мова рожевий, вологий, чистий, сосочковий шар добре виражений; відбитків зубів, тріщин, прикусивши, ранок немає. Слизова зіву рожевого кольору, без висипань і нальотів. Мигдалини нормальних розмірів, задня стінка зіва рівна, без гіперплазії лімфатичних вузлів. Припухлості, нальоту, гнійних пробок немає. Глотка має нормальний колір слизової, волога, гладка, без зернистості, нальоту, виразок і рубців.

При огляді форма живота звичайна. Передня черевна стінка не бере участі в акті дихання. Венозної мережі і перистальтики не видно, рубців, стрий немає, видимих ​​об'ємних утворень немає. Епігастральній пульсації немає. Окружність живота стоячи 95 см, лежачи - 112 см.

При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, локальних об'ємних утворень немає. Грижових воріт не виявлено.

При глибокій пальпації у лівій клубової області пальпуєтьсясигмовидна кишкадіаметром 1,5 см, гладка, щільна, не урчать, зміщується, безболісна. У правої клубової області пальпируется сліпа кишка діаметром 2 см, м'яко-еластичної консистенції, не урчать, поверхня гладка, зміщується, безболісна. Висхідна і спадна кишки діаметром 1,5 см, м'яко-еластичної консистенції, безболісні, смещаеми, поверхня гладка, що не буркітливі. Нижня межа шлунка на 5 см вище пупкового кільця. Поперечна ободова кишка 2 см, м'яко-еластичної консистенції, не урчать, поверхня гладка, злегка зміщується, безболісна.

Пілороантрального відділ шлунка не пальпується. У місці проекції болючості немає.

Нижній край печінки не виступає з під правого підребер'я. Гладкий, безболісний, щільно-еластичної консистенції. При перкусії розміри печінки по Курлову 11-9-8 см (N = 12 / 10-9-8 см)

Жовчний міхур не пальпується. У місці проекції болючості немає. Симптоми Курвуазьє, Кера, Мюсі, ​​Мерфінегативні.

Селезінка в положенні по Салі недоступна пальпації. У місці проекції болючості немає. Розміри селезінки по Курлову 15/8 см (N = 15/8 см).

Підшлункова залоза в положеннях по Гроту непальпується, хворобливості в місці проекції немає. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний над усією поверхнею живота.

Об'єктивне дослідження сечовидільної системи

При огляді поперекової області почервоніння, припухлості шкірних покривів, набряклості шкіри немає. Пальпація нирок в положенні стоячи по Боткіну і в горизонтальному положенні по Образцову безболісна. Симптом Пастернацького негативний. При перкусії та пальпації в області проекції сечового міхура болючості немає. Сечовипускання довільне, вільне і безболісне. Нетримання сечі і гематурія відсутні.

Об'єктивне дослідження Ендокринна система

Щитовидна залоза не збільшена, болючості при пальпації немає, рухома, м'якої консистенції. Екзофтальму, припухлостей на шиї, надмірної пітливості немає. Загальний вигляд хворої відповідає віку і статі.

Об'єктивне дослідження нервової системи

Вища нервова діяльність: свідомість ясна, орієнтування в часі і місці не порушено. Увага концентрує без зусиль. Асоціативні процеси не порушені. Поведінка, настрій, критика - адекватні обстановці. Хода, сухожильні і черевні рефлекси в нормі. Вираз обличчя живе. Червоний дермографізм через 1 хв. Очі реагують на світло прямо і содружественно. Очні яблука, кон'юнктива не змінені. Тремтіння очей, косоокості та інших особливостей немає.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

З огляду на типову клініку: тривають 4,5 години тиснуть, інтенсивні болі, иррадиирующие в шию, нижню щелепу, ліву руку і лопатку, а також Аліче у хворої за даними anamnesis morbi тупих стискають болів, задишки, стомлюваності, що з'являються в зв'язку з підвищеною психо -Емоційна навантаженням, а також на висоті великого фізичного навантаження (кілочка, пилка дров, підйом на 3 поверх, ходьба на відстань більш 500 м) - ІХС: стенокардія напруги ФК - II. недостатність кровообігу I.

З огляду на те, що ці болі не знімалися прийомом нітрогліцерину можна запідозрити інфаркт міокарда.

Т.ч. потрібно провести ряд додаткових методів дослідження такі як: ЕКГ, загальний і біохімічний аналіз крові і ін. на яких можна побачити ознаки інфаркту.

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

ЕКГ (19.07.03)

Ритм: синусовий.

ЕОС: S тип.

Тривалість інтервалів:

P 0,04

PQ 0,16

QRS 0,08

QRST 0,40

RR 0,82

Висновок: початок підгострій стадії крупноочагового нижньо-бічного інфаркту міокарда.

ЕКГ (14.07.03)

Висновок: гостра стадія гострого крупноочагового нижньо-бічного інфаркту міокарда.

Дослідження цукру крові натще:

5,3 ммоль / л

Біохімічна лабораторія (15.07.03)

Найменування результат норма
протромбіновий індекс 94,4 90-105%)
фібриноген 3,52 2-4 г / л
b-ліпопротеїди 0,47 0,35-0,55 од.)
глюкоза 6,00 3,3-6,6 ммоль / л
холестерол 9,2 3,5-5,2 ммоль / л

Аналіз крові (19.07.03)

Найменування результат норма
еритроцити 4,2 * 10 12 / л 4,5-5,5 мм
гемоглобін 148 130-160 г / л
лейкоцити 5,0 6-8000
еозинофіли 3 3
паличкоядерні 4 4
сегментоядерние 70 63
лімфоцити 21 23
моноцити 2 6
Згортання крові 6 ' 4'-5 '
ШОЕ 15 1-10 мм / год

Аналіз крові (15.07.03)

Найменування результат норма
еритроцити 4,5 * 10 12 / л 4,5-5,5 мм
гемоглобін 143,3 130-160 г / л
лейкоцити 8,2 6-8000
еозинофіли 4 3
паличкоядерні 10 4
сегментоядерние 62 63
лімфоцити 21 23
моноцити 3 6
ШОЕ 14 1-10 мм / год

Біохімічне обстеження хворого (14.07.03)

Найменування результат норма
Загальний білок 74 65-85 г / л
сечовина 6,0 2,5-6,6 ммоль / л
креатин крові 83 44-97 мкмоль / л
білірубін загальний 8,0 8,5-20,5 мкмоль / л
прямий 0 до 3 мкмоль / л
непрямий 8,0 до 15 мкмоль / л
Трансамінази: АЛТ 0,42 0,1-0,68 мкмоль / л
АСТ 0,64 0,1-0,45 мкмоль / л
цукор 7,3 3,3-5,5 ммоль / л
калій 5,5 3,4-5,9 ммоль / л
натрій 137 126-144 ммоль / л

Аналіз сечі (19.03.03)

Кількість: 110,0

Колір: з / ж

Питома вага 1020

Прозорість: повна

Білок: сліди

Лейкоцити: 2-4

Циліндри гіалановие: 1-2

Епітелій плоский: 1-3

Слиз: + + +

Рентгенограма органів грудної клітини (19.03.03)

Легеневі поля емфізематозний. Синуси вільні. Серце расшрено вліво.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

Провідні синдроми:

1. Больовий синдром - status anginosus: на момент надходження хвора скаржилася на інтенсивні болі стискає характеру, иррадиирующие в нижню щелепу, шию, ліву руку і лопатку, а також мають оперізуючий характер по рівню шлунка, що локалізуються за грудиною і в області серця, що дає підставу вивести больовий синдром.

2.ЕКГ синдром: наявність 14.07.03 гострій стадії крупноочагового нижньо-бічного інфаркту міокарда та 19.07.03 формування підгострій стадії крупноочагового нижньо-бічного інфаркту міокарда.

3. резорбтивними-некротичний синдром: можна вивести на підставі результатів біохімічних і лабораторних досліджень - наростання рівня АСТ (0,64 мкмоль / л), лейкоцитозу (8,2), ШОЕ (15).

4. Синдром стабільної стенокардії напруги ФК II: можна вивести на підставі наявності у хворої за даними anamnesis morbi тупих стискають болів, що з'являються в зв'язку з підвищеною психо-емоційним навантаженням, а також на висоті великого фізичного навантаження (підйом на 3 поверх, ходьба більш 500 м), купірувати валокордином або припиненням навантаження.

5. Синдром недостатності кровообігу: скарги на легку задишку і серцебиття, з'являються при високих фізичних навантаженнях (підйом на 3 поверх, ходьба на відстань більш 500 м), а також маючи на увазі висновок рентгенограми органів грудної клітини (19.07.03) - серце расшрено вліво, можемо виявити недостатність кровообігу I стадії (Killip I)

Локалізація процесу:

Беручи до уваги багатогранну зацікавленість перерахованих вище синдромів, можна виявити патологічний процес серцево-судинної системи, а саме - ураження серцевого м'яза і коронарних судин.

Характер процесу:

Беручи до уваги вік хворого (66 років) можна виключити:

1. Міокардит (запальні зміни), тому що вони частіше бувають ревматичного походження і розвиваються в молодому віці, а також відсутність даних по наявності ревматизму.

2. Уроджену патологію, тому що вони проявляються в період розвитку організму.

3. Функціональні поразки, тому що болю мають характерний тривалий і колючий характер, і локалізуються в області верхівки серця.

Відсутність у пацієнтки тиреотоксикозу, анемії, дозволяє виключити ймовірність дистрофічного процесу. Пухлинний процес виключається, тому що рентгенографічних ознак немає.

Беручи до уваги наявність у хворої факторів ризику розвитку атеросклерозу:

- порушення обміну ліпідів;

- надлишкова маса тіла (індекс Кетле = 29,3);

- психоемоційні перенапруження;

- спадковість;

- вік (66 років);

ми можемо зробити висновок, що дана патологія має, ймовірно, судинно-дистрофічний характер, обумовлений розвитком атеросклерозу, який проявився в коронарних артеріях.

ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ

1. З огляду на типову клініку, наявність status anginosus, ЕКГ-синдрому, резорбтивними-некротичного синдрому, можна припустити гострий великовогнищевий нижньо-бічний інфаркт міокарда. (14.07.03)

2. З огляду на синдроми інфаркту міокарда (14.07.03), недостатності кровообігу I, стенокардію, ФК II і наявність чинників ризику розвитку атеросклерозу можна припустити ішемічну хворобу серця.

Клінічний діагноз: ішемічна хвороба серця, гострий великовогнищевий нижньо-бічний інфаркт міокарда (14.07.03г.), Недостатність кровообігу I (Killip I).

ЛИСТ ЛІКАРСЬКИХ ПРИЗНАЧЕНЬ

1. Периферичний вазодилятатор.

Rp .: Solutionis Nitroglycerini 1% - 2 ml

Da tales doses N 10 in ampulis

Signa: вводити в / в крапельно, розвівши 1 мл препарату в 200мл

фізіологічного розчину, 2 рази на день під контролем АD.

Rp .: Nitrosorbidi 0,01

Da tales doses N 20 in tabulettis

Signa: по 1 таблетці 4 рази на день

2. -блокатори.

Rp .: Metoprololi 0,1

Da tales doses N 10 in tabulettis

Signa: по 1 таблетці 2 рази на день

3. антиагрегант.

Rp .: AС. асеtylsalicilici 0,5

Da tales doses N 20 in tabulettis

Signa: по 1/2 таблетки 1 рази в день після обіду

4. антикоагулянт (в залежності від картини крові, прімерон 3-4 дня).

Rp .: Solutionis Heparini 25000 ED

Da tales doses N 10

Signa: вводити п / к по 5000 ED 4 рази на день

5. ІнгібіторАПФ.

Rp .: "Enap" 0,01

Da tales doses N 20 in tabulettis

Signa: по 1таблетке 1 раз в день

6. препарати калію.

Rp: Asparcami

DtdN 20 in tab

Signa: По 1 таблетці 3 рази на день.

7. сечогінний.

Rp .: Sol. "Lasix" (20mg)

DTDN 3 in ampull.

S. Вводити по 20 мг внутрішньовенно 1 раз в день, через день.

8. Для стабілізації клітинних мембран, профілактики гіпокаліємії і розвитку можливих порушень ритму при інфаркті міокарда - поляризующая суміш:

Solutionis Glucosae 5% - 250 ml

Solutionis Kalii chloridi 4% - 100 ml

Insulini 6 ED

Суміш вводити в / в 1 раз в день крапельно

ЛИСТ ВЕДЕННЯ ХВОРОГО

t ЧД Ps АТ
190
180
170
160
150
28 130 140
26 120 130
24 110 120
40 22 100 110
39 20 90 100
38 18 80 90
37 16 70 80
36 14 60 70
35 12 50 60
34 10 40 50
Дата

16.

07.

17.

07.

18.

07.

21.

07.

22.

07.

скарги
Ангинозная біль - - - - -
Загальна слабкість + + + + +/-
холодний піт + + - - -
лікування
SolutionisNitroglycerini 1% - 2 ml: вводити в / в крапельно, розвівши 1 мл препарату в 200 мл фіз. розчину. + + + + +

Solutionis Glucosae 5% - 250 ml

Solutionis Kalii chloridi 4% - 100 ml

Insulini 6 ED

+ + + + +
Aspiriniпо ½ таб. 1 раз в день + + + + +

ЩОДЕННИК СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Дата текст щоденника призначення
16.07.

Стан середньої тяжкості. Напади ангінозних болів НЕ рецидивировали. При постановці нітрогліцерину в / в крапельно з'явився жар, тупий біль в області серця. Куповані ін'єкцією мезатона. Додатково прийняла одну таблетку нітрогліцерину. Слабкість.

AD = 120/80 мм.рт.ст. Тони серця приглушені, ритмічні, акцент II тону на легеневій стовбурі. Пульс - 78 / хв. ЧДД = 18 / хв. Хрипів немає.

SolutionisNitroglycerini 1% - 2 ml: вводити в / в крапельно, розвівши 1 мл препарату в 200 мл фіз. розчину

Solutionis Glucosae 5% - 250 ml +

Solutionis Kalii chloridi 4% - 100 ml +

Insulini 6 ED.

Aspiriniпо ½ таб. 1 раз в день SolutionisHeparini 25000 ED вводити п / к по 5000 ED 4 рази на день

17.07.

Стан задовільний. Напади ангінозних болів НЕ рецидивировали. Хвора сідала на ліжку.

AD = 110/80 мм.рт.ст. Тони серця приглушені, ритмічні, акцент II тону на легеневій стовбурі. Пульс - 90 / хв. ЧДД = 18 / хв. хрипів немає

SolutionisNitroglycerini 1% - 2 ml: вводити в / в крапельно, розвівши 1 мл препарату в 200 мл фіз. розчину

Solutionis Glucosae 5% - 250 ml +

Solutionis Kalii chloridi 4% - 100 ml +

Insulini 6 ED.

Aspiriniпо ½ таб. 1 раз в день SolutionisHeparini 25000 ED вводити п / к по 5000 ED 4 рази на день

18.07.

Стан задовільний. Напади ангінозних болів НЕ рецидивировали. Після постановки крапельниці хвора скаржилася на біль у правій руці і на запаморочення. Хворобливість руки і запаморочення зникли через 3 години.

AD = 120/80 мм.рт.ст. Тони серця приглушені, ритмічні, акцент II тону на легеневій стовбурі. Пульс - 95 / хв. ЧДД = 19 / хв. Хрипів немає.

SolutionisNitroglycerini 1% - 2 ml: вводити в / в крапельно, розвівши 1 мл препарату в 200 мл фіз. розчину

Solutionis Glucosae 5% - 250 ml +

Solutionis Kalii chloridi 4% - 100 ml +

Insulini 6 ED.

Aspiriniпо ½ таб. 1 раз в день SolutionisHeparini 25000 ED вводити п / к по 5000 ED 4 рази на день

21.07.

Стан задовільний. Напади ангінозних болів НЕ рецидивировали.

AD = 120/80 мм.рт.ст. Тони серця приглушені, ритмічні, акцент II тону на легеневій стовбурі. Пульс - 112 / хв. ЧДД = 17 / хв. Хрипів немає.

SolutionisNitroglycerini 1% - 2 ml: вводити в / в крапельно, розвівши 1 мл препарату в 200 мл фіз. розчину

Solutionis Glucosae 5% - 250 ml

Solutionis Kalii chloridi 4% - 100 ml

Insulini 6 ED.

Aspiriniпо ½ таб. 1 раз в день

22.07.

Стан задовільний. Напади ангінозних болів НЕ рецидивировали.

AD = 120/80 мм.рт.ст. Тони серця приглушені, ритмічні, акцент II тону на легеневій стовбурі. Пульс - 112 / хв. ЧДД = 17 / хв. Хрипів немає.

SolutionisNitroglycerini 1% - 2 ml: вводити в / в крапельно, розвівши 1 мл препарату в 200 мл фіз. розчину

Aspiriniпо ½ таб. 1 раз в день


  • STATUS PRAESENS COMMUNIS
  • Рухливість нижніх країв легень
  • ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
  • Висновок
  • ЛИСТ ЛІКАРСЬКИХ ПРИЗНАЧЕНЬ
  • ЩОДЕННИК СПОСТЕРЕЖЕННЯ

  • Скачати 33.36 Kb.