Хронічний лімфолейкоз 2






    Головна сторінка





Скачати 21.51 Kb.
Дата конвертації21.09.2017
Розмір21.51 Kb.
Типреферат

ГОУ ВПО ТюмГМА Федерального агентства з охорони здоров'я і соціального розвитку

Кафедра госпітальної терапії з курсом ендокринології

Завідуюча кафедрою: д.м.н.член-кор. РАМН, Медведєва І.В.

Викладач: к.м.н., доц. Платіцін В. А.

Історія хвороби

Хворий: Калінін Анатолій Степанович 26.06.1944г.р. (66 років)

Основний діагноз: Хронічний лімфолейкоз IIIст. по Rai, C по Binet.

МКБ - С 91.1

куратор:

студентка 621группи

Муратбакіева Чулпан

Шаукатовна

Тюмень 2011

паспортна частина

П. І. Б .: Калінін Анатолій Степанович

Вік: 66 років

Сімейний стан: одружений

Місце проживання: м Тюмені вул. Пермякова буд.- 71 корп.- 3 кв.-44

Місце роботи: не працює, пенсіонер

Вступив у напрямку ГП№ 17 - 17.02.2011 р

Скарги на момент надходження: на невмотивовану слабкість, пітливість, збільшення пахових лімфатичних вузлів, відсутність апетиту в ранкові години, схуднення.

Скарги на момент курації (02.03.2010): зберігаються скарги на слабкість, помірну пітливість, збільшення лімфатичних вузлів, схуднення.

Анамнез захворювання:

Вважає себе хворим з грудня 2010 року, коли після перенесеної ГРВІ з'явилися слабкість, пітливість, збільшення лімфатичних вузлів. З вищевказаними скаргами звернувся в поліклініку за місцем проживання, був обстежений. В ОАК гиперлейкоцитоз. Обстежено гематологом в ОКП, гіперлейкоцитоз до 319 тис., За даними фенотипування СД 20 + В - КЛЛ. Госпіталізовано для курсу терапії.

Анамнез життя:

Народився і виріс в Тюмені. Розвиток дитини проходило без патологій і відставання. Закінчив 8 класів середньої школи. Працював будівельником, в даний час не працює - пенсіонер. Матеріально - побутові умови задовільні. Харчується регулярно, 4-3 рази на день. Одружений.

Перенесені захворювання - опісторхоз, дегельмінтизація хлоксілом. Туберкульоз, ВІЛ, сифіліс, ІПППП, психічні захворювання заперечує. Травм, операцій не було. Гемотрансфузій не було.

Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжені.

Шкідливі звички: куріння по 1 пачці на день. Зловживання алкоголем заперечує.

Загальний огляд:

Загальний стан задовільний. Положення активне. Свідомість ясна. Вираз обличчя спокійний. Статура правильне, пропорційне. Зріст 180 см., Вага 84 кг. ІМТ 25,9. Конституція нормостеническая. Вираз обличчя спокійний, настрій хороший. Шкірні покриви чисті, сухі, бліді. Гіпергідроз. Еластичність шкіри знижена. Геморагій немає. Слизові оболонки очей, губ, порожнини рота чисті, вологі. Підшкірно-жирова клітковина вираженаумеренно, розподілена рівномірно. Набряків немає. Лімфатичні вузли всіх груп збільшені до 3 см, шийні в конгломераті, щільні. Шкіра над ними не змінена. Переферических набряків немає. Кістково - м'язовий апарат без видимих ​​змін.

Органи дихання:

При огляді: дихання через ніс вільне, виділень з носа і носових кровотеч немає. Гортань недеформирована, припухлості в області гортані немає.

Грудна клітка нормостенічекой форми, симетрична. Видимих ​​деформацій візуально не виявлено. Міжреберні проміжки не розширені. Над-і підключичні ямки помірно виражені, однакові по обидва боки. Частота дихання 14 в хвилину, SpО 2 97% дихальні руху ритмічні, середньої глибини. Обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання. Співвідношення фаз вдиху і фаз видиху не порушено. Змішаний тип дихання.

При пальпації: цілісність ребер не порушена, поверхня їх гладка. Хворобливість при пальпації ребер, міжреберних проміжків і грудних м'язів не виявляється. Голосове тремтіння на симетричних ділянках грудної клітини однаково.

При порівняльної перкусії: на симетричних ділянках грудної клітки ясний легеневої звук.

При топографічної перкусії:

справа зліва
верхня межа легень
спереду на 4 см вище ключиці
ззаду на рівні VII шийного хребця
нижня межа легень
по окологрудіннойлінії 5 ребро не визначається
по серединно-ключичній лінії 6 ребро не визначається
по передній пахвовій лінії 7 ребро 7 ребро
по середній пахвовій лінії 8 ребро 8 ребро
по задній пахвовій лінії 9 ребро 9 ребро
по лінії лопатки 10 ребро 10 ребро
по околопозвоночной лінії 11 ребро 11 ребро
ширина полів Креніга 6 см 6 см
дихальна екскурсія нижнього краю легень
по задній пахвовій лінії 5 см 5 см

При аускультації над легкими з обох сторін вислуховується везикулярне дихання. Побічні дихальні шуми (хрипи, крепітація, шум тертя плеври) відсутні. Голосове тремтіння однаково проводиться по всіх точках, ослаблене.

Сердечно судинна система:

При огляді: деформацій в області серця немає.

При пальпації: верхівковий поштовх невисокий, помірної сили, локалізований, розташований в 5-му міжребер'ї на 1 см. Назовні від лівої серединно-ключичній лінії. Серцевий поштовх і епігастральній пульсація відзначаються.

При перкусії: Межі відносної серцевої тупості: справа - на 1см латеральнее від правого краю грудини, зліва - на 1 см. Медіальніше лівої серединно-ключичній лінії, зверху - 3 ребро. Межі абсолютної серцевої тупості: справа - лівий край грудини, зліва - на 4 см медіальніше лівої серединно-ключичній лінії, зверху - 4 ребро. Поперечник відносної серцевої тупості - 10-11 см, ширина абсолютної серцевої тупості - 4-5 см, ширина судинного пучка - 5-6 см.

При аускультації тони серця приглушені, аритмічний. ЧСС - 76 ударів в хв. Патологічних шумів немає. Артеріальний тиск 120/80 мм. рт. ст. Різниця його на правій і лівій плечових артеріях не перевищує 10 мм. рт. ст.

Органи травлення:

Запаху з рота немає.

При огляді слизова оболонка порожнини рота фізіологічної забарвлення, пігментації і виразок немає, волога. Колір ясен рожевий. Нальоти, кровоточивість і виразки не спостерігаються. Мова на колір блідо-рожевий. Акт ковтання не порушений.

При огляді живіт правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання. Видима перестальтика, грижовоговипинання і розширення підшкірних вен живота не визначається. Гіперпігментацій, колатералей не виявлено. При проведенні поверхневої орієнтовною пальпації хворобливості, напруження м'язів передньої черевної стінки, розходження прямих м'язів живота, гриж, поверхневих пухлиноподібних утворень не виявлено, перитонеальні симптоми негативні (симптом Щоткіна - Блюмберга).

При глибокої методичної пальпації по Образцову-Стражеско сигмовидна кишка пальпується у вигляді гладкого щільного циліндра діаметром 2 см, безболісного, не бурчало; сліпа кишка пальпується у вигляді помірно напруженого циліндра діаметром 3 см, безболісного, бурчало; червоподібний відросток не пальпується; висхідна ободова кишка пальпується у вигляді гладкого, бурчало, безболісного циліндра діаметром 2 см, спадна ободова кишка пальпується у вигляді гладкого, неурчащая, безболісного циліндра діаметром 2,5 см, поперечна ободова кишка пальпується у вигляді гладкого, бурчало, безболісного циліндра діаметром 3 см, на 2 см вище пупка.

Мала кривизна шлунка не пальпується, велика кривизна шлунка визначена методом аускультативной перкусії на 5 см вище пупка, визначається у вигляді гладкого безболісного валика. Сторож пальпується у вигляді гладкого тяжа мінливої ​​пружності діаметром 2 см.

Пухлинні утворення не виявлені. Аускультативно чутні ритмічні кишкові шуми, шум тертя очеревини не виявлене.

Підшлункова залоза безболісна, не пальпується.

Ординати печінки по Курлову: 16 * 12 * 9 см. При пальпації печінка виступає з-під краю реберної дуги на 4 -5 см. Край печінки еластичний, гладкий, безболісний. Жовчний міхур не пальпується.

Ординати селезінки по Курлову: 14 * 10 см. При пальпації виступає на 3 см.

Моделі людини анатомічні:

При огляді поперекова область не змінена.

При пальпації нирки в положеннях стоячи і лежачи непальпуються. Лупцювання по попереку в області XII ребра безболісно. Сечовипускання вільне, безболісне, 3-4 рази на день. Кількість сечі в добу адекватно випитої рідини. Болю в ділянці нирок немає. Колір сечі солом'яно-жовтий. Пальпація сечового міхура безболісна.

Ендокринна система:

Очні симптоми негативні. Змін форми шиї в спокійному стані і при ковтанні немає. Атипового оволосіння, посилену пігментацію шкірних складок і слизових оболонок, ожиріння, стрий не виявлено. Порушень росту, статури, зміни розмірів окремих частин тіла не виявлено.

Щитовидна залоза розташовується в середній частині шиї під гортанню. Пальпація безболісна, збільшення залози, вузлуватих утворень не виявлено.

Нервова система і органи чуття:

Хворий адекватний. Під час і місце орієнтується. Сон не порушений. Працездатність не знижена. Слух і зір в нормі. Зіниці: реакція на світло адекватна. Дермографизм червоний, стійкий. Тремор пальців рук відсутня.

Попередній діагноз:

Хронічний лімфолейкоз, вперше виявлений.

План обстеження:

1.Клініческій мінімум:

- ОАК

- ЗАС

- Кров на реакцію Вассермана

- Кров на визначення резус-фактора і групи крові.

2.Дополнітельние методи:

лабораторні:

- Біохімічний аналіз крові

- ІФА на наявність антитіл до ВІЛ

- Иммунофенотипирование лімфоцитів

- Коагулограма (протромбіновий час, АЧТЧ, фібриноген)

- Стернального пункція (не виконано)

інструментальні:

- ЕКГ

- Ехо - КГ

- УЗД органів черевної порожнини

Результати обстеження:

ОАК

15.02.2011 р 18.02.2011 р 21.02.2011 р 25.02.2011 р

Ер. - 3.89 * 10 12 / л

Нв - 107 г / л

ЦП - 0.8

Тр - 161 * '10 9 / л

Rt - 9% 0

L (в камері) - 319 * '10 9 / л

З - 1, Л - 99

ШОЕ - 29 мм / год

Ер. - 3.99 * 10 12 / л

Нв - 106 г / л

ЦП - 0.7

Тр. - 156 * '10 9 / л

Rt. - 9% 0

L (в камері) - 260 * '10 9 / л

Тіні Боткіна - Гумпрехта +++

П - 2, С - 2, Л - 96

ШОЕ - 14 мм / год

Ер. - 3.90 * 10 12 / л

Нв - 108 г / л

ЦП - 0.8

Тр. - 147 * '10 9 / л

L (в камері) - 290 * '10 9 / л

Ер.- 3.75 * 10 12 / л

Нв - 102 г / л

ЦП - 0.8

Тр. - 126 * '10 9 / л

L (в камері) - 254 * '10 9 / л

Анемія гіпохромна нормоцитарна, тромбоцитопенія, лейкоцитоз, лімфоцитоз, прискорене ШОЕ Анемія гіпохромна, тромбоцитопенія, лейкоцитоз, лімфоцитоз Анемія гіпохромна, тромбоцитопенія, лейкоцитоз Анемія гіпохромна, тромбоцитопенія, лейкоцитоз

ОАМ (18.02.2011 р)

Колір - світло-жовтий,

Прозорість - прозора,

Білок - негативні.,

Цукор - негативні.,

Ацетон - негативні.,

Реакція - кисла,

Лейкоцити - 2-3 в полі зору,

Еритроцити - 1-1 в полі зору,

Епітелій плоский - од.

Висновок: Всі показники в межах норми.

RW (15.02.2011 р) - негативний

Дослідження крові на резус - приналежність і резус - антитіла (18.02.2011 р) - А (II) Rh + позитивна

Біохімічний аналіз крові (18.02.2011 р)

Na - 141.7 ммоль / л

K - 4.48 ммоль / л

Cl - 109.4 ммоль / л

Ca - 2.34 ммоль / л

О. білок - 72 г / л

Цукор - 4.27 ммоль / л

Сечовина - 6.8 ммоль / л

З реактив. білок - 88 ммоль / л

АСТ - 27

АЛТ - 14

Висновок: Всі показники в межах норми.

ІФА на наявність антитіл до ВІЛ (21.02.2011 р) - отріцатеньний.

Иммунофенотипирование лімфоцитів (21.02.2011 р) - Иммунофенотипирование регіону лімфоцитів в периферичної крові виявило моноклональних В - клітинну популяцію з фенотипом: CD19к + \ CD5 + CD22 + dimCD23 + CD20 + dim- medFMC7 + CD38 + CD43 + dimCD27 + CD24 + HLA - DR + CD11с - CD25 + CD21 + CD79b + що може відповідати У -ХЛЛ / лімфомі з малих лімфоцитів.

Коагулограма (15.02.2011 р)

Протромбіновий час - 96%

АЧТЧ - 27.9 сек

Фібриноген - 342 г / л

ЕКГ (7.12.10) - Ритм синусовий 78 в хвилину. Помірні зміни в міокарді.

Відлуння - Кг (21.02.2011 р) - Атеросклероз аорти, аортального клапана. Порожнини серця не збільшені. Скорочувальна здатність міокарда ЛШ в спокої задовільна.

УЗД органів черевної порожнини (21.02.2011 р) - Дифузні зміни печінки. Гепатомегалия. Спленомегалія. Абдомінальна лимфоаденопатия.

Клінічний діагноз:

З 91.1. - Хронічний лімфолейкоз III ст. по Rai, C по Binet.

Обгрунтування діагнозу:

Діагноз поставлений на підставі скарг (на невмотивовану слабкість, пітливість, збільшення пахових лімфатичних вузлів, відсутність апетиту в ранкові години, схуднення).

При огляді звертають на себе увагу лимфоаденопатия (при пальпації - збільшені всі групи периферичних лімфовузлів, УЗД - абдомінальна лимфоаденопатия). Гепатомегалия (збільшення розмірів печінки 16 * 12 * 9 см). Спленомегалія (збільшення розмірів селезінки 14 * 10 см).

Лабораторні дані: гіпохромна нормоцитарна анемія (Ер. - 3.89 * 10 12 / л, Нв - 107 г / л, КП - 0.8, Rt - 9% 0), тромбоцитопенія (Тр - 161 * 10 9 / л), лейкоцитоз (L (в камері) - 319 * '10 9 / л), лімфоцитоз (С - 1, л - 99), прискорене ШОЕ (ШОЕ - 29 мм / год). Характерною ознакою ХЛЛ є також поява клітин Боткіна-Гумпрехта - напівзруйнованих ядер лімфоцитів (Тіні Боткіна - Гумпрехта +++).

Дані іммунофенотіпірованія: основними лейкозних клітинами є зрілі В-лімфоцити з фенотипом CD19к + \ CD5 + CD22 + dimCD23 + CD20 + dim- medFMC7 + CD38 + CD43 + dimCD27 + CD24 + HLA - DR + CD11с - CD25 + CD21 + CD79b +

Поєднання, лимфоцитоза і анемії, збільшення лімфовузлів і гепатоспленомегалія свідчить про наявність III ст. по Rai.

Поєднання, лимфоцитоза в крові, анемії, тромбоцитопенії та лимфоаденопатии свідчить про наявність C по Binet.

Диференціальний діагноз:

Диференціальна діагностика. Сумніви в діагнозі виникають, коли лейкоз протікає з ураженням окремих груп лімфатичних вузлів, що спостерігається при туберкульозі, лімфогранулематозі, а також при диференціації з нелімфогранулематознимі лімфоми, макроглобулінемія Вальденстрема.

При туберкульозному процесі уражені вузли спаяні між собою і зі шкірою, схильні до казеозного некрозу і нагноєння з утворенням свищів і рубців. Лімфогранулематоз відрізняється від хронічного лімфолейкоз хвилеподібною температурою, наполегливим свербінням шкіри, різкої пітливістю. У периферичної крові збільшення числа нейтрофілів, лімфоцитопенія, клітинний склад кісткового мозку різноманітний.

При лімфолейкозі відзначаються різкий лимфоцитоз при дослідженні крові, тіні Боткіна-Гумпрехта, в пунктаті кісткового мозку виявляють елементи лімфоїдної метаплазії. Дослідження крові і особливо біопсія вузлів (клітини Березовського-Штернберга і еозинофільні гранулоцити в лімфатичних вузлах) вирішують діагноз на користь лімфогранулематозу. Лімфогранулематоз на відміну від лімфолейкоз протікає з нейтрофільним лейкоцитозом і дуже рано призводить до кахексії.

При диференціальної діагностики з нелімфогранулематознимі лімфоми необхідно орієнтуватися на дані гістологічного дослідження лімфатичних вузлів. Макроглобулінемія Вальденстрема (захворювання з групи парапротеінеміческіх гемобластозов) клінічно відрізняється більш постійною наявністю геморагічного синдрому. Остаточний діагноз ставиться після виявлення в сироватці парапротеина (макроглобуліна типу IgM).

Спленомегаліческій варіант лимфолейкоза без видимого збільшення лімфатичних вузлів необхідно диференціювати з на хронічний мієлолейкоз. При мієлолейкозі виражений зсув нейтрофілів вліво аж до проміелоцітрв і одиничних мієлобластів. Є базофильно-еозинофільна асоціація. У початкових стадіях захворювання і при алейкемічна і Сублейкемічні формах вирішальним для діагностики є дослідження кісткового мозку.

При помірному лейкоцитозі з лімфоцитозом без збільшення лімфатичних вузлів і селезінки лімфолейкоз необхідно диференціювати від лейкемоідной реакції, інфекційного лимфоцитоза і інфекційного мононуклеозу. Інфекційних лимфоцитозом хворіють тільки діти, а хронічний лімфолейкоз - зазвичай особи похилого віку.

Інфекційний мононуклеоз відрізняється типовою клінікою гострої інфекційної хвороби; виражена ангіна, болючі і збільшені лімфатичні вузли, переважно потиличні, а також задні шийні, розташовані по задньому краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза, збільшені розміри печінки і селезінки. Кістковий мозок нормальний, реакція Пауля-Буннеля позитивна.

Лейкемоїдна реакція лімфатичного типу відрізняється від лейкозу своєї кратковременностью і відсутністю змін в пунктаті кісткового мозку. Труднощі виникають в проведенні диференціального діагнозу між хронічним гепатитом, що протікає зі спленомегалією, нейтропенія і відносним лімфоцитозом, і хронічний лімфолейкоз; при якому спостерігається спленомегалія і характерний лімфоцитоз, але без збільшення загального числа лейкоцитів периферичної крові.

При обох процесах можуть спостерігатися не тільки нейтропенія, а й інші прояви гиперспленизма і аутоагресії. У таких випадках виявляють аутоіммунну гемолітична анемія і тромбоцитопенія, наявність антитіл до еритроцитів (визначають за допомогою прямої проби Кумбса або тесту Кумбса-агрегації). Діагноз встановлюють за допомогою стернальной пункції, трепанобиопсии клубової кістки і пункційної біопсії печінки.

лікування:

Існує кілька підходів до лікування хронічного лімфолейкозу:

Хіміотерапія препаратом хлорбутин до недавнього часу була стандартним методом лікування хронічного лімфолейкозу. В даний час доведено більш ефективне використання нової групи препаратів, так званих пуринових аналогів, представником якої є Флудара.

До ефективних методів лікування хронічного лімфолейкозу відносять біоіммунотерапію із застосуванням моноклональних антитіл. Введення цих препаратів дозволяє селективно знищувати пухлинні клітини, не пошкоджуючи здорові тканини організму.

При незадовільною ефективності інших методів лікування, може бути здійснена високодозової хіміотерапія з трансплантацією кровотворних стовбурних клітин.

Променева терапія застосовується в якості допоміжного методу лікування при наявності великої пухлинної маси.

Видалення селезінки (спленектомія) іноді показана при значному збільшенні цього органу.

Вибір методу лікування - це дуже важливе рішення, яке повинно ґрунтуватися на точних даних, що стосуються діагнозу, з урахуванням індивідуальних особливостей хворого. Обговорення питань лікування з хворим і, за його бажанням, з його близькими є невід'ємним елементом затвердження загальної програми лікування.

Rp .: Fludaraе 0.05

Dtd № 5

S. вводити в / в на фізіологічному розчині.

Rp: Tab. Prednisoloni 0,005

Dtd № 100

S. по 2 таб. 2 рази на день

Rp .: Sol. Glucosi5% - 400 ml

Dtd № 5

S. в / в кап 1 раз в день

Rp .: Sol. Natriichloridi 0,9% - 400 ml

Dtd № 5

S. в / в кап 1 раз в день

Сорбифер по 1 т. 2 р. в день.

Прогноз несприятливий, однак, при відповідних профілактичних і лікувальних заходах. Організації праці та побуту тривалість життя може досягти 7-10 років і більше.

Профілактика. Невідома. Велике значення має попередження інфекцій, так як вони представляють основну загрозу життю хворих (слід уникати охолодження, контактів з інфекційними хворими, при розвитку ГРЗ дотримуватися постільного режиму до повного одужання).

Диспансеризація. Особи, які страждають на хронічний лімфолейкоз, підлягають довічному диспансерному спостереженню у гематолога і дільничного лікаря. Допускається спрямування цих хворих на лікування в клінічні курорти в весняно-осінній період року. Їм забороняються тривалі інсоляції, прийом водних процедур і грязелікування. Лікування інфекційних ускладнень у цих хворих здійснюється на дому.


  • Завідуюча кафедрою: д.м.н.член-кор. РАМН, Медведєва І.В.
  • Скарги на момент надходження
  • Скарги на момент курації (02.03.2010)
  • Сердечно судинна система
  • Моделі людини анатомічні
  • Нервова система і органи чуття
  • Попередній діагноз
  • Результати обстеження
  • ІФА на наявність антитіл до ВІЛ
  • Коагулограма
  • УЗД органів черевної порожнини
  • лимфоаденопатия
  • Спленомегалія
  • тромбоцитопенія
  • Диференціальний діагноз
  • Прогноз

  • Скачати 21.51 Kb.