Характеристика і прогноз хронічного вірусного гепатиту В в залежності від генотипу вірусу






    Головна сторінка





Скачати 52.08 Kb.
Дата конвертації25.01.2019
Розмір52.08 Kb.
ТипМагістерська робота

Міністерство Вищої і Середнього Спеціального

Освіти Республіки Узбекистан

Ташкентський Державний Технічний Університет ім. А.Р. Беруній

Дисертація написана для отримання академічного ступеня магістра

Характеристика і прогноз хронічного вірусного гепатиту С в залежності від генотипу вірусу

Тураходжаева нігорі Мухаматовна

Ташкент-2010 рік.

Зміст

Список умовних скорочень

Вступ

Глава I. Огляд літератури

1.1 Наші завдання і мета в рік гармонійного розвитку населення

1.2 Проблема ХВГВ у дітей на сучасному етапі

1.3 Географічне розподіл генотипів вірусу гепатиту В

1.4 Методи сучасної діагностики хронічного гепатиту В

Глава II. Матеріали і методи дослідження

2.1 Загальна характеристика хворих

2.2 Методи дослідження

Глава III. Результати власного дослідження і їх обговорення

3.1 Клініко-лабораторні показники дітей з Д-генотипом HBV

3.2 Клініко-лабораторні показники дітей з А-генотипом HBV

3.3 Клініко-лабораторні показники дітей з С-генотипом HBV

висновок

висновки

практичні рекомендації

Список опублікованих робіт

Список використаної літератури

Список умовних скорочень

АлАТ - аланінамінотрансфераза

АсАТ - аспартатамінотрансфераза

Анти-НВV- антитіла до вірусу гепатиту В

Анти-НСV- антитіла до вірусу гепатиту С

ГЦК - гепатоцелюлярна карцинома

Вranched DNA - ампліфікації сигналу

ДЖВП - дискінезія жовчовивідних шляхів

ІГА- індекс гістологічного активності

ІФА - імуноферментний аналіз

ІФН- інтерферон

МО -Міжнародний одиниця

Ммоль / л -міллімоль на літр

Мкмоль / л -мікромоль на літр

НВsAg - поверхневий компонент антигену вірусного гепатиту В

НВsAb - антитіла до поверхневого антигену вірусного гепатиту В

НВеАg - антиген інфекціозность вірусного гепатиту В

НВеAb - антитіла до антигену інфекціозность вірусного гепатиту В

НВсоrAb - антитіла до ядерного компоненту антигену вірусу гепатиту В

НВV-DNA - геном вірусу гепатиту В

HLA - людський лейкоцитарний антиген

МКБ - міжнародна класифікація хвороб

ОВГВ- гострий вірусний гепатит В

ОВГС- гострий вірусний гепатит С

ПЛР - полімеразна ланцюгова реакція

РНК - рибонуклеїнова кислота

РНК - HDV - геном вірусу гепатиту дельта

РБВ - рибавирин

ХВГ - хронічний вірусний гепатит

ХВМГ - хронічний вірусний мікст гепатит

ХВГВ - хронічний вірусний гепатит В

ЦП - цироз печінки

ЛФ - лужна фосфатаза

Ig M - імуноглобулін М

Ig G - імуноглобулін G

Вступ

Актуальність проблеми. Хронічний в ірусний гепатит В продовжує залишатися важливою проблемою охорони здоров'я в усьому світі [1, 11, 21, 24, 37, 5 7].

За своєю медичною значимістю та величиною соціально-економічного збитку Х ВГВ займає провідне місце в інфекційній патології. Щорічна частота виникнення нових випадків ВГВ в Європі становить 0,9 - 1 м Ілліон інфікованих осіб . У Німеччині щорічно рег і стріруется 35 нових випадків інфекційного гепатиту на 100 тис. Населення, при цьому 40% припадає на ВГВ [41]. У країнах СНД в цілому щорічно р е гістріровалось близько 100 тис. Випадків ОГВ [33, 40, 52]. В м Ташкенті ур про вень захворюваності ВГВ перевищив середньореспубліканського значення в 2000р. в 4 рази, в 2001 р. - в 4,8 рази, в 2002 р. - в 3,8 рази. Неблагополучна епідемічна з і туація зберігається в Бухарської, Навоін ської, Сурхандарьинской обла з тях.

Х ВГВ є причиною розвитку таких важких ускладнень, як цироз печінки, гепатоцелюлярна карцинома, що ведуть до втрати трудоспосо б ності, інвалідизації та летальних наслідків. У всьому світі число летальних випадків у хворих з різними формами ОВГВ і ХВГВ досягає 250 тис. В рік [83]. Широкий діапазон реплікативної активності ВГВ свідетельс т яття про його генетичної неоднорідності.

В даний час описані 9 ген про типів HBV : А, В, С, D , Е, F , G , H і w 4 B [ 3 8, 4, 5, 7 4], що мають характе р ве географічний розподіл [35, 43].

Одним з факторів, що сприяють повсюдному збереженню ВГВ, є здатність вірусу ГВ існувати в декількох біологічних варіантах, званих мутантними формами. Висока частота мутації ВГВ обумовлена особливістю реплікації даного вірусу з використанням м еханізма зворотної транскрипції. Мутанти грають найважливішу роль в історії існування ГВ і є підстави вважати, що генетичні варіації підтримують HBV інфекцію [50]. Мутанти не до кінця ще зрозумілим способом пов'язані з еволюційним переходом до хронічної форми захворювання і, можливо, мають важливе значення в гепатокарціногенезе, розвитку фульминантного гепатиту і асімтоматіческом перебігу HBV інфекції. На діагностичному рівні стає все більш очевидно, що мутації HBV генома можуть призводити до розвитку інфекції з атипової серологією, що не вкладається в звичайну трактування результатів, впливати на клінічний перебіг, результати HBV-інфекції [30].

У Республіці Узбекистан дослідження по географічному поширенню мутантів не проводилися, не вивчались спектр і вираженість клінічних проявів, особливості серологічного профілю, результати захворювання, викликаного мутантним штамом вірусу.

Більшістю дослідників визнається основна роль системи ІФН у відповіді макроорганізму на HBV-інфекцію, а також клітинної відповіді на ІФН, який може бути змінений термінальним протеїном вірусу, що входять в структуру HBV. Однак повідомлень про стан системи ІФН дітей, інфікованих різними генотипами HBV, в аналізованої літературі ми не зустріли. Недостатньо даних про роль показників інтерфероногенезу при оцінці ефективності противірусного лікування ВГВ.

Останні досягнення молекулярної біології виявили високу здатність геному HBV до мутацій, які визначають латентний характер вірусної інфекції, низький рівень реплікації, більш активне ураження печінки у ряду хворих з наявністю мутацій в pre-core- області і порушення клітинного і гуморального імунітету організму-господаря [19 , 26, 31].

Вивчення генотипів сучасному етапі є актуальному. На підставу вивчення генотипів можна буде судити не тільки про тісне взуття фактора але і вивчити вплив генотипу на перебіг і прогноз захворювання.

Все вищесказане свідчить про актуальність даної проблеми і зумовлює мету і завдання цієї роботи.

Мета дослідження:

Вивчити особливості клініко-лабораторних показників ХВГВ у дітей з різними генотипами HBV в Узбекистані.

Завдання дослідження:

1. Визначити частоту генотипів HBV серед дітей з хронічним вірусним гепатитом В.

2. Встановити клініко-лабораторні особливості хронічного вірусного гепатиту В у дітей з різними генотипами HBV.

Наукова новизна:

1. Вперше в Республіці виявлена ​​частота генотипів HBV у дітей з хронічним вірусним гепатитом В. Переважним серед них є Д-генотип в порівнянні з А і С генотипами HBV.

2. Виявлено клініко-біохімічні особливості хронічного гепатиту В у дітей з різними генотипами HBV.

3. Встановлено, що важче захворювання протікає у дітей з С-генотипом: вони частіше скаржилися на слабкість, стомлюваність, поганий апетит, у них була більш виражена гепатомегалія, спленомегалія, частіше зустрічалися позапечінкові знаки, вище були показники АлАТ і АсАТ.

Практична значимість:

- Виявлено клініко-біохімічні особливості хронічного гепатиту В залежно від генотипу HBV циркулюючих в Узбекистані.

Структура і обсяг дисертації: Дисертаційна робота виконана російською мовою. Дисертація складається з переліку умовних позначень, огляду літератури, матеріалів і методів досліджень, результати власного дослідження і їх обговорення, висновків, висновки, практичні рекомендації та списку використаних джерел.

глава I . Огляд літератури

1.1 Наші завдання і мета в г од гармонійно го розвинений ія населення

Президент Республіці Узбекистан І.А. Карімов оголосив 2010 рік рік «Роком гармонійного розвитку населення».

Він в своїй доповіді сказав: Ми ставимо перед собою мету - створити необхідні можливості і умови для того, щоб наші діти росли не тільки фізично і духовно здоровими, а й всебічно і гармонійно розвиненими людьми, що володіють найсучаснішими інтелектуальними знаннями, людьми, в повній мірі відповідають вимогам ХХI століття, в якому їм належить жити і працювати.

Нещодавно прийнята урядом Державна програма з цього питання передбачає мобілізацію наявних у нас ресурсів і можливостей, маючи на увазі все і державні і недержавні джерела для реалізації поставленої мети.

На виконання передбаченого у програмі комплексу заходів намічено направити в 2010 році за рахунок усіх джерел фінансування близько 8 трильйонів сумів, в тому числі 1,8 трильйона сумів - це кошти держави, 3,3 трильйона-кредити комерційних банків і понад 2,7 трильйона сумів - власні кошти відповідальних виконавців.

Думаю, що висловлю загальну нашу думку, думка людей, що живуть на благословенній землі Узбекистану, якщо скажу - реалізація цієї програми - це справа всіх і кожного з нас. Головне - підійти до її виконання не формально, а з душею, з розумінням того, що через цю програму ми будуємо велике майбутнє своєї країни [22, 23].

Крім цього 29 серпня 1996 році прийнято закон Республіки Узбекистан «Про охорону здоров'я громадян», в ньому даються основні завдання законодавство про охорону здоров'я громадян [24, 25].

Основними завданнями законодавства про охорону здоров'я громадян є забезпечення гарантій прав громадян на охорону здоров'я з боку держави, формуванні е здорового способу життя громадян, правове регулювання діяльності державних органів, підприємств, установ, організацій, громадських об'єднань в галузі охорони здоров'я громадян.

Основними принципами охорони здоров'я громадян є дотримання прав людини в галузі охорони здоров'я, доступність медичної допомоги для всіх верств населення.Пріоритет профілактичних заходів, соціальна захищеність громадян у випадку втрати здоров'я, єдність медичної науки і практики.

Громадяни Республіки Узбекистан мають невід'ємним правом на здоров'я, держава забезпечує громадянам охорону здоров'я незалежно від віку, статі, раси, національності, мови, ставлення до релігії, соціального походження, переконань, особистого і суспільного становища, держава гарантує громадянам захист від дискримінації незалежно від наявності у них будь-яких форм захворювань. Особи, винні в порушенні цього положення, несуть відповідальність у порядку, встановленому законом.

Права неповнолітніх на охорону здоров'я забезпечуються державою створенням найбільш сприятливих умов для їх фізичного, духовного розвитку, профілактики захворювань, а також організацією медичного обслуговування в дошкільних, шкільних та інших установах, неповнолітні мають право на, диспансерне спостереження і лікування, в дитячих та підліткових лікувально - профілактичних установах в порядку, що встановлюється Міністерством охорони здоров'я, санітарно - гігієнічний освіту, навчання і праця в умовах, отвечающ їх їх фізіологічним особливостям і стану здоров'я, безоплатну медичну консультацію за рахунок бюджетних коштів при визначенні професійної придатності, отримання необхідної інформації про стан здоров'я в доступній для них формі, неповнолітні у віці старше п'ятнадцяти років мають право на добровільну інформовану згоду на медичне втручання або відмова від нього, неповнолітні з вадами фізичного або психічного розвитку за заявою батьків або осіб, які їх замінюють, можуть содержатьс в установах системи соціального захисту за рахунок бюджетних коштів, благодійних та інших фондів, а також за рахунок коштів батьків або осіб, які їх замінюють, порушення прав і інтересів неповнолітніх батьками або іншими особами, на піклування яких вони знаходяться, ухилення від виховання, жорстоке поводження, завдає шкоди здоров'я неповнолітніх, тягнуть за собою відповідальність у порядку, встановленому законом.

Кабінет Міністрів Республіки Узбекистан здійснює захист прав людини в галузі охорони здоров'я, державну політику в галузі охорони здоров'я громадян, затвердження Кабміном і фінансування програм з розвитку охорони здоров'я і медичної науки управління державною системою охорони здоров'я, контроль за забезпеченням санітарно-епідеміологічного благополуччя, реалізація заходів, спрямованих на порятунок життя людей і захист їх здоров'я при надзвичайних ситуаціях, інформування громадян про обстановку в зоні надзвичайної ситуа ції і заходи, що вживаються, встановлення єдиної системи статистичного обліку і звітності в галузі охорони здоров'я громадян, утвердження базових програм медичного страхування громадян Республіки Узбекистан, визначення пільг окремим групам громадян в наданні медичної допомоги та лікарському забезпеченні, координацію і контроль діяльності органів державного управління, господарюючих суб'єктів в області охорони здоров'я громадян, охорони сім'ї, материнства і дитинства, інші повноваження відповідно до законодавства [23].

Громадянам, які страждають на захворювання, що представляють небезпеку для оточуючих, перелік яких затверджується Кабінетом Міністрів Республіки Узбекистан, медико-соціальна допомога надається безкоштовно в призначених для цієї мети установах державної системи охорони здоров'я, види і обсяг медико-соціальна допомоги громадянам, які страждають на захворювання, що представляють небезпеку для оточуючих , встановлюються Міністрів Охорони здоров'я Республіки Узбекистан спільно з зацікавленими міністерствами і відомствами.

Ті завдання, ті пріоритети соціально-економічного та медико-соціального розвитку, обгрунтовані і цілком нам під силу [24].

1.2 Проблема ХВГВ у дітей на сучасному етапі

Вірусний гепатит В - залишається однією з найактуальніших проблем охорони здоров'я в усьому світі, маючи високу соціальну, епідеміологіч е ську і економічну значимість [1, 2, 11, 1 4, 15 , 31, 38, 5 7, 6 1, 67 ].

Особливостями ВГВ на сучасному етапі є неухильне зростання захворюваності як гострими, так і хронічними формами, зміна структури, шляхів передачі, фо рмірованіе латентної інфекції і пов'язані з цим, труднощі її діагностики [ 2, 11, 17, 31, 82].

Різноманітність клінічних форм хронічної вірусної HBV - інфекції від так званого носійство до високоактивного гепатиту з швидким формуванням цирозу печінки і гепатоцелюлярної карциноми опр еделяется декількома причинами, серед яких перше місце займає генотипическое різноманітність вірусу гепатиту В [3, 15, 17].

HBV належить до сімейства гепаднавирусов і на відміну від інших ДНК - вірусів, для своєї реплікації використовує фермент зворотний транскриптазу і проміжні форми РНК (Перегоном). подібний механізм реплікації, характерний для РНК-вірусів, пов'язаний з підвищеною частотою розвитку мутацій генома. Клінічно виявляють себе лише ті штами HBV , Які, незважаючи на мутацію, зберігають стійкість структури та здатність розмножуватися, а також мають перевагу перед класичним «диким» варіантом HBV в плані відходу від імунного нагляду організму. Розшифровка будова геному, мутацій і механізму реплікації вірусу є основною для вивчення і прогнозування природного перебігу інфекції, розробки ефективних методів діагностики, профілактики та лікування [1] .

Впровадження молекулярно-біологічних методів діагностики дозволило виділити мутантні штами HBV , Що ускладнює підтвердження вірусної етіології гепатиту при використанні тільки серологічних методів дослідження [ 2, 47, 56 ].

При використанні високо специфічних методів полімеразної ланцюгової реакції, методу гібридизації in situ , А також імуногістохімічних методів на підставі ідентифікації репліка тивних форм H В V або антигенів вірусу ( HBe Ag, HB c Ag) доведена внепеченочная реплікація, в тому числі лімфотропні, цього вірусу [3] .

Найбільш часто зустрічається непомітне або малосимптомний перебіг захворювання, коли домінують скарги астено-вегетативного характеру і реєструється низька або мінімал ь ная активність АлАТ [26, 31].

У той же час ряд авторів вказують на готівка і чие (до 25% випадків) клінічно важких варіантів Х В ГВ з позапечінкових и ми проявами, помірної або високою активністю АлАТ і високим індексом гістологічної активності, при яких в сироватці крові в и є аутоантитіла [ 1, 3, -1 3, 3 9].

Одна з основною проблемою вивчення хронічних гепатитів, треба було розробити нову повноцінного у. Классификаци ю хронічних гепатитів і він а розроблений а.

Нова класифікація хронічного гепатиту (ХГ) рекомендована Міжнародним конгресом гастроентерологів (Лос-Анджелес, 1994 р.), Прогресивна, оскільки в основу її покладено етіологічний фактор, а значить, вона сприяє утвердженню нозології, яка в наш час переживає кризу [7].

Нова класифікація ХГ враховує три категорії оцінки: етіологію, ступінь активності процесу і стадію захворювання.

Керуючись ним, експерти виділяють вірусний, аутоімунний, лікарський і криптогенний ХГ. На наш погляд, перелік етіологічних чинників ХГ повинен бути розширений.

По-перше, класифікацію слід доповнити алкогольним ХГ, про що писали раніше і пишуть в даний час перш за все патології (7, 38). Виняток алкоголю з етіологічних чинників ХГ можна виправдати тим, що викликається ним хронічний запальний процес в печінці при прогресуванні "має різну морфологічну характеристику" [44].

Необхідність виділення алкогольного ХГ обґрунтовується, а зокрема, і тим, що він часто поєднується з вірусним гепатитом С. Мають рацію S. Takase і співавт. [62], вважаючи, що у алкоголіків слід розрізняти три категорії ХГ: викликаний тільки етанолом, тільки вірусом і поєднанням етанолу і вірусу.

По-друге, в класифікацію потрібно включити спадковий ХГ при недостатності б 1-антитрипсину і хвороби Вільсона-Коновалова. Виняток ХГ з класифікації при цих захворюваннях на підставі лише того, що вони "мають позапечінкових маніфестацію" [44], не виправдано хоча б тим, що ХГ вірусної природи також маніфестує за межами печінки [24,38].

По-третє, в класифікації забули змішаний ХГ, який так часто при різних поєднаннях гепатотропних вірусів [24].

Вірусний ХГ може бути викликаний вірусом гепатиту В (HBV), С (HCV) і D (HDV). Цим трьом вірусам властиві однакові шляхи поширення (через кров і її продукти, "сексуальний", сімейний і ін.) І тривала персистенція в організмі, що відрізняє їх від вірусів А і Е, при яких хронізация гострого гепатиту відсутня. Дуже важливо при цих трьох різновидах ХГ знати фазу розвитку вірусу, його реплікації активність, що можливо, використовуючи імунологічні методи і методи молекулярної біології (полімеразна ланцюгова реакція). Репликационная активність насамперед визначає прогресування і прогноз захворювання, а значить, і лікувальну тактику.

Аутоімунний ХГ виділено швидше на підставі особливостей патогенезу, а не етіології - адже чинники, що знижують імунологічну толерантність до тканини печінки і "запускають" аутоімунний процес при цьому захворюванні, невідомі. Тому діагноз спирається в основному на патогенетичні стигми [44], гіпергамаглобулінемія; наявність антитіл до тканини печінки, микросомам і плазматичної мембрані гепатоцитів, гладким м'язам, розчинного печінкового та печінково-панкреатическому антигенів, до сіалопротеіновим рецептором; відсутність анти-мітохондріалиних антитіл; порушення в системі HLА з переважанням B8, DR3, DR4; виявлення інших аутоімунних захворювань (тиреоїдит, виразковий коліт, хвороба Шегрена); позитивну відповідь на їм-муносупрессівную терапію.

Таблиця-1.2.1 Компоненти індексу гістологічної активності (ІГА) при хронічному гепатиті по RG Knodell

компонент ІГА

бал

1.

Перипортальній некрози гепатоцитів, включаючи Мостовидні

0-10

2.

Внутрідольковие фокальні некрози і дистрофія гепатоцитів

0-4

3.

Запальний інфільтрат в портальних трактів

0-4

4.

фіброз

0-4

Виділення підгруп аутоімунного ХГ експерти вважають спірним.

Лікарський ХГ може бути пов'язаний як з прямим токсичною дією ліків або їх метаболітів, так з ідіосинкразією до них, причому ідіосинкразії може проявлятися порушеннями метаболічного або імунологічного характеру [44].Мабуть, тому лікарський ХГ може бути подібний до вірусного або аутоімунному з антиядерні і аітімікросомальнимі антитілами [63].

Криптогенний ХГ, на думку експертів, "слід вважати захворюванням печінки з характерними для ХГ морфологічними змінами при виключення вірусної, аутоімунної і лікарської етіології"

[42]. Визначення, на наш погляд, дуже хитке, оскільки, як уже говорилося, не враховується можливість алкогольного впливу, спадкових факторів і поразок комбінованого (змішаного) походження.

Отже, що передбачаються новою класифікацією "етіологічні форми" ХГ-вірусний, аутоімунний, лікарський і криптогенний-повинні, на наш погляд, бути доповнені алкогольним, спадковим і змішаним.

У колишньої класифікації ХГ, як відомо, активність процесу відображала лише одна форма ХГ-активний (раніше агресивний) ХГ (ХАГ). для якого характерні вихід лімфомакрофагального інфільтрату за межі портального тракту, руйнація прикордонної платівки з освітою частіше східчастих некрозів. Ступінь активності відображала і величина некрозів паренхіми печінки - від східчастих до мультілобулярние. Тому-то при масивних некрозах печінки говорять про швидко прогресуючому, злоякісному, або фульмінантному гепатиті.

Л.І. Аруін видевляет три ступеня активності. При 1-й (мінімальної) ступеня перипортальні ступінчасті некрози обмежені невеликими сегментами тільки перипортальной зони, уражається лише частина портальних трактів. При 2-й (помірної) ступеня активності ступінчасті некрози також обмежені перипортального зонами, але в процес залучені майже всі портальні тракти. При 3-й (вираженої) ступеня активності некрози глибоко проникають в глиб часточок, є перісептальние зливаються мостовидні некрози.

Антиподом ХАГ вважався персистирующий ХГ (ХПГ). Однак одні автори допускають при ХПГ "наявність невеликих східчастих некрозів" [61], інші розглядають їх як ознаки слабо вираженого ХАГ. До того ж ХАГ в стадії ремісії може мати риси ХПГ. Керуючись цими даними, Л.І. Аруін пропонує відмовитися від терміна "ХПГ 'і говорити в таких випадках про неактивному гепатиті.

Нова класифікація ХГ рекомендує клінічного патологу не обмежуватися тільки якісною характеристикою трьох ступенів активності (мінімальна, помірна, виражена), а використовувати для цієї мети Напівкількісний аналіз визначення індексу гістологічної активності (ІГА), відомого також як індекс Knodell. ІГА враховує в балах наступні морфологічні компоненти ХГ (табл. 1.2.1): 1-й- перипортальній некрози гепатоцитів, включаючи мостовидні, оцінюється від 0 до 10 балів; 2-й-внутрідольковие фокальні некрози і дистрофія гепатоцитів-від 0 до 4 балів; 3-й-запальний інфільтрат в портальних трактах-від 0 до 4 балів; 4-й-фіброз-від 0 до_4 балів. ІГА від 1 до 3 балів характерний для "мінімального" ХГ; при наростанні активності (ІГА 4-8 балів) можна говорити про "м'якому" ХГ. ІГА в 9-12 балів характерний для "помірного", а в 13-18 бал л про в - "важкого" ХГ.

Оцінюючи ІГА Knodell, слід зауважити, що запальна інфільтрація портальних трактів при ХГ розглядається як "компонент активності". З цього випливає, що експерти нової класифікації ХГ не вважають ХПГ неактивним, на їхню думку, це ХГ "з мінімальною активністю". Як видно, між схемою визначення активності ХГ Л. І. Аруін і RG Knodell існує різночитання.

Це різночитання ще більш ускладнюється включенням в ІГА Knodell 4-го компонента-фіброзу, який не відображає активність процесу, а характеризує його хронізації. У коментарі до нової класифікації XГ VJ Desmet в зв'язку з цим пропонують виключити з ІГА 4-й його компонент і користуватися тільки 1-3-м. Рекомендуючи ІГА, що включає лише перші три компонента, вони разом з тим вважають корисним пошук клінічним патологом нових шляхів полуколичественной оцінки ступеня активності ХГ з використанням статистичного аналізу.

Нова класифікація ХГ замовчує про прояви активності хвороби за межами печінки, особливо при вірусному і аутоімунному гепатиті. Позапечінкові (системні) прояви ХГ, що відображають активність хвороби, обумовлені як імунокомплексними реакціями, так і поєднанням їх з реакціями гіперчутливості уповільненої типу [7,61].

Вони представлені різноманітною клінічною патологією, "перекриває" часом патологію печінки [38,61].

Стадія ХГ, як вважають експерти, відображає тимчасове його перебіг і характеризується ступенем фіброзу печінки аж до розвитку її цирозу. У зв'язку з цим рекомендують розрізняти портальний, перипортальній і перігепатоцеллюляріий фіброз. При перипортальній фіброз формуються портоцентральние або порто-портальні септи, при цьому перші в порівнянні з другими є більш важливими.

Для полуколичественной оцінки ступеня фіброзу пропонуються різні схеми рахунку (табл. 1.2.2), які мало відрізняються один від одного в оцінках ступеня фіброзу. Цироз печінки розглядається як необоротна стадія ХГ. На жаль, критерій активності цирозу не враховується.

В даний час ВГВ - одна з найпоширеніших на земній кулі інфекцій. У світі налічується понад 2 млрд. Чоловік, що мають маркери перенесеної HBV -інфекції. Близько 400 млн. Чоловік є хр про ническими носіями HBV [6, 7, 15, 16].

Таблиця-1.2.2 напівкількісним системи обліку ступеня фіброзу печінки при визначенні стадії хронічного гепатиту з VJ Desmet

бал

ступінь фіброзу

характер фіброзу

0

фіброз відсутній

фіброз відсутній

фіброз відсутній

фіброз відсутній

1

слабкий

Фіброз розширення портальних трактів

Портальний і перипортальній фіброз

Фіброз розширення портальних трактів

2

помірний

Порто-портальний септи (? 1)

Перипортальній фіброз, Порто-портальний септи

3

важкий

Порто-портальний і (або) портоцентральние септи

Портоцентральние септи (? 1)

Фіброз з порушенням будови печінки (але не цироз)

4

цироз

цироз

цироз

цироз

Серед причин смертності Х ВГ В займають сьоме місце, а за критерієм «роки потенційно-втраченої життя» - стабільно посідають третє місце, поступаючись лише пневмоній і ос т рим діарея [1 6, 37, 39, 75, 80, 82 ]. З HBV -інфекції пов'язано більше 1 млн. смертей у світі щорічно, включаючи цирози печінки (близько 700 тис.) і первинний рак печінки (300 тис.) [10, 40, 81 , 85 ].

Поширеність маркерів ВГВ не рівномірно і варіює від 1% до 95% хворих. Відповідно виділяють райони з високою (8-20%), проміжних ч ної (2-7%) і низькою (менше 2%) поширеністю цього захворювання [63, 7 3].

Щорічна частота виникнення нових випадків ВГВ в Європі становить 0,9 - 1 млн. Інфікованих осіб [28 ]. У Німеччині щорічно регис т ріруется 35 свіжих випадків інфекційного гепатиту на 100 тис. Населення, при цьому 40% припадає на ВГВ [41].

У країнах СНД в цілому щорічно реєструвалося близько 100 тис. Сл у чаїв ОВГВ, а фактична захворюваність в них, принаймні, удвічі вище [33, 40, 55 ]. У 2001 р. в цілому по Росії було зареєстровано 23271 нових випадків ХГВ, що на 13% перевищило показники захворюваності ХГВ в 2000 р В Москві рівень захворюваності на цю нозологічною формою за період з 1999 по 2001 рр. виріс в 1,4 рази. У віковому складі хворих прео б Лада особи старше 30 років, їх питома вага становить 75-90% [ 26 ]. У дітей частка ВГВ в структурі всіх ОГ постійно знижується і в даний час з про ставлять не більше 5-10%, проте в структурі ХГ і уражень печінки у сом а тичних хворих ВГВ і раніше домінує, складаючи близько 50% [ 9, 38, 72 ]. З 1999 по 2001 р. захворюваність ВГВ залишилася практично на одному рівні (в 1999 - 1,88, в 2001 - 1,56 на 100 тис. дитячого населення). Питома вага дітей до 14 років склав від 5,3% до 12 % [ 19 ].

Республіка Узбекистан є гіперендемічние територією в отн про шеніі ВГ [ 1 , 2, 14, 15, 16, ]. Показники захворюваності ВГВ в 2000 р склали 61,94 на 100 тис. Населення, а в 2001 і 2002 рр. вони знизилися на 24,2% і 39,2% відповідно. Слід зазначити, що показники в окремих регіонах Республіки різнилися. Порівняно високі показат е чи, що перевищують середньореспубліканського рівні, були зареєстровані в Ташкент, Кашкадар'їнської, Сурхандарьинской, Наманганской, Сама р кандской областях в 2000-2001 рр. і в Ташкент, Бухарської, Навоїйській про б ластах в 2002р.

Серед дітей до 14 років захворюваність ВГВ в 2000р. склала 79,61 на 100 тис. населення, в 2001 р знизилася на 19%, а в 2002- на 37,9%. В м Ташкенті рівень захворюваності ВГВ перевищив середньореспубліканського значення в 2000 р в 4 рази, в 2001 р - в 4,8 рази, в 2002г- в 3,8 рази. Неблагополучна епідситуація зберігається в Бухарської, Навоїйській, Сурхандарья ь їнської областях. Найбільш часто ВГВ реєструється у дітей від 1 року до 3 років [ 1, 2, 1 4].

Одним з факторів, що сприяють повсюдному збереженню ВГВ, є здатність вірусу ГВ існувати в декількох біологічних варіантах, званих мутантними формами.

В останні роки вивчена послідовність нуклеотидів в геномі вірусної частинки і уточнені гени, що кодують певні білки вир у са. Так, встановлено, що ДНК НВ-вірусу включає в себе 4 гена ( S , C , P , X ), Що перекривають один одного [5 з 5, 57, 61 ].

ген S складається з трьох зон: pre - S 1, pre - S 2, повідомляє S -гена. малий ( S ) Або головний HBsAg кодується S геном і складається з 226 амінокислот. Середній (М) HBsAg кодується S геном і pre - S 2 областю генома і включ а ет 55 амінокислот. великий ( L ) HBsAg кодується S геном і обома pre - S 1 і pre - S 2 областями генома. Мембрана віріона є сумішшю S , M і L білків в глікозильованого і неглікозильовані формах [ 9, -1 3, 3 5]. Pre - S 1 і pre - S 2 білки - додаткові поверхневі антигени, експресуються в набагато меншій кількості, ніж S протеїн [1 5]. Вони з про тримають структури, необхідні для прикріплення HBV до гепатоцитах, велика кількість Т і В-клітинних епітопів [17].

Ген С ( cor ) Складається з двох зон: pre - C 1 і власне С-гена, кодує білок серцевини і його антигени ( HBcAg і HBeAg ). HBeAg можна вважати побічним продуктом синтезу HBcAg . Це поліпептид останнього, приобр е тане свою остаточну форму в результаті посттрансляційних ін про процесу [ 10]. HBeAg експресується на поверхні гепатоцитів і, вважаючи а ють, що він є найважливішою мішенню, на яку спрямовані захисні імунологічні реакції, що призводять до руйнування гепатоцитів [ 48 , 51 ].

Ген Р кодує фермент ДНК-полімеразу, необхідний для добудови внутрішньої короткої ланцюга ДНК-ВГВ в процесі її реплікації.

Ген Х відповідальний за експресію Х-антигену - білка, чиї биологич е ські і патобіологічного функції не до кінця зрозумілі. Відомо, що пр про дукти Х гена мають регуляторними властивостями і активують транскр п цію великої кількості клітинних промоторів [1 + 1, 3 2, 6 9].

Вищевикладена інформація має важливе практичне значення, п про кільки в останні роки встановлено, що в тій чи іншій зоні генома під дією різних факторів можуть відбуватися точкові мутації.

Точкова мутація виникає як результат заміни, додавання або делеції нуклеотидів. Мутації можуть призводити до синтезу дефектного, неа до тивного білка або до втрати здатності продукувати раніше синтезовані білки. Виникнення і / або відбір мутантів відображає спроби вірусу пр про тівостоять імунологічної атаки господаря і вижити [ 2 6, 5 7, 6 1]. Пе р первинних точкові мутації надають істотну перевагу в тому випадку, якщо вони дозволяють вірусу вислизнути від імунної відповіді гос і на. В результаті, антигенна структура вірусу стає все заплутаніше і складніше. Господарю стає все важче «відловлювати» вірус і позбавлятися від нього за допомогою імунологічних механізмів [75, 8 0]. Якщо мутація забезпечує життєздатність вірусу, то вона закріплюється в його геномі тільки після того, як підтверджується перевагу мутованого шта м ма перед диким.

мутації HBV були описані неодноразово [ 1 6, 48, 53 , 5 5]. HBV набагато більше схильний до мутагенезу, ніж раніше передбачалося, так як під час його реплікації відбувається зворотна транскрипція РНК прегенома, а цей процес не застрахований від помилок, так як не передбачена можлив ж ність перевірки зчитування [3 4]. Подібна реплікація призводить до заміни 2х10 -4 підстав на сайт в рік, тобто на 4 порядки більше, ніж у інших ДНК вірусів, але менше, ніж у РНК-вірусів [5 7]. Мутанти були ідентифіковані у пацієнтів з гострим, фульмінантний гепатитом, у хворих на хронічну HBV -інфекції [26 , 34 , 38 , 47 ].

мутації HBV можна згрупувати наступним чином: мутанти пре-С / С-гена, пре- S / S гена, гена полімерази / зворотної транскриптази і м у ТАНТА Х гена.

Найбільш часто спостерігається пре- core мутація (це трансверсії G на A в 1896 нуклеотиде) [ 19, 49 ]. Ця заміна призводить до порушення експресії пре-С / С протеїну, який функціонує як попередник HBeAg [ 6 3, 6, 7, 7 2, 73, 77, 81, 85 ]. Менш поширені пре- core мутації: мутації ініціюючого кодону (в позиціях 1814 або 1815), nonsense мутації в п про додатку 1874 missense мутації в положенні 1862 і зрушення ОРС [ 3 8]. Core ген містить і гуморальні і цитотоксичні Т-клітинні епітопи [4 7]. Мутації в області іммунодомінантних цитотоксичних Т-клітинних еп і топів допомагають вірусу сховатися від захисних імунологічних реакцій, що грають вирішальну роль в клире н се вірусу.

Точкові заміни в S гені представляють особливий інтерес, тому що вони впливають на імуногенність HBsAg , Особливо "а" детермінанти, проти кіт про рій виробляються нейтралізуючі антитіла. пре S 1 і пре- S 2 регіони високу імуногенність і є потенційними мішенями для селективного відбору з боку імунної системи [24, 64, 6 9]. Були виявлені мут ації в пре- S області, включаючи делеции, що доходять до половини цілого пре- S 1 регіону, делецию пре- S 2 трансляційного стоп-кодону, інших кодонів, які припиняють експресію пре- S 2 білки, численні точкові мут ації і серії невеликих делеций і вставок [6 9, 8 0, 8 1, 83 ]. Деякі справ е ції не тільки знищують регіон пре- S 2 промотора, але і сайти, які розпізнаються В- і Т- клітинами. Навпаки, сайти, пов'язані з гепатоцитами, розташовані в пре- S 1 області, залишаються незміненими. Делеції такого типу призводять до порушення кліренсу вірусу при збереженні його способн про сти прикріплятися до гепатоцитах з наступним проникненням всередину кле т ки.

Мутації гена полімерази можуть бути пов'язані з формуванням рез і стентності до терапії аналогами нуклеозидів і персистенцією вірусу [ 32 , 3 3, 54 , 55 , 56 ]. Ламівудин - потенційний інгібітор РНК-залежною ДНК полімерази HBV , Необоротно блокує зворотну транскрипцію і пригнічує реплікацію вірусу. Тривала терапія ламівудином може привести до формування резистентності в резул ь таті появи мутацій, які руйнують YMDD локус в С домені гена полімерази [35, 46, 6 9, 7 1]. Є повідомлення і про мутації гена п про лімерази, які можуть бути пов'язані з вірусною персистенцією [ 2 8, 34 ]. Дисфункція полимераз, що виражається в нездатності до упаковки Прего е автономних РНК в ядерні частинки, є результатом missense (Пропускає) мутації в 5 регіоні цього гена [ 6 3].

Білок Х гена бере участь в численних процесах, в тому числі внутрішньоклітинної передачі сигналу, транскрипції генів, клітинної проліферації, репарації ДНК і апоптозу [13, 3 1, 28, 44 ]. Його різнорідна транс-активує здатність - одна з найбільш повно досліджених функцій цього протеїну. НВХ активує величезна кількість вірусних і безліч клітинних генів. Його транс-активаційна діяльність здійснюється за допомогою активації факторів транскрипції, модуляції сигнальних шляхів в клітці, стабілізації РНК і порушення нуклеоцітоплазм а тичної транслокации [ 7 1, 75, 7 6]. Описано велика кількість делеций Х гена, можливо асоційованих з варіантами точкових мутацій [ 1 9, 35 , 7 5, 8 2].

Наявність точкових мутацій відбивається на серологічне профілі маркерів, не вкладається в звичайну трактування результатів, і на клінічному перебігу HBV -інфекції.

Так, в сироватці пацієнтів, інфікує про ванних pre - core мутантами, не міститься HBeAg а гепатоцити, пораже н ні мутантним вірусом, що не експресують HBeAg на своїй поверхні [ 6 4, 73, 7 5]. У зв'язку з тим, що HBeAg - важлива імунологічна мішень, ці клітини не піддаються киллинга, опосередкованого імунною системою господаря [7 7]. За даними Г.І. Сторожакова [41 ], В структурі ВГВ частка заб про вань, асоційованих з pre - core мутантом, становить 7 - 30%. Мут ації +1896 стоп-кодону часто зустрічаються у пацієнтів, з хронічним акти в ним або неактивним гепатитом і у асимптоматических вірусоносіїв в країнах Середземномор'я і Сходу [48, 56, 7 7, 7 3]. Навпаки, ці м у ТАНТА рідко зустрічаються в Північній Америці, Східній Європі і Південній Африці [7 7]. Дана мутація часто зустрічається у пацієнтів з фульмінантний гепатитом В, що спочатку навело на думку про можли ж ном вплив на перебіг захворювання мутантного вірусу [11 , 13, 55 ]. Цей мутант, однак, не завжди виділяється у пацієнтів з фульмінантний гепатитом В і може також викликати саме обмежуючи ю щійся гострий гепатит В [ 73, 77 ].

Мутація в положенні тисячі вісімсот шістьдесят-дві була виявлена у асимптоматических вірусоносіїв і у пацієнтів з хронич е ським гепатитом, цирозом, ГЦК і фульмінантний гепатитом [7 6, 80, 81 ]. Множинні точкові мутації core гена виявлено у пацієнтів з ХГВ в країнах Азії і Середземномор'я [19, 3 5]. Однак вони рідко зустрічаються у хворих в Америці або білих британців з ХГВ [8 0]. Було показано, що для ВГВ з розвитком pre core мутанта характерна низька а до тивность, так як імунна відповідь на мутантний штам виражений незначно, і відповідно, активність некротичних-запальних проце з сов в тканини печінки невисока [34, 73 ]. При цьому в сироватці виявляються HBsAg , анти- HBe , ДНК-ВГВ [ 11, 33] і рівень вірусного навантаження слабо корелював з клініко-біохімічними показниками гепатиту. Отже, у більшості обстежених хворих, інфікованих « HBeAg -мінус »вірусом ГВ не спостерігається класичної картини захворювання; клінічні, біохімічні, серологічні показники, рівень віремії і дані морфологічних досліджень вказують на атиповий перебіг гепатиту В [10 , 11].

Пошук мутантів S гена почався після того, як з'явилися повідомлення про пацієнтів, або HBsAg -негативно анти- HBc і / або анти- HBs -позитивних, або не мають маркерів ВГВ і містять ДНК ВГВ в сироватці.

При проведенні досліджень в Сінгапурі, Італії, Японії, Тайвані, Індонезії та Брунеї був виявлений мутант, при якому наголошувалося циркуляція HBsAg і анти- HBs одночасно [ 5 6].

У США у 23% інфікованих дітей була виявлена мутація в положенні 142-145 [ 5 5]. Інші типи вакцин-асоційованих мутантів були виявлені в Японії, Гамбії (95 Karthigesu 1994).В районі Сінгапуру, проведений в 1990-1992 роках, ан а ліз відібраних зразків крові 2001 HBV -вірусоносітеля без будь-яких симптомів захворювання, виявив присутність HBsAg -негативних мутантів в 0,8% випадків [ 3 8, 7 3]. На сьогодні зареєстровано величезне і кість мутантів, які розпізнаються комерційними HBsAg -Тест. Здатність і поліклональних і моноклональних HBsAg -Тест обнаруж і вать HBV мутантів в віреміческой сироватці з Папуа - Новій Гвінеї, Південної Африки та Сардинії досліджувалася шляхом використання комбін ації цих тестів. Було ідентифіковано 16 нових мутантів і два нових епітопной кластера [7 7]. Деякі мутації в S і пре- S регіонах, очеві д але, пов'язані з розвитком ГЦК [7 6, 8 2].

Описано велика кількість делеций Х гена. У HBsAg і HBeAg -негативно пацієнтів були описані делеції, які знижували активність пре-С промотора, що може бути причиною придушення секреції HBV білків [ 4 2, 6 9]. Відсутність звичайних серологічних маркерів HBV - хара до терни особливість делеций і мутацій Х гена.

Ядерний промотор грає центральну роль в реплікації HBV і мо р фогенезе, керуючи транскрипцією і прегеномной РНК і pre - core м - РНК. Ряд варіацій в ядерному промоторі обмежений у зв'язку з його центральною роллю в вірусної реплікації. Подвійна мутація, трансверсії А на Т в 1762 полож е ванні і транзіциі G в А - в 1764, часто зустрічається у пацієнтів з ХГВ і рідше - у асимптоматических носіїв і у носіїв без серологічних маркерів HBV [ 67 ]. Дія, яке надає ця подвійна мутація на виру з ву реплікацію, до кінця не зрозуміло. Мутація в 1653 положенні часто зустрічається у пацієнтів з фульмінантний гепатитом [7 3], а в 1753-1757 - у пацієнтів з фульмінантний гепатитом або ГЦК [ 6 9], в обох випадках в поєднанні з подвійною мутацією. Велика кількість делеций в ядерному пром про торі було описано в основному у пацієнтів з ХГВ, ГЦК, асимптоматических носіїв і хворих на ВГВ без серологічних маркерів. Більшість справ е ций приводить до зрушення рамки зчитування і усіканню Х протеїну на його С-закінчення, що робить істотний вплив на його транс-активує функцію [8 0].

Різниця в частоті виявлення мутацій в різних географічних областях пояснюється переважанням того чи іншого генотипу ВГВ на з у чаемой території.

1.3 Географічне розподілений ня генотипів вірусу гепатиту В

Генотип в загальному визначається як генетична структура організму або клітини. Якщо віруси охарактеризовані на основі їх геномних послідовностей, то мова йде про генотипах; якщо вони характеризувалися з поз і ций серологіі, то мова йде про субтипу.

Чутки, які в світі штами HBV неоднорідні по антигенної х а характеристиці HBsAg . Існування загальної "а" -детермінанти HBsAg [ 1 3] і двох пар взаємовиключних субтіпових детермінант d , y і w , r дозволяє говорити про чотири субтипу: adw , ayw , agr , ayr [1 4]. " A "-детермінанта - частина великого гідрофільного регіону HBsAg і її третинна структура про п ределяет його антигенні властивості. Це епітопной кластер HBV , c яким відбувається зв'язування більшості анти- HBs , Присутніх в гіпер м мунной сироватці [ 13, 1 6, 45 , 58, 66, 70, 83 ]. Встановлено гетерогенність детермінанти w , Описані також детермінанти q , x , g , Що дозволило ідентіфіц і ровать 9 субтипов HBsAg : ayw 1, ayw 2, ayw 3, ayw 4, ayr , adw 2, adw 4, adrq -, adrq + [18, 7, 8].

генотипами HBV називаються зміни в геномі вірусу, що досягають 8 і більше відсотків [ 4 6, 65 , 78 ]. В даний час описані 9 генотипів HBV : А, В, С, D , Е, F , G , H і w 4 B [ 7, 8, 84 , 86 ].

генотипи HBV мають характерне географічний розподіл [43, 86 ]. Генотип А переважає в Північно-Західній Європі, Північній Америці, на Філіппінах, Південній і Східній Африці [30, 45, 62 ]. Генотипи В і С виявлено у хворих в країнах Південно-Східної Азії [13 , 1 6, 3 0, 68 ]. Генотип З переважає в Японії, на Тихоокеанських островах [43, 8 4]. генотип D виявляється у всьому світі, але переважає в Південно-Східній Європі, Північній Америці, в Індії, в Східній і Південній Африці [ 7, 1 6, 3 0]. Поширення генотипу Е обмежується Західної і Південної Африкою [6 8]. генотип F вбуд е чає в Південній і Центральній Америці [14, 20, 6 2]. генотип G виявили у Франції, Німеччині та США [1, 2, -1 3, 7 0], але він не зустрічається в Японії [ 13, 6 8]. Генотип Н визначається в Нікарагуа, Мексиці, Кал і Форно [4 3].

Naumann H. вперше описав новий вид генотипу, по лний геном якого був виділений, клонований, впорядкований і позначений як w4B. Було виявлено загальне генетичне формування типових гепадновірусов з чотирма «зчитують вікнами», що включають precore регіон. При порівнянні w4B з 19 повними геномами HBV, було відзначено розбіжність між ними на 15%, в той час як раніше повідомлялося про розбіжності в 11%. На відміну від 5 раніше відомих генотипів HBV від A до E, w4B ще мав пов'язаний характер мутації, поза «зчитує вікна».

Дослідження, проведені Carman W et al. [66] в Японії показали, що генотип А зустрічається в 4,7% випадків, генотип В - в 38,1%, генотип С - в 54,9%, генотип D - в 0,4% і F - в 0,6%. Генотипи Е і G були виявлені. Вивчення її виявлення генотипів HBV в Бразилії, Китаї, Індії, Індонезії, Кенії, Кореї, Непалі, Таїланді, на Філіппінах показало, що переважає генотип С (33,9%), генотип А виявлявся в 25,6%, В - в 24, 2%, D - в 11,7%. Генотипів Е і F серед них не було [146, 105]. У Таїланді переважає генотип С (54,4%), В зустрічається в 23,5% випадків, а А - в 22,1%. У 45,6% виявляється субтип adw2 і в 54,4% - adr [84]. У США виявляються всі генотипи, але переважає генотип А і С, причому відзначається етнічна залежність [30, 58, 66, 86].



Скачати 52.08 Kb.