Гострий вторинний пієлонефрит






    Головна сторінка





Скачати 42.16 Kb.
Дата конвертації06.06.2017
Розмір42.16 Kb.
Типісторія хвороби

27

Федеральне агентство з охорони здоров'я і соціального розвитку Російської Федерації

Державна освітня установа вищої професійної освіти

Алтайський державний медичний університет Росздрава

педіатричний факультет

Кафедра педіатрії № 2

Пропедевтика дитячих хвороб

Завідувач кафедри: професор кліменії Л.Н.

Викладач: доцент Фуголь Д.С.

Куратор: студентка 431 групи

Історія хвороби

Ліфляндськая Анастасія Володимирівна, 2 роки

Клінічний діагноз: гострий вторинний пієлонефрит з порушенням тубулярних функцій нирок: розведення, адаптації, циркадного ритму, дисметаболічна нефропатія за типом оксалурии, фосфатурии, піелоектазія зліва, активна стадія

Термін курації: від 3.09.07 до 6.09.07

куратор

викладач

Оцінка 5

Барнаул 2007

паспортна частина

Дата і час надходження: 27.08.07., 9:10

Дата і час виписки: 6.09.07., 10:00

Нефрологічне відділення, палата № 6

Проведено ліжко-днів: 10

Вид транспортування у відділення: може йти

Група крові 2, Резус-позитивна

Побічна дія ліків: немає

1. ПІБ: Ліфляндськая Анастасія Володимирівна

2. Стать: жіноча

3. Вік: 2 роки 6 місяців

4. Дата народження: 23.02.05.

5. Місце проживання: м Барнаул, вул. Алексєєвої, 52-26

6. Відомості про батьків

родич

ПІБ

вік

Місце роботи

матір

Ліфляндськая Ірина Володимирівна

30 років

ТОВ «Алтай-автосервіс», кондуктор

батько

Лифляндский Володимир Ігорович

31 років

ТОВ «Сіббиттехніка», годинникар

7. Місце навчання: дитячий садок № 100

8. Ким направлений хворий: дитяча поліклініка № 4

9. Доставлений в стаціонар за екстреними показаннями: немає

10. Діагноз направив установи: гострий пієлонефрит.

11. Діагноз при поступленні: гострий пієлонефрит, дисметаболічна нефропатія, активна стадія.

12. Діагноз клінічний: гострий вторинний пієлонефрит з порушенням тубулярних функцій нирок: розведення, адаптації, циркадного ритму, дисметаболічна нефропатія за типом оксалурии, фосфатурии, піелоектазія зліва, активна стадія.

13. Госпіталізовано в даному році з приводу даного захворювання вперше

14. Результат захворювання: виписаний з поліпшенням

15. Дата курації: 3.09.07-6.09.07

скарги

На тупий біль в животі під час сечовипускання, відчуття свербіння при сечовипусканні, на зміни в аналізах сечі, млявість, швидку стомлюваність, поганий апетит. На момент курації скарг не пред'являє.

Анамнез захворювання

Захворіла півроку тому, коли при оформленні в дитячий сад була виявлена ​​лейкоцитурія, фосфатурия, оксалурия (28. 04. 07). Була обстежена дитячим нефрологом, взята на диспансерний облік з діагнозом ІМВП, дівчинка отримувала антибіотикотерапію, протизапальну терапію, поліпшення не було. Була повторно оглянута нефрологом 23.08.07., Виставлений діагноз гострий пієлонефрит, активна стадія, була спрямована в нефрологическое відділення дитячої лікарні № 1 на додаткове обстеження і лікування.

Висновок: вражена сечовидільна система, захворювання протікає гостро, має запальний характер.

анамнез життя

Дівчинка від третьої вагітності, перших пологів. Перша вагітність 2000р - мед. аборт, друга вагітність 2003р - викидень. Справжня вагітність протікала на тлі ОАА, ХФПН, змішаного генезу, варикозної хвороби нижніх кінцівок. Харчування матері під час вагітності повноцінне, збалансоване, вітамін D отримувала в комплексі Vitrum Prenatal. Пологи термінові, в 40 тижнів. Маса дитини при народженні 3500 г, довжина тіла 53 см., Оцінка за шкалою Апгар 8 балів. Закричала відразу. Прикладена до грудей в пологовому залі, смоктала активно. Пуповину залишок відпав на 3 добу. Пупкова ранка епітелізіровалісь швидко, кровоточивості, нагноєнь не відзначалося. Виписана з пологового будинку на 6 добу з масою тіла 3450г.

Висновок: У ранньому анамнезі життя є такі патологічні фактори: вагітність протікала на тлі ОАА, ХФПН, змішаного генезу, варикозної хвороби нижніх кінцівок. Перша вагітність закінчилася медичним абортом, друга вагітність - викидень.

Нервово-психічний розвиток дитини

Фізичний розвиток на першому році життя

показник

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Маса, гр.

4900

+1400

5850

+ 950

6400

+550

7300

+900

7800

+500

8100

+300

8400

+300

9200

+800

9800

+600

10200

+400

10500

+300

10250

-250

Довжина тіла, см.

55

+2

60

+5

60

+0

64

+4

65

+1

67

+2

68,5

+1.5

70

+2.5

71

+1

73

+2

73

+0

76

+3

Тримати голову дівчинка почала в 15 міс., Перевертатися на бік в 3 міс., На живіт в 4 міс. Самостійно сидіти початку в 5 міс., Стояти в 8 міс., Самостійно ходити в 11 міс. Перша посмішка з'явилася на першому міс., З 3 міс. дізнається мати, почала гуліть в 4 міс., вимовляти окремі склади в 6 міс., фрази в 10 міс., до року знала 8-10 слів. Дівчинка допитлива, товариська. Зуби почали прорізуватися в 5 міс., Першими з'явилися 2 нижніх медіальних різця, до року у дівчинки 8 зубів.

Висновок: до одного року зазначалося відставання у фізичному розвитку - показник маси тіла був нижче належного показника. Нервово-психічний розвиток відповідав віку. Несприятливих факторів зовнішнього і внутрішнього середовища, що впливають на здоров'я не виявлено.

харчування дитини

Дівчинка перебувала на грудному вигодовуванні до 2 міс. з інтервалами між годуваннями 3 години вдень і нічним проміжком в 6 годин. З 2 міс. до 5 міс. вигодовування частково грудне через 3,5-4 години з нічною перервою. З 6 міс. дівчинка перебувала на штучному вигодовуванні, отримувала адаптовану молочну суміш «Нутрилон-2» 5 разів на день. З 3 міс. отримувала освітлений яблучний сік, починаючи з кількох крапель до 50-60 мл. З 4 міс. сливовий сік з м'якоттю по тій же схемі. З 5 міс. фруктове пюре, починаючи з 1 чайної ложки. Перший прикорм в 5 міс. у вигляді овочевого пюре. Другий прикорм в 6 міс. у вигляді молочної гречаної каші «Топ-топ». Яєчний жовток ввели в 7 міс., Починаючи з?. З 8 міс. введений сир, кефір.

Режим годування дотримувався. Отримувала вітамін D з 6 міс. в дозі 400 МО щодня протягом року. На даний момент 4-разове харчування. Кожен день в раціон входять гарячі страви (супи, каші).

Висновок: дівчинку рано відлучили від грудей в зв'язку з гипогалактией у мами. Після року режим харчування дотримується.

Виховання дитини

Дівчинка відвідує дитячий сад. Режим дня дотримується. Днем спить по 2-3 години, нічний сон з 21.00 до 8.00. Сон повноцінний, спокійний. На свіжому повітрі буває 3-4 години в день.

Висновок: порушень режиму дня не виявлено.

Перенесені захворювання

2.03.05 ППЦНС

20. 09.05 ГРВІ

7. 02. 06 ГРВІ

13.07.07 ГРВІ

Протягом першого року життя 2 рази перехворіла ГРВІ, лікувалася амбулаторно. З 2005 року на обліку у невролога з діагнозом ППЦНС, енцефалопатія. З 2007 року на обліку у фтізіатра- «0» група обліку. Травм, операцій, гемотрансфузій не було. Висновок: перенесені ГРВІ могли вплинути на розвиток захворювання у дитини.

профілактичні щеплення

профілактичні щеплення

Дата, доза, серія

ВГВ

24.02.05. 0.5 с 080604

29.03.05. 0.5 с 080604

30.08.05. 0.5 с 100604

БЦЖ

25.02.05. 0.05 с 6-94 (руб. 6 мм)

АКДС

24.05.05. 0.5 с 336-8

12.07.05 з 336-8

30.08.05. 0.5 с 10-8

8.10.06. 0.5 с 171

ОПВ

24.05.05 0.2 з 687

12.07.05 0.2 з 690

13.10.05 0.2 з 708

24.08.06 0.2 з 732

8.12.06. 0.2 з 739

кір

21.02.06 0.5 с 00376

паротит

21.02.06 0.5 с 00376

краснуха

21.02.06 0.5 с 00376

Реакція Манту 2 ТО: 24.01.06. 10 пап з 6-2

23.04.07 14 пап з 10-34. Взято на облік фтизіатром в травні 2007 року.

Профілактичні щеплення проведені відповідно календарю, загальних і місцевих патологічних реакцій і ускладнень на щеплення не було.

прояви алергії

На першому році життя у дитини шкірних висипань, попрілостей, проявів ексудативно-катарального діатезу не відзначалося. Алергічних реакцій на лікарські препарати і харчові продукти не було.

Матеріально-побутові умови і відомості про батьків і близьких

Мати Ліфляндськая Ірина Володимирівна, 30 років, працює кондуктором, оклад 6000р. Батько Лифляндский Володимир Ігорович, 31 рік, працює годинникарем з окладом 8000р, курить з 20 років по 0,5 пачки сигарет в день. Спадкових, хронічних захворювань у родичів немає. Алкоголізму, туберкульозу, сифілісу в сім'ї немає. Живуть в 3-х кімнатній квартирі упорядкованої, у дитини є окрема кімната.

Генеалогічне дерево

Висновок: спадковість не обтяжена.

епідемічний анамнез

Контакту з інфекційними хворими не було. Воду, молоко кип'ятять не завжди, перебоїв з водопостачанням не було. За межі міста не виїжджали. Домашніх тварин немає. Сире м'ясо, рибу в їжу не вживають.

Справжній стан хворого

Загальний огляд

Стан дитини на момент огляду середнього ступеня тяжкості, самопочуття не страждає. Свідомість ясна. Положення тіла дитини вільний. Вираз очей звичайне. Видимих ​​вроджених і набутих дефектів немає.

Нервова система

Температурна, больова, тактильна чутливість і м'язово-суглобовий почуття збережені. Черевні рефлекси: верхній, середній і нижній збережені. Сухожильнірефлекси: колінний, ахилові, підошовний збережені, не змінені. Менінгеальні симптоми (Керніга, Брудзинського верхній, середній, нижній) негативні. Ригідності м'язів потилиці не виявлено. Рефлекси зі слизових (корнеальний, глотковий) викликаються, не змінені. Патологічних рефлексів немає. Дермографизм змішаний, швидкий, не стійкий. У позі Ромберга стійка. Симптоми Грефе, Мебіуса негативні. Реакція дитини на оточуючих адекватна, дівчинка товариська, настрій хороший. Дефектів мовлення немає. Зір, слух не порушені.

Фізичний розвиток

Фактичні дані: зріст 92 см, маса 13,6 кг, окружність голови 48 см, окружність грудей 51 см.

Оцінка фізичного розвитку за формулами І.М. Воронцова

Фактичне зростання дитини 92 см., По формулі (110см ріст дитини в 5 років на кожний відсутній до 5 років зростання вичитують 8 см (8 * 3 = 24)., 110-24 = 86 см.). Різниця між фактичним і належним зростанням складає +6 см, що входить в межі 1 вікового інтервалу (+ - 8 см) і становить 6/8 = + 0.75 вікових інтервалу, значить показник зростання - середній.

Фактична маса дитини 13.6 кг., За формулою (19 кг маса дитини в 5 років, на кожний відсутній до 5 років віднімають 2 кг (2 * 3 = 6)., 19-6 = 13 кг). Різниця між фактичною і що повинна масою 13.6-13 = 0.6 кг, що входить в межі одного вікового інтервалу (+ - 2 кг) і становить 0.6 / 2 = + 0.3 вікових інтервалу, значить показник маси - середній. Показники зростання і маси не виходять за межі одного вікового інтервалу за середнім значенням, дитина розвинена гармонійно.

Окружність грудей дитину 51 см., За формулою (63 см. Окружність грудей в 10 років, на кожний відсутній рік вичитують по 1.5 см. (1.5 * 8 = 12 см)., 63-12 = 51 см.). Різниця між фактичною окружністю грудей і що повинна 51-51 = 0 см, що входить в межі одного вікового інтервалу (+ - 1.5) і становить 0 / 1.5 = 0, показник окружності грудей середній.

Окружність голови дитини 48 см., За формулою (50 см. Окружність голови в 5 років, на кожний відсутній рік віднімають по 1 см (1 * 3 = 3 см.), 50-3 = 47 см.). Різниця між фактичною і належної колами голови составляет48-47 см = + 1 см, що входить в межі одного вікового інтервалу (+ -1) для даного віку і становить 1/1 = 1 вікової інтервал, значить показник середній.

Індекс А.Ф.Тур - окружність грудей мінус окружність голови (51-48 = 3 см). Норма для даного віку 2-4 см. Дитина розвинений пропорційно

Висновок: фізичний розвиток середнє, гармонійне, пропорційне.

Оцінка фізичного розвитку за методом сигмальних відхилень

Фактичне зростання дитини 92 см., Середній зріст дівчинки в 2 роки -85.90 см. Одна сигма для даного віку становить + - 3.84 см. Різниця між фактичним зростанням і яке повинне 92-85.90 = 6.1 см, що становить більше однієї сигми (6.1 / 3.84 = + 1.5 сигми), значить показник зростання вище середнього.

Фактична маса дитини 13.6 кг., Середня маса дівчинки повинна бути 12.48 кг. Одна сигма становить + - 1.27. Різниця між фактичною масою і що повинна 13.6-12.48 = 1.12, що становить менше однієї сигми (1.12 / 1.27 = + 0.8 сигми), значить показник маси середній.

Так як показник зростання виходить за межі однієї сигми, тобто маса не відповідає зростанню - розвиток дисгармонійний за рахунок збільшення зростання.

Фактичний показник окружності грудей 51 см., Середній показник - 50.39 см. Одна сигма для даного віку + - 2.23 см. Різниця між фактичною окружністю грудей і що повинна 51-50.39 = 0.61 см., Що становить менше 1 сигми (0.61 / 2.23 = + 0.3 сигми), значить показник окружності грудей - середній.

Фактичний показник окружності голови 48 см., Середній показник - 48.5 см. Одна сигма для даного віку + - 1.88 см. Різниця між фактичною окружністю голови і що повинна 48-48.5 = -0.5 см, що становить менше однієї сигми (-0.5 / 1.88 = -0.2 сигми), значить показник окружності голови - середній.

Висновок: фізичний розвиток вище середнього, дисгармонійний зарахунок збільшення зростання, пропорційне.

Оцінка фізичного розвитку центільним методом

Показники фактичного зростання, маси тіла, окружності грудей і голови знаходяться в зонах 25-75 центилей, значить все показники середні.

Фізичний розвиток середнє, гармонійне, пропорційне.

Оцінка фізичного розвитку за шкалами регресій для дітей Алтайського краю

Зростання, маса тіла, окружність грудей - середнє значення, окружність голови - низьке значення.

Фізичний розвиток середнє, гармонійне, диспропорциональное.

Оцінка фізичного розвитку за центільним номограммам

За центільним номограммам маса і зростання дитини укладаються в 5 коридор.

Фізичний розвиток середнє.

Окружність плеча 20 см, окружність стегна 28 см, окружність гомілки 24 см. Довжина тулуба 34 см, висота голови 17 см, довжина руки 34 см, довжина плеча 12 см, довжина передпліччя 22 см, довжина ноги 42 см, довжина стегна 21 см, довжина гомілки 21 см.

Індекс Чулицкой 1: 3 * 20 + 28 + 24-92 = 20. Показник відповідає нормі для даного віку. Вгодованість дитини нормальна.

Індекс Чулицкой 2: 42-34 = 8 Показник відповідає нормі для даного віку.

Індекс Ерісмана: 51- 46 = 5 Показник нижче норми, грудна клітка розвинена недостатньо.

Індекс Кетле-2: 13.6 / 0.81 = 16.8 Показник відповідає 50 центилей. Фізичний розвиток гармонійне.

Про бщее з аключеніе: фізичний розвиток середнє, гармонійне, пропорційне.

Огляд по системах

Шкіра та підшкірно-жирова клітковина, кістково-м'язова система

Шкіра блідо-рожевого кольору, помірно волога, еластична, тепла, чиста. Температурна, больова, тактильна чутливість і м'язово-суглобовий почуття збережені. Дермографизм змішаний, швидкий, не стійкий. Симптоми щипка і джгута негативні. Підшкірна судинна мережа не виражена. Ріст волосся на голові правильний, волосся русяве, м'які. Нігті без змін. Слизова порожнини рота рожевого кольору, чиста, волога. Мигдалики не збільшені, без гнійних пробок. Кон'юнктива волога, чиста. Підшкірно-жирова клітковина виражена добре, розподілена рівномірно. Товщина підшкірно-жирової складки в області грудей 1 см, живота 2 см, стегна 3 см. Тургор збережений. Набряків і ущільнень немає. Пальпуються поодинокі підщелепні і пахвові лімфовузли 1-2 ступеня, м'які, еластичні, не спаяні з навколишніми тканинами, безболісні, 0,5 * 0,5 см. Решта групи не пальпуються.

м'язова система

Мускулатура розвинена нормально. При пальпації м'язи пружні, безболісні. Тонус м'язів збережений, сила достатня. Дівчинка розвинена пропорційно. Постава правильна. Голова округлої форми, окружність голови 48 см, деформацій, розм'якшення потиличної частини не виявляється. Зубна формула відповідає віку.

Емаль не змінена. Зуби правильної форми, санувати. Грудна клітка нормостеніческая, рахітичні чотки, Гаріссонова борозна не виявляються. Деформацій кінцівок не виявлено. Конфігурація суглобів не змінена, рух в них в повному обсязі, безболісні. Шкіра над суглобами не змінена.

Органи дихання

Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, симптом Франка негативний. Слизова ротоглотки рожевого кольору, патологічних змін мигдаликів, дужок, задньої стінки глотки, язичка не виявляється. Нальотів немає. Носове дихання не утруднене. Виділень з носа немає. Частота дихання 25 в хвилину, ритм правильний. Задишки немає, допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. Голос чистий, дзвінкий. Кашлю немає. Грудна клітка конічна, симетрична, деформацій немає, рівномірно бере участь в акті дихання. Тип дихання змішаний. При пальпації грудної клітки безболісна, резистентна. Голосове тремтіння проводиться однаково на симетричних ділянках, не змінено. Екскурсія грудної клітини 3 см. При порівняльній перкусії відмічається ясний легеневий звук.

Нижні межі легень

справа

зліва

Lin.claviсularis media

Lin. axillaris media

Lin. scapularis

Lin. paravertebralis

6 ребро

8 ребро

9 ребро

остистийвідросток 11 грудного хребця

-

9 ребро

10 ребро

остистийвідросток 11 грудного хребця

Симптом Корані - визначається притуплення на рівні 2 грудного хребця. Симптоми Аркавіна, «чаші» Философова негативні. При аускультації легень вислуховується пуерільное дихання, хрипів, шуму тертя плеври немає. Бронхофонія не змінена. Симптом Д, Еспіна негативний.

Сердечно - судинна система

Деформацій і Дефигурация в області серця немає. При огляді виявляється верхівковий поштовх в 5 міжребер'ї, на 1 см назовні від лівої среднеключичной лінії, 1 * 1 см. Серцевий поштовх не визначається. Видимої патологічної пульсації судин і епігастрію немає. Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї, на 1 см назовні від лівої среднеключичной лінії, 1 * 1 см, помірної висоти, помірної сили. Симптом «котячого муркотіння» негативний. Пульс 115 ударів в хвилину на обох руках, синхронний, ритмічний, нормального напруги, задовільного наповнення, нормальної величини. Набряків немає.

Перкуторно межі відносної серцевої тупості

Права-права парастернальна лінія

Верхня-2 ребро

Ліва 1 см назовні від лівої среднеключичной лінії

Перкуторно межі абсолютної серцевої тупості

Права - по лівому краю грудини

Верхня - 3 ребро

Ліва - на лівої среднеключичной лінії

Діаметр 7 см, довжині 9 см.

Ширина судинного пучка 3 см. Конфігурація серця не змінена. При аускультації тони серця ясні, чіткі, ритмічні, середньої звучності, частота тонів 115 в хвилину. Розщеплення, роздвоєнь, патологічних тонів в систоле і диастоле невислуховується. Шуми не вислуховуються.

Проба по Н.А. Шалкову №4

АТ

пульсовий тиск

ЧСС

МОК

до навантаження

після навантаження

Через 3 хв

110/70

120/70

115/70

40

50

45

115

130

118

4600

6500

5310

Реакція сприятлива, так як показники не підвищилися більш ніж на 25% і через 3 хв прийшли до вихідних.

органи травлення

Слизова порожнини рота рожевого кольору, чиста, волога. Афти, виразки відсутні. Мова вологий, рожевий, на спинці мови сосочки помірно виражені, нальоту немає. Запаху з рота немає. Живіт звичайної форми, бере активну участь в акті дихання, окружність живота 45 см, видимих ​​перистальтичних і антиперистальтичних рухів не виявляється. Вільна рідина в черевній порожнині не визначається. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, напруження стінок живота, грижовоговипинань, розбіжностей прямих м'язів живота не виявляється. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. При глибокої пальпації по методу Образцова в лівій клубової області пальпируется сигмовиднакишка циліндричної форми діаметром 1.5 см, з гладкою поверхнею, м'яка, рухома, безболісна, бурчання немає. У правої клубової області пальпируется сліпа кишка у вигляді гладкого циліндра діаметром 2 см, рухома, не урчать, безболісна. Висхідна ободова кишка пальпується в правій бічній ділянці живота у вигляді рухомого, помірно щільного безболісного циліндра діаметром близько 2 см. Низхідна ободова кишка пальпується в лівій бічній області живота у вигляді рухомого, помірно щільного безболісного циліндра діаметром близько 2 см. Поперечна ободова кишка пальпується в пупкової області у вигляді помірно щільного безболісного неурчащая циліндра діаметром 2.5 см. Велика кривизна пальпується вище пупка на 1.5 см у вигляді помірно-щільного валика, гладкого, еластичного, безболісного. При пальпації печінка визначається на 2 см нижче краю правої реберної дуги: помірно щільна, гладка, еластична, рухома, безболісна. Міхурово симптоми Кера, Мерфі, Ортнера, Боаса, Мюссе негативні. Селезінка не пальпується. При натисканні на точки Де-Жарден, Мейо-Робсона, Кача, зону Шоффара болючість не відзначається.

При перкусії печінки по М.Г. Курлову:

-по среднеключичной лінії-5 см

-по серединної лінії-4 см

-по лівої косою лінії-3 см

При перкусії печінки по Л.Ф. листового:

-по среднеключичной лінії-5 см

-средінной лінії-4 см

При перкусії селезінки її розмір:

-дліннік 3 см

-поперечнік 2 см

При аускультації живота відчувається помірна перистальтика. Шум тертя очеревини не вислуховується. Нижня межа шлунка визначається на середині відстані між пупком і нижнім краєм мечоподібного відростка. При огляді ануса тріщин, гіперемії не виявлено. Стілець буває щодня вранці. Екскременти оформленої консистенції, світло-коричневого кольору, без патологічних домішок. Акт дефекації безболісний.

Моделі людини анатомічні

При огляді шкірних покривів блідості, набряків не відзначається. Нирки не пальпуються. При пальпації проекції ходу сечоводів, сечового міхура болючості немає. При перкусії дно сечового міхура не визначається. Редукований симптом Пастернацького слабопозитивний з обох сторін. Сечовипускання 10-12 разів на добу, безболісне, вільне. Сеча світло-жовта, каламутна. Нетримання сечі немає.

Ендокринна система

Фізичний розвиток середнє, гармонійне, пропорційне. Шкіра блідо-рожевого кольору, помірної вологості, пігментації, стрій, фолікуліту не відзначається. Статура Гермафродитизм. Волосся на голові м'які, густі. Підшкірно-жировий шар розвинений помірно, розподілений рівномірно по всьому тілу. Статеві органи сформовані за жіночим типом.

Формула статевого дозрівання

Ma 0 P 0 Ax 0 Me 0. Загальна кількість балів 0. Статева формула відповідає 2 років. При огляді щитовидна залоза не видно, при пальпації не збільшена. Екзофтальму, блиску в очах, тремору повік не виявлено. Симптоми Грефе, Мебіуса негативні

Обгрунтування попереднього діагнозу

На підставі скарг на відчуття свербіння при сечовипусканні, тупий біль в животі під час сечовипускання, зміни в аналізах сечі; даних анамнезу життя - вагітність протікала на тлі ОАА, ХФПН, результат попередньої вагітності - викидень, відставання у фізичному розвитку на першому році життя, раннє відлучення від грудей, куріння батька; і анамнезу захворювання - захворіла гостро в квітні 2007 року, об'єктивних даних - слабопозитивний скороченої симптом Пастернацького з обох сторін можна припустити, що вражена сечовидільна система.

Можна виділити наступні синдроми:

-больові синдром на підставі скарг на тупий біль в животі при сечовипусканні;

-мочевой синдром - помутніння сечі, лейкоцитурія, фосфатурия, оксалурия в анамнезі хвороби

-інтоксікаціонний синдром на підставі скарг на млявість, швидку стомлюваність, поганий апетит.

Попередній діагноз: гострий пієлонефрит, дисметаболічна нефропатія, активна стадія.

План додаткових методів дослідження

-загальний аналіз крові

-загальний аналіз сечі

-кал на яйця глистів

-соскоб на ентеробіоз

-проба по Нечипоренко

-проба за Зимницьким

-біохімічні аналіз крові

-біохімічні аналіз сечі

-УЗД внутрішніх органів

-посів сечі на мікрофлору і чутливість до антибіотиків

-аналіз сечі на АКО

Результати додаткових методів дослідження

1. Загальний аналіз крові від 28.08.07: Норма

Hb 149 г / л 117-137

Лейкоцити 6.9 * 10 9 6-8

Базофіли 1% 0-1

Еозинофіли 1% 1-3

Сегментоядерні нейтрофіли 34% 34-37

Лімфоцити 56% 58-60

Моноцити 8% 8-10

ШОЕ 3 мм / год 5-8

Висновок: змін немає.

2. Загальний аналіз сечі від 28.08.07: Норма

Колір солом'яно-жовтий світло-жовтий

Питома вага мало сечі 1005-1025

Реакція лужна кисла

Прозорість слабо каламутна прозора

Білок негативний отр

Цукор негативний отр

Лейкоцити 15-22 в полі зору 6-8

Еритроцити 0-1 в полі зору 0-1

Солі фосфати ++, оксалати +++ отр

Епітелій плоский 1-2 в полі зору 0-1

Висновок: лейкоцитурія, фосфатурия, оксалурия - запальний процес в сечовидільної системи.

3.Кал на яйця глистів від 29.08.07 негативно

4. Зішкребок на ентеробіоз від 29.08.07 негативно

5. Проба по Нечипоренко від 3.09.07:

реакція нейтральна

Лейкоцити 10500 2000

Еритроцити 50 1000

слиз +

Висновок: лейкоцитурія, наявність слизу свідчить про запальний процес в сечовивідної системі.

6. Проба за Зимницьким від 30.08.07:

1. 25.0 1 023

2. 20.0 1024

3. 35.0 1024

4. 45.0 1027

5. 20.0 -

6. 40.0 1022

7. 50.0 1 023

8. 20.0 - всього 255.0

Денний діурез - 125 мл

Нічний діурез - 130 мл

Концентраційний індекс 27.2

Висновок: Визначити функцію виділення не представляється можливим. Порушення тубулярних функцій: розведення, адаптації, циркадного ритму.

7. Біохімічний аналіз крові від 3.09.07: Норма

Загальний білок 64,7 62-82

По-ліпопротеїди 47 35-55

Холестерин 4.2 3.3-5.5

Сечовина 2.8 1.7-8.3

Висновок: змін немає

8. Біохімічний аналіз сечі від 30.08.07:

Добова кількість сечі 255 мл 400-600 мл

З мінімальним диурезом 0.18 мл / хв

Креатинін крові 41.9 ммоль / л 4-40 мкмоль / л

Креатинін сечі 1.8 ммоль / л 0.8-2 ммоль / л

Кліренс по ендогенному креатиніну 83 мл / хв 70-120 мл / хв

Реабсорбція води 99.7% 98.2-99.8%

Тітруемих кислоти 50.2 ммоль / л 48-62 ммоль / сут

Аміак сечі 38.6 ммоль / сут 35.2-58.72 ммоль / сут

Щавлева кислота 115.4 мкмоль / добу 53.8 мкмоль / добу

Висновок: Олігоурія, оксалурия. Фільтраційна функція нирок не страждає.

9. УЗД нирок від 28.08.09:

Нирки в звичайній проекції, контур рівний, чіткий, розміри нирок в нормі. Дифузно-неоднорідні зміни структури синусів нирок. Піелоектазія зліва.

10. Посів сечі на флору і чутливість до антибіотиків від 30.08.09 негативно.

Обгрунтування клінічного діагнозу

На підставі скарг, даних анамнезу хвороби, анамнезу життя, об'єктивних даних, даних додаткових методів дослідження можна поставити діагноз пієлонефрит. По патогенезу вторинна форма, так як розвинувся на фоні дисметаболической нефропатії. За перебігом гострий, так як захворювання виникло гостро. За періодом - активна стадія, так як є запальні зміни в аналізах сечі. За функції нирок-з порушенням тубулярних функцій нирок: розведення, адаптації, циркадного ритму, що видно з проби за Зимницьким. Також виявлено дисметаболічна нефропатія за типом оксалурии, фосфатурии за даними загального аналізу сечі, біохімічного аналізу сечі, УЗД. Також при ультразвуковому дослідженні нирок виявлена ​​піелоектазія зліва.

клінічний діагноз

Гострий вторинний пієлонефрит, з порушенням тубулярних функцій нирок: розведення, адаптації, циркадного ритму, дисметаболічна нефропатія за типом оксалурии, фосфатурии, піелоектазія зліва, активна стадія.

лист харчування

M д 13 кг, M ф 13.6 кг. Зростання д 86 см, зростання ф 92 см

потреба дитини

Білки 3.5 * 13 = 45.5

Жири 3.5 * 13 = 45.5

Вуглеводи 15 * 13 = 195

Ккал 60 * 13 = 780

обсяг харчування

1500 г / сут.

добовий калораж

Сніданок 25%

Обід 40%

Полудень 10%

Вечеря 25%

На підставі діагнозу гострий пієлонефрит, дисметаболічна нефропатія слід призначити діету№6.

Дієта з виключенням продуктів, багатих оксалатами: какао, шоколад, щавель, цибуля, помідори, капуста, смородина. Виключаються гострі страви, соління, копченості, смажені страви, бульйони.

Меню на один день

сніданок

Рисова каша на молоці 200 г

Масло вершкове 70 г

яйце 50г

компот 100г

обід

Суп овочевий 250 г

Картопляне пюре 150 г

Котлета парова 100 г

Компот 100 г

Полудень

Кефір 100 г

вечеря

Омлет 150 г

Молоко 100 г

розрахунок харчування

Найменування продукту

кількість

(Г)

Білки (г)

Жири (г)

Вуглеводи (г)

ккал

Каша рисова молочна

200

4.9

11.65

34.41

269.6

Вершкове масло

20

0.12

16.5

0.18

150

яйце

50

6

5

0.5

63

суп овочевий

250

0.85

9.02

34.5

214

Картопляне пюре

150

6.3

7

32.1

210.5

котлета парова

100

20

12.4

10.4

187

омлет

150

10

12

68.6

177.8

кефір

100

3.3

3.5

4.5

65

молоко

100

2.8

1.6

4.7

58

компот

200

0.8

-

22

92

Всього за добу фактично

1470

55.05

80.2

181

1487

потреба дитини

45.5

45.5

195

780

різниця

+9.55

+34.7

-14

+707

Висновок: необхідна корекція по калорійності, що можна досягти зменшенням обсягу супу і картопляного пюре.

література

1. Пропедевтика дитячих хвороб. Під ред. А.А. Баранова. - М .: Медицина, 1998.-336 с.

2. Пропедевтика дитячих хвороб. А.В.Мазурін, І.М. Воронцов. - М .: Медицина, 1985.

3. Дитячі хвороби. Н.П. Шабалов.-СПб: «Пітер», 2000.-1088 с.

4. Довідник по дитячої диететике. Під ред. І.М. Воронцова.-Л .: Медицина, 1980.-416с.

5. Основні фізичні та параклінічні константи дитячого віку. Барнаул, АГМУ. 2006, 136 с.

6. Пієлонефрит. А.В. Люлько, Б.С. Горев.- Київ: Здоров'я, 1989.-270с.

7. Патогенетичні та клініко-імунологічні особливості пієлонефриту у дітей. О.Г.Зуй. - Перм, 1994.-16 с.

8. Фактори ризику виникнення, рецидивирования, хронізації пієлонефриту у дітей. Л.Р. ВАІД, К.Р. Дільмурадова і др.Медіцінскій журнал Узбекистану, 1987, №1, з 11-47.



  • Нервово-психічний розвиток дитини
  • Матеріально-побутові умови і відомості про батьків і близьких
  • Генеалогічне дерево
  • Фізичний розвиток
  • Оцінка фізичного розвитку за методом сигмальних відхилень
  • Оцінка фізичного розвитку центільним методом
  • Оцінка фізичного розвитку за шкалами регресій для дітей Алтайського краю
  • Оцінка фізичного розвитку за центільним номограммам
  • Сердечно - судинна система
  • Моделі людини анатомічні
  • Ендокринна система
  • Обгрунтування попереднього діагнозу
  • План додаткових методів дослідження
  • Результати додаткових методів дослідження
  • Кал на яйця глистів
  • Біохімічний аналіз крові
  • Посів сечі на флору і чутливість до антибіотиків

  • Скачати 42.16 Kb.