Гострий лівобічний пієлонефрит на етапі одужання






    Головна сторінка





Скачати 10.63 Kb.
Дата конвертації09.12.2017
Розмір10.63 Kb.
Типреферат

Федеральне агентство з охорони здоров'я і соціального розвитку

ГОУ ВПО

Алтайський державний медичний університет Росздрава

Кафедра урології та нефрології

Завідувач кафедри:

професор, д.м.н. Неймарк А.І.

Викладач: асистент,

к.м.н. Музалевська Н.І.

Куратор: Шепелев О.А. 427 гр.


Історія хвороби

Хвора: ПІБ, 20 років

Діагноз: гострий лівобічний пієлонефрит на етапі одужання

м Барнаул 2006


Паспортні данні:

П.І.Б .:

Вік: 20 років

Місце проживання: Усть -Калманскій район, с. Новобураново

Місце роботи: студентка АЕ і У

Дата надходження в лікарню: 10.02.06.

Час курації: з 13.02.06. по 17.02.06.

Гр. крові - III, Rh "+"

Діагноз: гострий лівобічний пієлонефрит на етапі одужання

скарги

На момент надходження: на загальну слабкість, головний біль, озноб, підвищення температури тіла до 39,5 0 С, наявність тупий, постійний біль в лівій поперековій області

На момент курації: скарг не пред'являє


Anamnesismorbi

7 лютого 2006 року після переохолодження з'явилися незначні, тупий біль в лівій поперековій ділянці, що мають постійний характер.

9 лютого вночі до наявних симптомів приєдналася головний біль, озноб, підвищення температури тіла до 39,5 0 С. До ранку наступного дня температура тіла знизилася до 37,0 0 С.

10 лютого о 18:00 після чергового підйому температури до 39,5 0 С була доставлена бригадою швидкої медичної допомоги до приймального покою ГБ №11 та госпіталізована в урологічне відділення.


Anamnesis vitae

Народилася 17 січня 1986 року. Росла і розвивалася нормально, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала. Отримала середню освіту. У 2004 році вступила в АЕ і У.

Спадковий анамнез не обтяжений. Операцій протягом життя не було.

Епідемічний анамнез: туберкульоз, хвороба Боткіна, венеричні захворювання заперечує. З перенесених захворювань зазначає простудні верхніх дихальних шляхів.

Шкідливі звички заперечує.

Алергологічний анамнез: даних на харчову та медикаментозну алергію не виявлено.

Гемотрансфузій не проводилося.


Statuspraesenscommunis

Загальний стан хворої задовільний, зовнішній вигляд відповідає віку, свідомість ясна. Положення хворої в ліжку активне. Вираз обличчя спокійний, емоції стримані. Постава правильна, статура правильне. Конституція нормостеническая. Зростання хворий 157см, вага 56 кг. Шкірні покриви нормального кольору, температури і вологості. Тургор шкіри не знижений. Підшкірно жирова клітковина виражена помірно. Слизова рота блідо-рожева, патологічних змін не виявлено. Периферійні лімфовузли не збільшені.

Органи дихання:

Дихання через ніс, вільне, рівне, ритмічне, 18 дихальних рухів в хвилину. Виділень з носа немає. Голос тихий. Грудна клітка нормостеніческоготипу, обидві половини симетричні, в акті дихання беруть участь однаково.

При пальпації грудної клітини болючості не виявлено, температура шкіри на симетричних ділянках однакова, резистентність в нормі, голосове тремтіння з обох сторін проводиться однаково.

Аускультативно: везикулярне дихання по всіх точках. Хрипів немає.

Серцево-судинна система:

При огляді патологічних пульсацій і випинань в області серця і великих судин немає.

Пульс 84 удари на хвилину, ритмічний. Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичной лінії.

Межі серця в нормі.

Аускультативно: ритм правильний, тони серця ясні, нормальної гучності по всіх точках. ЧСС 84 уд / хв, артеріальний тиск 120/80 мм.рт.ст.

Система травлення:

При огляді ротової порожнини слизова рожевого кольору, мигдалики не збільшені, язик вологий, рожевий.

Апетит задовільний. Диспепсичні розлади не встановлені. Стілець не змінений, регулярний.

Область живота симетрична, випинань, втягнення, видимої пульсації і перистальтики не відзначається. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Рубцов немає. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання.

Пальпація: живіт при пальпації м'який, болючість і напруження черевної стінки не виявлено, грижових отворів немає, симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.

При перкусії передньої черевної стінки вислуховується тимпанічний звук, в області печінки та селезінки - стегновий звук. Розміри печінки по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижній край печінки не виходить з під краю реберної дуги. Поверхня рівна, гладка.

Жовчний міхур не пальпується. Міхурово симптоми негативні. Селезінка не пальпується.

Нейроендокринні система:

Свідомість хворий ясне. Чутливість не змінена. Вторинні статеві ознаки за жіночим типом. Щитовидна залоза безболісна при пальпації, не збільшена, частки 3 см, перешийок непальпується, мягкоеластіческой консистенції, без ущільнень.

Status localis

Поперекова область симетрична, без видимих ​​вдавлений і деформацій. При пальпації болючості не спостерігається. Симптом поколачивания негативний з обох сторін. Нирки не пальпуються. Хворобливості по ходу сечоводів немає. Зовнішні статеві органи сформовані за жіночим типом, відповідають віку.

Сечовий міхур: випинань над лобкової областю немає, при пальпації безболісний.


КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

На підставі скарг хворої під час госпіталізації: на загальну слабкість, головний біль, озноб, підвищення температури тіла до 39,5 0 С, наявність тупий, постійний біль в лівій поперековій області;

на підставі даних з анамнезу хвороби, які свідчать про гострий початку захворювання і послідовності появи вище перерахованих симптомів;

на підставі відсутності скарг на момент курації і даних об'єктивного обстеження, які вказують на відсутність будь-яких клінічних ознак захворювання під час курації - можна поставити попередній діагноз основного захворювання: гострий лівобічний пієлонефрит на етапі одужання.

План ведення:

1. Загальноклінічне обстеження

2. УЗД нирок

3. Внутрішньовенна урографія нирок (робили)

4. Антибактеріальна терапія і хіміотерапія

План проведення додаткових лабораторних методів дослідження

1. Загальний аналіз крові + Еритроцити.

2. Кров на RW і ВІЛ.

3. Загальний аналіз сечі

4. Кров на цукор.

5. Біохімічний аналіз крові + лейкоформули

6. Дослідження на гемостаз


Дані лабораторних та інструментальних досліджень:

1. Загальний аналіз крові від 10.02.06г.

Гемоглобін - 130 г / л

Еритроцити - 4,4 * 10 12 / л

Лейкоцити - 15,0 * 10-9 / л

Еозинофіли - 0%

Метамієлоцити - 5%

Паличкоядерних нейтрофілів - 8%

Сегментоядерні нейтрофіли - 63%

Лімфоцити - 21%

Моноцити - 12%

РОЕ - 22 мм / год

2. Дослідження крові на RW і ВІЛ від 11.02.06г.

Результат негативний.

3. Дослідження сечі від 10.02.06г.

Колір солом'яно-жовтий

Білок - 0,033

Цукор - негативно

Епітеліальні клітини плоскі -3 -5 в поле зору

Лейкоцити - 30 - 40 в полі зору

Еритроцити - 10 - 15 в полі зору

слиз +

4.Сахар крові от10.02.06г.

5,2 ммоль \ л.

5.Біохіміческіе дослідження крові от13.02.06г .:

Загальний білірубін -16,0 мг% (до20.5)

Непрямий білірубін -12,0 мг% (до 5.2)

Прямий білірубін - 4,0 мг% (до 5.1)

Сечовина 3,8 ммоль \ л

Креатинін 0,085 ммоль \ л

Тимолова проба 1,7 од.

6.Коагулограмма:

ПТІ - 95%

Фібриноген - 5,4 г \ л

УЗД нирок від 11.02.06г .:

Взаиморасположение: лоціруются окремо

Локалізація: у звичайній проекції

Розміри: справа 124 * 49 мм.

Зліва 125 * 49 мм.

Контури: рівні нечіткі

Співвідношення ехозон (паренхіма - нирковий синус):

Паренхіма потовщена до 22 мм справа і до 20 мм зліва

ехоструктури однорідна

Синуси нирок без деформацій.

Заключний діагноз і його обгрунтування

На підставі скарг хворої під час госпіталізації: на загальну слабкість, головний біль, озноб, підвищення температури тіла до 39,5 0 С, наявність тупий, постійний біль в лівій поперековій області;

на підставі даних з анамнезу хвороби, які свідчать про гострий початку захворювання і послідовності появи вище перерахованих симптомів;

на підставі даних лабораторних та інструментальних досліджень проведених на момент госпіталізації: лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшення РОЕ, мікрогематурія);

на підставі відсутності скарг на момент курації і даних об'єктивного обстеження, які вказують на відсутність будь-яких клінічних ознак захворювання під час курації, що вказує на спад патологічного процесу під впливом призначеного антибактеріального лікування - можна поставити заключний діагноз основного захворювання: гострий лівобічний пієлонефрит на етапі одужання.

лікування

Фторхінолони II покоління: ципрофлоксацин 0,5 г 2 рази на добу (всередину)

Напівсинтетичні пеніциліни: ампіцилін 1,0 * 3 рази на день (внутрішньом'язово)

Аміноглікозиди II покоління: гентаміцину сульфат 80 мг 3 рази на добу (внутрішньом'язово)

Цефалоспорини II покоління: цефуроксим 0,5 г 2 рази на добу (внутрішньом'язово)

Ненаркотичний аналгетик: р - р анальгіну 50% по 2 мл 2 рази на добу (внутрішньом'язово)

прогноз

При правильному і своєчасному проведенні лікувально - реабілітаційних заходів прогноз для життя, здоров'я, роботи - сприятливий. Можливі ускладнення: хронічний пієлонефрит, ХНН, нефрогенна артеріальна гіпертензія, сечокам'яна хвороба, піонефроз.


  • Хвора: ПІБ, 20 років
  • Серцево-судинна система
  • Нейроендокринні система
  • КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
  • План проведення додаткових лабораторних методів дослідження
  • Дані лабораторних та інструментальних досліджень
  • Заключний діагноз і його обгрунтування

  • Скачати 10.63 Kb.