Гостра кишкова інфекція. Гастрит. легка форма






    Головна сторінка





Скачати 13.07 Kb.
Дата конвертації07.12.2017
Розмір13.07 Kb.
Типреферат

кураторський лист

Клінічний діагноз - ГКІ. Гастрит. легка форма


Anamnes morbi

Перші симптоми захворювання з'явилися 22.10.09 о 9 годині ранку (1-ий день хвороби). Прокинувшись, хлопчик відчув себе погано: турбували інтенсивні болі в епігастрії, слабкість, головний біль, відсутність апетиту, нудота. О 9.15 хлопчика вирвало. Через 15 хвилин бабуся дала випити хворому склянку чаю, відразу ж блювота повторилася (блювотні маси зеленого відтінку, з гіркотою - жовчю). О 10 годині бабуся викликала швидку допомогу. До приїзду бригади (о 10.30) блювота повторилася двічі. Лікарем швидкої допомоги був виявлений ацетон в сечі на +++. Об 11 годині хлопчик був госпіталізований дитячу інфекційну лікарню.

· З анамнезу встановлено (зі слів бабусі): за день до хвороби 21.10.09 о 21 годині хлопчик з'їв 2 яйця всмятку.

Епіданамнез

Контакт з інфекційними хворими серед родичів, сусідів, знайомих не було. У родині всі здорові. Контакту з інфекційними хворими не було. Протягом останнього місяця в сім'ю хворий ніхто не приїжджав. Контакту з туберкульозом не було. Яица крім дитини ніхто не вживав.

Anamnes vitae

1. Здоров'я батьків і найближчих родичів:

- матері 26 років - здорова,

- батькові 28 років - здоровий,

- бабусі 50 років - артеріальна гіпертензія,

2. Внутрішньоутробний період:

Інфекційних захворювань протягом вагітності мати не переносила, лікарські речовини не приймала. Професійних шкідливостей у батьків немає. Пологи, термінові, самостійні.

3. Період новонародженості:

Хлопчик народився від першої вагітності, перших пологів, доношена.

- вага при народженні 4200 гр;

- зростання 50 см

- закричав відразу

- родових травм немає.

4. Вигодовування: до грудей приклали через 30 хвилин, грудне вигодовування до 6 місяців; все прикорм введені своєчасно; алергічних реакцій при введенні прикорму не було.

5. Психофізичний розвиток дитини:

· Голову тримає з 2 місяців

· Сидить з 6 місяців;

· Почав ходити в 10 місяців;

· Почав говорити з 11 місяців;

6. Перенесені захворювання:

ГРВІ, ангіна (ускладнення-заглотковий абсцес в 2008 році. Операція.). Травм не було.

7. Профілактичні щеплення: щеплення за календарем.

8. Медико-біологічний анамнез:

· Сім'я складається з 4-х осіб, з них: 3-е - дорослі, 1 - дитина;

· Матеріально-побутові умови задовільні, проживають в окремій 3-х кімнатній квартирі упорядкованої;

· Прогулянки: регулярно;

· Сон: глибокий, тривалість в середньому 8 годин;

· Харчування: харчується нерегулярно (знижений апетит)

· Психологічний мікроклімат в сім'ї сприятливий. Приязна обстановка.

9. Алергічний анамнез:

Хворий раніше приймав антибіотики з приводу ангіни (назва бабуся не пам'ятає), терапія пройшла ефективно, алергічних реакцій не було.

Непереносимості лікарських речовин, продуктів харчування у хворого і її родичів немає. Трансфузии крові, плазми, гаммаглобулина не проводилися.

Дані об'єктивного обстеження

(5 день хвороби. 5 день госпіталізації, 1 день курації)

Загальний вигляд хворої:

Загальний стан задовільний: Самопочуття хороше, положення активне, свідомість ясна, вираз обличчя спокійний. Статура правильне. Сон спокійний, глибокий. Апетит знижений.

Температура тіла: 36.6

Менінгеальні симптоми:

Ригідності потиличних м'язів немає. Симптоми Керніга, Брудзинського негативні.

Ознак порушення мікроциркуляції (блідості, цианотичное шкірних покривів немає)

Шкірні покриви:

Шкіра блідо-рожевого кольору, еластична, нормальної вологості. Підшкірнихкрововиливів, сухості, лущення, висипу немає. Висипу немає.

Слизові оболонки:

Видимі слизові чисті, блідо-рожевого кольору. Висипу немає. Зів інтактен. Піднебінні дужки не гіперемірованни; мигдалики не збільшені, набряку і накладень немає. Мова чистий, вологий.

Підшкірна клітковина розвинена слабо, розподілена рівномірний. Набряків. пастозности не виявлено.

Лимфатически вузли: При зовнішньому огляді лімфатичні вузли не візуалізуються. Підборіддя, передньошийні, задньоийні, потиличні, підключичні, пахвові, ліктьові, грудні, пахові, заочеревинні не промацуються. Підщелепні лімфовузли пальпуються завбільшки з горошину, округлої форми, еластичної консистенції, не спаяні один з одним і оточуючими тканинами, безболісні.

М'язи, ступінь розвитку мускулатури - нормальна, тонус - знижений. Хворобливості при обмацуванні м'язів не виникає. Сили м'язів відповідає віку.

Кістки і суглоби нормальної конфігурації, не деформовані, при пальпації безболісні. Обмеження рухливості не спостерігається, пасивні та активні рухи вільні, в повному обсязі.

Носове дихання вільне, через ніс. Виділень з носа немає. Кашлю немає.

Грудна клітка конічної форми (нормостеніческая), симетрична. Рух обох половин грудної клітки при диханні рівномірний, симетричний. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. Тип дихання черевної. Число подихів у хвилину 21.

Грудна клітка при пальпації безболісна, еластична.

Голосове тремтіння з обох сторін проводиться однаково. На дотик тертя плеври не визначаться.

При порівняльній перкусії в симетричних ділянках визначається ясний легеневий звук над усією грудною кліткою, осередкових змін перкуторного звуку не виявлено.

Аускультативно иханіе перехідний. Хрипи, крепітація, шум тертя плеври не вислуховуються.

Аускультація серця. Тони серця чисті, ясні, ритм правильний. Роздвоєння чи розщеплення тонів серця не виявлено. Частота серцевих скорочень 110 ударів в хвилину. Шумов немає.

Пульс симетричний, ритм правильний, звичайного напруження та наповнення. Форма (швидкість) пульсу не змінена. Частота 110 ударів в хвилину. Дефіциту пульсу немає. Пульс на обох руках однаковий.

Живіт нормальної форми, симетричний. Здуття живота не спостерігається. Перистальтические руху не видно. Пупок втягнутий. Коллатерали на передній поверхні живота і його бічних поверхнях не виражені. Рубцов та інших змін шкірних покривів не відзначається. Грижі не виявлено. М'язи живота беруть участь в диханні.

Поверхнева орієнтовна пальпація: напруження м'язів передньої черевної стінки, болючості не виявлено; симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.

Глибока методична ковзна пальпація по Образцову - Стражеско.

Пальпуються всі відділи товстої кишки, крім прямої і апендикса.

· Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого плотноватого циліндра товщиною 1 см, безболісна, бурчить.

· Сліпа кишка прощупується у вигляді помірно напруженого циліндра діаметром 1 см, безболісна, не бурчить.

· Висхідна ободова і низхідна ободова кишки не потовщені, діаметром 1 см, що не бурчать, безболісні.

· Поперечна частина ободової кишки пальпується у вигляді циліндра помірної щільності товщиною 1 см на один сантиметр вище пупка, рухлива, безболісна, не бурчить.

Перкусія. При порівняльній перкусії відзначається кишковий тимпаніт різного ступеня вираженості. При перкусії хворобливості і вільної рідини не виявлено. При аускультації живота визначається активна перистальтика кишечника.

Дослідження печінки:

При пальпації печінка щільно-еластичної консистенції, гладка, безболісна, край гострий, розташований на 1 см нижче краю реберної дуги.

Перкуторно визначення розмірів печінки по Курлову.

По правій среднеключичной лінії - 8 см;

По передній серединній лінії - 6 см;

По краю реберної дуги - 5 см.

дослідження селезінки

Селезінка не пальпується. Перкуторно не збільшена

Стілець (зі слів бабусі) щоденний, оформлений. Зміни консистенції стільця, домішок з моменту початку захворювання не було.

Нирки бимануально непальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.

Сечовипускання не порушено. Рідина п'є-засвоює. Діурез адекватний введеної рідини.

клінічний діагноз

· ГКІ. Гастрит. легка форма

Дані лабораторних досліджень:

Загальний аналіз крові 22.10.09

еритроцити - 4,3 * 1012 / л

Hb - 128 м / л

Кольоровий показник - 0.86

лейкоцити - 10.5 * 109 / л

Паличкоядерних нейтрофілів - 0%

сегменто - 65%

еозинофіли - 1%

лімфоцити - 34%

моноцити -0%

ШОЕ - 2 мм / год

Висновок: Лейкоцитоз.

Біохімічний аналіз 23.10.09

Глюкоза 4.91 мкмоль \ л Сечовина 4.02

Висновок: норма

Аналіз сечі: 23.10.09

колір соломи-жовтий

Прозора

Питома вага 1.025

білок -

глюкоза -

епітелій плоский 1-2

Висновок: норма

23.10.09 Яйця гостриків не виявлені

Диференціальна діагностика

· Шигельози (бактеріальна дизентерія).

У пацієнта відсутня симптоматика, характерна для шигельози:

1) колитический синдром (переймоподібні болі в гипогастрии і лівої клубової області, тенезми, спазмированная болюча і урчащая сигмовиднакишка, частий убогий стілець з домішками слизу, крові по типу «ректального плювка»)

2) гострий початок: різке підвищення температури, виражені симптоми інтоксикації.

· Ешеріхіоз

Симптоматика кишкових розладів, викликаних кишковою паличкою визначається особливостями серовара:

- ЕПКП викликають розвиток запального процесу переважно в тонкому кишечнику (ентерит), або в тонкому і товстому кишечнику (ентероколіт).

- ЕІКП формують симптоматику, подібну до шигельози (переважно дистальний коліт).

- ЕТКП викликають розвиток холероподобних (ентеретіческіх) форм кишкових інфекцій.

- ЕГКП - гострий геморагічний коліт., Тромбоцитопенічна пурпура, гемолітична анемія, гостра ниркова недостатність.

- ЕАКП формує клініку, відповідну симптомокомплексу порівняно неважко протікає шигельози.

Таким чином, провідним симптомом є ураження тонкого (ентерит), і / або товстого кишечника, що також не характерно для пацієнта.

· Сальмонеліоз

Найбільш імовірним збудником захворювання пацієнта є S.thiphimurium. У дітей старше 3 років захворювання частіше протікає по типу харчової токсикоінфекції (в тому числі з ізольованим явищем гастриту (болі в епігастрії, багаторазова блювота) - як у нашого хворого). Характерний епіданамнезу: вживання в їжу інфікованих продуктів (м'ясо, молоко, яйця) за кілька годин до початку захворювання - пацієнт за 11 годин до початку захворювання з'їв 2 яйця всмятку.

обгрунтування діагнозу

1) ГКІ: захворювання інфекційної природи з фекально-оральним механізмом передачі, з характерними клінічними проявами у вигляді дисфункції шлунково-кишкового тракту і симптомокомплексом позакишкових проявів (слабкість, головний біль, відсутність апетиту)

2) Гастрит: з анамнезу встановлено - на початку захворювання пацієнта турбували інтенсивні болі в епігастрії, нудота, багаторазова блювота.

3) Легка ступінь тяжкості:

відсутність лихоманки (Т = 36.8), судом, нейротоксикоза, дисфункції кишечника, септичного компоненту.

Щоденник 26.10.09 (5 день хвороби, 5 день госпіталізації, 1 день курації).

ДАТА ПРОТЯГОМ ЗАХВОРЮВАННЯ

26.10.09 ПУЛЬС110

ЧДД 21 Т 36.6

СТАН відносно задовільний,

ШКІРА ЧИСТА, помірно волога,

НОСОВА ДИХАННЯ ВІЛЬНИЙ,

ЗЕВ інтактен,

МОВУ ЧИСТИЙ, ВОЛОГИЙ,

У ЛЕГКИХ Диханнявезикулярне ПРОВОДИТЬСЯ по всіх полях,

хрипів немає

Тони серця ясні ритмічні,

ЖИВОТ ПРИ ПАЛЬПАЦІЇ МЯГКИЙ БЕЗБОЛІСНИЙ ФІЗІОЛОГІЧНІ відправлення не порушено. СКАРГ НІ.

лікування

1) Оральная регидратация: регідрон (поїти по 1 чайній ложці кожні 2 хвилини)

2) Ферментні препарати: Креон 1т * 3 р.д

3) КВП (комплексний імунний препарат)

гастрит інфекція кишковий діагноз

рекомендації

Дотримання правил особистої гігієни,

вживання в їжу досить термічно оброблених харчових продуктів (м'ясо, молоко, яйця)


  • Епіданамнез
  • Anamnes vitae
  • Дані обєктивного обстеження
  • Температура тіла: 36.6
  • Шкірні покриви
  • Підшкірна клітковина
  • Мязи, ступінь розвитку мускулатури
  • Дослідження печінки
  • клінічний діагноз
  • Диференціальна діагностика
  • обгрунтування діагнозу
  • Щоденник 26.10.09 (5

  • Скачати 13.07 Kb.