Гостра хірургічна патологія






    Головна сторінка





Дата конвертації30.11.2017
Розмір17.2 Kb.
Типреферат

Міністерство освіти Російської Федерації

Пензенський Державний Університет

Медичний інститут

Кафедра Хірургії

Зав. кафедрою д.м.н., -------------------

реферат

на тему:

«Гостра хірургічна патологія»

Виконала: студентка V курсу ----------

----------------

Перевірив: к.м.н., доцент -------------

Пенза

2008


план

1. Гостра кишкова непрохідність

2. Грижі ущемлені

література


1. Гостра Кишкова непрохідність

Непрохідність кишечника характеризується порушенням пасажу вмісту кишечника внаслідок обтурації його просвіту, здавлення або порушення функції кишечника. По механізму виникнення виділяють механічну і динамічну (спастичну і паралітичну) кишкову непрохідність.

Спастическая непрохідність виникає рідко. Причиною стійкого спазму одного або декількох ділянок кишечника може бути аскаридоз (місцевий вплив аскарідотоксіна), отруєння свинцем, роздратування кишкової стінки чужорідним тілом, грубою їжею, іноді реакцією вогнища, в подальшому спазм може змінитися парезом і паралічем всього кишечника.

Симптоми спастичної форми первинної динамічної непрохідності кишечника не відрізняються від симптомів гостро виникла обтураційній непрохідності. Для спастичної форми прохідності характерно бурхливий розвиток симптомів до тих пір, поки гипермоторная реакція, виснажуючи, що не змінюється пригніченням моторики, наступаючим тим швидше, чим яскравіше виражена спастическая атака.

Паралітична непрохідність завжди буває вторинною, зумовленої впливом на кишкову іннервацію токсинів або рефлекторними впливами. Найчастіше її розвиток обумовлюють перитоніт, забої живота, крововиливи в брижі і заочеревинного простору. Іноді паралітичну непрохідність викликають інфаркт міокарда, а також наркотики і інші препарати, що пригнічують кишкову перистальтику.

Вирішальним у встановленні діагнозу є лише наростаюче здуття живота. Явища вторинної функціональної непрохідності зазвичай розвиваються протягом декількох днів, хоча бувають випадки, коли вони прогресують стрімко і вже під кінець першої доби формується паралітична непрохідність кишечника.

Механічна непрохідність може бути странгуляційної (узлообразование кишечника, заворот кишки, здавлення кишки і ділянки брижі ззовні з місцевим порушенням кровообігу, різні види обмеження) і обтураційній (обтурація кишки стороннім тілом, харчовими масами, жовчними і каловими каменями, клубком аскарид; звуження кишки запальним інфільтратом або пухлиною ззовні). Кишкова інвагінація одночасно є обтураційній і странгуляційної непрохідності. Тромбози та емболії мезентеріальних судин також викликають кишкову непрохідність.

Клінічні ознаки гострої кишкової механічної непрохідності: 1) переймоподібні болі в животі; 2) нудота і блювота; 3) затримка відходження газів і калу.

Біль в животі - найбільш частий симптом кишкової непрохідності. При странгуляции вона, як правило, виникає гостро, буває надзвичайно інтенсивної і зазвичай схваткообразной. При оошірном завороту тонкої кишки і при узлообразовании може швидко розвинутися больовий шок. Для обтураційній непрохідності більш характерно повільне наростання болю, яка майже ніколи не буває інтенсивної. При кишкової непрохідності біль спочатку локалізується в зоні патологічного вогнища, пізніше вона стає розлитої. Припинення болю настає при повному некрозі кишки, що проявляється важким загальним станом.

Блювота (спочатку їжею, потім жовчю, а на більш пізніх етапах - кишковим вмістом з калових запахом) - постійний симптом високої кишкової непрохідності. Чим нижче (дистальніше) перешкода, тим блювота менш інтенсивна. При низькій толстокишечной непрохідності блювота може бути відсутнім.

Затримка стільця і ​​газів - один з найважливіших симптомів кишкової непрохідності. Спроби хворих (нерідко зазнають болісні тенезми) спорожнити кишечник закінчуються безрезультатно. Однак необхідно враховувати, що при високій непрохідності після очисної клізми з нижченаведених відділів кишечника можуть виділитися значні кількості калу і газів, але при цьому полегшення не настає або воно короткочасно.

За перебігом кишкова непрохідність може бути гострою (повної) та хронічної (часткової). Часткова кишкова непрохідність найчастіше обумовлена ​​спайками або пухлиною. Симптоми захворювання при цьому менш яскраві і носять або затяжний характер, або виникають у вигляді повторних гострих нападів, стихає самостійно або під впливом консервативних лікувальних заходів. Але за однієї з таких загострень може розвинутися картина гострої непрохідності. Часткову кишкову непрохідність часто викликають пухлини товстої кишки, тому все подооние хворі потребують ретельного обстеження товстої кишки.

Діагноз. Хворий лежить на спині або правому боці, приймає колінно-ліктьове положення. Чим сильніше больовий напад, тим виражене рухове занепокоєння. Шкірні покриви бліді, у міру збільшення терміну захворювання наростає ціаноз, риси обличчя загострюються. Температура тіла тривалий час залишається нормальною. При огляді треба виявляти наявність рубців на передній черевній стінці, так як раніше перенесені операції і поранення можуть бути причиною розвитку спайкової кишкової непрохідності.

Здуття живота може бути рівномірним або займати обмежену ділянку.

Іноді в період больовий сутички контурируется роздута кишкова петля з хвилями перистальтики і бурчанням, чутним на відстані. При високій кишкової непрохідності здуття живота може бути відсутнім. При пальпації черевна стінка в ранні терміни захворювання залишається м'якою, надалі стає кілька напруженіше. При узлообразовании із залученням до процесу кореня брижі тонкої кишки відразу ж може виникнути напруга черевної стінки, що іноді призводить до помилкового діагнозу проривної виразки. Іноді при пальпації визначається інвагінат, спазм ділянки кишки при спастичної непрохідності, ущільнення в зоні вузлоутворенням, пухлина, що викликає обтураційну непрохідність. У людей похилого віку каловий завал може бути помилково прийнятий за пухлина.

Якщо толчкообразно натиснути на передню черевну стінку, то при наявності стазу в тонкій кишці виникає шум "плескоту" - симптом Склярова. Необхідно пам'ятати, що симптом "плескоту" можна отримати після клізми від введення води. Перки торно над роздутими петлями виявляється тимпаніт. При странгуляційної непрохідності досить часто виявляється випіт, що обумовлює притуплення перкуторного звуку в пологих місцях. Аускультативно можна визначити звучні шуми, що з'являються в періоди больових сутичок.

Повна відсутність шумів вказує на наступив параліч кишечника (паралітична непрохідність), некроз кишкових петель, перитоніт. Пальцеве дослідження прямої кишки при кишкової непрохідності може виявити так званий симптом Обухівської лікарні (сяючий сфінктер, порожня і роздута ампула прямої кишки).

Заворот сигмоподібної кишки часто обумовлює поступовий розвиток клінічної картини на тлі хронічного запору. Біль в животі може бути незначною, блювота і тахікардія можуть бути відсутні. У таких випадках провідними симптомами виявляються болючі перейми, нерівномірно роздутий живіт, затримка стільця і ​​газів.

Одним із симптомів низької непрохідності (заворот, пухлина сигмоподібної кишки) є малий обсяг рідини, що вміщає кишечником при постановці клізми (зазвичай не більше 0,5 л). Ще повільніше розвивається клінічна картина при пухлинної обту рації. Диференціювати цей вид непрохідності треба від копростазу у людей похилого віку. У таких випадках іноді пальцеве витяг твердих калових мас з прямої кишки швидко усуває симптоми непрохідності.

Іноді у дорослих, але найчастіше у дітей (зазвичай старше 5 років) спостерігається кишкова нейроходімость, викликана глистами. Аскариди, зібравшись в клубок, можуть закупорити просвіт кишки і привести до часткової обтураційній непрохідності, яка через певний час через що приєдналася локального спазму кишки стає повною. Клінічна картина, типова для обтурації. Аскариди можуть також способствововать розвитку інвагінації і завороту кишкової петлі, що містить глистів.

Диференціальну діагностику при гострій механічній кишковій непрохідності доводиться проводити з усіма гострими захворюваннями орюшной порожнини. З допоміжних методів обстеження важливе значення має рентгенологічний метод.

Невідкладна допомога і госпіталізація. Хворі підлягають екстреної госпіталізації в хірургічних відділеннях. Лікування в домашніх умовах, пасивне спостереження змінюють клінічні симптоми і перебіг захворювання. Поліпшення стану після введення зонда і промивання шлунка, застосування спазмолітиків, наркотиків, очисних клізм створює ілюзію благополуччя, що веде до пізньої доставки хворих в хірургічний стаціонар і погіршує прогноз.

У госпітальних умовах для уточнення діагнозу, визначення причини, форми, рівня кишкової непрохідності необхідно всебічне обстеження хворого. Лікування гострої механічної кишкової непрохідності має проводитися паралельно з обстеженням хворих. Консервативні методи лікування нерідко позбавляють від необхідності хірургічного втручання, а в тих випадках, коли ефекту не наступає, показана операція. Завдання хірурга під час операції полягає в ліквідації механічної непрохідності. Необхідно визначити життєздатність кишки, а в разі необхідності провести резекцію; видалити токсичну вміст з кишечника і черевної порожнини; провести інтенсивну терапію по боротьбі з шоком, інтоксикацією, гуморальними порушеннями. Лікування динамічної непрохідності в більшості випадків консервативне. При спастичної непрохідності - антиспастическая терапія, паранефральная блокада. При паралітичної непрохідності - гангліоблокатори, паранефральная блокада. У деяких випадках доводиться вдаватися до оперативного втручання.

2. грижі ущемленими

Раптове здавлення грижового вмісту в грижових воротах - небезпечне ускладнення у хворих з грижею.

Грижі диафрагмальная Вражена. Обмеження може виникнути при будь-якому типі діафрагмальної грижі, за винятком ковзних гриж стравохідного отвору діафрагми. Ущемлені діафрагмальні грижі найчастіше виникають після раніше перенесених торакоабдомінальноїпоранень, коли під час хірургічної обробки рани грудної клітини в нижніх її відділах поранення діафрагми залишаються нерозпізнаними, що і призводить до утворення грижі.

Рідше зустрічаються параезофагеальние грижі, коли може відбутися обмеження шлунка, кишечника петель або сальника при збереженні нормального (поддиафрагмального) розташування кардії. Обмеження може розвинутися як на тлі тих, що були симптомів діафрагмальної грижі, так і серед повного здоров'я.

Раптово виникає приступ резчайшей болю в нижній частині відповідної половини грудної клітки або в верхніх відділах живота.

Часто біль іррадіює в надключичні область. При обмеженні кишечника розвивається картина странгуляційної непрохідності (переймоподібний біль, блювота і т.д.). Якщо відбулося обмеження езофагокардіальной області, то блювота при наявності болісних позивів до неї може перестати працювати через стискання кардіального відділу шлунку або термінального відділу стравоходу. При цьому наголошується повна дисфагія. При крайовому обмеженні шлунка спочатку виникає блювота шлунковим вмістом, потім в блювотних масах з'являються домішки жовчі, а в подальшому - нерідко кров.

До постійних ознак защемленої діафрагмальної грижі, крім різкого болю, відноситься також почуття тиску у відповідній половині грудної клітини, яке виражене тим сильніше, чим більше обсяг защемленого грижового вмісту.У міру посилюється здуття ущемлених статевих органів і накопичення плеврального випоту наростає задишка. У разі перфорації омертвілого защемленого органу в плевральну порожнину виникає різкий біль в грудній клітці, розвивається колапс. Через деякий час може розвинутися картина перитоніту через проникнення інфікованого вмісту з плевральної порожнини в черевну.

Із загальних симптомів відразу ж після обмеження переважають ознаки шоку: блідість, холодний піт, тахікардія, зниження артеріального тиску. Пізніше приєднуються симптоми наростаючої інтоксикації: гіпертермія, суха мова, ще більш частішає пульс. При обстеженні грудної клітини можна виявити зону притуплення або тимпаніту, ослабленні або відсутності дихальних шумів в цій зоні, іноді посилені перистальтичні шуми. При великих розмірах грижі визначається зміщення серця в здорову сторону. При обмеженні шлунка живіт угорі ліворуч вельми тривалий час зберігає западання. Пальпація верхнього відділу живота помірно болюча. Симптоми подразнення очеревини довго відсутні.

Діагноз. Коли хворому відомо про наявність у нього діафрагмальної грижі або якщо виявляються рубці, які свідчать про можливе поранення діафрагми, правильний діагноз встановити не дуже складно. Наявність в анамнезі тяжкої травми, особливо зі здавленням живота, дозволяє припустити наявність мав місце раніше закритого розриву діафрагми. При відсутності анамнестичних даних про діафрагмальної грижі правильної діагностики допомагає ретельне обстеження хворого. Підтверджує діагноз рентгенологічне обстеження.

Невідкладна допомога і госпіталізація. Хворі підлягають екстреної госпіталізації в хірургічний стаціонар. При діагностуванні защемленої діафрагмальної грижі єдиним методом лікування є невідкладна операція. При життєздатності защемленого органу його занурюють в черевну порожнину і вшивають дефект в діафрагмі. При незворотних змінах уражений орган резецируют.

Грижа черевна Вражена. Обмеження орюшних гриж зазвичай настає після підняття тяжкості, при сильному кашлі, при значітельноа напрузі черевного преса. Зустрічається частіше у чоловіків.

Обмеження зовнішньої черевної грижі (пахової, стегнової, пупкової, післяопераційної, гриж рідкісної локалізації) проявляється трьома симптомами:

1) гострим болем в області грижі або тільки в животі;

2) збільшенням грижовоговипинання, його ущільненням і часто болючістю;

3) невправімой грижі.

Нерідко виникають нудота і блювота. Клініка обмеження кишки є класичним прикладом странгуляційної кишкової непрохідності (див. Кишкова непрохідність) і супроводжується важкою інтоксикацією.

Діагноз ущемлених зовнішніх гриж звичайно не становить труднощів.

Труднощі діагностики пристінкового (ріхтерівського) обмеження кишки в грижі пов'язані з відсутністю в цьому випадку ознак кишкової непрохідності. У відносно рідкісних випадках за утиск грижі приймають паховий або стегновий лімфаденіт, водянку яєчка, епідидиміт, фунікуліт, перекрут сім'яного канатика (при якому збільшується і різко хворобливе яєчко піднімається до зовнішнього отвору пахового каналу). При паховій або бедренном лимфадените зазвичай вдається виявити вхідні ворота інфекції на стопі або гомілки. Явища кишкової непрохідності у таких хворих відсутні. За обмеження грижі може бути прийнято також гостре запалення апендикса, що знаходиться в грижовому мішку. Обмеження сальника, жировий сережку товстої кишки або предбрюшінной жирової клітковини, а також пристеночное обмеження кишки, які не були вчасно діагностовано, призводять до розвитку запального інфільтрату і флегмони в області грижі.

Обмеження внутрішньої черевної грижі (грижа, що утворюється в очеревини кишенях і складках) проявляється ознаками гострої кишкової непрохідності.

Невідкладна допомога і госпіталізація. Всі хворі з ущемленими грижами і запальними інфільтратами в зоні типових локалізацій грижових воріт повинні бути терміново госпіталізовані.

Хворі, у яких Вражена грижа самостійно вправилась або була ким-небудь вправлений, теж підлягають госпіталізації (особливо особи літнього і старечого віку), так як перші ознаки перитоніту, що розвивається внаслідок змертвіння вправлення, кишкової петлі, можуть бути майже непомітними. Виправлено защемленої грижі при наданні невідкладної допомоги неприпустимі. Виняток становлять хворі, які перебувають у вкрай важкому стані через супутніх захворювань, якщо з моменту обмеження пройшло не більше 1-2 години. У цих випадках, оскільки операція представляє для хворого значно більший ризик, ніж вправлення грижі, можна спробувати обережно вправити грижовий вміст в черевну порожнину. Якщо цей захід виявляється безуспішним, то сольного, незважаючи на тяжкість стану, необхідно оперувати. Слід пам'ятати, що ручний спосіб вправляння може привести до уявного вправляння грижі в предбрюшную клітковину разом з ущемлюють кільцем.

ЛІТЕРАТУРА

1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, РЛ. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Нізового, Ю.Л.Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Єлісєєв О.М. (Укладач) Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 год


  • 2. грижі ущемленими