Гіпертонічна хвороба II ст. Хронічний пієлонефрит в стадії ремісії






    Головна сторінка





Скачати 16.11 Kb.
Дата конвертації29.08.2018
Розмір16.11 Kb.
Типісторія хвороби

При об'єктивному обстеженні хворий були отримані наступні дані: стан хворої середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Температура тіла 36,7 градусів С. Статура правильне нормостеническое. Харчування підвищений. Зріст 170 см., Вага 68 кг.

Шкірні покриви і слизові оболонки: шкірні покриви чисті, помірної вологості, тургор і еластичність збережені. Видимі слизові чисті, помірно вологі. Волосяний покрив помірний, оволосіння за жіночим типом. Пролежнів, трофічних виразок не виявлено. Нігті правильної форми. Дермографизм червоний, нестійкий. Має місце слабо виражена пігментація шкірних покривів на згинах кінцівок і навколо рота.

Підшкірна клітковина: підшкірно-жировий шар розвинений слабо, товщина 1,3 см, набряків, пухлиноподібних утворень, підшкірної емфіземи немає. Лімфатичні вузли нормальних розмірів, при пальпації безболісні, смещаеми.

М'язова система: м'язи розвинені помірно, однаково на симетричних ділянках тіла. М'язовий тонус збережений, однаковий з обох сторін, м'язова сила помірна.

Суглоби: конфігурація суглобів не змінена. Хворобливість, хрускіт при рухах не визначається.

Кістки: тип статури нормостенический. Деформацій хребта, верхніх і нижніх кінцівок не відзначається. Кінцівки по довжині та кола симетричні.

Система органів дихання: частота дихання 19 в хвилину, дихання поверхневе, ритм правильний. Дихання через ніс вільне, голос ясний. Форма грудної клітки нормостеніческая, над-і підключичні ямки помірно розвинені. В акті дихання участі не бере участь додаткова дихальна мускулатура. Деформації не визначаються.

Пальпаторно грудна клітка безболісна, ригідність і еластичність збережені. Голосоветремтіння симетрично на симетричних ділянках.

Ширина полів Креніга, висота стояння верхівок легких, нижні межі і рухомість нижнього краю легень в межах норми.

Аускультативно дихання везикулярне, хрипів немає. Крепітація, шум тертя плеври не визначається. Бронхофонія на симетричних ділянках грудної клітини однакова.

Серцево-судинна система: патологічної пульсації артерій і вен в області шиї не визначається. Область серця візуально не змінена, патологічної пульсації в ділянці серця, надчревья не виявлено. Симптом "котячого муркотіння", серцевий "горб", в області серця не визначаються. Верхівковий поштовх розлитий, резистентний, локалізується в 5 міжребер'ї на 1,5 см назовні від лівої серединно-ключичній лінії. Пульс на променевих артеріях ритмічний, підвищеного наповнення і напруги, симетричний. При пальпації серця серцевий поштовх відсутній.

Межі відносної тупості серця (за даними перкусії)

права

права парастернальна лінія, 4 міжребер'ї

ліва

на 1,5 см назовні від лівої серединно-ключичній лінії, 5 межреберье

верхня

по верхньому краю 3 ребра

Межі абсолютної тупості серця (за даними перкусії)

права

права на 1,5 см. назовні від лівого краю грудини.

ліва

по среднеключичной лінії.

верхня

на рівні хряща 4 ребра.

Поперечник судинного пучка - 5 см.

Аускультативно тони серця приглушені, правильні, шуми не вислуховуються. Порушень ритму серця не визначається. Шум тертя перикарда не визначається. ЧСС-95 уд / хв. АТ 180/100 мм.рт.ст. на обох верхніх кінцівках. На обох нижніх кінцівках АТ = 200/130 мм.рт.ст.

Варикозного розширення вен, трофічних виразок немає.

Система органів травлення: язик рожевий, вологий, що не обкладений.

Вставних зубів немає, зуби санувати. Слизова оболонка порожнини рота чиста, звичайного пофарбування. Мигдалини звичайного кольору, не збільшені. М'яке і тверде небо звичайного пофарбування, виразок, нальотів не визначається.

М'язи передньої черевної стінки розслаблені, в акті дихання участі не беруть. При пальпації болючість не відзначається. При перкусії тимпанічний звук над усією поверхнею живота, над кишечником вищий, ніж над шлунком. При аускультації вислуховується помірна кишкова перистальтика. Шум плескоту в шлунку, кишечнику не визначається.

Живіт овальний, симетричний, в акті дихання не бере участь. Розширення підшкірних вен живота не відзначається.

Перитонеальнісимптоми негативні.

При поверхневій орієнтовній пальпації живіт безболісний, напруження м'язів живота (дифузного та обмеженого) не визначається. Грижі і розбіжність прямих м'язів живота не відзначено.

При глибокої методичної ковзної пальпації живота по Образцову-Стражеско: висхідна і спадна частини ободової кишки пальпуються у вигляді безболісного, помірно пружного, гладкого, менш рухомого циліндра. Поперечно-ободова кишка пальпується у вигляді циліндра помірної щільності, безболісного, не бурчало, легко зміщується. Шлунок: поверхня гладка, хворобливість і бурчання відсутні. Велика кривизна шлунка визначається на 3-4 см. Вище пупка. Консистенція шлунка пружна, болючість відсутня. Сигмовиднакишка: пальпується в лівій здухвинній ділянці на межі середньої і зовнішньої третини лінії, що з'єднує пупок з передньої верхньої остю клубової кістки, у вигляді гладкого, плотноватого, безболісного, не бурчало циліндра, протяжністю близько 20 см., Товщиною близько 3 см., Дуже мляво перістальтірующего. Зміщується в ту чи іншу сторону на 3-4 см. Сліпа кишка: пальпується в правій здухвинній ділянці на межі середньої і зовнішньої третини лінії, що з'єднує пупок з передньої верхньої остю клубової кістки, в формі гладкого, безболісного, розширюється донизу, злегка бурчало, помірно пружного і слабо рухомого циліндра. Пасивна рухливість 1-2 см. Довжина 1-2 см., Товщина близько 4 см. Висхідна і спадна частини ободової кишки: промацуються у вигляді циліндрів помірної щільності, товщиною 2-2,5 см. Не буркітливі, безболісні.

При перкусії тимпанічний звук над усією поверхнею живота, над кишечником вищий, ніж над шлунком. При аускультації вислуховується помірна кишкова перистальтика.

Печінка і жовчний міхур: наявності дифузного і обмеженого набухання в області правого підребер'я при пальпації не виявлено. При пальпації край печінки визначається на 2 см. Нижче краю правої реберної дуги. При пальпації печінка безболісна, м'яка, поверхня рівна, край печінки закруглений. Межі та розміри печінки в межах норми.

Селезінку пропальпувати не вдалося.

Область попереку, надлобковая зона без деформації. Нирки не пальпуються. Сечовипускання безболісне, вільне 5-6 разів на добу. Сеча прозора, жовтого кольору. Дизурия не спостерігається. Добовий діурез - 1,5-2,0 л. Симптом Пастернацького (постукування по поперековій ділянці) негативний з обох сторін.

Нервова система: свідомість ясна, настрій спокійне. Тип нервової системи - переважно холерик. Поведінка хворий адекватне. Сон не порушений, але іноді спостерігається безсоння старечого типу. Реакція зіниць на світло співдружніх. Парези, паралічі не встановлені. Характер дермографізму червоний. Бред, галюцинації не виявлено. Стан слуху в межах вікових норм. Стан зору в нормі.

Ендокринна система: щитовидна залоза не збільшена.

Статева сфера. Гінеколог: анамнез без особливостей. Скарг немає. При обстеженні патологія не визначається.

При проведенні лабораторно-інструментальних досліджень були отримані наступні результати:

> Загальний аналіз крові (від 25.08.2000):

Гемоглобін (Hb) - 148 г / л;

ШОЕ - 5 мм / год;

Еритроцити - 4,5 * 1012 / л;

Лейкоцити - 5,3 * 109 / л;

е - 2;

н - 58;

п - 2;

с - 56;

м - 5;

л - 35;

Тромбоцити - 200 * 109 / л.

Висновок: результати аналізу в межах норми.

> Загальний аналіз сечі (від 25.08.2000):

Колір жовтий;

Прозорість - прозора;

Питома вага - 1023 г / л;

Реакція - кисла;

Білок - отр;

Цукор - отр;

Епітелій плоский - 1-2 в п / з;

Лейкоцити - 1-2 в п / з;

Еритроцити - 1-2 в п / з;

Висновок: змін в аналізі не виявлено.

> Аналіз крові на цукор (від 25.08.2000):

цукор крові - 4,6 ммоль / л.

Висновок: рівень цукру крові в межах норми.

> Аналіз крові на RW і ВІЛ (від 25.08.2000):

RW - негативний;

ВІЛ - негативний.

> Аналіз калу на яйця глист (від 25.08.2000):

Яйця глист не виявлені.

> Біохімічний аналіз крові (від 25.08.2000):

загальний білок - 69 г / л;

альбуміни - 60%;

глобуліни - 40%:

альфа1 - 3%;

альфа2 - 10%;

бета - 12%;

гамма - 15%;

А / Г> 1;

холестерин - 5,9 ммоль / л;

альфа-ліпопротеїди - 3,9 г / л;

бета-ліпопротеїди - 45 УЕ;

СРБ - отр;

серомукоид - 0,21;

фібриноген - 2,3 г / л;

АсАТ - 0,1 мкмоль / мл * год;

АлАТ - 0,1 мкмоль / мл * год;

ЛДГ1 - 1,0 мкмоль / мл * год;

білірубін загальний - 9,5 мкмоль / л;

сечовина - 3,3 ммоль / л;

креатинін - 0,06 ммоль / л.

Висновок: результати аналізу в межах норми.

> Проба Нечипоренко (від 26.08.2000):

лейкоцити - 1100;

еритроцити - 440;

гіалінові циліндри - 12.

Висновок: відхилення від норми немає.

> Проба Зимницкого (від 26.08.2000):

Кількість сечі, мл

Питома вага, г / л

150

100

110

100

70

60

55

70

1025

1020

1022

1020

1018

1013

1015

1012

Висновок: денний діурез переважає над нічним, концентраційна здатність нирок збережена.

> Проба Реберга (від 28.08.2000):

клубочкова фільтрація - 90 мл / хв;

канальцевая реабсорбция - 99%.

Висновок: відхилень по пробі Реберга немає.

> Дослідження очного дна (від 28.08.2000):

Диски зорових нервів блідо-рожеві. Артеріоли покручені, звужені. Венули розширені.

Висновок: ангіопатія сітківки II ст.

> ЕКГ (від 28.08.2000):

Висновок: ритм синусовий, 82 уд / хв. Горизонтальне положення електричної осі серця. Дистрофічні зміни в міокарді.

> Ехокардіографія (від 28.08.2000):

ліве передсердя - 4,6 (норма - 2,0 - 4,0);

лівий шлуночок - 3,6 (норма - 2,0 - 3,0);

КСР - 3,4 (норма - 2,3 - 3,7);

КДР - 5,0 (норма - 3,7 - 5,7);

ФВ - 62% (норма - 60 - 70%);

діастола - 1,3 (норма - 1,0);

рух - протифазне;

аорта - 3,5 (норма - 2,0 - 3,7), кільце не ущільнено;

регургітації немає;

ураження клапанів не виявлені.

Висновок: гіпертрофія лівого шлуночка, збільшення лівого передсердя.

> УЗД нирок (від 28.08.2000):

Контури нирок рівні, чіткі, паренхіма однорідна. Чашечно-лоханочная система без патології. Конкрементів немає.

> Na-K плазми (від 27.08.2000):

Na плазми - 135 ммоль / л;

До плазми - 3,5 ммоль / л.

Висновок: електролітний склад в нормі.

> Глікемічний профіль (від 27.08.2000):

6.00 - 4,5 ммоль / л;

10.00 - 7,7 ммоль / л;

16.00 - 6,2 ммоль / л;

21.30 - 4,9 ммоль / л;

> 17-кетостероїди сечі (від 28.08.2000):

17 КС - 44,4 ммоль / сут.

Висновок: норма.

В результаті проведеного обстеження був виставлений і верифицирован клінічний діагноз: Гіпертонічна хвороба II А ст. НК I. Хронічний пієлонефрит в стадії ремісії.

Було призначено і проводиться наступне лікування:

1. Режим: напівпостільний.

2. Дієта: стіл № 10 (виключення з раціону кави, чаю, какао, прянощів, обмеження споживання солі, води жирів).

3. Медикаментозна терапія:

Rp .: Tab. Nifedipini obd. 0,01 N.30

DS По 1 таблетці (0,01) 3 рази в день.

Rp .: Tab. Atenololi obd. 0,1 N.30

DS По 1 таблетці (0,1) 2 рази на день.

Rp .: Tab. Captoprili 0,025 N.30

DS Протягом перших трьох днів прийому - 1/4 таблетки (0,025)

3 рази на день; потім - 1 таблетка (0,025) 3 рази в день.

Rp .: Tab. Spironolaktoni obd. 0,025 N.30

DS По 2 таблетки (0,025) 3 рази в день.

Rp .: Sol. Adenosintrifosfatis 1% - 1,0 ml.

DtdN 10 in amp.

S. По 1 мл внутрішньом'язово 2 рази на день.

Rp .: Sol. Riboxyni 2% - 10 ml.

DtdN 10 in amp.

S. В 200 мл фіз. р-ра 1 ампулу внутрішньовенно крапельно.

Rp .: Tab. Dipyridomoli 0,025 N.30

DS По 2 таблетці (0,025) натщесерце 3 рази в день.

4. Оптимізація режиму праці і відпочинку, щоб уникнути нервово-психічних навантажень.

В результаті проведеного лікування хвора відзначає значне поліпшення загального стану, зниження і стабілізацію АТ на рівні 150/100 мм.рт.ст. В даний час хвора продовжує лікування в 12 отд. 4 МКЛ.

17. Рекомендації

Дотримання дієти: виключення з раціону кави, чаю, какао, прянощів, обмеження споживання солі, води жирів.

Постійне застосування антигіпертензивних засобів: ніфедипін (0,01 г) - по 1 таблетці 3 р / д; атенолол (0,1 г) - по 1 таблетці 2 р / д; каптоприл (0,025 г) - по 1 таблетці 3 р / д.

Оптимізація фізичної активності, відмова від куріння, щоб уникнути або обмеження нервово-психічних навантажень.

Вироблення і дотримання сприятливого режиму праці та відпочинку відповідно до свого суб'єктивним станом і рівнем артеріального тиску.

Підпис куратора __________________ / Гуляєв І.І. /

07.09.2000 р

Період курації: 01.09.2000 р - 07.09.2000 р



Скачати 16.11 Kb.