Гіпертонічна хвороба 2-ий стадії і бронхіальна астма






    Головна сторінка





Скачати 10.89 Kb.
Дата конвертації29.11.2017
Розмір10.89 Kb.
Типреферат

Історія хвороби.

Склав: студент 211 групи

Перевірив: викладач по терапії

2005 рік


1. Паспортна частина

П.І.Б: ХХХ

Вік: ...

Місце проживання: ...

Професія: пенсіонер (2-а група інвалідності)

Дата госпіталізації 5-е квітня 2005 року

Діагноз при поступленні: Гіпертонічна хвороба 2-ий стадії і бронхіальна астма.

2. Суб'єктивне обстеження

Скарги при надходженні:

Загальна слабкість, зниження працездатності, неможливість зосередитися на роботі, безсоння, минущі головні болі, важкість у голові, запаморочення, шум у вухах (симптоми гіпертонічної хвороби). Задишка або при фізичному навантаженні, або при емоційних потрясіннях, що закінчується після прийому медикаментозного препарату з відходженням малої кількості мокротиння (симптоми бронхіальної астми).

Анамнез захворювання:

ХХХ, вважає себе хворим близько 7 років, гіпертонічна хвороба і бронхіальна астма розвивалися паралельно (обидва захворювання існують у пацієнта 5-7 років). Напади бронхіальної астми пов'язує з емоційними і фізичними навантаженнями. Гіпертонічна хвороба виявлялася гіпертонічними кризами - артеріальний тиск під час кризів доходило до: Систолическое-200 мм. рт. ст., діастолічний-120 мм. рт. ст.

У стаціонар був направлений дільничним терапевтом поліклініки № 3 4 квітня 2005 року.

Епідеміологічний анамнез:

Пацієнт заперечує контакти з інфекційними хворими і з хворими на туберкульоз, а також заперечує переливання крові і контакти з хворими, з захворюваннями передаються статевим шляхом. Операцій пацієнт не переносив.

Анамнез життя:

Пацієнт раніше страждав неспецифічним виразковим колітом (на даний момент, за словами пацієнта, ця хвороба себе ніяк не проявляє).

Мати пацієнта також страждала на гіпертонію.

Пацієнт одружений, має двох, вже дорослих, дітей. Проживає в добре освітленій, сухий і комфортабельній квартирі. Харчування у пацієнта задовільний. Раніше працював водієм на півночі.

Пацієнт заперечує шкідливі звички.

Хворий заперечує алергію на продукти харчування, як і на медикаментозні препарати, але близько 20 років тому була алергія не ясною етіології, що супроводжується висипом і свербінням шкіри.

3. Об'єктивне обстеження

Загальний огляд:

Стан задовільний, свідомість ясна, положення в ліжку активне, статурі гіперстенічна.

Шкірні покриви фізіологічної забарвлення, злегка бліді, яких-небудь дефектів (висип, виразки та інші ураження) не виявлено. Слизові оболонки мають фізіологічну забарвлення і дефектів не мають.

Підшкірно-жирова клітковина виражена в нормі. Лімфатичні вузли не пальпуються. Постава правильна.

М'язова система розвинена задовільно, тонус м'язів в нормі. При пальпації м'язова система безболісна. Судоми і тремтіння пацієнт заперечує.

Кістково-суглобова система розвинена пропорційно, деформація кісток відсутня. Суглоби не набряклі, болючі і без деформацій, обсяг рухів - повний.

Серцево-судинна система:

При огляді пацієнта набряків не виявлено. Задишка у хворого не виявлено. Шкірні покриви і слизові оболонки фізіологічної забарвлення, але шкіра злегка бліді.

Набухання шийних (яремних) вен, розширення підшкірних вен тулуба і кінцівок, а також видима пульсація сонних і периферичних артерій відсутні.

Артеріальний тиск - 165/110 мм. рт. ст.

Рs становить 89 ударів в хвилину, ритмічний, твердий, напружений. Верхівковий поштовх об'єктивно не виявлено, пальпаторно - 2 см. Зліва від грудини в п'ятому міжребер'ї. Серцевий поштовх, феномени діастолічного і систолічного тремтіння в прекордіальной області, ретростернальная і епігастральній пульсації пальпаторно не визначаються. Пульсація скроневих артерій і дистальних артерій нижніх кінцівок збережена, однакова з обох сторін.

Перкуторно межі серця:

Верхня - на рівні верхніх країв третього правого і лівого реберних хрящів.

Права - проходить від верхнього краю третього правого реберного хряща, на 2 см. Праворуч від правого краю грудини, вертикально вниз до п'ятого правого реберного хряща.

Нижня - йде від п'ятого правого реберного хряща до верхівки серця.

Верхівка серця - п'ята міжребер'ї 2 см. Зліва від грудини.

Ліва - від верхнього краю третього лівого ребра до верхівки серця.

Аускультативно різниться акцент 2 тону над аортою. При аускультації число серцевих скорочень відповідає пульсу.

Дихальна система:

При огляді: грудна клітка правильної форми (гиперстеническая - у формі циліндра), права і ліва її половини симетричні, однаково беруть участь в акті дихання, ключиці і лопатки знаходяться на одному рівні. Над-і підключичні ямки помірно виражені, однакові по обидва боки. Хід ребер звичайний, міжреберні проміжки не розширені.

Частота дихальних рухів становить 21 в хвилину, тип дихання - черевний. Дихання ритмічне з однаковою глибиною і тривалістю фази вдиху і видиху. Дихання відбувається безшумно, без участі допоміжної мускулатури.

При пальпації цілісність ребер не порушена. Хворобливість при обмацуванні ребер, міжреберних проміжків і грудних м'язів не виявляється. Голосоветремтіння виражено помірно, однакове на симетричних ділянках грудної клітини. Грудна клітка при стисненні пружна, податлива.

При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень визначається ясний легеневої звук.

Перкуторно межі легень:

Топографічна лінія. Права легеня. Ліве легке.
Окологрудінная 5-е міжребер'ї ---
Среднеключичной 6-е міжребер'ї ---
передня пахвова 7-е міжребер'ї 7-е міжребер'ї
Середня пахвова 8-е міжребер'ї 8-е міжребер'ї
задня пахвова 9-е міжребер'ї 9-е міжребер'ї
МПРБФПЮОБС 10-е міжребер'ї 10-е міжребер'ї
Околопозвоночная Остистийвідросток 11-го грудного хребця Остистийвідросток 11-го грудного хребця

Аускультативно: дихання у пацієнта везикулярне (над легеневою тканиною) і бронхіальне (над гортанню, трахеєю і великими бронхами).

Травна система:

При огляді живіт звичайних розмірів, правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання. Видима перистальтика, грижові випинання і розширення підшкірних вен живота не визначаються.

Пальпаторно: живіт м'який, безболісний, розходження прямих м'язів відсутня, пупкове кільце не розширене. Симптоми Щоткіна - Блюмберга, Образцова, Кера, Мерфі, Ортнера негативні. Печінка і селезінка не пальпуються.

Перкуторно ознаки скупчення в черевній порожнині рідини не визначаються. Розміри печінки по Курлову:

Перший розмір - по правій среднеключичной лінії від верхньої до нижньої межі абсолютної тупості печінки - 10 см.

Другий розмір - по передній серединній лінії - 8 см.

Третій розмір - по краю реберної дуги - 7 см.

При аускультації живота виявляються шуми перистальтики кишечника у вигляді періодичного бурчання і переливання рідини; шум тертя очеревини, а також систолічний шум над аортою і місцевими артеріями відсутні.

Моделі людини анатомічні:

При огляді поперекова область не змінена, набряків не виявлено. Також пацієнт заперечує будь - які розлади сечовипускання.

Після проведення бімануального пальпації збільшення нирок виявлено не було. Проникаюча пальпація в проекції нирок і сечоводів безболісна.

Симптом Пастернацького негативний.

Ендокринна система:

Фізичне і розумовий розвиток відповідає віку. Вторинні статеві ознаки відповідають паспортному підлозі.

Форма шиї звичайна, контури її рівні. Щитовидна залоза візуально не визначається. Пальпируется її перешийок однорідної мягкоеластіческой консистенції, безболісний і легко зміщуємо при ковтанні, що не спаяний зі шкірою і навколишніми тканинами. Явища тиреотоксикозу і гіпотиреозу відсутні.

Ознак цукрового діабету (сухість шкіри; рум'янець на щоках і лобі; расчеси; атрофічні плями на шкірі) відсутні.

Нервово - психічний статус:

Свідомість ясна, мова виразна, чутливість в нормі, ходарівна. Настрій стійкий, орієнтування в часі, просторі і в конкретній ситуації збережена. Увагастійке.

4. Попередній діагноз

Керуючись даними по серцево-судинній системі: підвищений артеріальний тиск (165/110 мм. Рт. Ст.) Яке знаходиться на такому рівні близько 7 років; по спадковості - мати пацієнта теж страждала на гіпертонію. Плюс до всього за період хвороби у пацієнта траплялися гіпертонічні кризи (3 рази) під час яких тиск піднімалося до 200/120 мм. рт. ст. Слід поставити діагноз - Гіпертонічна хвороба.

З огляду на те, що у пацієнта немає проявів 3-ої стадії: інфаркт міокарда, інсульти; але тиск стійке і знижується тільки після прийому лікарських засобів у пацієнта - Гіпертонічна хвороба 2-ий стадії.

У зв'язку з тим, що у хворого діастолічний тиск 110 мм. рт. ст. у нього 3-й ступінь захворювання. І з огляду на те, що діастолічний тиск 110 мм. рт. ст. у пацієнта помірна форма.

Остаточний діагноз: Гіпертонічна хвороба 2-ий стадії, 3-го ступеня, помірної форми.

Керуючись даними за скаргами пацієнта, зокрема задишка при фізичному або емоційному навантаженні, що проходить після прийому лікарського препарату (приступ задухи закінчується відходженням малої кількості мокротиння) слід поставити діагноз супутнього захворювання Бронхіальна астма.

5. Лікування

Чи не медикаментозне лікування:

Створення оптимальних умов праці та відпочинку. Обмеження в споживанні повареної солі до 5 - 8 грамів на добу. Призначення седативних, рослинних засобів: препарати валеріани, пустирника. Виключення з їжі жирних і солоних продуктів.

При бронхіальній астмі рекомендовано застосування відхаркувальних і муколітичних препаратів: відвар термопсису, корінь алтея.

Медикаментозне лікування:

Гіпертонічна хвороба:

Метилдофа - per os 250 мг. 2-3 рази на добу (перший прийом - ввечері перед сном). Через кожні 2 дні дозу збільшуємо на 250 мг. Максимальна добова доза - 3 грами. При поєднанні з іншими гіпотензивними препаратами максимальна добова доза - 500 мг.

ПІРАЦЕТАМ - per os по 2 таблетки 3 рази на добу, поступово доводячи дозу до 10 таблеток. Курс лікування від 2-3 тижнів до 2-6 місяців.

Бронхіальна астма:

Беротека - 2 вдиху дозованого аерозолю (для купірування нападів).

ІНТАЛ (кромолін - натрій) - по 20 мг. (1 капсула) 4 рази на день. Препарат перешкоджає дегрануляції огрядних клітин.

«Теопек» - по 0,3 г 2 рази на день. Пролонгований препарат для попередження нападів.



Скачати 10.89 Kb.