Гестоз легкого ступеня тяжкості






    Головна сторінка





Дата конвертації29.11.2017
Розмір35.1 Kb.
Типкурсова робота

Міністерство освіти Російської Федерації

Пензенський державний університет

Медичний інститут

Кафедра акушерства і гінекології

Завкафедрою: к.м.н., доцент Усанов В.Д.

Курсова робота

по темі: «Гестоз легкого ступеня тяжкості»

Куратор: студентка VI курсу

Гр.02лл6 Пишкіна І.Ю.

Пенза, 2007


1.Паспортние дані

П.І.Б .: Королева Олена Володимирівна

Дата і рік народження: 30.05.76г

Вік: 31 рік

Адреса: г.Пенза, вул. Старо-Черкаська, 22 - 5

Місце роботи, посада: домогосподарка

Реєстрований шлюб: шлюб зареєстрований

Дата надходження: 20.10.07г

Дата початку курації: 27.10.07г

2. Скарги

На момент курації скарг немає.

При надходженні скарги на набряки нижніх кінцівок, що посилюються до кінця дня і не зникають після 8-годинного відпочинку.

3.Історія розвитку цього захворювання (Anamnesis morbi)

Дата останньої менструації: 1.03.07г

На облік в жіночій консультації за місцем проживання встала 27.04.07р на терміні вагітності 8 тижнів. 24.05.07г було проведено УЗД, за результатами якої встановлено строк вагітності 12 тижнів.

Перше ворушіння плоду було зареєстровано 5.07.07г

I і II триместри вагітності протікали без особливостей. Артеріальний тиск був в межах норми. Відзначалася рівномірна надбавка маси тіла.


дата відвідування термін гестації Вага, (збільшення ваги) Артеріальний тиск, мм рт.ст.
27.04.07р 8 тижнів 53,9 кг (+1,9 кг) 120/80
25.05.07г 12 тижнів 54,9 кг (+1,0 кг) 110/70
22.06.07г 16 тижнів 55,8 кг (+900 г) 110/80
20.07.07г 20 тижнів 56,9 кг (+1,1 кг) 120/80
08.08.07г 23 тижнів 57,6 кг (+700 г) 120/80
28.08.07р 26 тижнів 58,4 кг (+800 г) 110/70
14.09.07г 28 тижнів 58,9 кг (+500 г) 120/80

30.07.07г було проведено УЗД:

Один живий плід в тазовому передлежанні.

Біпаріетальний розмір 50 мм (20-21 тижнів гестації)

Лобно-потиличний розмір 63 мм (20-21 тижнів гестації)

Довжина лівої стегнової кістки 34 мм, правої стегнової кістки 34 мм (20 тижнів гестації)

Окружність живота 153 мм (20 -21 тижнів гестації)

Плацента розташована по передній стінці матки. Товщина 19 мм. Ступінь зрілості 0.

Кількість навколоплідних вод нормальне.

Пуповина має 3 судини.

Грубих вроджених вад розвитку не виявлено.

Висновок: вагітність 20-21 тиждень.

З середини жовтня стала відзначати поява набряків на ногах, підйом артеріального тиску до 130/90 мм рт.ст. При дослідженні загального аналізу сечі в жіночій консультації була виявлена ​​протеїнурія 0,165г / л. За результатами останніх відвідувань жіночої консультації відзначалася патологічна надбавка маси тіла.

28.09.07г 30 тижнів 59,7 кг (+800 г) 125/85
12.10.07г 32 тижнів 60,8 кг (+1,1 кг) 130/85
19.10.07г 33 тижнів 61,3 кг (+500 г) 130/90

10.10.07г було проведено УЗД:

Один живий плід в головному передлежанні.

Біпаріетальний розмір 80 мм (32 тижнів гестації)

Лобно-потиличний розмір 104 мм (32 тижнів гестації)

Довжина стегнової кістки лівої 61 мм, правого 61 мм (32 тижнів гестації)

Довжина плечової кістки лівої 55 мм, правого 55 мм (32 тижнів гестації)

Бічні шлуночки мозку - норма

Особові структури: профіль - норма

Серце: 4-х камерний зріз - норма

Нирки - норма

Шлунок - норма

Сечовий міхур - норма

Плацента по передній стінці матки. Товщина 33 мм. Ступінь зрілості 1.

Кількість навколоплідних вод в нормі.

Пуповина має 3 судини.

Висновок: вагітність 32 тижні.

На підставі цих даних був виставлений діагноз гестоз, рекомендовано стаціонарне лікування. 20.10.07г хвора госпіталізована у відділення патології Пологові будинки №1.

4. Історія життя хворого (Anamnesis vitae)

Народилася 30.05.76 р, єдиною дитиною в сім'ї. Росла і розвивалася відповідно статтю і віком. У школу пішла з 7 років. У дитинстві хворіла рідко (ГРВІ 1 раз в 2 роки). Отримала середньо-спеціальну освіту. Працювала бухгалтером на приватному підприємстві. Професійних шкідливостей не мала. В даний час не працює. Житлово-побутові умови, режим харчування під час вагітності і до неї задовільні.

Вірусні гепатити, туберкульоз, ВІЛ-інфекцію, ЗПСШ заперечує. Гемотрансфузій не було.

Менструація з 16 років, регулярність встановилася через рік. Тривалість 5 днів, регулярні, цикл 30 днів, виділення помірні, суб'єктивні відчуття під час менструації відсутні. Початок статевого життя з 19 років. Як контрацепції - бар'єрний метод.

Перша вагітність завершилася в 2002р передчасними пологами в 34 тижні. Вагітність протікала на тлі гестозу з підвищенням артеріального тиску до 200 мм рт.ст., набряками нижніх кінцівок і протеїнурією 0,17 г / л. Дитина народилася вагою 2200 р

Друга вагітність - справжня.

Шкідливі звички: куріння, вживання алкоголю і наркотиків заперечує.

Чоловік, 33 років, шкідливих звичок не має, професійних шкідливих немає.

Аллергоанамнез не обтяжений.

5. Загальна об'єктивне обстеження (Status praesens)

Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне. Зростання 165 см, вага до вагітності 52 кг, на момент курації (27.10.07.) - 61,8 кг. ІМТ = 52 / (1,65) 2 = 19,11. Температура 36,70 C. Шкірний покрив чистий, нормального забарвлення. Видимі слизові чисті, рожеві, вологі. Підшкірно-жирова клітковина виражена помірно. Визначаються набряки на гомілках. Окружність гомілковостопного суглоба 27 см.

Лімфатичні вузли не візуалізуються, при пальпації м'які, безболісні, не спаяні між собою і з підлеглими тканинами.

Розвиток м'язової тканини задовільний, тонус і сила м'язів в нормі.

Пальпація м'язів безболісна. Суглоби нормальної конфігурації, шкіра над ними не змінена, пасивні та активні рухи в суглобах в повному обсязі, безболісні.

Молочні залози правильної округлої форми, симетричні, шкірні покриви на них негипереміровані, при пальпації м'які. Вузлових утворень, ущільнень не виявлено. Тон циліндричної форми, не виступає за межі ареоли, достатньої пігментації.

Оцінка по Таннера - 5 балів.

Грудна клітка нормостеніческая. Дихання везикулярне, хрипів немає.

ЧД = 18 в хвилину. Перкуторно визначається ясний легеневий звук, симетричний на всіх ділянках грудної клітини. Межі легень в нормі.

Видимоїпульсації в області серця не виявлено. Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї досередини на 1,5 см від лівої средіноключічной лінії. Межі абсолютної і відносної тупості відповідають нормі. При аускультації тони серця ясні, ритмічні, ЧСС = 78 ударів в хвилину. Пульс рівномірний, правильний, повний, твердий. АТ на лівої плечової артерії = 130/85 мм рт. ст, на правої плечової артерії = 125/80 мм рт. ст.

Змін периферичних вен немає.

Мова вологий, чистий. Живіт збільшений за рахунок вагітної матки. Перистальтика в нормі. При аускультації вислуховуються перистальтичні кишкові шуми.

Пальпація живота безболісна. Стілець регулярний, оформлений, безболісний, коричневого кольору.

Поперекова область візуально не змінена, симптом поколачивания негативний з обох сторін, сечовипускання вільне, безболісне.

Стан хворої задовільний, настрій спокійне, поведінка адекватне. Пригніченості, дратівливості не відзначено. Дотримується режиму сну і неспання. Функції черепно-мозкових нервів збережені. Сухожильні і черевні рефлекси в нормі. Патологічних рефлексів і менінгеальних знаків не виявлено.

Патології з боку ендокринної системи не виявлено.Щітовідная заліза при пальпації безболісна, звичайних розмірів, еластичної консистенції, вузлів немає. Гіпертермії, підвищеної пітливості, поліурії немає.

6. Спеціальне акушерське дослідження

Зовнішній огляд живота:

Живіт збільшений в розмірі за рахунок вагітної матки, має форму поздовжньо розташованого овоида, Серцебиття плоду приглушене, ритмічне, 140 ударів в хвилину. Висота стояння дна матки 28 см (на рівні середини відстані між пупком і мечовидним відростком), окружність живота 85 см.

Передбачувана маса плода 85 х 28 = 2320 р

Зовнішнє акушерське дослідження по Леопольду-Левицькому:

Мета першого прийому - визначити висоту стояння дна матки, положення і передлежання плоду.

Дно матки розташовується на рівні середини відстані між мечовидним відростком і пупком, що відповідає терміну вагітності 32-33 тижні.

У дні матки пальпуються округлі утворення невеликої щільності, імовірно сідниці плода. Отже, положення плода поздовжнє, передлежить головка.

Мета другого прийому - визначення позиції плода.

Спинка плода звернена до лівої стінки матки, що відповідає першій позиції.

Мета третього прийому - визначення характеру передлежачої частини і її ставлення до входу в малий таз.

Передлежання головне. Головка пожвіжна, значить вона знаходиться над входом в малий таз.

Мета четвертого прийому - визначення положення передлежачої частини плода до площин малого таза.

Визначається балотування голівки.

На підставі отриманих даних можна зробити висновок:

Положення плода - поздовжнє

Позиція плода - перша

Членорасположеніе - нормальне

Передлежання - головне.

Зовнішня пельвіометрія:

Distancia spinarum - 25 см (норма 25-26 см)

Distantia cristarum - 28 см (норма 28-29 см).

Distantia trochanterica - 30 см (норма 31 - 32 см).

Conjugata externa - 20 см (норма 20 - 21 см).

Прямий розмір виходу таза 10см (при вимірюванні даного розміру у вагітної отриманий результат 11,5 см. Для визначення дійсного розміру необхідно відняти від отриманого результату 1,5 см.)

Поперечний розмір виходу таза 11см. (При вимірюванні у вагітної отриманий результат 9,5 см. Для визначення дійсного розміру потрібно додати до отриманого 1,5 см)

Лонний кут 1000

Висота лона - 3,5 см.

Довжині ромба Міхаеліса - 11 см (норма 11 см).

Індекс Соловйова - 15 см. (Норма до 16 см)

Підрахунок індексів тазу:

Індекс таза = 25 + 28 + 30 + 20 = 103 см (в нормі> 100 см)

Індекс К = окружність живота / висоту стояння дна матки = 85/28 = 3,03 (норма 2,9 - 3,1)

Індекс Матвєєва = зріст - висота стояння дна матки = 167- 28 = 139 (норма> 121)

Індекс Файнберга = (Індекс Соловйова + 3 / зовнішню кон'югату) = 15 + 3/20 = 0,9 (норма <1)

На підставі отриманих даних можна зробити висновок, що всі індекси таза в межах норми і, отже, пологи можливі через природні родові шляхи.

Підрахунок терміну вагітності:

по першого дня останньої менструації:

З першого дня останньої менструації (1 березня 2007 р) пройшло 34 тижні. Отже, на момент курації (27.10.07г) термін вагітності 34 тижні.

2.по дню першого звернення в жіночу консультацію:

На облік в жіночій консультації вагітна встала 27.04.07р на терміні вагітності 8 тижнів. З того дня минуло 24 тижні. Отже, термін вагітності на момент курації 34 тижні.

за даними УЗД:

Перше УЗ-дослідження було проведено 24.05.07г, за результатами якого було встановлено термін вагітності 12 тижнів. З того дня минуло 22недель. Отже термін вагітності на момент курації 34 тижні.

за першим ворушіння плода:

У повторнородящих зазвичай перше ворушіння плода відзначається в 18 тижнів. У даної пацієнтки перше ворушіння плода було зареєстровано 5.07.07г.С того моменту пройшло 16 тижнів. Отже, термін вагітності на момент курації 34 тижні.

5. По висоті стояння дна матки:

Дно матки у даній вагітної розташовується на рівні середини відстані між мечовидним відростком і пупком, що відповідає 33 - 34 тижнях вагітності.

Підрахунок дати пологів з урахуванням того, що середня тривалість нормальної вагітності 40 тижнів:

по першого дня останньої менструації:

1.03.07г - 3 місяці + 7 днів = 7 грудня 2007р

2. по дню першого звернення в жіночу консультацію:

Перше звернення 27.04.07р на терміні 8 тижнів + 32 тижнів = 7 грудня 2007р

3. за даними УЗД:

Перше УЗД було проведено 24.05.07 р на терміні 12 тижнів + 28 тижнів = 7 грудня 2007р

4. за першим ворушіння плода:

Перше ворушіння було зареєстровано 5.07.07г на терміні 18 тижнів + 22 тижнів = 7 грудня 2007р

по висоті стояння дна матки:

Дно матки розташоване на рівні середини відстані між мечовидним відростком і пупком, що відповідає 34 тижнях + 6 тижнів = 7 грудня 2007р.

Оцінка пренатальних факторів ризику:

1. соціально-біологічні:

Вік матері 31 рік - 2 бали

2. акушерсько-гінекологічний анамнез:

Передчасні пологи - 2 бали

Вага дитини від перших передчасних пологів 2200г - 2 бали

3. екстрагенітальні захворювання матері - 0 балів

4. ускладнення вагітності:

Нефропатія 1 - 3 бали

5.Оценка стану плода - 0 балів

Сума балів - 9 балів. Отже вагітна належить до групи середнього ризику.

гінекологічний статус

Зовнішні статеві органи розвинені правильно, оволосіння за жіночим типом. Переддень піхви негипереміровані. Слизова цианотичная. Статева щілина зімкнуті.

Огляд в дзеркалах: стінки піхви складчасті, ціанотичний, без порушення епітеліального покриву. Склепіння піхви чисті. Шийка матки без порушення епітеліального покриву. Виділення білі молочного кольору.

Піхвові дослідження: Піхва ємне.

Шийка матки циліндрична щільна (0баллов), довжиною 2,5 см (0баллов), відхилена до заду (0баллов), зовнішній зів замкнутий, пропускає кінчик пальця (0баллов), через склепіння пальпується передлежачої головка. Висновок - шийка матки незріла (за шкалою Бішоп - 0баллов).

Придатки без патології. Сідничні ості і симфіз при пальпації без особливостей, Крижова западина ємна, мис недосяжний. С.d. > 12 см. Пухлин і екзостозів в малому тазу не виявлено.

Оцінка зрілості шийки матки по Бішоп:

Шийка матки щільна (0баллов)

Довжина шийки матки 2,5 см (0 балів)

Зовнішній зів пропускає кінчик пальця (0баллов)

Шийка матки відхилена до заду (0баллов)

Висновок: шийка матки - незріла.

7. Попередній діагноз

Вагітність 34 тижні. Гестоз легкого ступеня тяжкості. Обтяжений акушерський анамнез.

Обгрунтування попереднього діагнозу.

Діагноз вагітність 34 тижні виставлений на підставі даних, отриманих при підрахунку терміну вагітності на момент курації:

1. по першого дня останньої менструації:

З першого дня останньої менструації (1 березня 2007 р) пройшло 34 тижні. Отже, на момент курації (27.10.07г) термін вагітності 34 тижні.

2. по дню першого звернення в жіночу консультацію:

На облік в жіночій консультації вагітна встала 27.04.07р на терміні вагітності 8 тижнів. З того дня минуло 24 тижні. Отже, термін вагітності на момент курації 34 тижні.

3. за даними УЗД:

Перше УЗ-дослідження було проведено 24.05.07г, за результатами якого було встановлено термін вагітності 12 тижнів. З того дня минуло 22недель. Отже термін вагітності на момент курації 34 тижні.

4. за першим ворушіння плода:

У повторнородящих зазвичай перше ворушіння плода відзначається в 18 тижнів. У даної пацієнтки перше ворушіння плода було зареєстровано 5.07.07г.С того моменту пройшло 16 тижнів. Отже, термін вагітності на момент курації 34 тижні.

5. По висоті стояння дна матки:

Дно матки у даній вагітної розташовується на рівні середини відстані між мечовидним відростком і пупком, що відповідає 33 - 34 тижнях вагітності.

Діагноз гестоз виставлений на підставі:

скарг хворої на появу набряків на ногах, що посилюються до кінця дня і не зникаючих після 8-годинного відпочинку.

даних анамнезу захворювання: з середини жовтня стала відзначати поява набряків на ногах, підйом артеріального тиску до 130/90 мм рт.ст. При дослідженні загального аналізу сечі в жіночій консультації була виявлена ​​протеїнурія 0,165г / л. За результатами останніх відвідувань жіночої консультації відзначалася патологічна надбавка маси тіла (> 300 г за тиждень).

Даних загального об'єктивного обстеження: при обстеженні вагітної визначаються набряки на нижніх кінцівках. АТ на лівій руці 130/85 мм рт.ст., на правій - 125/80 мм рт.ст.

Діагноз гестоз легкого ступеня тяжкості виставлений за результатами підрахунку суми балів за шкалою Гоека-Савельєвої:

Набряки на гомілках, патологічна прибавка маси тіла - 1 бал;

Протеїнурія 0,165г / л - 2 бали;

Систолічний АТ 130 - 1 бал;

Діастолічний АТ 85 - 1 бал;

Термін появи гестозу 30 тижнів вагітності - 2 бали;

Затримка росту плода не відзначена - 0 балів;

Фонових захворювань немає - 0 балів.

Сума балів - 6, що відповідає легкому ступеню тяжкості гестозу.

Діагноз обтяжений акушерський анамнез виставлений на підставі даних анамнезу життя: перша вагітність завершилася в 2002р передчасними пологами в 34 тижні. Вагітність протікала на тлі гестозу з підвищенням артеріального тиску до 200 мм рт.ст., набряками нижніх кінцівок і протеїнурією 0,17 г / л. Дитина народилася вагою 2200 р

8. Етіопатогенез основного захворювання

Етіологія пізнього гестозу до теперішнього часу залишається неясною. Можна не сумніватися тільки зв'язок цієї патології з вагітністю: гестоз з'являється під час вагітності, і якщо не встигне привести до важких ускладнень, то зникає після її завершення. Існує більше 30 теорій, які намагаються пояснити виникнення і розвиток гестозу. Але така велика кількість теорій лише ще раз підтверджує те, що кожна з них окремо не може однозначно пояснити причину цієї патології, що дає можливість припускати поліетіологічность гестозу. До теперішнього часу основними прийнятими теоріями вважаються кортико-вісцеральна, ендокринна, імунологічна, генетична. В останні роки більшість дослідників дотримуються плацентарної теорії, як основний у розвитку гестозу, пов'язуючи його з наявністю морфологічних, функціональних і біохімічних змін в плаценті. Предрасполагающее значення можуть мати вроджена і набута недостатність системи нейроендокринної регуляції, пристосувальних реакцій (гіпоксія, інфекції, інтоксикації, гіпотрофія в антенатальному періоді, спадкові чинники і т.д.); захворювання серцево-судинної системи (гіпертонічна хвороба, ревматичні пороки серця); порушення діяльності залоз внутрішньої секреції (діабет, гіпертиреоз); нирок (нефрит, пієлонефрит); гепатобіліарної системи (гепатит, холецистит); порушення обміну речовин (ожиріння); виражені стресові ситуації; інтоксикації (паління та ін.); алергічні та імунологічні реакції.

Основними пусковими механізмами розвитку патогенетичної ланцюжка є генералізований спазм судин, гіповолемія і зміна реологічних і коагуляційних властивостей крові з порушенням мікроциркуляції. У кожному конкретному випадку пусковим є один з перерахованих механізмів з подальшим приєднанням всіх патогенетичних ланок, які обумовлюють розвиток клініки. Початкова ланка патогенезу може визначатися фонової екстрагенітальною патологією. Наприклад, при вагітності на тлі артеріальної гіпертензії вже є спазм судин, а сама вагітність тільки посилює його. Імуногенетична схильність призводить до неповної інвазії трофобласта в материнські спіральні артерії, внаслідок чого судини не набувають властивого вагітності стану максимальної дилатації і зберігають здатність реагувати на вазоактивні стимули. Це призводить до гіпоперфузії та гіпоксії трофобласта і поступової зміни його функціональної і біохімічної активності. Фосфоліпіди клітинних мембран трофобласта вивільняють біологічно активні речовини, що діють на елементи крові (в першу чергу, на тромбоцити) і ендотелій матково-плацентарних судин. Ендотелій виконує складну функцію підтримки цілісності судинної системи, регуляцію тонусу судинної стінки і запобігання внутрішньосудинної коагуляції. Всі ці механізми порушені в умовах триваючої гіпоперфузії і гіпоксії. Знижується синтез простацикліну і значно зростає продукція тромбоксану, що веде до спазму судин і деструкції тромбоцитів. Ендотеліоцити беруть участь в активації ангіотензину та інактивації брадикініну. Посилюється виділення найсильнішого вазоконстриктора ендотеліну і знижується продукція розслабляючого фактора з ендотелію (окис азоту). Це не тільки посилює судинний спазм, але і викликає активацію процесів вільного перекисного окислення ліпідів (СПОЛ), накопичення в кровотоці токсичних продуктів і порушення проникності стінок кровоносних судин. Цей процес йде поступово, спочатку - в матково-плацентарних судинах, а пізніше - в системному кровообігу.

Зміни в системі гемостазу є вторинними, пов'язаними з підвищенням продукції тромбоксану А2, вазопресину і з порушенням структури і функції матково-плацентарних судин. Підвищення тромбоцитопенія цітарная активності і адгезії йде паралельно збільшенню вмісту в крові фактора Віллебранда, який є показником ушкодження судинної стінки. Коли процес агрегації досягає достатньої величини, щоб активувати тромбін, фібрин відкладається в матково-плацентарних судинах, в системі мікроциркуляції нирок, печінки, легенів, мозку. Найбільш виражені порушення відбуваються в матково-плацентарних судинах і системі ниркової мікроциркуляції.

Також відбувається зміна функціонування каналів для іонів, в першу чергу Са ++, а також - Na +, K +, Mg ++. Масивний вхід Са ++ в клітку приводить до незворотних змін в ній, зокрема до енергетичного голоду і її загибелі, з одного боку, а з іншого - додатково до м'язової контрактури і вазоспазму. Можливо, еклампсія, що представляє собою контрактуру поперечно мускулатури, обумовлена ​​порушенням проникності мембран і масивним переміщенням Са ++ в клітку. Підтвердженням цьому може бути той факт, що в експерименті Mg ++, що є антогонистом Са ++, запобігає розвитку цього процесу. Як відомо, Mg ++ надає протисудомний ефект у вагітних з екламсіей.

Всі ці механізми обумовлюють розвиток клініки. Ангіоспазм призводить до ішемії органів. Ішемія нирок викликає ішемію коркового шару з розвитком ниркової недостатності, затримки Na і води в організмі, протеїнурії. Крім того активація ренін-ангіотензинової системи призводить до підвищення рівня альдостерону і ангіотензину 2, звуження судин, затримці Na. Ішемія печінки веде до зниження дезінтоксикаційної і белковосинтетической функції, що обумовлює гіпоонкії, вихід води в інтерстицій, гиповолемию.

Ішемія міокарда призводить до ішемічної кардіоміопатії, що посилює розлади кровообігу.Ішемія головного мозку веде до гіпоксії, набряку, підвищення судомної готовності. Ішемія матки, порушення матково-плацентарного кровообігу призводить до порушення плацентарного бар'єру, надходженню плацентарних антигенів з утворенням імунних комплексів, що призводить до фібриноїдного зміни судин (ендотеліоз), що збільшують ішемію. Крім того можлива передчасне відшарування плаценти. Паралитическое розширення капілярів, гемоконцетрація ведуть до розвитку сладж; травма ендотелію і формених елементів в результаті спазму приводить до виходу тромбопластину, тромбозу і розвитку ДВЗ-синдрому. Циркуляторні розлади, кисневе голодування ведуть до метаболічного ацидозу.


9. План обстеження

Аналіз крові на групу і резус фактор.

Аналіз крові для реакції Вассермана

Загальний аналіз крові (з обов'язковим визначенням рівня тромбоцитів і гематокриту з метою уточнення стану системи гемостазу).

Загальний аналіз сечі (визначення рівня протеїнурії при її наявності, а також з метою Дифдіагностика з запальними захворюваннями сечовидільної системи).

Біохімічний аналіз крові (загальний білок, сечовина, креатинін, залишковий азот, білірубін, глюкоза, АлТ, АсТ, ПТІ, фібриноген) з метою уточнення функціональної здатності печінки, нирок, а також стану системи згортання крові.

Визначення часу згортання з метою визначення стану системи гемостазу.

Аналіз сечі за Зимницьким з метою визначення концентраційної функції нирок.

Добова втрата білка.

Аналіз сечі по Нечипоренко з метою Дифдіагностика з запальними захворюваннями сечовидільної системи.

Бак. посів сечі з метою Дифдіагностика з запальними захворюваннями сечовидільної системи.

КТГ для оцінки стану плода.

Мазок із статевих шляхів з метою виявлення патологічної мікрофлори.

Вимірювання артеріального тиску, ваги, кількості виділеної і випитої рідини з метою контролю за артеріальним тиском, збільшення маси тіла, діурезу, визначення затримки рідини в організмі.

ЕКГ з метою визначення стану серцево-судинної системи, наявності або відсутності ішемії міокарда.

Консультація офтальмолога з метою з'ясування стану судин очного дна (вони швидше піддаються змінам).

10. Дані лабораторних досліджень

Група крові, резус-фактор. 20.10.07г

Група крові В (III)

Rh - позитивний

Реакція Вассермана. 20.10.07г

експрес - метод негативний

Загальний аналіз крові 20.10.07г

Гемоглобін 124 г / л

Еритроцити 3,6х1012 / л

ЦП 0,9

Гематокрит 32%

Лейкоцити 5,2х109 / л

ШОЕ 14 мм / год

Тромбоцити 170х109 / л

Висновок: всі показники в нормі.

Визначення часу згортання 20.10.07г

Час згортання 3-3,5 хв.

Загальний аналіз сечі 22.10.07г

Колір - солом'яно-жовтий

Прозорість - прозора

Питома вага - 1020

Білок - 0,165 г / л

Реакція - кисла

Лейкоцити: поодинокі в полі зору

Епітелій - 0-2 в полі зору

Висновок: протеїнурія.

Аналіз сечі за Зимницьким 22.10.07.

Час Кількість Щільність

9.00 500 1014

12.00 100 1008

15.00 300 1015

18.00 150 1020

21.00 200 1011

24.00 100 1017

3.00 200 1010

6.00 200 +1005

Висновок: норма

Аналіз сечі по Нечипоренко 22.10.07г

Кількість лейкоцитів - 1700 / мл

Кількість еритроцитів - 300 / мл

Висновок: норма

Добова протеїнурія. 24.10.07г

Добова втрата білка склала 0,13 г

Біохімічний аналіз крові 20.10.07г

Загальний білок 69,04 (65-85г / л)

АЛТ 20 Од / л

АСТ 18 Од / л

Сечовина 4,6 (3,5-8,3 ммоль / л)

Білірубін 14,2 (8,5-20,5ммоль / л)

Глюкоза 4,6 (3,5-5,5 ммоль / л)

Фібриноген 4,3 (1,6-4,5 г / л)

Висновок: показники в нормі.

Бакпосів сечі 23.10.07г

Зростання мікрофлори немає.

ЕКГ 20.10.07г

Висновок: ритм синусовий, ЧСС 78 уд. в хв. Патології немає.

КТГ плода 24.10.07г

Базальна ЧСС 140 уд / хв -2 бала

Частота осциляцій 6 в мін.- 1 бал

Амплітуда осциляцій 9 за мин.-1 бал

Спорадичні акцелерации - 2 бали

Децелерації відсутні - 2 бали

Висновок: оцінка 8 балів свідчить про нормальний стан плода.

Аналіз Белей 20.10.07г

Флора Гр + коки.

Лейкоцити 2-3 в полі зору.

Епітеліальні клітини - невелика кількість.

Контроль артеріального тиску, ваги, випитого і виділеного кількості рідини

Дата АТ Вага, кг Випито, мл Виділено, мл

21.10 130/80 61,5 1000.0 1000,0

22.10 125/80 61,7 900,0 1000,0

23.10 125/80 61,6 900,0 800,0

24.10 120/80 61,6 900,0 800,0

25.10 120/80 61,4 900,0 800,0

26.10 125/75 61,5 800,0 1000,0

27.10 130/80 61,7 800,0 800,0

28.10 125/80 62,1 800,0 1000,0

29.10 125/80 62,3 900,0 900,0

30.10 120/75 62,2 800,0 900,0

31.10 120/70 62,3 1000,0 1000,0

1.11 125/75 62,4 700,0 800,0

2.11 120/70 62,6 900,0 800,0

Висновок: відзначаються поодинокі випадки підвищення артеріального тиску, патологічна прибавка маси тіла, невелика затримка рідини в організмі.

11. Клінічний діагноз

Вагітність 34 тижні. Гестоз легкого ступеня тяжкості (6 балів за шкалою Гоека-Савельєвої). Обтяжений акушерський анамнез.

Обгрунтування клінічного діагнозу.

Діагноз вагітність 34 тижні виставлений на підставі даних, отриманих при підрахунку терміну вагітності на момент курації:

1. по першого дня останньої менструації:

З першого дня останньої менструації (1 березня 2007 р) пройшло 34 тижні. Отже, на момент курації (27.10.07г) термін вагітності 34 тижні.

2. по дню першого звернення в жіночу консультацію:

На облік в жіночій консультації вагітна встала 27.04.07р на терміні вагітності 8 тижнів. З того дня минуло 24 тижні. Отже, термін вагітності на момент курації 34 тижні.

3. за даними УЗД:

Перше УЗ-дослідження було проведено 24.05.07г, за результатами якого було встановлено термін вагітності 12 тижнів. З того дня минуло 22недель. Отже термін вагітності на момент курації 34 тижні.

4. за першим ворушіння плода:

У повторнородящих зазвичай перше ворушіння плода відзначається в 18 тижнів. У даної пацієнтки перше ворушіння плода було зареєстровано 5.07.07г.С того моменту пройшло 16 тижнів. Отже, термін вагітності на момент курації 34 тижні.

5. По висоті стояння дна матки:

Дно матки у даній вагітної розташовується на рівні середини відстані між мечовидним відростком і пупком, що відповідає 33 - 34 тижнях вагітності.

Діагноз гестоз виставлений на підставі:

1.Скарги хворий на появу набряків на ногах, що посилюються до кінця дня і не зникаючих після 8-годинного відпочинку.

2.Дані анамнезу захворювання: з середини жовтня стала відзначати поява набряків на ногах, підйом артеріального тиску до 130/90 мм рт.ст. При дослідженні загального аналізу сечі в жіночій консультації була виявлена ​​протеїнурія 0,165г / л. За результатами останніх відвідувань жіночої консультації відзначалася патологічна надбавка маси тіла (> 300 г за тиждень).

3.Дані загального об'єктивного обстеження: при обстеженні вагітної визначаються набряки на нижніх кінцівках. АТ на лівій руці 130/85 мм рт.ст., на правій - 125/80 мм рт.ст.

4.Дані лабораторного дослідження загального аналізу сечі: протеїнурія 0,165г / л.

Діагноз гестоз легкого ступеня тяжкості виставлений за результатами підрахунку суми балів за шкалою Гоека-Савельєвої:

Набряки на гомілках, патологічна прибавка маси тіла - 1 бал;

Протеїнурія 0,165г / л - 2 бали;

Систолічний АТ 130 - 1 бал;

Діастолічний АТ 85 - 1 бал;

Термін появи гестозу 30 тижнів вагітності - 2 бали;

Затримка росту плода не відзначена - 0 балів;

Фонових захворювань немає - 0 балів.

Сума балів - 6, що відповідає легкому ступеню тяжкості гестозу.

Діагноз обтяжений акушерський анамнез виставлений на підставі даних анамнезу життя: перша вагітність завершилася в 2002р передчасними пологами в 34 тижні. Вагітність протікала на тлі гестозу з підвищенням артеріального тиску до 200 мм рт.ст., набряками нижніх кінцівок і протеїнурією 0,17 г / л. Дитина народилася вагою 2200 г

12. Диференціальний діагноз

Гестоз необхідно диференціювати з артеріальною гіпертензією і гломерулонефрит.

1) Спільною рисою між артеріальною гіпертензією і гестозом є підвищення артеріального тиску, що має місце у даної вагітної. Однак при вагітності на тлі артеріальної гіпертензії відзначається зниження артеріального тиску в другій половині вагітності або відновлення його до нормальних величин. У даній вагітної підвищення тиску спостерігається в другій половині вагітності, в той час, як перша половина протікала на тлі нормальних значень артеріального тиску. Крім цього у даної пацієнтки є набряки нижніх кінцівок і протеїнурія, що є характерним поєднанням при гестозі - тріада Цінгемейстера. На підставі цього діагноз артеріальна гіпертензія можна виключити.

2) Спільною рисою гестозу і розгорнутою формою гострого гломерулонефриту є поєднання підвищеного артеріального тиску, набряків і протеїнурії. Але при гломерулонефриті набряки локалізовані на обличчі, поперекової області, ногах, виникають вранці. При цьому відзначається блідість шкірного покрова.У даної вагітної набряки локалізовані на ногах, посилюються до вечора, що більш характерно для гестозу.

Крім того, при гломерулонефриті поряд з протеїнурією в аналізі сечі можна виявити гематурію, лейкоцитурією, циліндрурія, за результатами аналізу сечі за Зимницьким відзначається ніктурія, чого у даної пацієнтки не спостерігається.

Крім цього, при гломерулонефриті відзначається підвищення тиску до високих цифр, протягом злокачественное.А у даній вагітної тиск підвищувався максимально до 130/90 мм рт.ст. На підставі цього діагноз гломерулонефрит можна виключити.

13. План лікування

1.Лечебная-охоронний режим з метою нормалізації функції ЦНС і стабілізації нейровегетативних реакцій. Для цього необхідний відпочинок протягом дня, краще в положенні на лівому боці. Також можливе застосування седативних препаратів, наприклад, настойки пустирника по 30-50 крапель 3-4 рази на день до їди.

2. гіпотензивної терапії. Препаратом вибору є магнію сульфат, тому що він має слабку сечогінну, слабким вазодилатирующим, седативну, спазмолітичну ефектами, покращуючи тим самим матково-плацентарний кровотік.

В / в крапельно 1 р / сут

Sol. Glucosae 5% - 200 ml

Sol. Magnesii sulfati 25% - 30,0 ml

3.Дезагрегаціонная терапія проводиться з метою запобігання утворенню тромбів, поліпшення реологічних властивостей крові.

Аспірин «Йорк» по 1 таб 1 раз в день.

4.Антіоксідантная терапія з метою запобігання процесів перекисного окислення ліпідів, стабілізації клітинних мембран.

Токоферолу ацетат по 1 драже 3рази в день.

5.Травяние сечогінні препарати з метою зняття набряків.

Нирковий чай 1 пакетик на 200 мл води, 2 рази на день, протягом 10 днів.

Потім зміна препарату, наприклад, на листя брусниці по 1 пакетику на 200 мл води 2 рази на день. Зміна препарату кожні 10 днів до кінця вагітності.


література

1.Акушерство. За редакцією Г.М. Савельєвої, М., «Медицина», 2000..

2.Акушерство. Під редакцією К.Нісвадера, А.Еванса, М., «Практика», 1999.

3. Дуда В.І. Акушерство, Мн .: Вис. шк., 2004.

4. Акушерство: Практикум в 3-х частинах / За ред. В.Е.Радзінского. Изд-е 2-е, перераб.Ч.II: Патологічний акушерство.- М .: Изд-во РУДН, 2005.