Геронтологічні аспекти лікування жовчнокам'яної хвороби






    Головна сторінка





Скачати 50.53 Kb.
Дата конвертації08.12.2017
Розмір50.53 Kb.
Типреферат

університет

Кафедра

Зав. кафедрою

реферат

"Геронтологічних аспекти лікування жовчнокам'яної хвороби"

виконав:


зміст

1. Геронтологія і хірургія - проблеми і перспективи

2. Принципи вибору хірургічної тактики при жовчнокам'яній хворобі у хворих похилого та старечого віку

3. Хірургічна тактика при камененосійство (хронічному калькульозному холециститі)

4. Хірургічна тактика при гострому калькульозному холециститі

5. Хірургічна тактика при калькульозному холециститі, що поєднується з ураженням позапечінкових жовчних проток


Геронтологія і хірургія - проблеми і перспективи

Підвищення питомої ваги представників старших вікових груп серед населення - об'єктивний процес, який спостерігається у всіх розвинених країнах. Частка осіб старше 65 років у зазначених країнах становить зараз 10-15% від всієї популяції, а до 20-х років нинішнього століття ця цифра подвоїться. Передбачається, що найбільш швидко зростатиме число старих людей, тобто у віці 80 років і більше.

Дана категорія істотно більше інших категорій потребує різних видах соціального забезпечення та медичної допомоги. Старі люди значно частіше і довше хворіють і, відповідно, споживають більше коштів, що спрямовуються на охорону здоров'я.

У Росії, в зв'язку з економічними труднощами і різким падінням народжуваності, ефект постаріння населення особливо відчутний. Дослідження, проведені в Інституті системного аналізу РАН в рамках програми "Глобальні зміни природного середовища і клімату" показали, що до 2015 р в Росії очікується збільшення коефіцієнта демографічного навантаження на суспільство до величини 0,9, тобто па одного працюючого припадатиме один непрацездатний, та ще вимагає великих коштів для життєзабезпечення.

Старіння людського організму слід розглядати як процес погіршення функціонування його складних систем в часі внаслідок загального накопичення ентропії (хаосу) на всіх їх структурних рівнях.

Говорячи про старіння людини, завжди мають на увазі цілісний організм, інакше проблема розсипається на старіння окремих його частин, в кожній з яких цей процес протікає по-різному якісно і кількісно.

Оскільки типові біологічні ознаки старіння, наприклад, кахексія, тиреоїдні розлади, гіпоксія, зневоднення, схожі з різними патологічними станами, в ряді випадків виникає хибне уявлення, що старіння є сума захворювань або хвороба. Тому справедливо думку І.В. Давидовського (1966), що неправомірно говорити про причини старіння, а потрібно розглядати його як біологічну цілісність, такий же період, як і дитинство.

Старіння організму - це універсальний процес постійного зниження рівня функціонування складної відкритої самообновляющиеся системи в часі, який стосується всіх рівнів її організації, внаслідок спочатку властивому цілісної системи даного організму властивості ослаблення здатності до самооновлення всіх її компонентів. Даний процес протікає різними темпами, з переважанням будь-яких проявів, здійснюється різними механізмами, реалізуючись різними типами старіння. Останнє може бути "нормальним" або "патологічним", викликаним хворобою, або на нього можуть накладатися захворювання, які змінюють його темп, прояви або чільні механізми. Однак у всіх випадках старіння супроводжується зниженням стійкості цілісного організму до несприятливих зовнішніх і внутрішніх факторів.

Як вже говорилося вище, старіння - це не хвороба, але розвиваються в процесі нього морфофункціональні зміни справляють істотний, найчастіше обтяжуюча, вплив на перебіг основного захворювання. Крім того, у міру старіння накопичується і число захворювань, що створює синдром взаємного обтяження.

При оцінці впливу патологічних процесів на старіння необхідно враховувати досить швидкий розвиток симптомів постаріння внаслідок стресових впливів як результату раптово розвиненого захворювання, наприклад, гострого запального процесу в черевній порожнині, перфорації порожнистих органів, обмеження грижі та ін., Які, так само як і психічна травма, впливають на функції лимбических структур і вищих кіркових відділів мозку. Особливий інтерес представляє виявлення при цьому гіпоплазії імунної системи, особливо Т-регуляторних клітин, зниження змішаної культури лімфоцитів.

Старіння людини характеризується зміною ряду важливих фізіологічних функцій. Так, зменшення вмісту внутрішньоклітинної рідини, зниження серцевого індексу, швидкості клубочкової фільтрації і ниркового кровотоку, максимальної місткості легенів, швидкості кровотоку самим несприятливим чином впливають па протягом виник або загострення патологічного процесу. Виражене при старінні зниження потенціалу клітинного росту негативно позначається на процесах регенерації і загоєння операційної рани.

В останні роки багато уваги приділяється стану, званому синдромом хронічної втоми (СХВ). За своїми проявами він схожий з астенією, неврастенію, астенією перевтоми; часто за різними неспецифічними розладами ховається саме цей синдром.

Термін "синдром хронічної втоми" запропонований в 1988 р Y. Holmes. В англомовній літературі він фігурує як "ChronicFaligneSyndrome", але існує думка, що його слід замінити розширеним терміном - "синдром хронічної втоми та імунної дисфункції", так як останній більш повно відображає патофизиологическую сутність даного стану. Особливості перебігу поставили дослідників перед необхідністю відокремити СХВ від інших захворювань, що дало можливість сформувати єдині критерії синдрому, що дозволили виділити його в окрему нозологічну форму.

На підставі значного числа робіт, присвячених СХУ (BuchwaldD., 1991, 1992; CottotoP., 1991; YawrieS.M., 1995; Завалишин І.А., Захарова М. Н., 1994; Арцимовіч Н.Г. і співавт. , 1994; Гусєв Є.І., 1996; Подколзин А.А., 2000., та ін.), YF Yoldstein визначив цей синдром як мультіпрічінную патологію, що характеризується НЕЙРОІМУННИХ розладами, яка розвивається у генетично схильних осіб в результаті активації імунної системи у відповідь на дію ряду інфекційних агентів, зазвичай вірусної природи. СХУ проявляється вираженими симптомами дисрегуляции ЦНС, причому на перший план виступають нервово-психічні порушення у вигляді астеноподобного синдрому.

Клінічні критерії СХУ були розроблені і затверджені поруч авторитетних організацій США, в тому числі і Міжнародним центром контролю за захворюваннями. Цих критеріїв дотримується і Російський національний геронтологічний центр. Представники цього центру розглядають старіння як природну модель синдрому хронічної втоми (Донцов В.І., 2000). Зіставлення СХУ і старіння наочно демонструє значну схожість як в патогенетичних механізмах, так і в проявах (загальних і ряду специфічних); крім того, способи лікування СХВ і старіння також практично однакові. Все це наводить на думку про спільність розглянутих станів.

Ми вже вказували, що старіння - це складний феномен цілісного організму, результат реалізації спадкових програм його розвитку. Описувати старіння теоретично можна тільки з позиції загальних теорій, і теорія систем є найбільш зручною (Донцов В.Н., 2000). З точки зору теорії систем, організм - надскладне, самоврядна і саморегулююча система, що відновлює свою цілісність в ході процесів самооновлення і знаходиться в рівновазі з постійно мінливими умовами зовнішнього середовища - принципово відкрита система. Саме тому, що система по своїй суті є відкритою (постійна взаємодія з навколишнім організм середовищем), зменшення цієї відкритості (а це найбільш характерна ознака старіння, що виявляється в зниженні згодом адаптаційних можливостей організму) вже досить для її деградації.

Підвищення ступеня закритості організму, про що свідчить збільшення неоновлювані елементів, числа поломок, загальна "зашлакованості", камені в нирках і жовчному міхурі, застійні процеси в кишечнику, капілярному кровотоці, накопичення повільно діляться клітин, внутрішньоклітинних відкладень, - результат загального процесу, званого старінням .

Для оновлюються структур, якою є організм людини, характерно те, що з часом вони не тільки видозмінюються і гинуть, а й самовідтворюються. Старіння їх пов'язано цілком зі швидкістю самооновлення.

Рівень самовідтворення в значній мірі визначається регуляторними впливами з боку нервової, ендокринної, імунної систем та інших рівнів саморегуляції. Недолік і зміна регуляторних впливів є основою старіння слизових оболонок, внутрішніх органів, багатьох типів тканин. Тому широке вплив на регуляторні системи організму лежить в основі уповільнення процесів старіння; при цьому не слід нав'язувати організму чужі ритми, а намагатися використовувати його власні сили і енергоінформаційні впливу. Найбільш ефективні і безпечні методи, засновані на принципі дії "факторів малої інтенсивності".

На підставі сучасного уявлення про процеси старіння організму розроблені методи тривалого підтримки підвищеної резистентності, які можна розцінювати як спосіб биостимуляции, стримування і звернення старіння. Загальна ідея цих методів (Гаркаві Д.Х. і співавт.) Полягає у введенні організму в стан підвищеної опірності. Старіння організму, що супроводжується зниженням фізіологічної активності, дисгармонією окремих регуляторних систем і розпадом цілісної регуляторної системи організму, а також збільшенням кількості хронічних захворювань, є ідеальним об'єктом для застосування реакції активації. Її використовують для профілактики, зниження темпів старіння, підвищення фізичної і психічної активності.

До засобів зовнішнього впливу, що уповільнює старіння і продовжує життя, можна віднести дієти (енергоогранічівающіе, белокдефіцітние і тріптофандефіцітние), засоби підвищення рухової активності, регуляцію інгібіторів транскрипції і трансляції (ентеросорбція, введення глюкокортикоїдів і неробола, комплекс вітамінів, антірегуляторная антитоксическая сироватка, негативне електростатичне поле , повторні введення лімфоцитів, введення тимических гормонів) імуностимулятори, іммуносупрессанти (придушення аутоімунних роцессе і Т-супресорів), засоби, що індукують регенерацію органів, а також біоактивації функцій магнітними полями малої інтенсивності, вплив міліметровими хвилями.

Зміни, що відбуваються в старіючому організмі людини, позначаються самим несприятливим чином на проявах виниклого захворювання; в літньому віці порушуються метаболічні процеси, пригнічуються природні захисні механізми, сповільнюються процеси відновлення порушених функцій в органах і системах. Все це створює певні труднощі в постановці діагнозу, лікуванні виниклого захворювання, знижує переносимість необхідних хірургічних втручань, висуває особливі вимоги до вибору методів знеболення та використання лікарських речовин.

Відомі ознаки синдрому хронічної втоми, властиві особам старшої вікової групи і пов'язані з ним певні психологічні та емоційні особливості нерідко не дозволяють отримати чіткі анамнестичні дані і виявити ряд симптомів, що заважає правильному встановленню хірургічного діагнозу. Часто увагу пацієнта зафіксовано на довгоіснуючих хронічних захворюваннях, це відволікає від основних ознак, що послужили причиною госпіталізації. Притаманні літнього віку гіпертрофія больових відчуттів або, навпаки, притуплення їх заважають виявленню багатьох важливих симптомів і їх оцінці. Це веде до необхідності більш широкого використання інструментальних і лабораторних досліджень. Збільшення числа супутніх захворювань або, правильніше, одночасне протягом декількох захворювань вимагає залучення до діагностичного процесу декількох фахівців для спільного визначення ролі кожного з них.

Оскільки особливістю хірургічного лікування є необхідність проведення оперативних втручань, які є, безсумнівно, фактором агресії, виникає проблема переносимості пацієнтом похилого віку хірургічних операцій.Тому ризик завжди необхідно зіставляти з реальними можливостями конкретного хворого. Слід враховувати і резервні можливості організму, грамотно впливати на їх активацію. Оцінка резервних можливостей організму необхідна не тільки для вирішення питання про проведення самої операції, але і для вибору її раціонального обсягу, хірургічного доступу і адекватного знеболення. Крім того, вирішуючи питання про хірургічної операції, потрібно пам'ятати, що багато людей похилого віку, особливо які страждають на ішемічну хворобу серця, тривалий час приймають аспірин. Останній послаблює фактори згортання крові, і це може привести до кровотеч в ранньому післяопераційному періоді. Тому, якщо з'ясовується, що пацієнт приймає дезагрегаціонние кошти, слід використовувати їх інгібітори. Особливо це важливо при виконанні екстрених операцій, коли немає часу вичікувати завершення періоду скасування.

Операційний ризик в цілому визначається багатьма факторами: станом пацієнта, його статтю і віком, характером і обсягом операції, видом і тривалістю анестезії і самої операції, наявністю супутніх захворювань, особливо інфаркту міокарда, ІХС, ГБ, ревматичних пороків серця, легеневого серця, гіпотонії, анемії, цукрового діабету, бронхіальної астми, алергії, пневмонії. Найважливіші з цих факторів враховані в ряді класифікацій операційного ризику (класифікація Г.А. Рябова, класифікація М.М. Малиновського, 1973 і ін.).


Класифікація операційного ризику

(По Н.Н.Маліновскому, 1973)

Обсяг операції: невеликий (1 бал); помірний (2 бали); значний (3 бали); особливі умови, що підвищують її ризик (4 бали).

Хірургічна патологія: неускладнені хронічні доброякісні новоутворення (0,5 бала); неускладнені гострі злоякісні новоутворення (1 бал); ускладнена хірургічна патологія (1,5 бала); вкрай важка ускладнена хірургічна патологія (2 бали).

Супутні захворювання: переважно функціонального характеру (0,5 бала); з органічними змінами і функціональними порушеннями (1 бал); органічні захворювання зі стійкою декомпенсацією (1,5 бала); поєднання загальних органічних змін зі стійкими функціональними порушеннями (2 бали).

Вік: до 50 років (0 балів), 51-60 років (0,5 бала), 61-70 років (1 бал), старше 70 років (1,5 бала).

Ступінь ризику:

I ступінь - дуже малий (1,5-2 бали);

II ступінь - невеликий (2,5-3 бали);

ступінь - помірний (3,5-4 бали);

ступінь - великий (5-6,5 бала);

V ступінь - вкрай високий (7-9,5 бала).

З огляду на результати спеціальних клінічних, патофізіологічних і соціальних досліджень у осіб похилого та старечого віку, у відношенні цієї категорії хворих та інвалідів доцільно керуватися такими класифікаціями, які, по-перше, прості в застосуванні, а по-друге, містять вікові критерії та оцінку ступеня тяжкості патології.

З найбільшими труднощами пов'язане забезпечення безпеки операційного та післяопераційного періоду у пацієнтів похилого та старечого віку, що страждають серйозними, властивими віком функціональними порушеннями, в тому числі з різко зниженою скорочувальної функцією міокарда, ішемічну хворобу серця зі зниженою фракцією викиду внаслідок раніше перенесеного інфаркту міокарда. Дуже відповідально слід підходити до вибору виду і режиму знеболювання у хворих з хронічними обструктивними захворюваннями легень (ХОЗЛ), перш за все у чоловіків, багато років зловживають курінням. У осіб похилого віку слід звертати увагу не тільки на повноцінне знеболювання самої операції, а й на вплив знеболюючих препаратів і ліків, які їх супроводжують, на основні системи життєзабезпечення, насамперед серцево-судинну і дихальну, які у даної категорії людей в достатній мірі дискредитовані як віковими змінами, так і набутими захворюваннями. З цієї причини не випадково в останні роки все більшого поширення набувають різні види регіонарної анестезії, перш за все спінальної, епідуральної та їх поєднання; вони застосовуються не тільки при операціях на органах малого таза та нижніх кінцівках, але і при втручаннях у верхніх відділах черевної порожнини, зокрема на жовчовивідних шляхах, і є обгрунтованою альтернативою загального знеболювання. При цьому потрібно ретельно підбирати сучасні седативні препарати і лікарські засоби, швидко припиняють їх дію. Респіраторна підтримка без керованого дихання служить гарним доповненням регіонарної анестезії. Зрозуміло, все це не виключає використання сучасного наркозу з ШВЛ, а також різних видів аналгезії.

Гемодинаміка у літніх хворих під час операції повинна бути стабільною, в зв'язку з чим своєчасне адекватне заповнення крововтрати у даного контингенту - вельми актуальне питання (так як незначне кровотеча може привести до незворотної декомпенсації серцево-судинної системи). Під час проведення сучасних реінфузіонних заходів слід прагнути до того, щоб максимально зібрати виливаються в порожнині кров. При цьому доцільніше апаратна реинфузия.

У осіб похилого та старечого віку певні особливості має проведення діагностичних лапаро - і торакоскопии. Їх слід враховувати при підготовці хворого до обстеження і при його виконанні. Для проведення торакоскопії необхідне адекватне повноцінне анестезіологічне та реанімаційне забезпечення, так як навіть частковий пневмоторакс при фонових захворюваннях у людей похилого віку може збільшити розлади дихання та серцевої діяльності. Торакоскопия може бути виконана під місцевою новокаїновою анестезією, що включає знеболення суміжних межреберий, а також шийну вагосимпатическую (на стороні дослідження) або загрудинную новокаїнову блокаду. Даний вид знеболювання сприяє профілактиці важких розладів дихання та серцевої діяльності. При самостійному диханні хворому повинна бути забезпечена інсуффляція зволоженого кисню, а премедикація, крім аналгезирующих і спазмолітичних засобів, включати коронаро - і бронхолитические кошти. Крім того, при всіх дослідженнях у хворих старших вікових груп повинна бути забезпечена повна готовність для проведення ШВЛ. Слід підкреслити, що торакоскопия і збільшення колапсу легкого у хворих старших вікових груп можливі тільки при повній гарантії компенсації іншим легким порушеної функції дихання протягом невеликого періоду часу. Отже, тривалість дослідження повинна бути максимально короткою. Одночасно при торакоскопії необхідний постійний контроль за показниками гемодинаміки.

У більшості пацієнтів похилого і старечого віку міжреберні простору широкі, тому не завжди потрібно вдаватися до укладання хворого на валик, яка сприяє погіршенню вентиляції легенів на стороні, протилежної дослідженню, і забезпечує додаткове розширення міжреберних просторів. При плевриті ексудат повністю евакуюють і заміщають його рівною кількістю кисню.

Через загрозу декомпенсації дихання та серцевої діяльності торакоскопію у хворих похилого та старечого віку слід виконувати в умовах обмеженого пневмотораксу: при необхідності його збільшують на короткий час. Слід також постійно контролювати герметичність плевральної порожнини і попереджати додаткове спадання легені. У хворих, які страждають емфіземою, пневмосклерозом, хронічним бронхітом, значне спадання легені нерідко неможливо через втрату їм еластичних властивостей. Тому торакоскопічних інструментами і оптичною системою в більшості випадків доводиться працювати в обмеженому просторі. Цей факт потрібно також враховувати при виконанні торакоцентеза. Прокол грудної стінки треба виконувати обережно, оскільки через в'ялості м'язів і інших тканин грудної стінки вони легко розшаровуються стилетом, а надмірне зусилля може привести до пошкодження близько розташованих органів. У значній кількості випадків в осіб похилого віку неоднорідність тканини, яка утрудняє введення стилета, обумовлена ​​наявністю спайок різного генезу.

Лапароскопія (перітонеоскопія) як діагностичний метод не відноситься до простих хірургічних втручань в цілому, а в осіб похилого віку з властивим їм опущеними внутрішніх органів вимагає спеціальної підготовки і хороших навичок. Її повинен виробляти лікар, який має необхідний досвід не тільки в техніці обстеження, а й в трактуванні ендоскопічних картин з урахуванням можливих вікових топографічних змін.

Загальна переносимість внутрішньопорожнинної операції в багатьох випадках визначається хірургічним доступом, а не самим внутрішньопорожнинних втручанням. Тому розвиток малоінвазивної хірургії дозволило розширити показання і можливість виконання багатьох хірургічних операцій у осіб похилого та старечого віку, оскільки при цьому зменшується травматичність самого втручання і помітно прискорюються терміни загоєння операційної рани, що, в свою чергу, разом зі зменшенням потреби в анальгетика дозволяє активізувати пацієнта після операції в більш ранні терміни. Останнє має чимале значення в профілактиці післяопераційних пневмоній і тромбоемболічних ускладнень.

Операції з малих доступів, як ендоскопічні, так і відкриті з застосуванням набору інструментів міні-Асистент, отримали велике поширення в хірургії жовчовивідних шляхів і в багатьох клініках і районних лікарнях витіснили традиційні операції з широкого лапаротомпого доступу, що значно поліпшило результати, зменшило число післяопераційних ускладнень і знизило післяопераційну летальність. У зв'язку з цим заслуговують на підтримку поширення судинних операцій на нижньому сегменті аорти і її біфуркації з аортобедренного шунтуванням, які успішно виконуються з міні-доступу.

Говорячи про малоінвазивних хірургічних втручаннях, слід мати на увазі і дренування рідинних утворень, як органних, так і позаорганних, в тому числі і гнійників, під контролем ультразвукового сканування і комп'ютерної томографії без широкого розтину тканин, виконання яких у багатьох клініках істотно знизило післяопераційну летальність і зменшило час перебування пацієнта в стаціонарі. Про перспективність цих втручань свідчить, наприклад, чреспеченочной дренування жовчного міхура при гострому холециститі, обтяженому супутніми захворюваннями, нерідко в стадії декомпенсації у осіб похилого та старечого віку. Це втручання дозволяє забезпечити декомпресію міхура, його санацію і відкласти холецистектомію до того часу, коли буде ліквідовано ендотоксикозу і ознаки декомпенсації життєво важливих функцій.

Заслуговують на увагу і лапароскопічні безнатяжние способи лікування великих вентральних гриж, коригуючі операції при рефлюксной хвороби стравоходу, ендоскопічне видалення деяких пухлин заочеревиннійклітковини і наднирників у хворих похилого віку.

Розширення меж хірургії малих доступів і мініінвазивних втручань - одне з перспективних напрямків геріатричної хірургії, так як, на думку більшості хірургів, похилий вік хворого і наявність супутніх захворювань не можуть служити протипоказанням до оперативного лікування з малих доступів не тільки в стадії компенсації захворювання, а й в невідкладної хірургії при загостренні хвороби або її ускладненні.

Становить великий інтерес хірургічне лікування ішемічної хвороби серця, яке в останні роки набуло широкого поширення. І хоча ідеальним кандидатом для проведення операції прямий реваскуляціі міокарда є пацієнт молодше 70 років, на думку відомого кардіохірурга Р.С. Акчурина (2003), похилий вік сам по собі не є протипоказанням до операції. Крім того, в осіб похилого віку з ішемічною хворобою серця можливі і менш травматичні втручання, такі як ангіопластика, стентування звужених коронарних артерій, трансміокардінальная лазерна реваскуляризація.

Одна з численних груп хворих - це пацієнти із захворюваннями артерій атеросклеротичного характеру.Успіхи реконструктивної хірургії артеріальних судин дозволили помітно поліпшити результати операцій, навіть у хворих з мультифокальним атеросклерозом, коли вражені не тільки судини нижніх кінцівок, але і внутрішня сонна артерія. Дуже важливо у цих пацієнтів виявити характер і рівень поразки, визначити ступінь ішемії. Цьому істотно допомагає ультразвукове дуплексне сканування. Але щоб ефективно його використовувати, необхідна підготовка лікарів - вузьких фахівців з ультразвукової діагностики, а також накопичення особистого досвіду і, звичайно, оснащення сучасною сонографічної апаратурою.

Успіхи судинної хірургії, особливо в осіб похилого віку, крім того, визначаються і більш широкої підготовкою лікарів-ангиологов, які зможуть забезпечити кваліфікований відбір пацієнтів для своєчасного направлення на операції.

Досвід багатьох спеціалізованих відділень судинної хірургії підтверджує перспективність більш широкого використання хірургічних методів лікування оклюзійних захворювань кровоносних судин. Ризик виконання хірургічних операцій зростає зі збільшенням віку хворих, це стосується і венозних тромбоемболічних ускладнень (Савельєв BC, 2003). Варикозна хвороба нижніх кінцівок і хронічна венозна недостатність, поширеність яких вельми велика і виявляється більш ніж у половини населення розвинених країн, в значній мірі відноситься до проблем осіб старшої вікової групи.

Трофічні виразки, які є найпоширенішим ускладненням хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок, зустрічаються у 2% дорослого населення; у осіб старше 65 років частота трофічних виразок зростає в 3 рази і більше, досягаючи 3-6%. Важливо підкреслити, що серед літніх людей, які страждають на це захворювання, переважають малозабезпечені та одинокі, для яких придбання нерідко дорогих ліків і обслуговування себе часто пов'язані з непереборними труднощами. Своєчасне лікування ще не ускладнених форм варикозної хвороби, яке нерідко можна здійснити в амбулаторних умовах, - дуже важливий напрямок амбулаторної хірургії.

В останні роки завдяки вдосконаленню хірургії за рахунок використання сучасної діагностичної апаратури і хірургічних інструментів і приладів, прогресу анестезіології та реаніматології розширилися можливості виконання багатьох операцій у осіб похилого та старечого віку, в тому числі при захворюваннях легенів, раку ободової і прямої кишки, захворюваннях жовчовивідних шляхів , ускладненнях виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, розширенні вен стравоходу і шлунка, підвищилися можливості ентерального харчування і післяопераційної аналгезії.

Своєчасне хірургічне лікування різних гриж черевної стінки, варикозної хвороби нижніх кінцівок, жовчнокам'яної хвороби та інших захворювань, які прогресують у осіб старшої вікової групи, поряд з обґрунтованою профілактикою старіння, є перспективними напрямками в клінічній геронтології.

Подальша розробка більш досконалих методів діагностики і лікування хірургічних захворювань у літніх і старих людей є найважливішим завданням геронтології, як і програма розробки засобів біокорреляціі, біоактивації і продовження життя, пошук нових біостимуляторів і біоіммунокорректоров, схем лікування синдрому хронічної втоми та інших методів поліпшення якості життя літніх і старих людей.

Нарешті, представляється необхідним постійне вдосконалення лікарів, в тому числі і хірургів, в рамках післядипломної освіти з різних аспектів клінічної геронтології, бо базову медичну освіту з цього розділу явно недостатньо. Крім того, потрібно інтеграція фахівців різного клінічного профілю і геронтологів для вирішення найбільш значущих проблем лікування хворих похилого та старечого віку.

Принципи вибору хірургічної тактики при жовчнокам'яній хворобі у хворих похилого та старечого віку

Протягом декількох століть медична наука вивчає проблему жовчнокам'яної хвороби. Досягнення в її діагностиці та лікуванні очевидні. Однак, незважаючи на високий рівень сучасної медицини, число хворих з ускладненими формами цього захворювання, на жаль, не зменшується.

Основним методом усунення холелітіазу та його ускладнень поки залишається хірургічний. Слід підкреслити, що на відміну від розвинених країн Західної Європи, де переважна більшість операцій виконується при неускладненому холециститі, в Росії більше 50% хворих оперується з приводу гострого холелітіазу та його ускладнень, що неминуче тягне за собою значне число післяопераційних ускладнень і відносно високу летальність. Так, у хворих старшої вікової групи післяопераційна летальність при ускладненнях жовчнокам'яної хвороби (ЖКХ) досягає 12-20% (старше П.С. та співавт., 1998; Дадвани С.А. і співавт., 2000).

За даними статистичних досліджень останніх років, ЖКХ страждає майже кожна п'ята жінка і кожен десятий чоловік. Приблизно у чверті населення РФ старше 60 років і третини населення старше 70 років є жовчні камені. Західноєвропейські статистики свідчать, що у 10-15% населення Європи є камені в жовчних шляхах. Найбільш низька поширеність холелітіазу відзначена в останні десятиліття в Ірландії (5%), а найвища - в Швеції (38%). Франція, Італія, Великобританія але поширеності ЖКХ займають проміжне положення (8, 10, 25% відповідно). У США налічується близько 20 млн. Хворих ЖКХ.

Холецистектомія при ЖКХ є найчастішою операцією, в світі виконується щорічно більше 500 тис. Холецистектомій. У Росії число щорічно вироблюваних холецистектомій перевищує 110 тис.

Результати досліджень вітчизняних авторів (Дедерер Ю.Г. і співавт., 1983, старше П.С. та співавт., 1998; Дадвани С.А. і співавт., 2000) свідчать, що число хворих ЖКХ за кожні наступні 10 років збільшується в 2 рази. У кожного п'ятого-шостого пацієнта з каменями в жовчному міхурі виявляються камені в жовчних протоках. Половина хворих холедохолитиазом страждає стриктура великого дуоденального сосочка, які призводять до тяжких ускладнень (обтураційній жовтяниці, холангіту, холангітичних абсцесу печінки та ін.).

Підвищення абсолютного числа хворих ЖКХ як наслідок збільшення середньої тривалості життя населення супроводжується і підвищенням абсолютного числа її ускладнених форм, серед яких одне з провідних місць займає холедохолітіаз, який, за даними різних авторів, зустрічається в 3,2-22,3% випадків (Д .Б. Лазебник, 1999; І.М. Малиновський з співавт., 1993; Ю.П. Нікітін з співавт., 1996),

Значну частку хворих, оперованих з приводу ЖКХ і її ускладнень становлять особи похилого та старечого віку.

Різноманіття сучасних методів лікування холелітіазу та його ускладнень (літолітіческая терапія, літотрипсія, ендоскопічні методи, хірургія малих доступів, традиційна хірургія та ін.) Робить нелегкій завдання індивідуального вибору лікування захворювання в кожному конкретному випадку. Коли мова йде про оперативне лікування, надзвичайно важливо визначити ймовірний його прогноз у конкретного хворого. Це допомагає прийняти правильне рішення не тільки хірурга але також хворому і його родичам.

Прогноз буде тим точніше, чим більш досвідчений хірург в лікуванні даної патології і чим повніше вихідна інформація про стан гомеостазу хворого.

В умовах ургентної хірургії оцінка тяжкості стану хворого хірургом носить певною мірою суб'єктивний характер. Тому для хірургії та анестезіології характерно чітке прагнення отримати максимально можливе уявлення про ступінь операційного ризику у кожного конкретного хворого, тобто про те, наскільки вірогідний розвиток в післяопераційному періоді ускладнень (включаючи летальний результат), обумовлених як основним захворюванням, так і супутньою патологією. Крім функціонального стану хворого, на ступінь операційного ризику впливає травматичність операції, прогноз, тактика лікування, обсяг і тривалість передопераційної підготовки. Багато в чому операційний ризик залежить від кваліфікації, досвіду і обдарованості хірурга, а ці параметри дуже важко оцінити і врахувати (С.А. Дадвани, М.І. Прудкий, AM Шулутко, 2000; Adams А.К., 1987).

Своєчасна діагностика і цілеспрямоване лікування ЖКХ і її ускладнень залишається в наш час актуальною проблемою установ хірургічного профілю. Причинами цього є як зростання кількості хворих з цією патологією, так і збільшення серед них числа осіб похилого та старечого віку.

Вік хворого не є протипоказанням до оперативного посібника, однак характер інволютивних змін органів і систем у осіб старше 60 років змушує розглядати цю категорію хворих як найбільш несприятливу в плані розвитку різних ускладнень і вимагає адекватної передопераційної підготовки (П.С. старше з співавт., 1998 ; С.А. Дадвани з співавт, 2000; Adams А.К., 1987).

Зміни, що відбуваються в жовчовидільної системі у хворих похилого та старечого віку, характеризуються ущільненням і потовщенням стінки жовчного міхура, збільшенням його обсягу і зниженням рухової активності. Ці відхилення в 82,3% випадків поєднуються з ознаками атеросклеротичного ураження аорти. Супутня ІХС не тягне за собою додаткових змін в стані жовчовидільної системи. Можливість наявності вікових змін функціонально-структурного стану жовчовидільної системи необхідно враховувати при обстеженні та лікуванні пацієнтів старше 60 років (Г.М. Бутенко, 1987).

У хворих похилого та старечого віку спостерігається більш виражена супресія гуморального ланки імунітету, яка зачіпає всі його основні показники. Гнійне запалення жовчного міхура принципово змінює характер імунних порушень, так як в патологічний процес втягується Т-ланка імунної системи. У хворих з деструктивним холециститом відзначається супресія показників і клітинного і гуморального ланок імунітету. При цьому у них спостерігається стимуляція показників фагоцитарної активності лейкоцитів на тлі паличкоядерних нейтрофилеза і лімфоцитопенії (Г.М. Бутенко, 1987). У хворих похилого віку значно частіше розвиваються деструктивні форми гострого холециститу, що характеризуються високою частотою ускладнень і летальності. Основними причинами смертей, як правило, є - серцево-судинна недостатність (30-35%), печінково-ниркова недостатність (23-25%), тромбоемболії (14-16%). Летальність в старших вікових групах в 2-4 рази перевищує таку у молодих хворих, особливо при ускладнених формах ЖКБ. З впровадженням в практику малоінвазивних хірургічних технологій з'явилися можливості значно знизити ці показники (ArcelusJ.I. Etal., 1993; BamunbergJ.J. Etal, 1995; Dunsmuir В., 1993). У провідних хірургічних клініках до 95% операцій з приводу ЖКХ і її ускладнень виконуються за допомогою відеолапароскопія або мінілапаротоміі. І той, і інший метод має свої переваги і недоліки. Напружений пневмоперитонеум при Відеолапароскопіческая операції призводить до порушення серцево-судинної діяльності, здавлення діафрагми, що веде до зменшення залишкової ємності легень і розвитку гіперкапнії, здавлення венозних стовбурів заочеревинного простору, що супроводжується порушенням циркуляції крові в нижніх кінцівках і збільшенням імовірності тромбоутворення. Положення Фовлера з кутом нахилу 45 ° істотно посилює венозний стаз. Ці та деякі інші особливості відеолапароскоппческіх операцій обмежують їх застосування в ряді клінічних ситуацій, особливо ургентих (BardocikiG. Etal., 1993; BeebeD.S. Etal., 1991; CottinV. Etal., 1996; Dunsmuir В., 1993).

"Відкриті" лапароскопічні операції з мііідоступа при гострому і хронічному калькульозному холециститі, реалізовані комплектом інструментів "Міні-Асистент", є сучасною малоінвазивної методикою, що дозволяє, з одного боку, отримати результати, зіставні з лапароскопічним операціями, а з іншого - виконати нетравматичность операцію в тих ситуаціях, коли Відеолапароскопіческая методика нездійсненна або ризикована. Прийоми оперування з мінідоступу практично не відрізняються від традиційних. Основним недоліком методу є обмежений огляд черевної порожнини (Прудка М.І., 1993, 1997; Прудкий М.І. зі співавт., 1996; Дадвани С.А. і співавт., 2000).

Залишаючись впродовж багатьох років "золотим стандартом", традиційне хірургічне посібник при ЖКХ не втратило своєї актуальності і сьогодні.Однак в сучасних умовах воно застосовується в основному при різних ускладненнях ЖКБ, коли малоінвазивне посібник неможливо або свідомо неефективно. Таким чином, складається досить парадоксальна ситуація - у найбільш важкої категорії хворих хірургічне втручання здійснюється максимально травматичним способом, що неминуче супроводжується високою частотою послеопераціоіних ускладнень і летальних випадків. Подальше совершенствованіетехнікі операцій малих доступів в комбінації з холедохоскопія, впровадженням контактної, лазерної або електрогідравлічної літотрипсії дозволить зменшити ці показники.

Хірургічна тактика при камененосійство (хронічному калькульозному холециститі)

Незважаючи на те, що в останні роки хірургічне лікування безсимптомного холецістолітіаза не рекомендується, на думку переважної більшості хірургів, у випадках високу ймовірність розвитку ускладнень холецистектомія показана навіть при безсимптомному холецістолітіаза.

Поєднання безсимптомного холецістолітіаза з холедохолитиазом ситуація нечастая, вона зустрічається в 0,5-2,5% від усіх випадків холедохолитиаза. Частота ходедохолітіаза при ЖКХ складає 8-35%, переважна більшість випадків представлено його поєднанням з хронічним калькульозним холециститом. При цьому приблизно у 20% хворих є мовчазні камені загальної жовчної протоки, що обумовлено неповною його обструкцією. Такі хворі потребують ретельного передопераційного обстеження (Прудка М.І., 1997; Прудкий М.І. зі співавт., 1996).

Ще раз зазначу, що сам по собі вік пацієнта не є протипоказанням до хірургічного втручання. Вибір же оперативної методики базується на анатомічних і фізіологічних особливостях хворого і можливості кожної конкретної клініки і хірурга. Своєчасне ж хірургічне лікування хворих шляхом виконання планових оперативних втручань старших вікових груп є запорукою поліпшення результатів лікування, методом профілактики ускладнень.

За даними Б.С. Брискина (2006), холецистектомія в старшій віковій групі хворих супроводжувалася післяопераційної летальністю при традиційному посібнику - 0,6%, при "відкритій" лапароскопічної холецистектомії (ОЛХЕ) - 0,25%, при Відеолапароскопіческая холецистектомії (ВЛХЕ) - 0. Післяопераційні ускладнення склали 10%, 4%, 4% відповідно.

Методами вибору є ВЛХЕ і ОЛХЕ.

Хірургічна тактика при гострому калькульозному холециститі

У хірургії ускладнених форм ЖКХ від правильно обраного рішення залежить життя пацієнта, в той же час ургентної ситуації часто змушує хірурга діяти в умовах дефіциту інформації про стан органів та систем хворого і можливості компенсації. Правильний прогноз і об'єктивна оцінка тяжкості стану дозволяють прийняти альтернативне оперативному втручанню рішення і схилитися на користь малотравматичних мініоперація з перенесенням найбільш травматичного етапу лікування на безпечний для хворого період.

Протягом більш ніж ста років основним методом лікування ЖКХ і її ускладнень була відкрита операція - холецистектомія в різних варіантах, проте число ускладнень після цих втручань довгий час залишалося високим і не мало тенденції до зниження. Дані зведених статистик різних років красномовно свідчать про 8-30% післяопераційних ускладнень при летальності до 3-7%.

Багато десятиліть тривала суперечка між прихильниками активної і консервативно-вичікувальної тактики хірурга при гострому холециститі. В результаті позначилося, що показники летальності та ускладнень при будь-якої тактики статистично близькі один одному і однаково сумні. Причиною незадовільних результатів була досить стабільна група хворих, як правило, похилого та старечого віку, з множинними супутніми захворюваннями, які не були в змозі перенести холецистектомію в гострій стадії захворювання при будь-якої хірургічної тактики. Прихильники різних тактичних концепцій однозначно визнають наступне: слід, по можливості, відмовитися від "нічних" операцій.

Ключем до вирішення проблеми стала розробка двоетапного методу лікування: перший етап, який реалізується під контролем лапароскопа або УЗД, полягає в пункції або мікрохолецістостоміі, тобто одномоментної або пролонгованої декомпресії і санації жовчного міхура. Усунення провідного патогенетичного чинника гострого деструктивного холециститу - підвищеного внутріпузирного тиску - дозволяє купірувати клінічні та запальні прояви хвороби і підготувати хворого до другого - радикальному етапу хірургічного лікування, який проводиться в порівняно безпечному періоді.

Двоетапний метод лікування значно поліпшив результати хірургічного лікування гострого холециститу у хворих "загрозливій" групи (підвищеного ризику). Природно, терміни перебування хворого в стаціонарі при цьому збільшилися, і з'явилися нові, хоча й нечисленні, ускладнення, пов'язані з пункцією жовчного міхура або мікрохолецістостоміей. В результаті була розроблена активно-вичікувальна тактика лікування хворих на гострий холецистит, суть якої зводиться до наступного:

Екстрена, особливо "нічна", операція показана тільки при гострому холециститі, ускладненому явищами дифузного перитоніту.

Оптимальні терміни виконання холецистектомії - 24-72 годин від початку захворювання.

Хворим "загрозливій" групи показана двоетапна тактика лікування.

З приводу першого пункту потрібно внести деякі пояснення. Основна летальність при гострому деструктивному калькульозному холециститі, безумовно, доводиться на хворих, у яких при надходженні до стаціонару є явища перитоніту, що визначають показання до екстреної операції. Ця категорія хворих повинна розглядатися окремо, бо наявність перитоніту - якісно відмінна від гострого холециститу ситуація, і питання прийняття рішення, а також прогноз залежать вже не стільки від гострого холециститу, скільки від давності і поширеності перитоніту. Висока післяопераційна летальність реєструється у тих хворих, яким раніше, в зв'язку з наявністю супутніх захворювань або за віком, було відмовлено в плановому оперативному втручанні.

Що стосується двоетапного хірургічного лікування, то відносно нього можна сказати наступне. Розробка критеріїв відбору хворих для двоетапного хірургічного лікування була метою численних досліджень. Досвід показує, що для визначення ступеня операційного ризику в даному випадку можуть бути використані будь-які тести і методи. Точність прогнозу при цьому завжди відносна і вирішальне значення мають клінічний досвід хірурга та анестезіолога.

Впровадження операцій малих доступів дозволило значно обмежити показання до двохетапному методу лікування, оскільки більшість пацієнтів переносять ВЛХЕ і ОЛХЕ в гострій стадії захворювання.

Двоетапну тактику можна рекомендувати при термінах від початку захворювання більше 72 ч, у пацієнтів з важкими супутніми і конкуруючими захворюваннями. Другий етап після пункції жовчного міхура або мікрохолецістостоміі може бути реалізований за допомогою ВЛХЕ або ОЛХЕ - вибір методу багато в чому залежить від досвіду оперує хірурга іоснащенності хірургічного стаціонару.

За нашими даними, післяопераційна летальність в групі хворих з гострим калькульозним холециститі при традиційному посібнику склала 1,8%, при двоетапному лікуванні - 1,2%, при ОЛХЕ - 0. Місцеві післяопераційні ускладнення склали 7,4%, 3,01% і 5,6%, общесоматические - 9,8%, 10,6% і 7 відповідно.

У хворих похилого та старечого віку з ЖКХ і її ускладненнями в поєднанні з важкими супутніми захворюваннями не завжди вдаються радикальні операції з використанням малоінвазивних методик. Тому навіть в наші дні варто скидати з рахунків таку давно відому операцію, як холецістостомія. Часом тільки вона опиняється рятівною для самих ослаблених хворих.

Хірургічна тактика при калькульозному холециститі, що поєднується з ураженням позапечінкових жовчних проток

Незважаючи на зростаюче число публікацій, що пропагують Відеолапароскопіческая втручання на загальній жовчній протоці, широкого поширення подібні операції не отримали. Це пояснюється тим, що їх проведення пов'язано зі значними технічними труднощами, великим ризиком інтраопераційних і післяопераційних ускладнень, недостатнім досвідом практичних хірургів у виконанні таких операцій, необхідністю використання дорогого обладнання та інструментарію. Відеолапароскопіческая операції при ЖКХ, ускладненою холедохолитиазом, стенозом великого дуоденального cocoчка (ВДС), термінального відділу загальної жовчної протоки, здійснюються тільки у великих хірургічних центрах, найсучаснішим оснащеним обладнанням і укомплектованих висококваліфікованими фахівцями.

"Відкриті" лапароскопічні операції технічно простіше, супроводжуються меншим числом ускладнень, більш доступні широкому колу хірургів, не вимагають дорогого обладнання. Однак лапароскопічні операції на позапечінкових жовчних протоках виконуються в умовах напруженого карбоксіперітонеум, вимагають більш тривалих втручань і анестезіологічної допомоги. Все це негативно позначається на досить великій групі хворих (особливо "загрозливій" групи), а тому дані операції їм протипоказані.

Традиційні відкриті операції при ускладненні ЖКХ холедохолитиазом до сих пір використовуються практично в кожній хірургічній клініці.

Для пацієнтів похилого і старечого віку при найбільш типовому варіанті захворювання - поєднанні хронічного холециститу з холедехолітіазом - оптимальним рішенням є двоетапне лікування: ендоскопічна корекція холедохолитиаза (шляхом виконання ЕПСТ) на доопераційному етапі й подальша малоінвазивна холецистектомія (з урахуванням особливостей хворого і можливостей клініки і хірурга ).

При неефективності ендоскопічної корекції холедохолитиаза показано оперативне посібник з втручанням на позапечінкових жовчних протоках, і в даному випадку методом вибору, виходячи з вищевикладеного, може стати або відкрита, або "відкрита" лапароскопічна операція.

При механічній жовтяниці, гострому гнійному холангіті, холедохолітіаз доцільні ЕПСТ, санація проток, назобіліарное дренування. Надалі проводиться планова (в залежності від передбачуваних труднощів, досвіду хірурга, оснащеності установи) та чи інша малоінвазівіая холецистектомія. Мінілапаротомія з елементами "відкритою" лапароскопії при холецістохоледохолітіазе дозволяє виконати практично весь обсяг інтраопераційного обстеження загальної жовчної протоки і оперативних втручань на позапечінкових жовчних шляхах.

Згідно з нашими даними, при двоетапному лікуванні холецістохоледохолітіаза (ЕПСТ + ОЛХЕ / ВЛХЕ) післяопераційні ускладнення при ОЛХЕ склали 2,7%, при ВЛХЕ 1,7%. Летальних випадків не було. При одпоетапном лікуванні холецістохоледохолітіаза методом "відкритої" лапароскопії післяопераційні ускладнення склали 6,4%, летальність - 1,6%.

Слід зазначити, що в разі вклинення в конкрементів в БДС "відкрита" лапароскопія протипоказана.

Гострий холецистит, холедохолітіаз. Операція вибору - "відкрита" лапароскопічна холецистектомія, дренування загальної жовчної протоки по Керу. Альтернатива - УЗ-контрольована мікрохолецістостоміі і ендоскопічне дозвіл холедохолитиаза; після стихання запальних явищ в жовчному міхурі - малоінвазивна холецистектомія.

При термінах захворювання більше 72 годин, відсутності досвіду в операціях малих доступів доцільно виконання операції традиційним способом в поєднанні з холедохолітотомія.

Калькульознийхолецистит, холедохолітіаз, стеноз БДС. Метод вибору - ЕПСТ, санація позапечінкових жовчних проток, планова холецистектомія будь-яким варіантом операцій малих доступів. При наявності показань до накладання холедоходуоденоанастомоза можливе виконання "відкритої" лапароскопічної холецистектомії з міні-доступу, холедохолітотоміі, холедоходуоденостомии. Традиційна операція показана при наявності показань до трансдуоденальне папіллосфіпктеротоміі і папіллосфінктеропластіке.

Гострий холецистит, холедохолітіаз, стриктура БДС.Можливі такі варіанти: 1) "відкрита" лапароскопічна холецистектомія, холедохолітотоміі, дуоденоскопия, ЕПСТ; 2) малоінвазивна холецистектомія, ЕПСТ в післяопераційному періоді, санація проток; 3) двоетапне лікування: УЗ-контрольована мікрохолецістостоміі, ЕПСТ і санація проток, в подальшому малоінвазивна холецистектомія.

Як і переважна більшість хірургів, ми рекомендуємо проведення ендоскопічної корекції холедохолитиаза на доопераційному етапі. Неефективність ендоскопічного допомоги, виконаного після холецистектомії, передбачає повторне оперативне втручання.

Хронічний холецистит, холедохолітіаз, стриктура БДС, механічна жовтяниця, гнійний холангіт. Рекомендується ЕПСТ, назобіліаріое дренування, санація позапечінкових жовчних проток, потім малоінвазивна холецистектомія. При будь-якому поєднанні калькульозногохолециститу, ураження проток і БДС в разі неможливості виконання операцій малих доступів показано традиційне оперативне втручання.

Рецидивний або резидуальний холедохолітіаз без стриктури БДС. Метод вибору - ендоскопічна ретроградна папиллосфинктеротомия, мимовільне або інструментальне видалення конкрементів. При розширенні загальної жовчної протоки до 2 см і більше, наявності околососочкових дивертикулів, виражених запальних змінах БДС, а також при технічній неможливості або безуспішності ендоскопічної санації показана "відкрита" лапароскопічна холецистектомія, холедохолітотомія; але показаннями накладають холедоходуоденоанастомоз. Якщо хірург не володіє методикою мінілапаротоміі з елементами "відкритою" лапароскопії, проводиться стандартна лапаротомія, холедохолітотомія. Завершення операції - в залежності від показань.

Рецидивний або резидуальний холедохолітіаз, стриктура БДС. Метод вибору-ендоскопічна ретроградна папиллосфинктеротомия, інструментальна санація загального жовчного і загального печінкового проток. При неуспіху ендоскопічної санації показана мінілапаротомія, холедохолітотомія. Якщо ЕПСТ вдалася або неадекватна, доцільно завершити операцію з мііідоступа накладенням холедоходуоденоанастомоза. При неможливості застосування мінімально інвазивних технологій показана традиційна операція.

Таким чином, у випадках холецістохоледохолітіаза у хворих похилого та старечого віку перевага віддається двоетапної тактиці лікування, тобто поєднанню ендоскопічної корекції холедохолитиаза та малоінвазивної холецистектомії.

Література.

1. Арціновіч Н.Г. Синдром хронічної втоми. Журнал неврологія і психіатрія. - 1994. - №5. - с.47-50.

2. Асфандіярова Н.С., Шатров В.В., Гончаренко Л.В. Система імунітету у осіб похилого та старечого віку. // Клінічна геронтологія. - 1996. - №4. - с. 25-28.

3. Валенкевіч Л.Н. Гастроентерологія в геріатрії. - М., 1987. - 238 с.

4. старше П.С., Шкроб О.С., Бельцевіч Д.Г. // Жовчнокам'яна хвороба. М. 1998. - С.17-20.

5. Геронтологія і геріатрія. Біологічний вік: спадковість і старіння. - К., 1984. - 143 с.

6. Гуревич М.А. Лапароскопічна холецистектомія у хворих з підвищеним операційним ризиком. // Автореф. дис ... к.м.н. Вітебськ 1996, с. 6-16.

7. Дадвани С.А., Прудкий М.І., Шулутко А.М. Жовчнокам'яна хвороба. М., 2000. - с. 5-25.

8. Дедерер Ю.Г., Крилов І.П., Устинов Г.П. Жовчнокам'яна хвороба. М .: Медицина, 1983.

9. Коротько Г.Ф. Особливості травлення в похилому і старечому віці. // В кн .: Введення в фізіологію шлунково-кишкового тракту. - Ташкент. - 1987.-с. 176-180.

10. Малиновський І.М., Е.А. Решетніков, С.І. Копоненко // Клініка і лікування жовчнокам'яної хвороби у хворих похилого і старечого віку. // Хірургія 1993 г. №6, с.7-14.

11. Прудкий М.І. Мінілапаротомія і "відкриті" лапароскопічні операції в лікуванні хворих ЖКХ. // Хірургія 1997 г. №1, с.32-35.


  • Принципи вибору хірургічної тактики при жовчнокамяній хворобі у хворих похилого та старечого віку
  • Хірургічна тактика при камененосійство (хронічному калькульозному холециститі)
  • Хірургічна тактика при гострому калькульозному холециститі
  • Хірургічна тактика при калькульозному холециститі, що поєднується з ураженням позапечінкових жовчних проток

  • Скачати 50.53 Kb.