генітальний ендометріоз






    Головна сторінка





Скачати 15.05 Kb.
Дата конвертації01.12.2017
Розмір15.05 Kb.
Типреферат

Паспортні данні

Діагноз при поступленні: доброякісне новоутворення лівого яєчника

Діагноз клінічний: зовнішній генітальний ендометріоз, поширена форма, активна фаза. Ендометріоми лівого яєчника великих розмірів, ендометріоз очеревини малого таза, кресцово-маткових зв'язок.

скарги

На невеликі тягнуть болі внизу живота, які з'являються на 9-12 день менструального циклу; кров'янисті, мажучі виділення в середині циклу і періодичні, світлі виділення слизового характеру.

Anamnesis morbi

Пацієнтка вважає себе хворою з травня 2007р, коли при УЗД черевної порожнини було виявлено об'ємне утворення лівого яєчника (від 18.05.07г - ретрофлексия матки, ретенційні освіти правого яєчника, кіста лівого яєчника, 76-52-62мм, більше даних за муцинозной цістаденом). Далі протягом 4 місяців проводилося спостереження під контролем УЗД в динаміці, причому відзначалася виражена тенденція пухлини до зростання. Останнє УЗД від 16.09.07г - УЗД-ознаки цистаденоми лівого яєчника, 90-68-70мм. В результаті було прийнято рішення про планову госпіталізацію для проведення ендоскопічного обстеження і лікування.

Anamnesis vitae

Пацієнтка росла і розвивалася відповідно до віку, в фізичному та розумовому розвитку від однолітків не відставала. У родині друга дитина. Умови побуту і харчування хороші. Закінчила 11 класів і має вищу освіту. Соціально-побутові умови хороші. Зазначає перенесені простудні захворювання і гострий аднексит в 2004р, з приводу чого приймала Жанін. Хронічні захворювання: ДЖВП, хронічний гастрит, вторинний паренхіматозний панкреатит, ремісія, серед гінекологічних - хронічний аднексит. Туберкульоз, гепатит, венеричні захворювання заперечує. Алергологічний анамнез не обтяжений. Гемотрансфузій і операцій не було. Шкідливих звичок немає. Спадковість: у матері в 45 років була видалена міома матки, у двох сестер матері є якісь захворювання яєчників.

менструальної функції

Менархе з 15 років, встановилися відразу. Менструальний цикл 28-30 днів, тривалість 5 днів, рясні, іноді хворобливі. Статеве життя не веде (virgo).

Функція сусідніх органовне змінена.

Status praesens communis

Огляд: загальний стан хворої на момент курації задовільний. Положення в ліжку активне. Свідомість ясна. У контакт вступає охоче. На питання відповідає адекватно. Хвора повністю орієнтується в просторі і часі. Статура правильне, конституція астенічна. 173см, вага 50кг.

Шкірні покриви: чисті, рівномірного забарвлення. Ділянок гіперпігментацій, расчесов, висипань, судинних зірочок на шкірі немає. Ознак алергії немає. Шкіра тепла, тургор в нормі. Еластичність виражена помірно. Температура тіла на симетричних ділянках тіла однакова. Нігті нормальні, Оволосененіе за жіночим типом. Підшкірно-жирова клітковина виражена помірно. Набряків на обличчі, руках, ногах немає. Периферійні лімфатичні вузли не пальпуються.

М'язова система: ступінь розвиненості м'язів середня. М'язовий тонус і сила м'язів в нормі. Атрофії, гіпертрофії м'язів немає. При пальпації м'язи безболісні.

Кістково - суглобової апарат: сколіоз грудного відділу хребта. При пальпації, поколачивании хворобливості в суглобах немає, руху в повному обсязі. Набряклості, гіперемії в області суглобів немає.

Щитовидна залоза: обидві частки щитовидної залози визначаються пальпаторно, не збільшені, безболісні, м'якої, пухкої консистенції.

Молочні залози: округлої форми, м'якої консистенції, соски правильної форми. Виділень і ущільнень немає.

Органи дихання:

Статичний огляд: грудна клітка симетрична, нормостеническая. Міжреберні проміжки не розширені, над- і підключичні ямки виражені слабо, лопатки щільно прилягають до грудної клітки, ключиці розташовані симетрично.

Динамічний огляд: дихання ритмічне, змішаного типу, носове дихання не утруднене; ЧД = 16 за хвилину. Обидві половини грудної клітини беруть участь в акті дихання однаково. Фаза вдиху і видиху однакової тривалості.

При пальпації грудної клітини хворобливості немає. Резистентність грудної клітини в нормі, голосове тремтіння проводиться однаково в усіх 9 парних точках. Перкуторно вислуховується ясний легеневий звук. При аускультації - везикулярне дихання, хрипів і крепітації немає. Шум тертя плеври не вислуховується.

Органи кровообігу:

Область грудної клітини над серцем не змінена. Верхівковий і серцевий поштовх візуально не визначаються. Пальпація: верхівковий поштовх пальпується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від лівої среднеключичной лінії. Сила, висота і резистентність в нормі. Систолічний та діастолічний тремтіння в області серця і судин не виявлено. Перкусія: кордону відносної тупості серця:

- права межа в 4 міжребер'ї від правого краю грудини

- ліва межа на 1,5 см досередини від среднеключичной лінії в 5 міжребер'ї

-верхня межа в 3 міжребер'ї по лівому краю грудини

Тони серця ритмічні, ясні, чисті. Шуми не вислуховуються. Ритм правильний, ЧСС = 72 в хвилину. Пульс середнього наповнення, помірного напруження, середньої величини, ритмічний, однаковий на обох руках. Дефіциту пульсу немає. Капілярний і венозний пульс негативний. Пульсація яремних і сонних артерій збережена. Артеріальний тиск на обох руках 110 \ 80 мм.рт.столба. При пальпації вен ніг патологічної звивистості, розширення вен, почервоніння шкіри не виявлено.

Органи травлення і сечовиділення:

Порожнина рота, слизова оболонка ротової порожнини рожева, волога, без патологічних змін. Десни не кровоточать. Гіперемії мигдаликів і піднебінних дужок немає. Мова рожево-червоного кольору, вологий, тріщин, виразок, нальоту немає. Акт ковтання не порушений.

Живіт симетричний, округлої форми, бере участь в акті дихання. Видимоїперистальтики шлунка і кишечника немає. Венозний малюнок відсутній. Розходження прямих м'язів живота не відзначається. У всіх топографічних областях живіт безболісний, м'який. Вільної рідини в порожнині живота не визначається. При глибокої пальпації в області лівого яєчника визначається округле, щільне утворення. Аускультативно шум перистальтики кишечника і тертя очеревини не визначається.

Печінка не збільшена і має розміри по Курлову 9 * 8 * 7 см. Край гострий, поверхня рівна. Нирки і селезінка не пальпуються. Набряків і припухлості в області попереку немає. Симптом поколачивания негативний з обох сторін. Хворобливості по ходу сечоводів немає. Сечовий міхур не пальпується. Сечовипускання вільне, безболісне, що не прискорене. Стілець регулярний, оформлений.

гінекологічний статус

Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Оволосененіе за жіночим типом. Уретра м'яка, безболісна. Бартолінової залози не пальпуються. Virgo.

Per rectum: Тіло матки в положенні anteflexio, не збільшена, рухома, безболісна при пальпації. Ліві придатки збільшені (9 * 7 * 7см), безболісні, праві - без ускладнень. Склепіння вільні.

план обстеження

1. Лабораторні дослідження:

- загальний аналіз крові з підрахунком лейкоцитів, ШОЕ і лейкоцитарної формули

- біохімічний аналіз крові

- загальний аналіз сечі

- кров на цукор

- кров на RW

2. Інструментально-функціональні обстеження:

- УЗД органів малого таза

- ендоскопічне обстеження в обсязі - по можливості цистектомія, резекція лівого яєчника, якщо немає, то оваріоектомія.

Результати дослідження

1. Загальний аналіз крові (від 23.10.07):

лейкоцити 6,5 * 10 в 9 / л (4,0-9,0 * 10 в 9 / л)

ШОЕ 7мм / год (4-12 мм / год)

Hb 127г / л (115-145г / л

Лейкоцитарна формула:

еозинофіли 1 (2-4%)

паличкоядерних нейтрофілів 3 (1-6%)

сегментоядерні нейтрофіли 63 (50-65%)

лімфоцити 30 (20-35%)

моноцити 3 (4-9%)

Висновок: норма.

2. Біохімічний аналіз крові (від 23.10.07):

загальний білірубін 16,2 мкмоль / л (8,6-20,5)

цукор 3,9ммоль / л (3,33-6,15)

сечовина 5,0 ммоль / л (2,5-8,3)

калій в сироватці 4,3 ммоль / л (3,96 + 0,47)

натрій в сироватці 142 ммоль / л (136,0 + 7,6)

загальний білок 52,2 (65-85)

фібриноген 3000 г / л (2000-4000 г / л)

Висновок: норма.

3. Загальний аналіз сечі (від 23.10.07):

Кількість 200 мл

Колір с / жовтий, прозора

реакція кисла

Епітеліальні клітини плоскі поодинокі

Лейкоцити 2-3 в полі зору (до 3)

еритроцити поодинокі

Циліндри негативні.

Слиз негативні.

Солі фосфати в невеликій кількості

Бактерії негативні.

Білок негативні.

Цукор негативні.

Питома вага 1016 (1010-1020,1026)

Висновок: аналіз сечі без патології.

4. Кров на RW (від 22.10.07): отр.

5. УЗД органів малого таза (від 18.05.07):

Ретрофлексия матки, ретенційні освіти правого яєчника, кіста лівого яєчника 76-52-62мм (більше даних за муцинозной цістаденом).

Від 16.09.07: УЗД ознаки цистаденоми лівого яєчника 90-68-70мм.

6. ЕКГ (від 23.10.07):

Ритм синусовий, ЧСС = 72 в хвилину, вертикальне положення ЕОС, посилення А-V провідності.

7. Fg (від 16.05.07): без патологічних змін.

клінічний діагноз

На підставі скарг хворої на невеликі тягнуть болі внизу живота, які з'являються на 9-12 день менструального циклу і періодичні, світлі виділення слизового характеру, а також даних об'єктивного огляду - при глибокій пальпації в області лівого яєчника визначається округле, щільне утворення, при осмотрерerrectum - збільшення лівого придатка матки до 9 * 7 * 7см і при УЗД - дослідженні ознаки об'ємного утворення лівого яєчника, можна припустити наявність доброякісного новоутворення яєчника, а з огляду на скарги на кров'яні ті, що мажуть виділення в середині циклу - ендометріозу. Цей діагноз підтвердився при проведенні ендоскопічного обстеження.

Таким чином, можна поставити клінічний діагноз: ендометріоми лівого яєчника великих розмірів. Також при проведенні МЛС були виявлені ознаки зовнішнього генітального ендометріозу, ендометріозу очеревини малого таза і кресцово-маткових зв'язок.

Заключний діагноз: зовнішній генітальний ендометріоз, поширена форма, активна фаза, ендометріоми лівого яєчника великих розмірів, ендометріоз очеревини малого таза, кресцово-маткових зв'язок.

Поширена форма поставлена ​​внаслідок поширеності вогнищ ендометріозу по очеревині і в малому тазу, а активна фаза з урахуванням візуалізації вогнищ ендометріозу при проведенні МЛС.

Диференціальний діагноз

В даному випадку можна провести зі зрілою тератомою, рак яєчника і метастатичної пухлиною Крукенберга.

Зрілої тератома, подібності: зустрічається в репродуктивному періоді, як випадкова знахідка, є доброякісною пухлиною, має гладку поверхню капсули і клінічно може проявлятися больовим синдромом внизу живота, загальний стан жінки при цьому не страждає. Відмінності: на розрізі має щільну, фіброзну, блискучу капсулу і містить у вигляді мішка густу масу, що складається з сала, волосся і, нерідко, зубів. При гінекологічному дослідженні розташовується в основному наперед від матки, округлої форми, має довгу ніжку, рухлива, безболісна, щільної консистенції. У нашому ж випадку, зона розташована в області лівого яєчника і має тугоеластіческой консистенцію. При УЗД - діагностики зріла тератома має гіпоехогенні будова з солітарні ехогенних включенням, з чіткими контурами. Безпосередньо за ехогенних включенням розташовується акустична тінь. Усередині пухлини візуалізуються множинні невеликі гіперехогенние включення. У ряді випадків за мелкоштріхованнимі включеннями візуалізується слабкий ефект посилення - «хвіст комети». Можливо кістозно-солідне будова з щільним компонентом з високою ехогенності, округлої або овальної форми, з рівними контурами. У нашому випадку при УЗД - діагностики таких даних немає.

Рак яєчника, подібності - больовий синдром внизу живота, відмінності - супроводжується найчастіше симптомами інтоксикації, схудненням, нездужанням, загальною слабкістю і, як правило, виражений асцит; має горбисту поверхню, щільну консистенцію і за маткою пальпуються щільні безболісні виступаючі в пряму кишку освіти - «шипи».

Метастатична пухлина Крукенберга, подібності: зростає дуже швидко, білястого кольору, може супроводжуватися больовим синдромом внизу живота і є ураження шлунково-кишкового тракту. Відмінності: є метастаз з первинного вогнища, який частіше за все розташовується в ШКТ, на розрізі горбиста, нерідко волокниста, зазвичай щільною консистенції і часто двостороння. Дана хвора проходила обстеження в гастроентерологічному відділенні, де було виявлено наявність хронічного гастриту, вторинного паренхиматозного панкреатиту, в стадії ремісії і дискінезія жовчовивідних шляхів. Ознак наявності пухлини не виявлено.

В даному ж випадку, ендометріоми має білястий капсулу з вираженим судинним малюнком, характерно спаяна із задньою поверхнею матки, матковими трубами, парієтальної очеревиною і супроводжується наявністю вогнищ ендометріозу (зовнішній генітальний ендометріоз, очеревини малого таза і кресцово-тазових зв'язок).

лікування

· Операція МЛС: цистектомія з резекцією лівого яєчника, коагуляція вогнищ ендометріозу

· Цефабол 1,0, в / в интраоперационно,

Sol. AcidiAminocaproni100,0

Sol. KaliiChloridi 1% -200,0 в / в, кап

Sol. Analgini50% -2,0, в / м 2р * день

стіл №15

Консультація фізіотерапевта

Холод на низ живота на 10 '6-8 разів на день

Тампони вагінальні: димексид №1, хлоргекседин №1, анальгін

Феназепам 0,001 1 раз в день

Трамазол 50 мг

амбулаторно:

· Обстеження гормонального статусу на 4-6 день менструального циклу (ТТГ, Т3, Т4, ФСГ, ЛГ, пролактин)

· «Жанін» за схемою контрацепції на 6 міс.

· Індінал, Еппігалат по 2 кап 2 рази на день, 2 міс.

· Контроль УЗД через 6 міс.

· Контроль антиоксидантної терапії: триовит до 2 міс.

· Рослинні імуномодулятори - алфіт-2, 2 міс. * 2 рази на рік

· Перед плануванням вагітності вирішити питання про агоністтерапіі

прогноз

- для дітородної функції щодо сприятливий тому є поширений ендометріоз і висока ймовірність розвитку безпліддя

- для менструальної та статевої функції також відносно сприятливий, тому що в 70% випадках розвивається альгодисменорея і діаспорян

- для працездатності сприятливий

- для життя, хоча і має рецидивуючий перебіг, більш сприятливий після лікування гормональними препаратами


  • Anamnesis morbi
  • Anamnesis vitae
  • менструальної функції
  • Status praesens communis
  • Органи кровообігу
  • Органи травлення і сечовиділення
  • гінекологічний статус
  • Результати дослідження
  • клінічний діагноз
  • Диференціальний діагноз

  • Скачати 15.05 Kb.