гемотерапия






    Головна сторінка





Скачати 17.92 Kb.
Дата конвертації30.11.2017
Розмір17.92 Kb.
Типконтрольна робота

Контрольна робота

по гемотерапіі


1. Що таке середній об'єм циркулюючої крові людини?

Вміст води в організмі дорослої людини - 60%, що становить для людини вагою 70 кг - 42 л. Ця вода ділиться між внутрішньоклітинним (40% маси тіла, або 28 л) і позаклітинним (20% маси тіла, або 14 л) секторами. Позаклітинний сектор поділяється на інтерстиціальний простір (15,7% маси тіла, або 11 л) і обсяг плазми (4,3% маси тіла, або 3 л). Загальний внутрішньосудинний об'єм крові (5 л) складають приблизно 3 л плазми і 2 л еритроцитів (див. Рис. 5.1). Розподіл між секторами залежить від віку, статі, ваги і загального статусу організму. Передбачуваний об'єм циркулюючої крові (Поцко) у середньостатистичного дорослого чоловіка становить приблизно 75 мл / кг, а у середньостатистичної жінки - 65 мл / кг. Жінки мають більше процентний вміст жирової тканини, яка менш васкуляризована в порівнянні з іншими тканинами.

2. Що мається на увазі під фізіологічної адаптацією до гострої нормоволемічної анемії?

В ході оперативного втручання гостра крововтрата зазвичай заповнюється кристалів-іднимі розчинами, що призводить до розвитку гострої нормоволемічної гемодилюции.


Компенсаторні зміни включають підвищення серцевого викиду, перерозподіл кровотоку до залежним від доставки кисню тканинам (таким, як серце і головний мозок) і збільшення екстракції кисню. Підвищення серцевого викиду зумовлено такими факторами, як зниження в'язкості крові, підвищення венозного тонусу і венозного повернення, підвищення активності симпатичної нервової системи. Подібні зміни розвиваються у відповідь на геморагічний шок, але компенсаторні реакції можуть виснажуватися при важкому або тривалому шоці.

3. Яким повинен бути мінімально допустимий рівень гематокриту перед операцією?

Замість того щоб покладатися на «стартовий» гематокрит як «тригера» гемо- трансфузии, акцент слід зробити на підтримці адекватного гематокриту протягом всього периоперационного періоду.

Зрозуміло, що на показання до гемотрансфузії, кількість необхідної крові і рішення почати процедуру переливання впливає значення стартового гематокриту. Проте, до уваги слід приймати вік хворого, загальний стан здоров'я, прийом препаратів, що впливають на автономну нервову систему або гемостаз, наявність захворювань, які можуть підвищувати потребу організму в кисні, а також величину очікуваної або поточної крововтрати.

У той час як планові оперативні втручання з успіхом виконуються у пацієнтів зі зниженням рівня передопераційного гемоглобіну до 60 г / л (за умови, що крововтрата була мінімальною), пацієнти з супутніми захворюваннями, особливо з порушеною функцією серця, менш стійкі до зниження гематокриту. Доведено наявність взаємозв'язку між зниженням рівня гематокриту і частотою ішемії міокарда, що підтверджено електрокардіографічних.

При відсутності нестабільності функції серцево-судинної системи проведення пери-операційної гемотрансфузії має розглядатися при наступних рівнях гематокриту:

гематокрит

Пацієнти без супутньої патології 18% пацієнти з добре компенсованим системним захворюванням 24% пацієнти з клінічно вираженою хворобою серця 30%

4. Як оцінити крововтрату?

Абсолютно надійних способів оцінки крововтрати не існує. Слід ретельно стежити за кількістю відсмоктуваної з операційного поля крові і за втратами в серветки і операційне білизна. У випадках масивних втрат в третій простір і інтенсивного поповнення великими обсягами розчинів оцінка крововтрати стає навіть більш важким, і тоді показані послідовні визначення рівня гематокриту. Один із способів оцінки «допустимої» крововтрати, що передують призначенню гемотрансфузії, проілюстрований нижче на прикладі чоловіка з масою тіла 60 кг і рівнем передопераційного гематокриту 42%.

• Оцінка загального об'єму циркулюючої крові (ОЦК):

ОЦК (мл) = вага (кг) х Поцко (мл / кг) (ОЦК = 60 кг х 75 мл / кг = 4500 мл)

• Оцінка обсягу еритроцитів (ОЕ) з урахуванням значення передопераційного гематокриту (ОЕ п):

ОЕ п (мл) = ОЦК (мл) х передопераційний гематокрит / 100 (ОЕ п (мл) = 4500 мл х 0,42 = 1890 мл)

• Оцінка ОЕ при рівні гематокриту 30% (ОЕ 30):

ОЕ 30 (мл) = ОЦК х 0,3

(ОЕ 30 (мл) = 4500 х 0,3 = 1500 мл)

• Можлива втрата ОЕ (мл) при зниженні гематокриту до 30% = ОЕ п - ОЕ 30

(ОЕ теряемь1й (мл) = 1890 мл - 1500 мл = 390 мл)

• Тепер обчислимо допустиму кро під втрату при зниженні гематокриту до 30% (мл) -70 х 100/30

З огляду на перетворення об'єму еритроцитів в обсяг крові при гематокрит 30%: (допустима крововтрата = 390 мл х 3 = 1070 мл).

5. З якою метою проводиться скринінгове дослідження донорської крові?

Донорська кров досліджується на групові антигени і маркери інфекційних захворювань. Визначається групова і резус-приналежність крові за антигенною системою AB0 і Rh, і проводиться скринінг антитілами на наявність будь-яких рідко зустрічаються еритроцит-тарних антитіл.

Визначаються маркери наступних інфекційних захворювань:

• Сифіліс.

• Вірусний гепатит.

Гепатит В: наявність поверхневого антигену гепатиту В і антитіл до антигену ядра вірусної частинки гепатиту В. Гепатит С: наявність антитіл до вірусу гепатиту С.

Аланін-амінотрансфераза: досліджується в якості непрямого маркера інфекційних захворювань печінки.

• Ретровіруси.

Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ): наявність анти-ВІЛ-1, анти-ВІЛ-2 і ВІЛ-1р24 антигенів.

Людський Т-клітинний лімфотропний вірус I / II типу: наявність антитіл до HTLV- I / II.


6. Які різновиди донорських еритроцитів заготовлюються?

• Еритроцитів.

Одна одиниця, яка містить цитратний, фосфатний або декстрозаденіловий консервант має обсяг 300-350 мл і рівень гематокриту 75-80%; включення до складу додаткових компонентів знижує гематокрит приблизно до 60%.

Показана для збільшення кисневої ємності крові і заміщення обсягу при значній крововтраті.

• Дегліколізірованная еритроцитів.

Зберігається в замороженому стані. Заготовлюється для тривалого зберігання крові рідкісної групи.

• Лейкоцит-редуцірованнние еритроцити.

Рекомендуються для хворих з попередніми гіпертермічній реакціями на гемотрансфузії.

• Відмиті еритроцити.

Використовуються у хворих, у яких раніше відзначалися важкі алергічні реакції.

• Цілісна кров. Застосовується рідко.

Заготовлюється тільки в умовах підвищеної складності; при крововтраті середньої тяжкості переливається еритроцити, а плазма і інші компоненти зберігаються для інших хворих.

Показана тільки при клінічно вираженому дефіциті кисневої ємності в поєднанні зі значною гиповолемией, обумовленої шоком.

Зазвичай 1 одиниця містить приблизно 500 мл крові з антикоагулянтами, рівень гематокриту 35-40%.

Державні інструкції визначають терміни зберігання крові і вимагають, щоб по крайней мерс 70% перелити еритроцитів виживали протягом 24 годин після гемотрансфузії. Цілісна кров або еритроцити можуть зберігатися протягом 35 днів, якщо застосовується анти-коагулянтной який консервує розчин CPDA-1 і протягом 42 днів, коли додаються склади AS-1 (Adsol) або AS-3 (Nutrice).

7. Яким чином слід переливати донорські еритроцити?

Сприятливим середовищем для розведення є стандартний фізіологічний розчин або Ізоосмолярна, що не містять кальцій розчини, хоча на практиці найбезпечніше застосовувати фізіологічний розчин. Розведення фізіологічним розчином полегшує інфу-зию і знижує до мінімуму гемоліз. Гіпотонічно розчини, такі як 5% розчин глюкози, не повинні застосовуватися, щоб уникнути гемолізу або клітинної агрегації, а розчини, що містять кальцій, через небезпеку утворення тромбів.

Для вливання еритроцитної маси рекомендується стандартна система для переливання крові з розмірами пор фільтра 170 мкм. При повільному темпі інфузії 1 або 2 ОД крові дорослому хворому з нормальною температурою тіла зігрівання крові не обов'язково. Зігрівання крові доречно при швидкій трансфузии великих кількостей холодної крові, а також у дітей і у пацієнтів з холодову алергію.

8. Як проходять дослідження на групову приналежність і скринінгові тести?

Спочатку визначається групова належність крові по системам AB0 і Rh, а потім проводиться скринінгове дослідження на антитіла. Для визначення групи крові за системою AB0 еритроцити хворого тестують стандартизованими, широко доступними випускаються промисловістю анти-А і анти-В реагентами. З метою виявлення відповідних ізоагглютініни сироватка хворого поєднується з еритроцитами груп А і В.

Скринінг антитіл складається з трьох фаз, і його виконання займає близько 45 хв. Сироватка хворого тестується спеціально відібраними еритроцитами, що містять всі важливі групові антигени, з метою виявлення клінічно значущих антитіл. Сироватка хворого також проходить скринінг на рідко зустрічаються антитіла для запобігання їх попадання в організм реципієнта.

9. У чому різниця між визначенням групи крові, скринінгом і визначенням перехресної сумісності?

У 1984 році Комітет по продуктам харчування і ліків змінив стандарти та інструкції і дозволив використання крові для трансфузии без визначення перехресної сумісності за умови наявності певних критеріїв.

Якщо існує необхідність в гемотрансфузії і результати скринінгу на антитіла негативні, визначається тільки скорочена перехресна сумісність. Сироватку хворого і еритроцити обраної донорської крові змішують і обертають протягом 15 с - тестування тільки на антигени системи АВО і Rh. Пакети з кров'ю можуть бути витрачені приблизно за 5 хв. Повне визначення перехресної сумісності проводиться зазвичай вже після того, як кров використана.

Якщо гемотрансфузия необхідна і результати скринінгу на антитіла позитивні, тоді слід визначити перехресну сумісність, що займає приблизно 45 хв. Замість поєднання сироватки хворого зі стандартними еритроцитами, що містять відомі антигени, сироватка тестується еритроцитами, узятими з пакетів підібраною донорської крові. На додаток до визначення АВО і Rh-сумісності, тести на перехресну сумісність дозволяють виявити більшу кількість унікальних антитіл.


РІВЕНЬ ТЕСТУВАННЯ НА СУМІСНІСТЬ ЙМОВІРНІСТЬ сумісності трансфузії
Тільки сумісність по системам АВО і Rh 99,8%
Сумісність по системам АВО і Rh +
скринінг антитіл 99,94%
Сумісність по системам АВО і Rh +
скринінг антитіл + визначення перехресної сумісності 99,95%

10.Кровь якої групи слід використовувати в невідкладної ситуації?

Термінової ситуації може знадобитися використання крові, яка не пройшла повністю тестування на сумісність. Якщо час не дозволяє завершити дослідження перехресної сумісності, може бути перелита кров:

• одногруппная, частково тестована на перехресну сумісність;

• одногруппная, що не тестована на перехресну сумісність;

• кров групи 0 (I), Rh-негативна, що не тестована на перехресну сумісність. Кров групи 0 (I) не містить ні А-, ні В-антигенів і не може бути гемолізовані

під вплив анти-А і анти-В антитіл, що знаходяться в сироватці реципієнта.Використання еритроцитів групи 0, що містять малу кількість плазми і практично вільних від гемолітичних антитіл, краще застосування цільної крові аналогічної групової приналежності.

Одногруппная кров може призначатися хворим, навіть якщо вони вже отримали до 10 ОД еритроцитної маси групи 0 (I). Однак, якщо перелито 2 і більше одиниці 0 (I), Rh-отри-цательного, що не тестированной на перехресну сумісність крові, не слід використовувати одногруппную для цього хворого кров до моменту, поки відділення переливання не здійснить дослідження рівнів трансфузірованних анти-А і анти -В антитіл і не визначить, що їх рівні знизилися досить, щоб можна було почати гемотрансфузії.

Людський і організаційний фактори є найбільш частими причинами АВО-несумісних гемотрансфузії. Кожна одиниця крові повинна бути перевірена до початку переливання двома фахівцями, щоб упевнитися в збігу імені та ідентифікаційного номера хворого з даними, зазначеними на пакеті крові. Слід також контролювати дату заготівлі, АВО і Rh-приналежність і перевіряти кров на ознаки бактеріального забруднення, такі як зміна кольору, наявність бульбашок і тромбів.

11. Які ускладнення можуть розвиватися після масивної гемотрансфузії?

Під масивної гемотрансфузией мається на увазі одномоментне влиття обсягу, що перевищує один ОЦК, протягом декількох годин. Ускладнення включають:

• Коагулопатія, обумовлену:

тромбоцитопенией розведення;

відсутністю V і VIII факторів згортання (лабільні фактори); розсіяним внутрішньосудинним згортанням (РВС), пов'язаним з гіпоперфузією і гемолітичної реакцією.

• Метаболічні порушення:

гіперкаліємія;

токсичну дію цитрату;

ацидоз;

зниження кисневої ємності (в результаті зниження вмісту 2,3-ДФГ); гіпотермія.


12.Як підвищиться гематокрит після трансфузии однієї одиниці еритроцитної маси?

Одна одиниця еритроцитної маси збільшує гематокрит на 3% і гемоглобін - на 10 г / л у середньостатистичного дорослої людини.

13. Як ризик передачі збудників інфекційних хвороб при гемотрансфузії?

Віруси гепатиту людини є найбільш часто передаються збудниками інфекцій. До того як ввели тестування на антитіла до вірусу гепатиту С, частота його передачі імовірно становила 3% на трансфузійний епізод. Ризик передачі гепатиту С за останніми оцінками становить 1: 100 або менше випадків на 1 ОД крові, а для ВІЛ коливається між 1: 250 ТОВ і 1: 500 000 випадків на 1 ОД крові. З кров'ю можуть також бути передані бактерії, спірохети і паразити.

14.Які трансфузійні реакції можуть розвиватися?

• Гемолитические трансфузійні реакції.

• Алергічні реакції.

• гіпертермічні негемолітичні трансфузійні реакції.

15.Як лікування проводиться при розвитку гемолітичної трансфузійної реакції?

Більшість гемолитических трансфузійних реакцій викликається анти-А і анти-В антитілами в результаті АВО-несумісної трансфузії. Вони можуть розвиватися негайно (під час або відразу після трансфузии) або отсроченно (через 5-7 днів після трансфузии).

Клінічні прояви включають гіпертермію, озноб, біль у грудях, боці і спині, гіпотонію, нудоту, почервоніння шкіри, дифузну кровоточивість, олигурию або анурию, гемоглобинурию. Загальна анестезія може маскувати деякі з клінічних проявів, так що гіпотонія, гемоглобінурія і дифузна кровоточивість можу бути єдиними видимими ознаками.

Як тільки реакція діагностована, необхідно:

• негайно припинити трансфузію і від'єднати систему з переливати кров;

• оповістити відділення переливання і відправити на перевірку сумісності зразки крові реципієнта і донора;

• провести активну терапію гіпотонії, використовуючи внутрішньовенні інфузії і, при необхідності, вазопресори;

• підтримати діурез, використовуючи спочатку внутрішньовенні інфузії і манітол; при порушенні темпу діурезу використовуйте діуретики і допамін в ниркових дозах;

контролювати рівень калію, так як масивний гемоліз може привести до вивільнення калію;

• виявлення і усунення причини РВС, який може розвинутися в цій ситуації;

• контроль рівня гемоглобіну в сечі і плазмі;

• підтвердити гемоліз, визначивши прямий антіглобуліновой тест (Кумбс), рівень білірубіну, плазмового гаптоглобина;

• дослідити основні показники коагуляції: протромбіновий час (ПВ), частковий тромбопластиновий час (ЧТВ), кількість тромбоцитів, рівень фібриногену.


16.Какие існують альтернативи трансфузии донорської крові?

• Трансфузія аутокрови (заготівля і реинфузия власної крові хворого).

• Збір крові в периоперационном періоді (збір і реинфузия крові, що втрачається під час і відразу після операції).

• Інтраопераційна ізоволемічна гемодилюция (зниження гематокриту або гемоглобіну в результаті забору крові і одночасного поповнення обсягу неклітинні замінниками).

• Використання замінників для відновлення плазми і об'єму циркулюючої крові.

Головне завдання полягає в підтримці перфузії адекватним поповненням внутрішньосудинного об'єму. За умови соотвествующего моніторингу терапії і введення розчинів з належною швидкістю, волемічний статус можна відновити за допомогою будь-якого розчину. До заміщає середах відносяться різні кристалоїдні і колоїдні розчини, які не передбачають збільшення кисневої ємності. Вивчається можливість практичного використання штучних переносників кисню, хоча жоден з них поки не доступний для широкого клінічного застосування.

Порівняльна оцінка різних об'емзамещающіх розчинів

Фізіологічні кристалоїдні розчини (заміщає обсяг приблизно в три рази перевищує обсяг крововтрати через розподіл у позаклітинному просторі; має тільки тимчасовий ефект)

Фізіологічний розчин ізоосмотіческій, легка гипернатриемия і гиперхлоремия при великих обсягах введення призводить до незначних електролітним розладів

Збалансований сольовий розчин гіпотонічно, (наприклад, розчин Рінгер-лактат)

Колоїди (відшкодовує обсяг дорівнює обсягу втраченої крові)

Альбумін (5% або 25%) Надлишкова гідратація; набряк легенів, особливо при використанні 25% розчину, переходу інтерстиціальної рідини в результаті в судинне русло

Гідроксиетилкрохмаль впливає на згортання крові - рекомендується вливати помірна кількість <20 мл / кг

Декстран (40 або 70) Потенційна можливість анафілактичної реакції, перешкоджає функції тромбоцитів, еритроцитів і визначення перехресної сумісності крові



Скачати 17.92 Kb.