газова гангрена






    Головна сторінка





Дата конвертації16.07.2017
Розмір8.94 Kb.
Типреферат

викликається Clostridiumperfringens, Cl. septicum, Cl. oedematiens і Cl. histolitycum. Газова гангрена розвивається зазвичай при великих розтрощених тканин (вогнепальні, рвані, рвано-забиті рани), нерідко забруднені землею, обривками одягу. Чим більше зруйновані тканини, особливо м'язи, тим сприятливіші умови для розвитку газової гангрени. Клінічні особливості перебігу газової гангрени залежать від виду бактерій. Так, Cl. perfringens характеризується токсико-гемолітичним, фібринолітичних і некротичних плином. Cl. septicum викликає кровеністо-серозний набряк тканин, при цьому газ виділяється в малих кількостях і далеко не завжди. Дія його токсинів призводить до гемолізу еритроцитів. Введення токсину Cl. septicum в експерименті викликає негайну загальну реакцію: зниження артеріального тиску, важкі порушення серцевого ритму, що залежать від ураження серцевого м'яза. Cl. oedematiens викликає швидко наростаючий набряк тканин з виділенням великої кількості газу; так само як і інші бактерії цієї групи, виділяє гемолітичний токсин. Cl. histolitycum здатний розчиняти живі тканини, розплавляти м'язи, сполучну тканину. Уже через 10 - 12 год його впливу м'які тканини можуть настільки зруйнуватися, що стають видимі кістки.

Клінічна картина характеризується місцевими симптомами і загальними проявами. Відповідно до місцевих симптомами виділяють 4 форми газової гангрени:

- е мфізематозная (класична) форма. Місцевий набряк тканин під впливом мікробів і їх токсинів переходить в омертвіння з вираженим газоутворенням. Рана стає сухою, без ознак грануляції, з обширними некрозами. При пальпації області рани з неї може виділятися сукровичні рідина і бульбашки газу. Шкіра навколо рани стає блідою, холодною, покриває бурими плямами. У рані видно размозжённие м'язи, які протягом кількох годин омертвевают, набуваючи сіро-зелений відтінок. Різко посилюються болі в рані. Зникає пульс на периферичних артеріях. При руйнуванні м'язів з'являється трупний запах. Кінцівка поступово стає бурою, втрачається чутливість і мертвіє на всьому протязі. При цьому гній не утворюється;

- набряково-токсична форма. Спочатку навколо рани спостерігається великий набряк, а потім він поширюється і далеко від зони ураження. Газоутворення незначне. Гнійного відділення немає. З рани виділяється кров'яниста рідина кольору м'ясних помиїв. Набряк наростає буквально на очах (якщо навколо кінцівки накласти нитку, то через кілька хвилин нитка почне «врізатися» в шкіру). М'язи через стискання набряклою рідиною стають блідими і вибухають з рани. Підшкірно-жирова клітковина зеленуватого відтінку драглисте-желеобразного виду. Шкіра різко напружена, блискуча, холодна на дотик. Зникає пульс і, швидко прогресуючи, розвивається омертвіння. Бульбашки газу можуть бути видні на рентгені. При цій формі газової гангрени газ з рани незначний або відсутній взагалі;

- флегмонозная форма. Ця форма газової гангрени відрізняється менш бурхливою течією і часто обмежується будь-яким ділянкою. При цій формі вдається навіть розмежувати глибину процесу і виділити глибокі і поверхневі форми ураження. Виділення гнійне, з бульбашками газу. М'язи часто рожевого кольору, з ділянками омертвіння. Запальний процес часто поширюється по міжм'язові просторів. Зазвичай місцева температура шкіри не знижується і шкіра на дотик тепла. Як правило, пульс на периферичних судинах зберігається. Плями на шкірі відсутні або виражені не значно, як і набряк;

- путрідная або гнильна форма. Зазвичай розвивається дуже бурхливо, супроводжується бурхливим розпадом. Процес поширюється головним чином в клітковині, в міжм'язової просторах. Настає дуже швидке омертвіння фасцій м'язів в рані, при цьому вони набувають брудно-сірий колір. Виділення гнильне, з ділянками омертвілих тканин, з газом і різким гнильним запахом. Такі зміни, як правило, викликаються симбіозом анаеробних і гнильних бактерій. Слід врахувати, що збудники гнильних інфекцій мають токсинами, які руйнують білки будь-яких тканин, в тому числі і стінок судин. Тому при цій формі часто виникають вторинні ерозійні кровотечі. Якщо перші три форми найбільш часто локалізуються на кінцівках, то гнильна форма розповсюджується поблизу прямої кишки, середостіння і ін.

Таким чином, головними місцевими симптомами газової гангрени є:

- набряклість;

- наявність газу в м'яких тканинах;

- розпад м'язів;

- відсутність симптомів, характерних для запального процесу.

Загальні симптоми. Інкубаційний період при анаеробної інфекції короткий - 2 - 3 доби. Рідко спостерігається блискавична форма газової гангрени. Загальні симптоми захворювання:

- тахікардія;

- зниження артеріального тиску;

- збудження хворого, балакучість (іноді, навпаки, пригнічений настрій);

- болісне безсоння;

- температура тіла з самого початку хвороби підвищується, часто вище 38 - 39 0 С. Гіпертермія є поганим прогностичним симптомом;

- грають роль загальна інтоксикація, зневоднення;

- дихання прискорене;

- пульс до 120 - 140 ударів в хвилину;

- розвивається гемоліз еритроцитів, що веде до швидко розвивається анемії;

- рівень гемоглобіну падає до 70 - 100 г / л;

- кількість еритроцитів падає до 1 - 1,5. 10 12 / л;

- відзначається лейкоцитоз до 15 - 20.10 9 / л зі зсувом лейкоцитарної формули вліво за рахунок збільшення паличкоядерних нейтрофілів, з появою юних форм, при відсутності еозинофілів;

- різко страждає функція виділення нирок, розвивається олігурія, а потім анурія. У важких випадках може бути гематурія.

Захворювання протікає дуже бурхливо, і при несвоєчасно розпочатому лікуванні швидко (протягом 2 - 3 діб) настає смерть.

Профілактика. Головною умовою профілактики газової гангрени своєчасна і повноцінна ПХО рани з видаленням нежиттєздатних тканин, а також країв і дна рани в межах здорових тканин. Така операція повинна проводитися під наркозом або під провідникової анестезією. Досвід показує, що надія на профілактичні дії протигангренозних сироваток невиправдана. Крім того, введення сироватки нерідко викликає важкі ускладнення аж до розвитку анафілактичного шоку. Оскільки анаероби чутливі до антибіотиків, при всякій великій рані, навіть зазнала адекватної ПХО, необхідно проведення як місцевої, так і загальної терапії антибіотиками широкого спектра дії.

Лікування. При підозрі на розвиток газової гангрени необхідне поєднання активного хірургічного лікування з енергійними загальними заходами. Необхідно провести широкий розтин всіх підозрілих ділянок, посікти все нежиттєздатні тканини. Широкими паралельними (ломпастнимі) розрізами слід розітнути фасції і м'які тканини на всю глибину. Правильне дренування має забезпечити відтік виділень з рани. Слід особливо підкреслити, що рани повинні залишатися відкритими. Необхідно введення в дно і краї ран антибіотиків широкого спектру дії. При підтвердженні діагнозу і розповсюдженні гангрени необхідна негайна ампутація або екзартікуляція кінцівки. Рану після ампутації зашивати не можна. Як доповнення до операції, але не замість неї, показана гіпербаричнаоксигенація. Для цієї мети хворого поміщають в камеру з підвищеним тиском (до 3 атмосфер), в першу добу не менше 3 разів по 2 - 2 1/2 ч. У наступні дні сеанси можуть проводитися 1 раз в день.

Крім того, відразу після виявлення гангрени, необхідна інтенсивна інфузійна терапія з введенням альбуміну, плазми, розчинів електролітів і білків. Хворим на анемію проводиться переливання свіжоприготованою одногруппной цільної крові або еритроцитарної маси. Одночасно внутрішньовенно або внутрішньоартеріально починають вводити високі дози антибіотиків.

Протигангренозну сироватки (при виявленні збудника - моновалентні, а при не встановленому - полівалентні) вводять внутрішньовенно в дозі 150000 АЕ. Сироватку розчиняють у фізіологічному розчині хлориду натрію і нагрівають до 36 - 37 0 С.

Догляд за хворим. Хворі з газовою гангреною повинні бути ізольовані. У них повинен бути організований окремий сестринський пост. Вся білизна, інструменти повинні бути спеціально оброблені. Важливо пам'ятати, що вегетативні форми бактерій гинуть при кип'ятінні, а їх суперечки зберігають свою життєдіяльність і гинуть тільки при дробовому (повторному) кип'ятінні. Краще, якщо інструменти будуть піддані повітряної стерилізації (в сухожарові шафі) при t150 0 С, або стерилізації в паровому стерилізаторі під тиском 2 - 2 1/2 атмосфери.

Медичні працівники, які доглядають за хворими, повинні дотримуватися особистої гігієни. Перев'язки, обробка порожнини рота, шкірних покривів повинні проводитися в гумових рукавичках, які повинні регулярно дезінфікувати (хлорамін, карболова кислота, лізол і т. Д.) Після кожної перев'язки. Весь перев'язувальний матеріал потрібно відразу після перев'язки спалювати.


  • Клінічна картина
  • Загальні симптоми.
  • Профілактика.
  • Догляд за хворим.