Етичні та юридичні проблеми СНІДу






    Головна сторінка





Дата конвертації08.10.2018
Розмір45 Kb.
Типкурсова робота

Московський державний медико-стоматологічний університет. кафедра біомедічінской етики.

Етичні та юридичні проблеми СНІДу

Викладач: П.А. Плютто

Виконав студент лікувального

факультету, групи 304 А.Ю. Кудрявцев

Москва 2010

зміст

Вступ

етичні принципи

Клінічні випробування лікарських засобів в області ВІЛ / СНІДу

заходи профілактики

Спід як ятрогенія

Спід і професійний ризик медичних працівників

Етичні аспекти досліджень в області ВІЛ / СНІД

висновок

Використовувана література

Вступ

Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) це патогенний ретровірус, який викликає у людей синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та пов'язані з ним захворювання. Через високого рівня летальних випадків СНІД виявився в центрі уваги дослідників усього світу. В даний час пріоритетними напрямками суспільної охорони здоров'я країн світу є дослідження з розробки безпечних і надійних видів терапії цієї смертельної хвороби, а також методів її профілактики. Дослідження за тематикою ВІЛ зосереджені на біомедичних і поведінкових питаннях.

Біомедичні дослідження цієї тематики можна віднести до однієї з п'яти категорій:

1. Вивчення поширення ВІЛ-інфекції та СНІДу серед населення (епідеміологія) та схема розвитку захворювання;

2. ідентифікація і характеристика вірусу, що викликає СНІД (етіологічний агент);

3. пояснення механізмів руйнування вірусом імунної системи і початку захворювання (патогенез);

4. створення і тестування потенційних видів лікування від ВІЛ-інфекції та спричинених нею ускладнень;

5. створення і оцінка ефективних вакцин від СНІДу.

Дослідження поведінки ВІЛ-інфікованих зосереджені на:

виявленні соціальних, психологічних і поведінкових умов передачі хвороби;

ролі психологічної допомоги в полегшенні стресу, пережитого людьми, ураженими ВІЛ-інфекцією (включаючи їхню родину, друзів і персони ризику).

Визначальною особливістю досліджень в області ВІЛ-інфекції та СНІДу, є факт взаємодії всієї світової спільноти, що спирається на багатовіковий досвід боротьби зі смертоносними епідеміями, що включає професійні, соціальні, економічні, законодавчі та моральні зусилля.

Юридичні аспекти.

З огляду на глобальний характер інфекції, реакція на ВІЛ / СНІД у всіх аспектах людської діяльності, галузі права та біоетики в тому числі, носить наднаціональний характер. Початок створення нормативної та біоетичній концепції в області ВІЛ / СНІДу відноситься до ініціативи ВООЗ щодо проведення в Осло (Норвегія) міжнародної наради з медичного законодавства і етики в області ВІЛ / СНІДу (квітень 1988 р). Резолюція цієї наради висунула ідею ліквідації бар'єрів між людьми, інфікованими і неінфікованими ВІЛ, і зведення справжніх бар'єрів між людьми і вірусом.

У травні 1988 Всесвітня Медична Асамблея (ВМА) розповсюдила резолюцію №4124, названу "Скасування дискримінації щодо людей, інфікованих ВІЛ та хворих на СНІД".

Резолюція проголосила життєво важливий принцип - повага до прав людини, яка живе з ВІЛ, і наказувала державам-членам ВМА, ввести в національні програми профілактики і контролю СНІДу; заборона дискримінаційних акцій в сферах обслуговування, працевлаштування і переміщення осіб, інфікованих ВІЛ, або хворих на СНІД. У наступних міжнародних нормативних і біоетичних кодексах, деклараціях і правилах також висвітлені питання захисту прав людини в аспекті проблеми ВІЛ / СНІДу. Особлива роль у розвитку правових біоетичних концепцій належить Об'єднаної програми ООН по ВІЛ / СНІД (UNAIDS), що є джерелом колективного міжнародного досвіду з даної проблеми. Принциповим з точки зору біоетики служить видання в 1998 р міжнародних правил "ВІЛ / СНІД та Права Людини". У 12-ти керівних принципах, викладених в даному міжнародному документі, розглядається багаторівнева система етико-правових гарантій для зазначеного контингенту осіб.

Правові аспекти регулювання проблеми ВІЛ / СНІДу в Російській Федерації знайшли відображення в законі №38-ФЗ від 30.03.1995 р

"Про попередження поширення в РФ захворювання, що викликається вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ-інфекції)". У статті 5 закону "Гарантії дотримання прав і свобод ВІЛ-інфікованих" передбачає наступне:

1. ВІЛ інфіковані - громадяни РФ мають на її території всіма правами і свободами і несуть обов'язки відповідно до Конституції РФ, законодавством РФ і законодавством суб'єктів РФ.

2. Права і свободи громадян Російської Федерації можуть бути обмежені в зв'язку з наявністю у них ВІЛ-інфекції тільки федеральним законом.

Існує велика кількість підзаконних актів і документів, що регламентують окремі аспекти діяльності в сфері ВІЛ / СНІДу, знання яких, поряд з національним і міжнародним законодавством з цієї проблеми є обов'язковим при проведенні етичної експертизи проектів, які зачіпають контингенти ВІЛ / СНІДу.

етичні принципи

Дослідження, метою якого є робота з різноманітними біомедичними питаннями в області ВІЛ, пов'язане з численними етичними проблемами. Головними з них є міркування конфіденційності та справедливості (справедливого розподілу благ і ризиків дослідження), специфіка інформації та процесу отримання інформованої згоди і процедура проведення засідань Комітету з Етики. Випробовувані, що беруть участь в ВІЛ-дослідженні, ВІЛ-інфіковані особи та особи з ризиком ВІЛ-інфекції особливо уразливі, як з-за статусу їх хвороби, так і в силу тієї обставини, що захворювання в основному вражає певні групи населення: чоловіків-гомосексуалістів, наркоманів, що використовують шприци, національні меншини і т.д.

Найбільш важливим аспектом етичної експертизи ВІЛ-дослідження Комітетом з Етики повинен вважати його конфіденційність. Випробовувані, що беруть участь в дослідженнях, пов'язаних з ВІЛ, природним чином турбуються про конфіденційність отриманих відомостей, оскільки порушення конфіденційності може призвести до серйозних негативних наслідків (втрата роботи, проблеми в оточенні, кримінальну справу).

Етичні норми свідчать: там, де ідентифікують ознаки не потрібні формою проведення дослідження, вони не повинні включатися в запису. Якщо вони включаються в запису, то повинні бути по можливості ізольовані від інших даних і зберігатися в надійному місці, причому відновлення їх зв'язку з даними дослідження можливо тільки в разі потреби для проведення контролю дослідження. Списки осіб, які відмовилися від участі в дослідженні, не підлягають збереженню. Учасникам дослідження повинні бути дані чіткі і правдиві пояснення про порядок зберігання та використання, що стосується їх персональної інформації.

Загальний принцип: інформація не повинна розкриватися без згоди випробуваного. У Протоколі дослідження повинно бути чітко зазначено, хто має право знайомитися з записами ідентифікують ознак в рамках проекту і поза цими рамками

Також КЕ повинен бути розглянуто питання: "Яким чином інформація, що стосується ВІЛ-дослідження, буде записуватися в Індивідуальних реєстраційних Картах (ІРК) випробовуваних?" КЕ може передбачити спеціальні обмеження на характер цих записів. Перш ніж дати згоду на участь в ВІЛ-дослідженні, випробувані повинні отримати точну інформацію, що саме буде записуватися і чи є в існуючому законодавстві вимоги сповіщати про випадки ВІЛ-інфекції або іншим чином розкривати цю інформацію. Протокол досліджень також повинен враховувати можливість спроб примусового розкриття записів в установленому законом порядку. У Протоколі має бути зазначено, як саме відповідати на запити третіх сторін, що мають довіреності від випробовуваних на розкриття інформації.

Корисним може служити досвід країн Європейського Співтовариства та США, де служба громадської охорони здоров'я виробила практику видачі довідок до місцевого і національний відділи охорони здоров'я про конфіденційність проектів по ряду захворювань, за якими встановлено обов'язкову звітність. Ця практика застосовується до тих проектів, де в формальному порядку потрібно визначити, чи потребує характер захворювання, що входить в сферу дослідження, обов'язкової звітності, а також до проектів, які підпадають під дію державного закону, що вимагає обов'язкового контролю і звітності. У цих випадках довідки видаються:

коли лікарі гарантують, що проект задовольняє вимогам звітності;

коли дослідник домовився з відділом охорони здоров'я про порядок вирішення вимог щодо звітності (за винятком випадків, коли дослідник зможе показати, чому така домовленість неможлива); і

коли порядок розкриття ідентифікуючої інформації про випробовуваних відповідає правовим нормам захисту досліджуваних та коли цей порядок чітко пояснений випробуваним до початку випробувань.

Принцип добровільного інформованої згоди, що є аксіомою для всіх видів біомедичних досліджень за участю людини, так само діє і відносно досліджень в області ВІЛ / СНІДу. Спеціальними обставинами є необхідність врахування всього комплексу проблем, пов'язаних зі специфікою контингенту учасників. Інформація, яку надає потенційному учаснику дослідження в області ВІЛ / СНІДу має враховувати соціальну уразливість контингенту (можливість чинників страху, тиску та інших елементів непрямого впливу на прийняття рішення), стадію процесу (наприклад, той факт, що при ускладненнях, пов'язаних з пізніми стадіями СНІДу може розвинутися слабоумство, що обмежує здатність піддослідних до прийняття усвідомлених рішень і потребують дотримання умов отримання згоди, передбачених для даної категорії вразливих контингентів). Дослідницькі Протоколи повинні враховувати цю можливість, а КЕ повинні гарантувати адекватну оцінку повноти і доступності інформаційного забезпечення та захист випробовуваних від неадекватних умов процесу отримання інформації та прийняття рішення.

На особливу увагу в дослідженнях в області ВІЛ / СНІДу має дотримання етичного принципу балансу користі / ризику та їх справедливого розподілу серед учасників дослідження. Дослідження вакцин і різного виду лікарських засобів, ставить важкі питання про рівень прийнятного для випробовуваних ризику в умовах відсутності ефективної терапії і неминучості на сучасному етапі розвитку медицини фатального результату захворювання.

Ці обставини висувають такі важливі питання, які потребують вирішення і розгляду під час етичної експертизи:

Чи можуть ВІЛ-інфіковані пацієнти включатися в групу плацебо, що не одержує потенційних вигод від досліджуваного засобу?

Яким чином повинні відбиратися випробовувані для отримання досліджуваного засобу (метод селекції та вирішення конфлікту виключення осіб, які не походящих під критерії включення)?

Чи етично, і за яких обставин можна включати здорових людей, хоча і знаходяться в групі ризику, але ще не ВІЛ-інфікованих, брати участь у випробуванні вакцин проти ВІЛ?

Ці та інші питання вимагають відкритої незалежної експертизи на засіданнях КЕ і припускають включення в експертизу фахівців в області ВІЛ / СНІДу та запрошення на засідання представників громадських груп, залучених у дослідження, і етичної оцінки суспільних наслідків проведення дослідження.

Клінічні випробування лікарських засобів в області ВІЛ / СНІДу

Рандомізовані контрольовані клінічні випробування вважаються найбільш придатною формою для отримання достовірних наукових результатів при оцінці безпеки та ефективності досліджуваних лікарських засобів. Етичність їх застосування залежить одночасно від можливості висунути нульову гіпотезу (також відому як "теоретичним противагою") і від відсутності іншого виду терапії, про ефективність якої було б відомо.

Особливо проблематично використання плацебо-контролю.В цілому, коли хвороба є летальною або серйозно ослаблює організм людини, як у випадку з ВІЛ, використання плацебо-контролю замість активного контролю важко виправдати етично, не дивлячись на можливість швидше токсичності, ніж терапевтичної ефективності експериментальної терапії. Смертельний характер хвороби викликає розпач пацієнтів, які "чіпляються" за будь-яка подає надію лікування. Пропонується, що зробити вибір на користь плацебо-контролю можливо тільки при наступних двох умов, коли:

не існує відомої ефективної терапії, яка могла б бути використана для активного контролю;

випробовувані не переносять відому ефективну терапію.

Як тільки виникнуть свідоцтва недостатнього терапевтичного ефекту, неприйнятних побічних реакцій або ознак, що вказують на вкрай низьку ймовірність встановлення статистично значущих результатів дослідження, випробування повинні бути зупинені або повинні бути внесені зміни до протоколу. Коли досліджувана терапія має позитивний ефект, учасники контрольної групи повинні бути забезпечені даної терапією в подальшому. Потенційних учасників дослідження слід інформувати про можливість включення в контрольну групу, про ризики, пов'язані з розподілом або в дослідну (з призначенням досліджуваного засобу), або в контрольну групу, і про критерії, які будуть застосовуватися для визначення сприятливого ефекту достатнього для припинення плацебо контрольованою частини випробувань, про наслідки припинення плацебо контрольованою частини (наприклад, чи буде учасникам контрольної групи є досліджуване засіб і на якій основі: безкоштовно або за гроші). Потенційним учасникам дослідження повинно бути роз'яснено, що досліджуване засіб може, як мати позитивний ефект, так і небажані ефекти.

Важливим питанням є також відбір піддослідних. Найчастіше випробовувані для клінічних випробувань відбираються за рекомендацією лікарів. Тим самим не отримують доступу до випробувань ті, хто не в змозі звернутися за медичною допомогою або не бажає цього. Ті, хто не знав про проведення випробувань, також виявляються необізнані про таку можливість. Необхідно забезпечити належне включення жінок, дітей і підлітків, а також етнічних меншин в клінічні випробування, пов'язані з ВІЛ / СНІДом, якщо це обгрунтовано збігом медичних показань даного контингенту і цілей дослідження. В цілому, повноті і адекватності інформаційного охоплення має допомогти консультування з представниками асоціацій (товариств) та контингентами населення, залученими в проблему ВІЛ / СНІДу.

Принциповим, з етичної точки зору, для вирішення всього цього комплексу проблем, служить дотримання принципу Гельсінської Декларації і відповідних статей національного законодавства в галузі охорони здоров'я про використання всіх заходів (в тому числі призначення лікарем ще незареєстрованих засобів) за медичними показаннями, обумовленим необхідністю збереження життя, в тій ситуації, коли "офіційні" (зареєстровані) лікарські засоби відсутні на фармацевтичному ринку країни.

Випробування вакцин проти ВІЛ / СНІДу в дослідженнях з участю людини піднімають серйозні етичні питання. Першим і найбільш важливим є питання про баланс користі / ризику. Обмеженість наявних даних в дослідженнях на тварин означає, що багато ризиків, пов'язані з вакцинами від ВІЛ / СНІДу, поки невідомі. Проте, важливість розробки вакцини від ВІЛ / СНІДу, домінує в порівнянні з наявними обмеженнями і сумнівами. Однак з точки зору захисту прав і здоров'я учасників, факт про ліміт і нестачі знань про ризик і потенційна можливість існування серйозних ризиків повинні включатися в ту інформацію, яка повідомляється потенційним учасникам для отримання їх усвідомленого згоди на участь або відмови.

Інша тема, про яку повинні бути поінформовані випробовувані, це можливі соціальні наслідки зміни їх ВІЛ-серостатуса. Також як у осіб, інфікованих ВІЛ звичайними шляхами (наприклад, сексуальні контакти, внутрішньовенні ін'єкції, переливання крові), так і в осіб з вакцинованих вакциною від ВІЛ / СНІДу, результати тесту на антитіла будуть позитивними. Причому доступ до діагностичних засобів, що дозволяє відрізнити по серологічним параметрам ВІЛ-інфікованих осіб від осіб, вакцинованих від ВІЛ / СНІДу, може бути обмежений. Одним із шляхів, здатних полегшити вирішення цієї проблеми, є видача учасникам дослідження довідок, що засвідчують їх участь у випробуваннях вакцин.

Коло питань, які слід піддати розгляду на засіданні Комітету з Етики в плані характеру інформування випробовуваних про їх ВІЛ-серостатусе, повинен передбачати соціально дискримінаційний і емоційно травмує характер даної інформації. Деякі дослідні Протоколи включають скринінг проб крові на ВІЛ або інші процедури, що розкривають ВІЛ-серостатус учасників дослідження. Крім гарантій ретельного дотримання конфіденційності цієї інформації і всіх даних дослідження, здатних розкрити цю інформацію, для неуповноважених на те осіб, КЕ повинен передбачити обов'язковість попередньою інформацією випробовуваних про майбутній тестуванні з витікаючими в результаті наслідками (ризиками і користю) і необхідності надання згоди потенційних учасників на таке тестування. Необхідно передбачити умови, які б регламентували, у випадках проведення тестування, необхідність інформування осіб, результати тестування яких, пов'язані з персональними ідентифікують ознаками, про результати їх тестування і надання їм можливості отримати належну консультацію. Окремому розгляду слід піддати питання про право людини як знати, так і не знати результати тестування, і визначити його рішення з цього питання, бо в момент отримання його згоди на тестування, або пізніше. Також на попередніх стадіях процесу отримання згоди слід інформувати потенційних учасників про будь-які плани (якщо такі передбачені) попередження їх партнерів, що мають ризик інфікування (по ін'єкціям або по статевих контактів) про результати їх тестування.

Незалежно від того, коли їм буде повідомлено про їх ВІЛ-серостатусе, їм повинно бути забезпечене належне консультування до і після тестування. Кваліфікація фахівців повинна бути достатньою для консультацій з питань ВІЛ-тестування та проведення бесід з партнерами, що мають ризик інфікування. Ці питання також повинні бути в полі зору і дискусії КЕ і має бути гарантовано дотримання відповідних заходів.

Дослідження поведінки людини в зв'язку з проблемою ВІЛ / СНІДу часто зосереджуються на факторах, що сприяють поширенню і передачі хвороби, а також інших психосоціальних факторах, пов'язаних з ВІЛ. КЕ повинен забезпечити гарантії конфіденційності, необхідність інформування учасників дослідження про результати, захист від вторгнення в особисте життя, що притаманне природі таких досліджень (оскільки дослідження факторів ризику і способів передачі хвороби найчастіше виявляє інтимні деталі життя учасників, такі як статеве життя, факти незаконного вживання наркотиків ).

Уразливість випробовуваних. На додаток до етичних питань, що виникають у зв'язку з проведенням ВІЛ-дослідження як такого, участь в ньому ВІЛ-інфікованих випробовуваних представляє особливу проблему, з якою КЕ повинні рахуватися. Як зазначалося вище, переважну частину ВІЛ-інфікованих становлять гомосексуалісти, наркомани, що використовують внутрішньовенні ін'єкції, меншини. Їх уразливість в якості піддослідних загострюється. Знання ВІЛ-статусу індивідуума може привести до дискримінаційної практики з боку роботодавців, сусідів, оточення та інших. Непропорційно висока поразку ВІЛ окремих груп населення підсилює загрозу неправомірного розкриття інформації з питань ВІЛ. Крім того, особливості розвитку СНІДу, які можуть призводити одночасно до фізичної інвалідності і втрати розумових здібностей, можуть порушити здатність піддослідних здійснювати своє право на самостійність вибору і автономію в процесі дослідження. КЕ повинні розглянути умови гарантії адекватної персональної захисту пацієнтів зі СНІДом та інших ВІЛ-інфікованих випробовуваних, з точки зору прав і гідності їх особистості. Дослідники, що працюють з ВІЛ-інфікованими особами, повинні бути здатні справлятися не тільки з фізичними, а й соціальними, емоційними та психологічними факторами. Необхідність такого комплексного підходу в роботі з досліджуваними групами населення має на увазі звернення за порадою і консультаціями до експертів в областях психології і соціальних наук при здійсненні етичної експерти, в плані їх залучення як незалежних експертів.

Іншим фактором, що збільшує уразливість ВІЛ-інфікованих індивідуумів, є відсутність доступного альтернативного лікування. В даний час існує єдина думка про те, що ВІЛ переростає в СНІД; доступного методу лікування СНІДу не існує, хоча деякі види терапії відтягують початок захворювання і тяжкість умовно-патогенної інфекції. Таким чином, майбутні випробовувані можуть погодитися брати участь в дослідженні, пов'язаному з ВІЛ, в надії на лікування, яка може виявитися нереалістичною. При етичній експертизі необхідно враховувати обставини, при яких, незважаючи на смертельний характер захворювання, існують ризики, піддавати яким випробовуваних не можна. З іншого боку, потенційним випробуваним слід дати можливість брати участь в дослідженні і отримати будь-які можливі вигоди від такої участі. Саме з цієї точки зору КЕ повинен розглядати й оцінювати Протоколи (тобто рівень ризику, співвідношення ризику і користі, справедливий вибір випробовуваних, інформовану згоду, захист приватності і конфіденційності). Додатковий захист, яку можуть забезпечити КЕ, це гарантувати, що Протокол, його цілі, користь і ризики дослідження чітко і ясно сформульовані і повідомлені випробуваним. Важливо, щоб участь в дослідженні не породжувало помилкових надій або навпаки почуття безвиході. Більш того, КЕ повинні спробувати забезпечити, щоб можливість доступу до додаткових послуг охорони здоров'я не стала "приманкою" для учасників.

КЕ повинні пильно стежити за дотриманням вимог по справедливому підбору випробовуваних і проводити великий моніторинг збору даних і їх аналіз. Також треба уважно стежити за процесом отримання згоди, звертаючи особливу увагу на здатність до усвідомленого вибору і згоди. Як зазначалося вище, досліджуваним повинні бути чітко і зрозуміло роз'яснені наявні закони або відомчі норми, що вимагають або сповіщення партнерів, або органів охорони здоров'я про ВІЛ-серостатусе або про статус захворювання випробовуваних, і про всі права і обов'язки, пов'язаних з проблемою ВІЛ / СНІД. При експертизі Протоколу також слід враховувати що, багато ВІЛ-інфіковані особи мають низький економічний і освітній рівень і можуть потребувати додаткових ресурсах і допомоги, щоб брати участь в дослідженні.

КЕ здатні розглянути, яким чином умови скринінгу могли б задовольнити ці потреби, тим самим, гарантуючи рівні можливості для участі всіх зацікавлених груп окремого розгляду в ході етичної експертизи.

Також слід приділити увагу питанням доступності коштів для лікування асоційованих з ВІЛ / СНІДом захворювань.

заходи профілактики

Основна умова - Ваше поводження!

Поки не вирішена проблема створення ефективного засобу для масової специфічної профілактики СНІДу, змушує задуматися про інші способи попередження цієї інфекції. І тут, перш за все, - слід говорити про індивідуальну профілактику. Найрадикальнішим зброєю в боротьбі людства зі СНІДом є поведінка, спосіб життя кожної людини окремо і всього суспільства в цілому.

Найефективнішим засобом профілактики СНІДу є відмова від випадкових статевих зв'язків, подружня вірність або постійний статевий партнер - найкраща гарантія від зараження вірусом СНІДу.Попередження передачі СНІДу через медичний інструментарій, що застосовуються для парентеральних маніпуляцій, а в першу чергу мова йде про голках для віно пункції і шприцах, забезпечить дотримання медичним персоналом лікувально-профілактичних установ методом стерилізації та дезінфекції медичних інструментів.

Для попередження передачі СНІДу при переливанні і введенні інших препаратів крові, проводиться обстеження даної крові на наявність антитіл.

Розраховувати на вакцину проти СНІДу найближчим часом не доводиться. Тим більше, що ефективність створеної вакцини буде весь час знижуватися через дуже вираженою мінливості вірусу. Тому необхідно більше уваги приділяти інформаційно-просвітницьким програмам по профілактиці ВІЛ - інфекції.

Більш, ніж 15-річна історія профілактики ВІЛ - інфекції в світі ясно показує, що цю епідемію можна зупинити і навіть змусити відступити, якщо своєчасно провести адекватні і всебічні профілактичні заходи.

Запобігання поширенню захворюваності на ВІЛ неможливо без ефективного впливу засобів масової інформації на її свідомість підлітків і молоді, початківців жити активним життям. Необхідно також створення навчальних модулів і програм з профілактики ВІЛ - інфікування та включення їх в загальні програми початкової та середньої освіти як частини ширшої системи зміцнення здоров'я в школах.

"СНІДофобія" І ВИМОГИ МЕДИЧНОЇ ЕТИКИ.

"СНІДофобія" соціально-психологічний феномен, аналогічний "канцерофобии", сіфілофобія і т.п. Неминучою реакцією більшості людей на слово "СНІД" є страх. Страх перед зараженням, перед умиранням, смертю, безсиллям медицини і суспільства в цілому, нездатних протиставити СНІДу щось дієве. Одним з парадоксальних проявів СНІДофобія є несвідоме прагнення людей "забути" про загрозу, відвернутися від неї. Це проявляється як у безвідповідальному, постійно загрожує інфікуванням поведінці, так і в недооцінці проблеми з боку державних органів.

У свідомості ж самих ВІЛ - інфікованих на першому плані виявляється страх перед дискримінацією і стигматизацією, соціальним остракізмом.

Доречно, в зв'язку з обговорюваної проблемою порівняти СНІД з раком. Діагноз раку сприймається людьми як смертний вирок. Діагноз психічного захворювання нерідко стигматизує людини. Хворі на СНІД, як правило, відчувають і те й інше: свідомість невиліковність, приреченість на смерть посилюється емоційної ізоляцією, ворожим ставленням до них з боку суспільства.

Зі сказаного, перш за все слід особлива значимість збереження лікарської таємниці у випадках ВІЛ - інфекції.

Маючи справу з ВІЛ - інфікованими або хворими на СНІД, лікарю доводиться стикатися не тільки з клінічної реальністю, але також і з пов'язаними з цим захворюванням міфами і забобонами, поширення яких багато в чому породжується невіглаством значної частини населення - він повинен мати достатньо мужності, щоб протистояти цим проявам.

Заборона на будь-яку дискримінацію є нормою міжнародного права, міститься в багатьох документах, прийнятих різними міжнародними організаціями. У зв'язку з цим можна нагадати і моральне зобов'язання лікаря, що міститься в "Женевської декларації" ВМА: "Я не дозволю міркувань статі або віку, хвороби або недієздатності, національної або расової приналежності, сексуальної орієнтації чи соціального становища встати між виконанням мого боргу і моїм пацієнтом ".

У 1985 р в Нідерландах для наркоманів була введена практика безкоштовного обміну використаних шприців або голок на стерильні. Поряд з епідеміологічної доцільністю даної програми в ній був присутній також і антидискримінаційний аспект.

У перших документах, прийнятих ВООЗ, ВМА і іншими організаціями в зв'язку з наростанням пандемії СНІДу, одне з центральних місць зайняло спеціально виділяється вимога не допускати дискримінації ВІЛ - інфікованих, а також осіб, що представляють "групи ризику", т.к дискримінація ВІЛ - інфікованих і хворих на СНІД не тільки зневажає права людини, а й підриває основоположні принципи суспільної охорони здоров'я. Вона може провокувати у інфікованого чи хворого почуття помсти, здатне перетворити його в навмисного розповсюджувача інфекції.

Відмова лікарів та інших представників медичної професії надавати допомогу ВІЛ - інфікованим - це найбільш напружена з точки зору медичної етики проблема. Коли журналіст "Московського комсомольця" вирішив провести розслідування про ставлення населення до СНІДу, він звернувся в хімчистку, перукарню і приватну стоматологічну поліклініку, видаючи себе за ВІЛ - інфікованого. Скрізь йому було відмовлено в обслуговуванні. Подібна відмова не відповідає не тільки нормам медичної етики і етики взагалі, а й вимогам закону, який говорить, що: "ВІЛ - інфікованим опиняються на загальних підставах всі види медичної допомоги за клінічними показаннями" (ст.14 закону "Про попередження поширення в РФ захворювання, що викликається вірусом імунодефіциту людини "); "Не допускається ... відмову ... у прийомі в ... установи, які надають медичну допомогу" (ст.17 того ж закону).

Поряд з відмовою в допомозі ВІЛ - інфікованим і хворим на СНІД грубим порушенням професійної медичної етики є оприлюднення відповідного діагнозу. Існуємо багато прикладів, коли такого роду поведінка медичних працівників ініціювало дискримінацію, остракізм, а то і пряме насильство по відношенню до вірусоносієм або хворим на СНІД. Так, в ході розслідування випадку внутрішньо лікарняного зараження ВІЛ групи дітей в м Елісті було виявлено первинне джерело інфекції - померлий за кілька місяців до цього дитина, батьки якого також виявилися інфікованими. Факт став відомий не тільки медикам і учасникам розслідування, а й стороннім особам. Після цього сім'я зазнала такого остракізму, що батько змушений був сховатися, а мати, в результаті швидкоплинного розвитку СНІДу, померла.

Ст.61 "Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян" - "Лікарська таємниця" містить не тільки визначення об'єкта лікарської таємниці, а й вимога, яке хотілося б підкреслити особливо: "Громадянину повинна бути підтверджена конфіденційність їм відомостей". У цій статті перераховані ситуації, що допускають передачу відомостей про пацієнта, що становлять лікарську таємницю, без його згоди; однією з таких ситуацій є "загроза поширення інфекційних захворювань".

Як бачимо, лікар і тут покликаний шукати компроміс між особистими інтересами пацієнта, з одного боку, і громадськими інтересами, з іншого.

ТЕСТУВАННЯ І СКРИНІНГ НА ВІЛ В КОНТЕКСТІ ПРИНЦИПУ ПОВАГИ АВТОНОМІЇ ПАЦІЄНТА.

Скринінг - виявлення частоти нерозпізнаної захворюваності за допомогою швидкодіючих тестів. У масовій практиці тестування і скринінгу найчастіше використовують методи імуноферментного аналізу, які можуть давати як хибнопозитивні, так і помилково негативні результати.

Ці тести були розроблені з метою дослідження донорської крові і тому мають високу чутливість, що навіть ймовірна помилка при їх дослідженні дає позитивний результат. В цьому випадку кров обов'язково підлягає знищенню, а самому донору проводиться контрольне тестування. Помилково негативні результати залежать від того, що інкубаційний період для ВІЛ - інфекції становить 1-3 місяці. Протягом цього періоду людина є вірусоносієм, чого тест на антитіла до ВІЛ не виявляє.

Можливість пройти тест на наявність антитіл до ВІЛ повинна надаватися кожному. Тестування може бути добровільним і обов'язковим. При добровільному анонімному тестуванні пацієнт реєструється під номером, при цьому в документ не заносяться ні адреса, ні прізвище пацієнта. При конфіденційному тестуванні відомості про особу пацієнта відображаються в його медичних документах.

Тестування на ВІЛ повинне супроводжуватися консультуванням пацієнта як до, так і після проведення тестування. Адекватне інформування пацієнта стає кращою психотерапією.

Пацієнти остаточно інформуються про результати тестування тільки після підтвердження позитивних результатів тестування. Це робиться для того, щоб уникнути трагічних випадків, подібних тому, стався в Ризі в 1998 р .: подружжя, дізнавшись про позитивні результати тестування в одного з них, покінчили життя самогубством; посмертні дослідження факту зараження ВІЛ не знайшлися.

Проблема обов'язкового тестування і скринінгу на ВІЛ викликає бурхливі суперечки. У США з 1985 р Введено обов'язкове тестування в армії. У деяких штатах перевірка на СНІД обов'язкове перед вступом у шлюб, а з 1997 р До обов'язковій перевірці на ВІЛ всіх новонароджених приступили в штаті Нью-Йорк.

Багато зарубіжні фахівці вважають, що практика обов'язкового тестування на ВИ не тільки порушує права людини, але також виявляється малоефективною як заслін на шляху поширення епідемії, а тому її виконання має бути обмежена.

У нашій країні обов'язкова реєстрація захворювань на СНІД була введена в 1985 р, з моменту виявлення першого випадку захворювання. У 1987 р З ініціативи лікарів-епідеміологів по Всесоюзному радіо було повідомлення про відкриття в Москві кабінету анонімного обстеження на СНІД. Через кілька днів цей кабінет заробив, беручи до тисячі осіб на місяць. У підсумку з 1987 по 1992 рр. було проведено понад 85 млн. тестів на ВІЛ.

У нашій країні широко застосовується "метод епідрозслідування". Епідрозслідування - це виявлення джерела зараження в кожному випадку інфекції, по можливості, відновлення всього "ланцюжка" передачі інфекції і одночасно вживаються заходи щодо профілактики поширення інфекції.

У прийнятому в 1995 р Федеральному законі "Про попередження поширення в РФ захворювання, що викликається вірусом імунодефіциту людини" вимога обов'язкового тестування на СНІД "партнерів" було скасовано. Скасовано також і обов'язкове профілактичне спостереження ВІЛ - інфікованих в установах охорони здоров'я. Відповідно до закону, обов'язковому тестуванню на СНІД підлягають лише донори крові, біологічних рідин, органів і тканин, а також представники окремих професій.

Спід як ятрогенія

З позиції біомедичної етики, для лікаря або медсестри все ВІЛ - інфіковані пацієнти мають однаковий статус, який не допускає дискримінації при наданні їм медичної допомоги. Що стосується повсякденного погляду на різних хворих на СНІД, в свідомості більшості людей етіологічний фактор трансформується в фактор морального осуду, в результаті чого пацієнти, які заразилися статевим шляхом або при введенні наркотиків, практично завжди відчувають почуття провини, які згубно громадським остракізмом, і, навпаки - заразилися від матері або при парентеральних медичних втручань завжди сприймаються громадською думкою як невинні жертви.

У медичних установах передача ВІЛ-інфекції може статися від хворого до хворого, від хворого до медпрацівника і від медпрацівника до хворого. За ступенем концентрації вірусу з біологічних рідин на першому місці знаходиться кров.

Деяке зниження ризику передачі ВІЛ - інфекції з донорською кров'ю станеться тоді, коли донорська служба в нашій країні відмовиться від використання послеабортной і плацентарної крові. При використанні цих джерел заготовки крові відсутній фактор особистої відповідальності людини, що виступає в ролі донора.

Найбільш відомий випадок масового зараження ВІЛ через переливання крові мав місце у Франції в середині 80-х років. Четверта частина донорської крові збиралася тут в тюрмах. Першою причиною настільки масової ятрогении експерти визнали те, що обладнання, умови збору і зберігання крові, а також кваліфікація (крові) медиків тут були значно нижче, ніж в звичайних клініках. Ще більш важливою причиною виявилося те, що улiтку 1985 року уряд Франції загальмувало мінімум на 3 місяці обов'язкове тестування на ВІЛ донорської крові. Скандал із зараженою ВІЛ кров'ю набув міжнародного характеру. Рішенням суду був засуджений директор Національного центру з переливання крові Гаретта на 4 роки. Громадськість, перш за все асоціація хворих на гемофілію, вимагала, щоб на лаві підсудних всі причетні до "кров'яному справі" вищі державні чиновники.

Широкий резонанс у світі викликала спалах внутрішньо лікарняного зараження ВІЛ 268 осіб на півдні Росії.В кінці 1988 р з м Елісти надійшла інформація тільки про двох виявлених випадках сіро позитивності. Гіпотеза про можливість внутрішньо лікарняного зараження з'явилася, коли з'ясувалося, що у ВІЛ - інфікованої жінки за кілька місяців до цього помер маленький дитина. Разом з нею він проходив лікування в тому ж відділенні лікарні, де в момент епід розслідування перебуває заражений дитина, батьки якого були здорові. Перевірка ще 18 дітей в тому ж відділенні виявила ще 3-х ВІЛ - інфікованих. Завдяки епідрозслідування, проведеного московськими фахівцями - епідеміологами на чолі з Покровським був доведений ятрогенний характер зараження ВІЛ - пацієнтів на півдні Росії: або через використання одного шприца у різних хворих, або через промивання внутрішньовенних катетерів одним і тим же розчином гепарину.

Таким чином, в період 1988-1989 рр. передача ВІЛ-інфекції на території СРСР часто здійснювалася при парентеральних втручаннях в медичних стаціонарах, які виконувалися інструментами, що не піддавався стерилізації.

Сенсацією стали висновки вітчизняних фахівців про доведені випадки передачі ВІЛ при грудному вигодовуванні від зараженої матері дитині або від зараженого дитини матері. Звідси пішла рекомендація про доцільність скасування грудного вигодовування в таких ситуаціях.

Всі факти ятрогенного зараження ВІЛ повинні бути предметом обов'язкового епідрозслідування з подальшими висновками, в тому числі і етичного, а в необхідних випадках - юридичного характеру.

У США обговорювалися випадки зараження пацієнтів ВІЛ при наданні їм стоматологічної допомоги. В одному випадку пацієнтка, заражена своїм стоматологом ятрогенним шляхом, отримала компенсацію в 1 млн. Доларів. А лікар-стоматолог, дізнавшись, що є джерелом інфікування для своїх пацієнтів, розіслав їм понад 580 листів з пропозицією пройти тестування на ВІЛ; з пройшли тестування четверо опинилися інфікованими, у трьох був доведений ятрогенний характер їх зараження.

У нашій країні відповідно до прийнятого в 1995 р Федеральним законом "Про профілактику захворювання, що викликається вірусом імунодефіциту людини", інфікування ВІЛ ятрогенним шляхом тягне наступні кримінальні покарання: якщо таким шляхом заражений 1 людина, то винний медпрацівник засуджується на строк від 2 до 7 років; якщо зараженими виявилися кілька людей, то на строк від 5 до 12 років.

Поняття "ятрогенія" в первісному сенсі означало психічну травму, нанесену пацієнтові словом лікаря, який допустив "психотерапевтичний шлюб". До ряду ятрогении відносяться випадки, коли позитивні результати тестування на ВІЛ повідомлялися зовсім не тим людям, так як медперсонал переплутав прізвища, вказані на пробірках з пробами крові.

Спід і професійний ризик медичних працівників

При контактах медичних працівників з кров'ю та іншими рідинами, що містять ВІЛ, існує ризик їх зараження. Такий ризик залежить від двох чинників:

1. об'єму рідини, з якої контактував медичний працівник;

2. інфекційності пацієнта.

Проводилося спеціальне дослідження небезпеки інфікування хірургів, яке показало, що небезпека інфікування хірурга при операції зараженого хворого становить 1/4500. Імовірність професійного зараження медичних працівників у разі уколу голкою становить 1/250.

Точний діагноз професійного зараження СНІДом медичних працівників є нелегку задачу. Не всі мікротравми, отримані ними в процесі роботи, реєструються.

Проблема професійного зараження ВІЛ медичних працівників включає в себе не тільки оцінку, виникає небезпеки для їхнього здоров'я і життя, а й заходи з метою зведення небезпеки до мінімуму і власне моральні аспекти - ставлення до ризику самих медиків, їх пацієнтів і суспільства в цілому.

Заходи щодо зниження ризику професійного зараження мають медико-технічні і соціально-організаційні аспекти. У всіх медичних установах повинна бути розроблена, застосована система моніторингу, реєстрація випадків можливого і дійсного зараження ВІЛ медперсоналу. Також кожен лікар повинен знати, і як можна більше, про ВІЛ-інфекцію та СНІД; це знання може сприяти також і зниження рівня страху як перед можливістю заразитися, так і перед самою хворобою.

У разі виявлення ВІЛ-інфекції у працівників окремих професій, вони підлягають переведенню на іншу роботу, що виключає умови поширення ВІЛ-інфекції.

Якщо інфікований лікар або медсестра залишаються на клінічній роботі, яка передбачає необхідність виробляти інвазійні втручання, виникає проблема: чи потрібно повідомляти про факт їх інфікування пацієнтам. Так, один американський окуліст повідомляв про свою інфікованості пацієнтам і надавав їм вибір - лікується у нього чи ні. Якщо медичний працівник допускає необережність, наприклад, проникнення крові в кров або на слизову оболонку пацієнта, то його і професійним, і моральним обов'язком буде обов'язкове інформування пацієнта та надання йому необхідної допомоги. Те, що СНІД - реальна загроза нашому суспільству є загальновизнаним фактом. В умовах, коли, на жаль, сучасна медицина не має у своєму розпорядженні ефективними засобами лікування ВІЛ - інфекції, основний акцент повинен бути зроблений на профілактиці.

В даний час відсутня можливість повного лікування хворого на ВІЛ - інфекцією. Мета лікування - максимальне продовження життя хворого і збереження її качества.4) створення і тестування потенційних видів лікування ВІЛ-інфекції та спричинених нею ускладнень;

5) розробка і оцінка ефективних вакцин від ВІЛ / СНІДу. Дослідження поведінки ВІЛ-інфікованих зосереджені на: виявленні соціальних, психологічних і поведінкових умов передачі хвороби; вивченні характеру психологічної підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД та розробці можливостей та умов їх комфортного психологічного взаємодії в соціумі Визначальною особливістю досліджень в області ВІЛ-ін-фекции і СНІДу є факт взаємодії всієї світової спільноти, що спирається на багатовіковий досвід боротьби зі смертоносними епідеміями, що включає професійні, соціальні, економічні, законодавчі та моральні зусилля.

Етичні аспекти досліджень в області ВІЛ / СНІД

Загальною тенденцією проведення біомедичних досліджень за участю людини, є вдосконалення рівня знань в області дослідницької етики та досягнення відкритості інформації по етичній експертизі. Цей процес сприяє зростанню довіри до Комітетам з етики (КЕ) з боку потенційних учасників дослідження та суспільства в цілому. Особливого значення набуває етична експертиза при дослідженнях, пов'язаних із захворюваннями викликають високу соціальну і медичну напруженість суспільстві. До числа таких станів відносяться дослідження в області ВІЛ / СНІДу. Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) - це патогенний ретровірус, який викликає у людей синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та пов'язані з ним захворювання. Через високого рівня летальних випадків СНІД виявився в центрі уваги дослідників усього світового співтовариства. В даний час пріоритетними напрямками суспільної охорони здоров'я країн світу є дослідження з розробки нових технологій з метою створення безпечних і надійних засобів і методів терапії і профілактики цієї смертельної хвороби. Дослідження за тематикою ВІЛ / СНІДу зосереджені на біомедичних і поведінкових питаннях.

Біомедичні дослідження, присвячені даній проблемі можна віднести до однієї з п'яти категорій:

1) дослідження поширення ВІЛ-інфекції та СНІДу серед населення (епідеміологія) та схема розвитку захворювання;

2) ідентифікація і характеристика вірусу, що викликає СНІД (етіологічний агент);

3) пояснення механізмів руйнування вірусом імунної системи і ураження різних органів і систем організму (патогенез);

4) створення і тестування потенційних видів лікування від ВІЛ-інфекції та спричинених нею ускладнень;

5) створення та оцінка ефективних вакцин від СНІДу.

Дослідження поведінки ВІЛ-інфікованих зосереджені на:

виявленні соціальних, психологічних і поведінкових умов передачі хвороби;

ролі психологічної допомоги в полегшенні стресу, пережитого людьми, ураженими ВІЛ-інфекцією (включаючи їхню родину, друзів і персони ризику).

Визначальною особливістю досліджень в області ВІЛ-інфекції та СНІДу, є факт взаємодії всієї світової спільноти, що спирається на багатовіковий досвід боротьби зі смертоносними епідеміями, що включає професійні, соціальні, економічні, законодавчі та моральні зусилля.

висновок

Глобальне поширення ВІЛ-інфекції та СНІДу визначило цілий ряд проблем, можливість вирішення яких може бути досягнута тільки посредствам проведення біомедичних досліджень за участю людини, що в свою чергу вимагає кваліфікованої і незалежної експертизи Протоколів (Програм) дослідження заснованої на знанні законодавчих норм і дотриманні етичних принципів захисту прав і гідності людини щодо контингенту ВІЛ / СНІДу. Запропоновані і розглянуті в цьому розділі питання можуть служити основою для вдосконалення етичних підходів у всіх сферах експертизи, проведеної КЕ по відношенню до контингенту ВІЛ / СНІДу.

СНІД: МОРАЛЬНО-ЕТИЧНІ ПРОБЛЕМИ.

Аліково З.Р., Гудцова А.П., Габуева А.А.

Північно-Осетинська державна медична академія, Владикавказ, Росія.

СТАТИСТИКА.

Росія включена в список з п'яти держав, де епідемія СНІДу розвивається найшвидше. Щомісяця в Росії реєструється понад 3,5 тис. Нових захворювань на СНІД. В даний час в РФ зареєстровано понад 215 тис. ВІЛ - інфікованих, показник захворюваності становить 147,9 на 100 тис. Населення.

Найбільш високі показники захворюваності на ВІЛ - інфекцією зареєстровані в Іркутській області (488,3), Ханти-Мансійському АТ (483,2), а також в Самарській (463,3) та Калінінградської (407) областях.

Шляхами інфікування ВІЛ у медичних працівників переважає статевий - 21 випадок. На парентеральний припадає 7, на змішаний і гемоконтактних по одному випадку.

Використовувана література

1. Кубар О.І. Етичні аспекти дослідження в області ВІЛ / СНІД.

2. Амкова З.Р., Гудцова А.П., Губарева А.А., - Морально-етичні проблеми СНІД.

3. Іванюшкін А.Я. -Біомедіцінская етика.

4. Освіта і суспільство №6 2004


  • Вступ
  • Клінічні випробування лікарських засобів в області ВІЛ / СНІДу
  • Спід як ятрогенія
  • Спід і професійний ризик медичних працівників
  • Етичні аспекти досліджень в області ВІЛ / СНІД
  • Використовувана література