Дренування ран і порожнин тіла






    Головна сторінка





Дата конвертації14.12.2017
Розмір36 Kb.
Типреферат

ГОУ ВПО «Пермська державна медична академія МОЗ РФ»

Кафедра загальної хірургії

Дренування ран і порожнин тіла

Викладач: доцент Дяченко М.І.

Виконали Кравченко О.І., Савіних О. Ю.

г.Перми

2004р.


Дренування та тампонування РАН І ПОРОЖНИН ТІЛА

Дренування (фр. Drainer - дренування) - лікувальний метод, що полягає у виведенні назовні вмісту з ран, гнійників, вмісту порожнистих органів, природних або патологічних порожнин тіла. Повноцінне дренування, забезпечує достатній відтік раневого ексудату, створює найкращі умови для якнайшвидшого відторгнення загиблих тканин і переходу процесу загоєння в фазу регенерації. Протипоказань до дренування практично немає. Процес гнійної хірургічної та антибактеріальної терапії виявив ще одна перевага дренування - можливість цілеспрямованої боротьби з ранової інфекцією.

Для забезпечення хорошого дренування має характер дренажу, вибір оптимальний для кожного випадку, способу дренування, положення дренажу в рані, використання певних медикаментозних засобів для промивання рани (відповідно чутливості мікрофлори), справне утримання дренажної системи з дотриманням правил асептики.

Дренування здійснюється за допомогою гумових, скляних або пластикових трубок різних розмірів і діаметра, гумових (перчаточних) випускників, спеціально виготовлених пластмасових смуг, марлевих тампонів, що вводяться в рану або дренируемой порожнину, м'яких зондів, катетерів. Введення гумових або пластмасових дренажів часто поєднують з підбиттям марлевих тампонів або застосовуються, так звані, сигарні дренажі, запропоновані Спасокукоцький, що складаються з марлевого тампона, поміщеного в палець гумової рукавички зі зрізаним кінцем. Для кращого відтоку вмісту в гумовій оболонці робиться кілька отворів. Застосування для дренування марлевих тампонів, засноване на гігроскопічних властивості марлі, що створює відтік вмісту рани в пов'язку. Для лікування великих глибоких ран і гнійних порожнин Микулич запропонував в 1881 році спосіб дренування марлевими тампонами, при якому в рану або гнійну порожнину вводиться квадратний шматок марлі, прошитий в центрі довгою шовковою ниткою. Марлю ретельно розправляють і покривають нею дно і стінки рани, після чого рану пухко тампонують марлевими тампонами, змоченими гіпертонічним розчинами хлориду натрію. Тампони міняють періодично не змінюючи марлі, що попереджає пошкодження тканини. При необхідності марлю витягують підтягуванням за шовкову нитку. Гігроскопічна дію марлевого тампона вкрай не тривало. Вже через 4-6 години тампон необхідно змінити. Гумові випускники не мають взагалі відсмоктувальними властивостями. Одинарно гумові дренажі часто забиваються гноєм і детритом, покриваються слизом, викликаючи запальні зміни в оточуючих тканинах. Отже, такі способи дренування як тампонування, застосування гумових випускників і одинарних гумових трубок повинні бути виключені з лікування гнійних ран. Ці методи призводять до утруднення відтоку раневого ексудату, що створює умови для прогресування ранової інфекції.

Найбільш адекватні при лікуванні гнійної рани трубчасті дренажі (одинарні і множинні, подвійні, складні, з поодинокими або множинними отворами). При дренуванні хірургічних ран перевага віддається трубках з силікону, які за своїми пружно-еластичним характеристикам, твердості і прозорості займають проміжне положення між латексними і полівінілхлоридними трубками. Значно перевершують останні по біологічної інертності, що дозволяє збільшити терміни перебування дренажів в ранах. Вони можуть бути багаторазово піддані стерильною обробці в автоклаві і гарячому повітрям.

Вимога до дренування:

1. Вимога ретельного дотримання правил асептики (видалення або зміна дренажу показана при появі навколо нього запальних змін, набагато рідше такі зміни розвиваються в тих випадках, коли дренажі виводяться з рани через здорові тканини). Можливість проникнення інфекції в глибину рани по просвіту дренажу запобігають дворазовою, на протязі доби заміною на стерильні, всієї переферической частини дренажної системи, включаючи градуюються судини для збору виділень. На їх дно, зазвичай, наливають антисептичний розчин (розчин фурациліну, діоцид, риванол).

2. Дренування має забезпечувати відтік рідини протягом усього терміну лікування порожнини, рани і т.д. Випадання дренажів може з'явиться серйозним ускладненням, що обтяжує результат операційного втручання. Попередження цього досягається ретельним фіксуванням дренажу зовнішнім покривом, бинтом, лейкопластах або шовковим швом, найкраще за гумову муфту надіти на дренажну трубку поблизу шкіри.

3. Дренажна система не повинна здавлювати або перегинатися як в глибині рани, так і поза нею. Розташування дренажів повинна бути оптимальним, тобто відтік рідини не повинен бути обумовлений необхідності перекази хворому вимушеного положення в ліжку.

4. Дренування не повинно бути причиною будь-яких ускладнень (болів, пошкоджень тканин і великих судин).

Техніка дренування.

При будь-якому його способі трубки слід розташовувати точно на дні гнійної порожнини, відводячи її через найнижчий ділянку гнійного вогнища (в положенні лежачи), що забезпечує відтік гною з рани за принципом сили тяжіння. При будь-якому іншому варіанті гній по дренажу відходити не буде. Калібр дренажу обирають залежно від розмірів порожнини рани. При невеликих ранах зручні трубки невеликого діаметру (1-5 мм). При глибоких великих пораненнях показано використання дренажів великого калібру (10-20мм).

При гнійних ранах невеликих розмірів, без набряків і кишень, використовують один суцільний поліхлорвініловий дренаж або дві трубки (рис. 1).

Рис.1. Активний відкритий антибактеріальний дренаж однієї (а) і двома (б) трубками.

При глибоких пораненнях слід окремо дренувати всі верстви рани і встановити трубки в підшкірній клітковині, міжм'язової просторі. При складній конфігурації рани, наявності гнійних затекло і кишень необхідно окремо дренувати кожну гнійну порожнину (рис. 2).


Мал. 2. Пошарове дренування рани декількома трубками (а), дренування рани двома трубками додатково по ходу затека.

Основні види дренування:

пасивне, активне, проточно-аспіраційне, вакуумне.

При пасивному дренуванні відтік йде за принципом сполучених посудин, тому дренаж повинен знаходиться в нижньому кутку рани, а другий вільний його кінець - нижче рани. На дренажі зазвичай роблять додатково кілька бічних отворів.

При активному дренуванні в області зовнішнього кінця дренажу створюється негативний тиск. Для цього до дренажу прикріплюється спеціальна пластмасова гармошка, гумовий балончик або електровідсмоктування (рис. 3).


Мал. 3. Активний антибактеріальний дренаж. Тривале промивання рани антибактеріальними розчинами.

При проточно-промивному дренировании в рану встановлюється не більше 2-х дренажів. По одному (або кільком) з них постійно протягом доби здійснюється введення рідини (краще антисептичний розчин), а по іншому вона витікає. Введення речовин в дренаж здійснюється на подобі внутрішньовенних крапельних вливань. Спосіб ефективний і дозволяє в ряді випадків зашивати наглухо навіть інфіковані рани, що надалі прискорює процес загоєння (через 5-7 днів промивання число мікроорганізмів в 1 мл виділень завжди стає нижче критичного; через 10-12 днів більш ніж в половині випадків рани стають стерильними) (рис. 4).


Мал. 4. Антибактеріальний дренаж двухпросветной трубкою з одночасною вакуумної асперація. 1) двопросвічуюча дренажна трубка;

а) широкий просвіт дренажу; б) всередині дренажний мікроіррігатор; 2) посудини з рідиною для постійного зрошення рани; 3) перехідна банку-збірка; 4) віброаспіратор.

Важливо, щоб в рані не було затримки рідини: кількість відтікає рідини має дорівнювати кількості введеної. Подібний метод може бути використаний при лікуванні перитоніту. У тих випадках, коли дренируемая порожнину герметична (рана, зашита швами, порожнину абсцесу) застосовують активно аспирируется дренажі (вакуумні) (рис. 5)

Розрідження в системі може бути створено за допомогою шприца Жене, яким видаляють повітря з герметичної банки з підключеним до неї дренажем або за допомогою водоструминного відсмоктування, або трьох банкової системи. Це найбільш ефективний метод, він сприяє зменшенню порожнини рани, швидшому її закриття і ліквідації запалення.


ЕНДОСКОПІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ через свищ і дренаж

При хірургічному лікуванні деяких захворювань органів черевної порожнини оперативне втручання завершують накладанням свищів на порожні органи, а ряд захворювань може ускладнюватися утворенням зовнішніх і внутрішніх свищів (кишкових, жовчних, панкреатичних і ін.). Для вибору правильної тактики лікування свищів, виявлення причин, що ускладнюють їх перебіг, встановлення локалізації, форми, довжини, діаметру і напрямки норицевого ходу в клінічній практиці часто застосовують рентгені контрастне дослідження - фістулографія.

Швидкий розвиток ендоскопічної техніки, створення гнучких тонких фіброскопов дозволило виробляти візуальний огляд норицевого ходу. Цей ендоскопічний метод дозволяє не тільки оглянути стінки норицевого ходу. визначити його напрямок і зв'язок з органами або тканинами, але і в ряді випадків виявити причину виникнення свища. За допомогою сучасних ендоскопів можна проводити лікувальні маніпуляції, що сприяють загоєнню свища.

Апаратура.

Для виконання фістулоскопіі можуть бути використані фіброскопи з торцевого оптикою, діаметр яких не перевищує діаметр норицевого ходу. Найбільш часто для цих цілей застосовують холедоюскопи, бронхоскоп, ангіоскопія. У 1980 р В.Д. Федоровим і В.П. Стрекаловского запропонований фістулоскоп для дослідження внутрішніх і зовнішніх свищів. Цей апарат створений на основі волоконної оптики, діаметр його робочої частини 3,5 мм, робоча довжина 450 мм. Дистальний кінець фістулоскопа згинається в одній площині: вгору до 130 °, вниз на 30 °. Апарат має канал для подачі рідини, повітря і газів, аспірації вмісту з свищів і порожнин, а також ряд інструментів для виконання лікувальних маніпуляцій; санації і пломбування Свищева ходів і порожнин, хімічного припікання і електрокоагуляції стінок свища, видалення каменів, лігатур та ін.

Для діагностичних і лікувальних маніпуляцій при фістулоскопіі можна використовувати набори інструментів до гнучких холедохо- і бронхоскопії: щипці для біопсії, цитологічні щіточки, різні види охоплюють щипців, катетери для промивання порожнин і їх контрастування, ін'єктори і ін.

Показання і протипоказання.

Показаннями до виконання фістулоскопіі є: 1) випадки, коли неможливо провести рентгенологічне дослідження або неясна рентгенологічна картина; 2) необхідність отримати морфологічну характеристику тканин в зоні свищів (біопсія) і дані про стан органів дистальніше і проксимальніше свища (наприклад, стан і вид гепатоеюноанастомоза при транспепеночном дренажі); 3) необхідність провести лікувальні маніпуляції під контролем ендоскопа.

Протипоказанням до фістулоскопіі є невідповідність діаметрів свища і ендоскопа.

Підготовка хворих, премедикація і анестезія.

Підготовка хворих до фістулоскопіі принципово не відрізняється від підготовки до інших ендоскопічних досліджень. Всім хворим обов'язково проводять премедикацію, призначаючи анальгетики, спазмолітики та седативні препарати.

Залежно від мети дослідження фістулоскопію виконують в ендоскопічному кабінеті або в операційній, оснащеній рентгенологічної апаратурою з телевізійної установкою. Використання такої апаратури полегшує рентгенологічний контроль за перебуванням дистального кінця фіброскопа, дозволяє здійснити селективну фістулографія і отримати рентгенограму контрастувало органу або порожнини, сполученої зі свищем. Вид знеболювання вибирають в залежності від мети майбутнього, дослідження, можливе застосування місцевого і загального знеболювання.

2.60.Інтраопераціонная холедохоскопія. Термінальний відділ загальної жовчної протоки.

2.61.Інтраопераціонная холангіоскопія. Печінкові протоки.

2.62.Інтраопераціонная холедохоскопія. Камінь загальної жовчної протоки.

Лапароскопічної дренування черевної порожнини

Вперше дренування черевної порожнини під час лапароскопії застосували в 1970 р при гострому панкреатиті для проведення пернтонеального діалізу у хворого з панкреатоюнним перитонітом, а потім стали з успіхом застосовувати цю операцію і при інших гострих захворюваннях (хвороба Крона, аднексит). Апаратура та інструменти. Дренування виконують в умовах пневмоперитонеума, що забезпечує безпеку пункції передньої черевної стінки троакаром.

Троакари для проведення трубок можуть бути використані прямі і вигнуті. Довжина їх до 100 - 150 мм, внутрішній діаметр3 - 10 мм. Діаметр і довжина трубок визначаються цілями дренування і відстанню від точки пункції до облаем ч дії. Іригаційні трубки можуть мати внутрішній діаметр 1 - 2 мм. Якщо по ним відтікає вміст черевної порожнини, то внутрішній діаметр повинен бути не менше 5-8 мм. На трубках слід обов'язково робити перфорацію для поліпшення їх дренажних властивостей.

Показання і протипоказання.

Показанням до дренування черевної порожнини є захворювання. при яких не потрібна екстрена операція, але є необхідність у місцевому застосуванні лікарських препаратів; 2) нейтралізації біологічно активних і токсичних речовин, що накопичуються в черевній порожнині; 3) механічної очистки черевної порожнини. До них відноситься більшість гострих захворює ,. черевної порожнини і малого таза: холецистит, панкреатит, хвороба Крона. аднексит і т.д. Метод застосовують в онкології для проведення внутрішньочеревно хіміотерапії і при отруєннях для здійснення перфузії черевної порожнини.

Дренування черевної порожнини переслідує різні цілі: 1) лікувальні проведення інфузії лікарських речовин і перфузії черевної порожнини; 2) діагностичні - контроль в динаміці за характером змін в області черевної порожнини: 3) технічні - полегшення виконання повторних лапароскопій. Цілі дренування визначають і технічні особливості операції, зокрема вибір діаметра дренажу, їх кількість, напрям розташування в черевній порожнині.

Питання про протипоказання може виникати, на наш погляд, лише в тих випадках, коли мова просунутий про дренуванні з лікувальною метою: I) при порушенні цілості стінки порожнистих органів; 2) при наявності «хірургічного» перитоніту, при якому показано екстрене оперативне втручання.

Деякі автори розширюють коло протипоказань до лапароскопічного дренування черевної порожнини, вважаючи, що його не можна застосовувати при перитоніті, інсульті та інфаркті міокарда. На нашу думку, по-перше, перитоніт не завжди можна вважати протипоказанням до операції. Навпаки, при перитоніті, яка виникла як наслідок гострих запальних захворювань геніталій, ми широко і з успіхом застосовуємо внутрішньоочеревинне введення антибіотиків.

лапароскопічної гастростомії

Незважаючи на численність способів накладення свищів на шлунок, результати гастростомін поки не можна визнати задовільними. Летальність після цієї операції, яку найчастіше виконують різко ослабленим хворим, складає в середньому 24.2%

Далекі від бажаних і функціональні результати гастростомії. Розроблений І.Д. Прудкова (1973) принцип герметизації губовідних свищів полягає в тому, що при формуванні стоми слизова оболонка не вивертається назовні у вигляді розетки. У краях норицевого отвору з часом утворюється фіброзне кільце, що щільно охоплює гастростомічний трубку. Герметичність таких свищів досить повна, що дозволило знехтувати більш складними прийомами герметизації і формувати гастростому шляхом виведення шлункового конуса в прокол черевної стінки.

Показання і протипоказання.

Лапароскопічна гастростомія (Л ГС) може бути проведена всім хворим, яким показана гастросконія як для харчування, так і для бужування стравоходу. Оскільки ЛМР малотравматична, її можна широко застосовувати у хворих, які перебувають на постільному режимі, при важких захворюваннях мозку і челюстноліневой травмі. Перенесені в минулому операції на органах черевної порожнини не є протипоказаннями до ЛМР, хоча при цьому нерідко доводиться завершувати операцію лапаротомією.

Протипоказано накладення лапаросконіческой гастростоми при перитоніті і гнійника черевної порожнини, при крайньому ступені ожиріння. Лапароскопічну гастростомію не можна застосовувати у хворих з метою декомпресії шлунка, гак як при цьому потрібно ввести в свищ товстий дренаж відразу після операції.

Післяопераційний період.

Годувати хворих через ніпельну трубку можна вже в день накладення

Свища, підніматися з ліжка їм заважають на наступний день послераціі. Щоб найближчий послерацнонний період протікав гладко необхідно строго дотримуватися нескладних правил догляду за свищом. Основним завданням в цей час є створення оптимальних умов для зрощення стінки шлунка з тканинами черевної стінки. Досягають цією, використовуючи м'яку ніпельну трубку, яка повинна заходиться в свище не менше 12-14 днів. Приблизно стільки ж пір не знімаються шви в місці гастростомії. В період формування країв норицевого отвору нерідко відбувається невелике підтікання шлункового вмісту уздовж трубки або відзначається мокнутие в результаті прорізування швів. Догляд за стомою повинен здійснюватися без застосування пов'язок, зазвичай хворі самі виробляють туалет шкіри навколо свища. Після того як краю свищевого отвори сформуються ніпельну трубку необхідно замінити на більш товсту. Сформованим свищом можна користуватися, періодично роблячи його интубацию, або слід постійно носити гастростомічний трубку.

Невдачі, небезпека і ускладнення

Накладення свища може виявитися скрутним при великому спаечном процесі в черевній порожнині. У подібних випадках доводиться вдаватися до накладання гастростоми шляхом ланаротоміі або відмовитися від накладення свища на шлунок і виконати лапароскопічну еюностомія. ЛМР просте але техніці виконання втручання і ускладнення зазвичай обумовлені недосвідченістю лікаря, що виробляє лапароскопію або порушенням розроблених правил післяопераційного догляду за свищом. До помилок, які можуть відзначатися при виконанні втручання, слід віднести накладення свища на малорухливий ділянку шлунка, наприклад на область воротаря або малої кривизни, а також спробу накласти свищ на патологічно змінений ділянку шлункової стінки при опіку або пухлини.

З місцевих ускладнень гастростомії найбільшу небезпеку в найближчому післяопераційному періоді представляє передчасне витяг ніпельної трубки з свища. Інтубація свища в момент, коли ще не настав гарне зрощення слизової оболонки зі шкірою призводить до створення помилкового ходу в черевну порожнину. Розпізнається це ускладнення по різким болів у животі, які з'являтимуться при спробі годування. У таких випадках показана екстрена лапаротомія.

До серйозних місцевих ускладнень гастростомії відноситься і нагноєння підшкірної клітковини навколо свища. Дренувати гнійний осередок в цих випадках краще дугоподібним невеликим розрізом шкіри, який проводять паралельно краю свища і відступивши від нього не менше ніж на 2 см. Таким шляхом вдається уникнути збільшення зовнішнього свищевого отвори і зберегти герметичність стоми.

Недостатня герметичність стоми не є серйозним ускладненням, так як її завжди вдається усунути введенням більш товстої трубки, після того як сформуються краю свищевого отвори. Не слід вважати ускладненням і зрощення гастростоми у випадках, коли хворий перестає, користувався нею в більш пізні терміни після операції. Свищ при цьому буває закритий тонким шкірним рубцем, відновити його можна, проколів рубець кінцем закритого кровоспинний затиску і ввівши гастростомічний трубку.

Спостереження за 142 хворими у віддалені терміни після операції показали, що герметичність свища у всіх збереглася, причому більша частина хворих воліють постійно носити трубку. Оперативне закриття свита виробляють внебрюшинно, виробляючи невеликий, розріз, що не заглиблюється за апоневроз.

лапароскопічної КОЛОНОСТОМІЯ

Лапароскопічна колоностомія (ЛКС) розроблена і вперше застосована в клініці в 1973 р

Показання та протипоказання

ЛКС застосовують у всіх випадках, коли необхідна колостомія. ЛКС не виробляють хворим, яким протипоказана лапароскопія.

Методика.

Виконують діагностичну лапароскопію, уточнюють показання до колостомії і намічають ділянку товстої кишки для накладення свища. Найбільш зручно формувати стому на сліпій кишці, тому нижче наводиться опис техніки лапароскопічної цекостоми. На шкірі черевної стінки над сліпою кишкою під контролем лапароскопа визначають місце розрізу. Косим пошаровим розрізом розкривають черевну порожнину. Довжина розрізу залежить від товщини черевної стінки і становить в середньому 4 - 6 см. Вузловими шовковими швами зшивають парієтальних очеревину з краями апоневроза зовнішнього косого м'яза по всьому колу рани, кінці ниток залишають незрізаною. Пол контролем лапароскопа за допомогою хірургічного затискача захоплюють стінку кишки і виводять її назовні фіксуючи в рані за допомогою тих же ниток таким чином, щоб виявилася вшитой майданчик розміром 4х2 см. Потім на стінку кишки вільно укладають міцну нитку. кінці якої виводять назовні в кутах рани черевної стінки. Поверх покладеної нитки окремими шовковими швами зшивають краю апоневрозу зовнішнього косого м'яза і накладають шви на шкіру. В результаті такої операції стінка кишки виявляється фіксованою до нижньої поверхні зшитих країв апоневрозу.

Якщо виникає необхідність в декомпресії товстої кишки, то свищ створюють в такий спосіб. По ходу операційного рубця розсікають шкіру, підшкірну клітковину і апоневроз, орієнтуючись на заздалегідь покладену нитка; розкривають кишку і в її просвіт вводять товсту дренажну трубку, яку фіксують кісетним швом. Після видалення трубки така цекостома закривається самостійно. Аналогічно свищ може бути накладено і на іншому досить рухомому ділянці кишки. У тому випадку, якщо немає необхідності в розкритті свища, нитка видаляють. Розкривати превентивну колостому припадає приблизно у половини хворих на різних етапах лікування. Перед виконанням основної операції приводом для розкриття стоми служить неліквідованими кишкова непрохідність. У момент виконання основного втручання відразу після накладення анастомозу цекостому розкривають при різкому ожирінні внутрішніх органів, тюхой підготовці кишечника, що виник у хірурга сумніві в надійності накладених швів анастомозу. В післяопераційному періоді показанням до розкриття колостоми служать тривалий до 3 - 4 діб парез кишечника, поява інфільтрату в області анастомозу і навіть підозра на нього. Дуже важливо, щоб розкриття свища виробляли своєчасно, в ранні терміни після появи перших ознак неблагополуччя в області анастомозу.

Післяопераційний період.

Після першого етапу ЛКС підніматися з ліжка і приймати їжу хворим дозволяють на наступний день. При розкритті колостоми спочатку досить добре дає собі раду колостоміческая трубка, що полегшує догляд за хворими. Якщо вміст кишечника перестає відходити по трубці, то її слід видалити, після чого вміст буде виходити самопливом в лоток або його видаляють за допомогою електровідсмоктувача. Сформований таким чином свищ за своїм устроєм є трубчастим і має тенденцію до закриття. У тих випадках, коли свищ починає функціонувати гірше, перш ніж в ньому відпадає необхідність, доводиться періодично розширювати свищевой канал пальцем.

Невдачі, помилки і ускладнення.

У момент накладення свища дуже важливо простежити за тим щоб кишка була підшита до черевній стінці без натягу. Помилкою слід вважати підшивання занадто маленькою ділянки стінки товстої кишки. На 47 ЛКС ми спостерігали тільки одне ускладнення - підшкірну флегмону черевної стінки, Завдяки застосуванню ЛКС летальних випадків, обумовлених неспроможністю швів анастомозів, після резекції товстої кишки не було. Більш віддалені результати ЛКС цілком сприятливі: з 47 оперованих превентивна цекостома була розкрита у 22, у всіх хворих свищі закрилися самостійно в терміни від 1 до 2,5 міс. При нерозкритих превентивних цекостоми виникнення гриж черевної стінки на місці підшитий кишки не спостерігали.

Лапароскопічної дренування жовчного міхура І жовчних проток

Безпосередні результати хірургічного лікування хворих з різними захворюваннями панкреатобилиарной системи, особливо ускладненими жовтяницею і холангітом, знаходяться в прямій залежності від тяжкості стану хворих, обумовленого жовчної гіпертензією, холем. псченочно-ночечной недостатністю.

Поряд з прогресом в діагностиці захворювань в останні роки досягнуто значних успіхів в розробці нових способів передопераційної підготовки та лікування хворих. Серед них важливе місце займають різні методи дренування жовчного міхура і жовчних проток, яке виконують під контролем лапароскопа і дуоденоскопа: чреспеченочную (антеградное) і чрес капілярний (ретроградний) зовнішнє дренування, а також внутрішнє дренування ендопротезування.

Перевагами цих ендоскопічних операцій є, по-перше, отримання великої діагностичної інформації про зміни органів гепатопанкреатодуоденальной області, що має велике значення для визначення прогнозу хвороби і вибору тактики лікування, і, по-друге, візуальний контроль за ходом операцій, який дозволяє попередити ускладнення або зробити їх своєчасну корекцію.

Апаратура та інструменти.

При ретроградном зовнішньому дренуванні можна встановити дренаж великого діаметра (до 3 мм), використовуючи спеціальний інструментарій: ендопротези, рентгеноконтрастні катетери, Мандри, троакари, голки і т.д. Їх розміри і форма залежать від способу дренування (чреспеченоное, чрезназальное, чреспаніллярное).

Ендонротезірованіе жовчних проток проводиться спеціальними протезами, довжину і діаметр яких визначають індивідуально після холангиографии, а також і оцінки протяжності стенозу і ступеня оклюзії жовчних проток. Довжина стандартних ендопротезів становить 15 - 20 см, а діаметр - 2-3 мм. Протези мають безліч отворів по всій довжині.

Показання і протипоказання.

Дренування жовчного міхура і жовчних проток дозволяє:

1) усунути гіпертензію в жовчовивідної системі при обструкції її на різних рівнях; 2) вводити в жовчний міхур і жовчні протоки лікарські препарати; 3) проводити промивання всієї жовчовивідної системи при поєднаних запальних захворюваннях.

При обструкції дистального відділу загальної жовчної протоки і наявності жовтяниці вид антеградного дренування (чреспузирной і чреспечепочний) не має принципового значення. Лапароскопічне чреснеченочное дренування жовчних проток показано при жовтяниці з обструкцією жовчовивідних шляхів па рівні протоки, при низькому рівні обструкції і необхідності довго виробляти дренування жовчовивідної системи у неоперабельних хворих. Чреспеченочную дренування жовчного міхура похитав при гострому холі циститі, поєднанні гострого холециститу і холангіту, при якому необхідно місцево вводити антибактеріальні препарати.

Перспективно одночасне проведення лапароскопічного дренування жовчного міхура і ендоскопічної папіллотоміі при поєднаних гострих захворюваннях жовчного міхура, жовчних проток і ВСД (холецистит, холангіт, холедохолітіаз і стеноз БСД), ускладнених механічною жовтяницею. Ці операції показані: 1) липам похилого віку з важкими супутніми захворюваннями, що мають високий ступінь операційного ризику, 2) хворим, у яких небажано проведення хірургічного втручання в даний момент (наприклад, жінкам в найближчому післяпологовому періоді).

Застосування лапароскопічного дренування жовчного міхура і ендоскопічної напіллотоміі дозволяє або відкласти хірургічне втручання і оперувати хворих в сприятливих для них умовах, або взагалі уникнути хірургічного лікування у хворих з доброякісною жовтяницею. Цього досягають, усуваючи причини жовтяниці (стеноз БСД, холедохолітіаз) і ліквідуючи запальний процес в жовчному міхурі і жовчних протоках шляхом промивання їх розчинами антисептиків, яке здійснюють постійно або дрібно протягом доби. Особливе значення при злоякісній обструкції загальної жовчної протоки має ретроградний внутрішнє (ендопротезірован ні) і зовнішнє (чрезназальное) дренування


Варіанти ендоскопічного дренування жовчовивідних проток (схема).

1а - рак загальної жовчної протоки, б - зовнішнє чреспеченочную і чрезназальное дренування, в - ендопротезування: Па - рак загальної жовчної протоки, великого сосочка дванадцятипалої кишки і підшлункової залози, б - зовнішнє чрезназальное і чреспеченочную дренування жовчного міхура і жовчних проток, в - холецістостомія , ендопротезування; П1а - стеноз великого сосочка дванадцятипалої кишки, холедохолітіаз, холангіт, 6 - ендоскопічна папиллотомия, в - чреспеченочную дренування жовчного міхура і жовчних проток.

Катетеризаційна дренування через бронхоскоп

Значна частина всередині легеневих абсцесів на певному етапі починає дренувати через один або кілька бронхів, і завдання бронхоскопії - поліпшити цей дренаж. Бронхоскопіческую дренаж абсцесів легких займає міцне місце серед інших методів їх лікування особливо збільшилася роль бронхоскопії після розробки і вдосконалення методу спрямованої катетеризації бронхів за допомогою жесткою бронхоскоп під наркозом. Ця методика, яку в даний час широко застосовують, полягає в наступному. Визначивши попередньо за допомогою оптичного телескопа дренуючих порожнину абсцесу бронх, в нього через жорсткий дихальний бронхоскоп під наркозом вводять рентгеноконтрастний катетер з досить широким просвітом (зазвичай серцевий катетер № 8 або 9). Введення катетера полегшується при використанні Направитель Фріделя або оптичного керованого направителя, що випускається фірмою «Storz» (рис. 3.69). Подальше просування катетера здійснюють під рентгенологічним контролем. Провівши кінець катетера в порожнину, аспирируют її вміст промивають антибактеріальними розчинами і вводять антибіотики і протеолітичні ферменти.

Слід зазначити, що при катетеризації абсцесів легкого через бронхоскоп потрібні відточена техніка і велика обережність, але навіть при дотриманні цих умов потрапити катетером в порожнину абсцесу і аспирировать його вміст далеко не завжди вдається з першого разу. Дренуючих бронх буває різко набряклий, звужений, і може знадобитися кілька повторних бронхоскопій з прицільним туалетом і анемизацией його слизової оболонки, інстиляцією антибіотиків і ферментів, перш ніж вдасться розблокувати гнійну порожнину. Нерідко санаційні бронхоскопії сприяють мимовільного спорожнення гнійника через бронхи, тому рекомендують продовжувати лікувальні бронхоскопії навіть при уявній невдачі катетеризації, орієнтуючись на динаміку рентгенологічної картини і самопочуття хворого.

Спрямованому введенню лікарських препаратів в дренуючих бронх сприяє застосування бронхофіброскопія. Поряд з цим існує думка, що бронхофіброскопія не проводить до успіху при лікуванні внутрілегочних абсцесів, оскільки провести бронхофіброскоп в порожнину ніколи не вдається. Більш того. 3. Реаг1е (1979) вважає бронхофіброскопія противопоказанной і небезпечною при абсцесах легені, наводячи як приклад описаний О. Наттег і співавт. (1978) випадок важкого ускладнення бронхофнброскопіі масивну аспірацію гнійного вмісту абсцесу, що розвинулася на тлі місцевої анестезії і пригніченого кашльового рефлексу. Мабуть, відсутність надійної методики катетеризаційна дренування внутрілегочних порожнин через бронхофіброскоп є причиною негативного ставлення до неї.

Нами розроблена методика лікувальної катетеризації солі гарних абсцесів за допомогою бронхофіброскопія під місцевою анестезією і під наркозом (рис. 3.70). Після огляду трахеобронхіального дерева і виявлення гирла дренирующего бронха в нього під контролем зору вводять тонкий рентгеноконтрастний провід- пік діаметром 1,0-1.2 мм, довжина якого вдвічі перевищує протяжність каналу бронхофіброскопія, Підвівши провідник в порожнину абсцесу і переконавшись в цьому за допомогою рентгеноскопії, бропхофіброскоп витягають, залишаючи провідник на місці. Після цією але провіднику в порожнину абсцесу вводять катетер з досить широким просвітом (серцевий катетер № 9) і. вийнявши провідник, приступають до аспірації вмісту порожнини абсцесу і промиванню її. Промивши порожнину і ввівши в неї антибіотики і ферменти, катетер витягують і виробляють бронхофіброскопія, аспіріруя вміст бронхіального дерева.

Використання описаної методики дозволило виконати успішну катетеризацию у 14 (77,8%) з 18 хворих, в тому числі у 4 хворих з невдалою спробою катетеризації абсцесу але Фриделю. При катетеризації за допомогою жорстких інструментів катетер потрапив в порожнину абсцесу у 48 (66,7%) з 72 хворих. Відносно невеликий досвід не дозволяє робити будь-які остаточні висновки, однак ми змогли відзначити ряд переваг катетеризації під місцевою анестезією: точність введення катетера під подвійним контролем візуальним і рентгенологічним, можливість багатоосьові просвічування хворого, що перебуває у вертикальному положенні, збереження експектораціі, що збільшує «туалетний» ефект бронхоскопії.

З метою створення в порожнині абсцесу постійної концентрації антибіотиків використовують методику трансбронхиальной пломбування абсцесів повільно розсмоктується масою, що містить актівнодействующіе антибактеріальні препарати.

Перший досвід введення через бронхоскоп в туберкульозну каверну пломби з лікарською речовиною був описаний R. Voigt (1960) Cпеременним успіхом була проведена пломбування абсцедирующих порожнин у 29 хворих з гострими (12) і хронічними (17) абсцесами легенів, повідомляє з бронхіальною системою. Порожнини заповнювали через катетер, введений під час бронхоскопії, спінюється і повільно розсмоктується синтетичної масою, що містить мікрокапсульовані антибіотики, підібрані відповідно до мікрофлорою абсцесу.

Ця методика виявилася найбільш ефективною після спорожнення середньої але розміром порожнини абсцесу і стихання в пий гострих запальних явищ. У 15 хворих результати пломбування були розцінені як хороші й задовільні. Заповнення порожнини сприяло припиненню ексудації, а що виділяються при розсмоктуванні пломби антибіотики придушували патогенну мікрофлору, в результаті чого хворих виписували з повністю санувати тонкостінної залишкової порожниною (помилкова кіста).


Методика лікувальної катетеризації абсцесів легкого за допомогою бронхофіброскопія (схема).а - введення провідника в порожнину абсцесу під візуальним контролем через канал бронхофіброскопія; б - бронхофіброскоп видалений, провідник залишений в порожнині абсцесу; в - введення катетера по провіднику; г - промивання абсцесу через катетер після видалення провідника.


Список літератури:

1. Гостищев В.К. Оперативна гнійна хірургія.- М .: 1996 р

2. Галінгер Ю.І. Оперативна ендоскопія шлунково-кишкового тракта.- М.: 1984 р

3. Савельєв В.С. Керівництво по клінічній ендоскопії. М .: медицина 1985 р

4. Бурих Н.П. Загальні основи техніки хірургічних операцій. М: 1984 р


  • Дренування та тампонування РАН І ПОРОЖНИН ТІЛА
  • Катетеризаційна дренування через бронхоскоп
  • Список літератури