Досягнення в хірургії серця






    Головна сторінка





Скачати 41.17 Kb.
Дата конвертації30.11.2017
Розмір41.17 Kb.
Типреферат

зміст

ВСТУП .. 1

Кардіохірургія і якість життя .. 1

Ефективність хірургії серця .. 2

Доступність хірургії серця .. 3

Операція в ритмі серця .. 3

Робот оперує серце .. 4

Хірургічне лікування ішемічної хвороби серця .. 6

Мультифокальний атеросклероз. 7

Мініінвазивних ХІРУРГІЯ ІХС .. 8

Трансміокардіальная ЛАЗЕРНАЯ реваскуляризації міокарда .. 9

Аутоартеріальних реваскуляризації міокарда .. 10

ІШЕМІЧНА ДИСФУНКЦІЯ МІОКАРДА .. 10

Транслюмінальну балонів ангіопластики і стентування .. 11

Історія штучного серця .. 11

Лівий шлуночок замість цілого серця .. 14


ВСТУП

C ердечно-судинна хірургія - розділ хірургії, що вивчає виникнення і розвиток захворювань серцево-судинної системи, який розробляє методи їх діагностики та хірургічного лікування.

Основними розділами сучасної кардіохірургії є хірургічне лікування набутих і вроджених вад серця і великих судин, ішемічної хвороби серця та її ускладнень, аритмій і пухлин серця, подальша розробка проблеми пересадки серця і створення допоміжних пристроїв, включаючи штучне серце. Судинна хірургія вивчає питання хірургічного лікування уражень аорти, магістральних і периферичних артерій, вен, лімфатичних судин, проблеми мікрохірургії.


Кардіохірургія і якість життя


15,2 млн росіян страждають серцево-судинними захворюваннями. У структурі смертності ця патологія досягла 55%, а в 1998 році з цієї причини померли понад 1 млн осіб. Багато ці смерті можна було б віддалити, якби хворим була надана кваліфікована допомога.

Ішемічна хвороба серця в структурі смертності становить 36 проц. У Росії протягом року проводиться 4 тис. Операцій аортокоронарного шунтування і ангіопластики хворим ІХС, а необхідно виконувати 1 тис. Таких операцій на 1 млн населення. Проблема раптової смерті від жизнеугрожающих аритмій (порушень ритму серця) надзвичайно гостра в нашій країні. Потреба в імплантації дефібриляторів - 100 штук на кожен мільйон населення. Тим часом за всі роки таких імплантацій виконано трохи більше 120. І це при тому, що знайдені ефективні методи лікування всіх форм брадіаритмій (аритмій з уповільненим ритмом серця), успішно застосовуються хірургічні та електрофізіологічні методи лікування тахіаритмій (аритмій з прискореним ритмом серця).

Один з найбільш несприятливих факторів - вроджені вади серця. Існують такі дані: на 1000 народжених дітей 8 мають вроджений порок серця, ще у 8-9 малюків спостерігається двухстулковий аортальний клапан, який у віці 40-50 років може набути характеру органічного пороку. При цьому в нашій країні виконується не більше 22 проц. операцій хворим з вродженими вадами серця. Пояснюючи причини невідповідності між потребою в операціях на серці і кількістю проведених втручань, кардіохірурги в основному говорили про фінансові проблеми і галузі, і населення.


Ефективність хірургії серця

У 1890 році знаменитий німецький лікар Теодор Більрот сказав: "Я перестану поважати хірурга, який доторкнеться до серця людини". Минуло всього 100 років, а медицина зробила прорив, про який в кінці минулого століття неможливо було і мріяти. Самою кардіохірургії тільки півстоліття, а хірурги не просто доторкнулися до серця людини, але навіть здійснюють його трансплантацію. В кінці 80-х років здавалося, що серцево-судинна хірургія вже досягла свого апогею і переживає застій. Але в 90-і роки відбулися нові якісні зміни, в результаті яких вдалося поліпшити результати лікування хворих і збільшити тривалість життя у хворих, які раніше вважалися неоперабельними. Це стосується новонароджених і людей старше 75 років, хворих з поєднаною патологією, некардіальной патологією при хворобах серця і магістральних судин. У клінічну практику увійшли лазерна техніка, радіочастотна абляція, стенти, фізіологічні ЕКС і малогабаритні двокамерні кардіовертери-дефібрилятори, що імплантуються шлуночки серця.

Величезне значення має розвиток наукомістких технологій серцево-судинної хірургії та інтервенційної кардіології, які з часом дозволять спростити існуючі методи і поліпшити якість лікування. Ще кілька років тому для усунення багатьох жизнеугрожающих тахиаритмий необхідно було робити операцію на відкритому серці. Сьогодні радіочастотна катетерних аблація дозволяє усунути ці аритмії доступом через вену або артерію з результатами, переважаючими результати відкритих операцій. Таких прикладів чимало. Впровадженню нових методів у практику передували великі теоретико-експериментальні дослідження і клінічні випробування. У всьому світі, в тому числі в Росії, робиться великий наголос на розвиток фундаментальних програм в галузі кардіохірургії, в нашій країні найважливіше завдання - зберегти потенціал фундаментальних досліджень в умовах кризи.

А ось ситуацію в галузі трансплантації серця невтішна. Сьогодні хворі, яким необхідна пересадка серця, приречені на смерть. Тим часом за кількістю нещасних випадків Росія один зі світових лідерів, і потреба в донорських серцях, нирках і печінці при правильній організації справи, пропаганді донорства цілком могла б бути покрита, з огляду на, що вітчизняні лікарі прекрасно володіють технологією збереження, транспортування і методиками трансплантації цих органів .


Доступність хірургії серця

Зрозуміло, як одна з найбільш витратних і високотехнологічних галузей медицини, яка потребує дорогого обладнання та ліків, кардіохірургія ще не скоро зможе стати загальнодоступною. Але в різних країнах це питання все-таки намагаються вирішити, щоб не залишити хворого один на один з його проблемою. У Бельгії, наприклад, імплантація штучного лівого шлуночка серця включена в список операцій, які проводяться за системою обов'язкового медичного страхування. У Швеції операції на відкритому серці повністю забезпечуються державою. Росії в цьому сенсі не пощастило: у зв'язку з мізерним бюджетним фінансуванням кардіохірургічних посібником забезпечені від 3 до 22 проц. хворих в різних територіях. Ось приклад Новосибірського інституту патології кровообігу: протягом нинішнього року обласний бюджет оплатив лікування і операцію тільки 16 пацієнтів, а прооперовані більше 600. Тобто всі інші або вишукують власні кошти, або звертаються до спонсорів.

Змінити ситуацію з наданням кардіохірургічної допомоги в Росії можна, але робити це необхідно на державному рівні.


Операція в ритмі серця


У Росії, як і в багатьох країнах, коронарна хірургія почала широко розвиватися на початку 70-х років, коли практично одночасно в Інституті серцево-судинної хірургії ім. А. Н. Бакулева і Науковому центрі хірургії стали проводитися операції на серці. З тих пір покращилася якість, збільшилася кількість хірургічних втручань.

Однак, як показує досвід і спостереження вчених різних країн, зупинка серця і підключення до апарата штучного кровообігу не байдужі для організму: хімічні структури штучних судин сприяють руйнуванню клітин крові, еритроцитів, відбувається мікроембола в мозок, нирки, печінку, інші органи. Згідно з останніми даними американських колег, після штучного кровообігу у 72 проц. хворих спостерігаються різної тяжкості ускладнення з боку головного мозку. Деякі хворі перебувають в комі і вмирають від цього, а інші, виживаючи, мають досить важкі ускладнення.

Все це наштовхнуло хірургів на думку про поступовий перехід до операцій на працюючому серці. Починаючи з 1998 року, в деяких клініках практично відмовилися від штучного кровообігу і під час хірургічного втручання не зупиняють "мотор", а пристосовуються до його ритму, артеріального тиску. Розкриваючи уражену судину і накладаючи часом до чотирьох шунтів, ми забезпечуємо майже миттєве покращення кровообігу.

Звичайно, розпилявши грудину, зробивши великий, хірурга легше охопити оком операційне поле, проаналізувати на всьому протязі судини, повністю оцінити серце, "потримавши" його, що називається, в руках. Однак для організму хворого це серйозна травма.

Підшитий один-два шунта, серце вже не вдається зупинити - настільки воно активно і відразу починає працювати після новоствореного русла. Це послужило приводом для створення нової методики - міні-інвазивної (малотравматичних) коронарної хірургії на працюючому серці.

Невеликий розріз в 5-6 см дозволяє не тільки мінімально травмувати грудну клітку, а й швидше вийти з наркозу - людина прокидається вже на операційному столі. Майже відразу після операції пацієнт здатний вставати, може кашляти, лежати на боці, що, до речі, протипоказано після великих розрізів через острах розбіжності швів, інших ускладнень. А що може бути краще раннього активного післяопераційного періоду? Не кажучи про косметичний ефект, коли від перенесеного втручання через півроку не залишається ніяких слідів. Завдяки малоінвазивної реваскуляризації міокарда людина виписується зі стаціонару на 3-5-у добу після операції і майже відразу може приступити до роботи.

Зрозуміло, що при маленькому розрізі, міні-доступі важче працювати з внутрішньої грудної артерії на великій відстані. Успішно впоратися з цим завданням дозволяють спеціальні ендоскопічні інструменти, що вводяться всередину грудної порожнини. Сьогодні розроблено 11 різних методик малоінвазивної ендоскопічної коронарної хірургії з використанням тих чи інших міні-доступів, що дозволяє шунтировать одну, дві і навіть три коронарні артерії, а потім з маленького доступу пришивати кінець цієї артерії безпосередньо до ураженого коронарного судини, відновлюючи тим самим кровообіг в серце. Більш того, розроблено оригінальну методику ендоскопічної коронарної хірургії, яка, можливо, незабаром допоможе відмовитися навіть від мінімальних розрізів, замінивши їх декількома невеликими проколами.


Робот оперує серце


Ще недавно важко було повірити, щоб операції, тим більше на серце, покладалися ... роботу. Сьогодні за допомогою розумної машини здійснено понад 30 хірургічних втручань з приводу аортокоронарного шунтування. Цього літа кілька подібних операцій було з успіхом проведено в Росії в Науковому центрі серцево-судинної хірургії РАМН ім. А. Н. Бакулева.

Виконання операцій за допомогою робота - нова технологія, яку ось уже 5 років розробляє одна з американських фірм за замовленням NASA. Роботи-хірурги застосовуються не тільки в США, але і в країнах Європи. Науковий центр серцево-судинної хірургії РАМН ім. А. Н. Бакулева більше двох років співпрацює з цією фірмою і передбачає створення довгострокової взаємовигідної програми.

Природно, це тільки початок, йде напрацювання досвіду, що дозволить удосконалювати, змінювати параметри робота. Більш того, програма передбачає нівелювання і навіть виключення факторів, стрес-впливів, яким зазвичай схильний до хірург. Деякі ще відносяться до роботам з недовірою, втім, не так давно виявляли скепсис і по відношенню комп'ютерів, а сьогодні без них не можна уявити науку і медицину.

У липні 2001 року в центр на тиждень приїжджала американська бригада, яка провела кілька безкоштовних операцій аорто-коронарного шунтування за допомогою робота. Робота робота була блискучою. У всіх випадках застосовувалося штучне кровообіг. Післяопераційний період протікав гладко, всі хворі вже виписані зі стаціонару.

Одна операція проходила по закритій методиці з невеликими розрізами і мінімальною травматичністю. На відміну від стандартного втручання грудина без розкриття, робляться лише 3-4 отвори по 5-10 мм для ендоскопічного виділення головного коронарного шунта і маммарно артерії (проводиться спеціальним інструментом, що дозволяє виводити зображення на екран зі збільшенням в 16 раз) і невеликий розріз зверху, щоб перетиснути аорту і зупинити серце.

Інша процедура, в тому числі пришивання шунта коронарної артерії, робиться роботом.У нього три "руки" - одна для відеокамери, дві інші виконують хірургічні функції. Ними через комп'ютер управляє оператор, який тримає в руках спеціальні маніпулятори, і робот точно повторює його руху.

Важливо, що людина-оператор знаходиться поза операційної, а значить, за винятком підготовчого етапу, немає прямого контакту з пацієнтом. З точки зору стерильності, асептики робот дозволяє звести до мінімуму ризик зараження хворого.

Але найголовніше - завдяки новій технології з'явилася можливість здійснювати операції на дуже великій відстані. В ідеалі оператор може знаходитися в іншій країні, а пацієнт, скажімо, на Північному полюсі або в космосі, словом, там, куди складно або зовсім неможливо доставити кардіохірурга. А фактор часу в медицині один з головних - втрачені 2-3 години можуть коштувати життя. Підготувати ж людини до операції здатний будь-який лікар.

Звичайно, це в майбутньому, а сьогодні через існуючий поки ризику такі операції проводяться далеко не в кожному стаціонарі, вони вимагають від фахівців високої кваліфікації, та й сам робот призначений лише для аортокоронарного шунтування. Можливо, з часом він "освоїть" і хірургію придбаних, вроджених вад, ішемічної хвороби серця, якою страждають більшість наших пацієнтів. Говорити про вартість подібних операцій рано - розрахунок економічного ефекту йде, як правило, від числа прооперованих за рік. Єдине, що зрозуміло сьогодні - за роботами в хірургії майбутнє.


Хірургічне лікування ішемічної хвороби серця


На тлі значних успіхів медикаментозного лікування ІХС та її ускладнень хірургічні методи не тільки не втратили свого значення, але стали ще ширше використовуватися в повсякденній клінічній практиці.

Історія хірургії ІХС налічує близько 100 років. Вона починалася з операцій на симпатичної нервової системи і різних видів непрямої реваскуляризації міокарда. У другій половині XX століття почався період розробки операцій прямої реваскуляризації міокарда. Пріоритет у створенні таких методів належить В.Деміхову, який в 1952 році запропонував анастомозірованной внутрішню грудну артерію з коронарними артеріями серця. А в 1964 році В.Колесов вперше в світовій практиці успішно виконав маммарокоронарного анастомоз на працюючому серці, поклавши тим самим початок мініінвазівной хірургії коронарних артерій. У 1969 році Р.Фаволоро запропонував новий напрямок - операцію аутовенозного аортокоронарного шунтування (АКШ).

Після широкого впровадження в клінічну практику коронарографії, що дозволяє провести точну діагностику уражень коронарних артерій, методи прямої реваскуляризації міокарда стали розвиватися надзвичайно широко. У деяких країнах число операцій прямої реваскуляризації міокарда досягає більше 600 на 1 млн населення. Всесвітня організація охорони здоров'я встановила, що потреба в таких операціях з урахуванням частоти смертності від ІХС повинна становити не менше 400 на 1 млн населення в рік.

Сьогодні вже немає необхідності доводити ефективність хірургічного лікування ІХС методами прямої реваскуляризації міокарда. В даний час операції супроводжуються низькою смертністю (0,8-3,5 проц.), Призводять до поліпшення якості життя, запобігають виникненню інфаркту міокарда (ІМ), збільшують тривалість життя у багатьох важких хворих.

Найважливішим розділом хірургії ІХС є метод ендоваскулярного (рентгенохірургіческіх) лікування хворих з стенозуючий процесом коронарних артерій.

У 1977 році Грюнтціг запропонував балонний катетер, який шляхом проколу загальної стегнової артерії вводиться в коронарне русло і при роздуванні розширює просвіт звужених ділянок коронарних артерій. Цей метод, названий транслюмінальної балонної ангіопластикою (ТЛБА), швидко набув широкого поширення при лікуванні хронічної ІХС, нестабільній стенокардії, гострого порушення коронарного кровообігу. Крім того, він широко застосовується при захворюваннях магістральних артерій, аорти та її гілок. За останні роки процедура ТЛБА доповнюється введенням в область розширеної артерії стента - каркаса, що утримує просвіт артерії в розширеному стані.

Методи ендоваскулярного лікування і хірургія ІХС не конкурують, а доповнюють один одного. Число ангіопластики з використанням стента в економічно розвинених країнах неухильно зростає. Кожен з цих методів має свої показання та протипоказання. Прогрес в розробці нових методів хірургічного лікування ІХС постійно призводить до розвитку нових напрямків і технологій.


мультифокальний атеросклероз

В цьому напрямку застосовуються одно- і багатоетапні операції. Наприклад, перед операцією прямої реваскуляризації міокарда можна зробити балонну дилатацію ураженої магістральної артерії, а потім виконати АКШ.

Число хворих з мультифокальним атеросклерозом величезна. У кожному конкретному випадку сучасні засоби діагностики дозволяють виявити артеріальний басейн, звуження в якому найбільш небезпечно для життя хворого. Кардіологи та хірурги повинні визначити послідовність виконання оперативного втручання на кожному з басейнів.

Безсумнівно, найбільш важливим розділом проблеми мультифокального атеросклерозу є поєднання ІХС з звуженням артерій, що живлять головний мозок.

Ішемічний інсульт (ІІ) посідає друге місце як причина смертності в багатьох країнах світу. Разом ІМ і ІІ обумовлюють близько 50 проц. всіх смертей у світі. Таким чином, хворі, які мають ураження як коронарних, так і брахіоцефальних артерій (БЦА), мають подвійний підвищений ризик смерті - від ІМ і від ІІ.

За нашими даними частота гемодинамічно значущих уражень БЦА серед хворих на ІХС становить близько 16 проц. Ми провели дослідження понад 3000 хворих на ІХС за допомогою неінвазивного скринінгу. Поряд з неврологічним дослідженням і аускультацией БЦА програма включає в себе ультразвукову доплерографію як основний неінвазивний метод дослідження уражень БЦА. Важливо відзначити, що скринінг дозволив виявити велику частоту ураження БЦА у безсимптомних груп хворих.

При виявленні гемодинамічно значущих стенозів БЦА у цих хворих, включаючи і безсимптомну групу, основну роль в діагностиці поряд з коронарографією грає ангіографічне дослідження БЦА. В результаті проведеного дослідження ми встановили, що на першому місці стоїть ураження внутрішньої сонної артерії (ВСА) - 73,4 відс. Досить значну групу складають хворі ІХС з інтраторакальних ураженням БЦА (9,9 відс.).

Поразка стовбура лівої коронарної артерії (СЛКА) або множинне ураження коронарних артерій при важкому і нестабільному перебігу ІХС в поєднанні з ураженням БЦА обумовлює необхідність проведення одномоментної операції. Для цього є такі критерії: єдиний доступ (стернотомія), з якого можна виконати як реконструкцію БЦА, так і шунтування коронарних артерій. Ми вперше застосували такий підхід, оскільки він дає можливість уникнути грізних ускладнень - ІМ і ШІ.

При ураженні ВСА у хворих на ІХС з важкою стенокардією і множинним ураженням коронарного русла і / або ураженням СЛКА спочатку ми виконуємо реконструкцію ВСА, щоб уникнути розвитку інсульту, а потім реваскуляризацию міокарда. Для захисту головного мозку ми розробили методику гипотермической перфузії в комплексі з іншими медикаментозними методами. Гіпотермічна перфузия з охолодженням хворого до 30 С є захистом не тільки для головного мозку, але і міокарда. Під час проведення одномоментної операції необхідний ретельний контроль за кровообігом головного мозку і міокарда. Застосування цієї тактики дало хороші результати для попередження розвитку інсульту.

Інший підхід полягає у поділі реконструктивних операцій на коронарних артеріях і БЦА на два етапи. Вибір першого етапу залежить від тяжкості ураження коронарного і каротидного басейнів. При грубому звуженні каротидної артерії і помірному ураженні коронарного русла першим етапом виконують реконструкцію каротидних артерій, а потім через деякий час - реваскуляризацию міокарда. Такий підхід до вибору показань відкриває великі перспективи в лікуванні цієї важкої групи хворих.


Мініінвазивних ХІРУРГІЯ ІХС

Це новий розділ коронарної хірургії. В його основі - виконання операцій на працюючому серці без застосування штучного кровообігу (ІК) і використання мінімального доступу.

Обмежена, довжиною до 5 см, торакотомия або часткова стернотомія виконується для того, щоб зберегти стабільність грудини. Як у багатьох клініках світу, так і в нашому центрі цей метод використовується протягом трьох останніх років. Впровадив цей метод в практику роботи НЦССХ академік РАМН Л.Бокерія. Операція має безсумнівні переваги в зв'язку з невеликою травматичністю і використанням мінімальних доступів. На 2-3-й день пацієнти йдуть з клініки, пробувши в відділенні реанімації менше доби. Хворого екстубіруют в перші години після операції. Показання для цього виду хірургічного лікування поки досить обмежені: в провідних клініках світу метод використовують в 10-20 проц. всіх операцій з приводу ІХС. Як правило, в якості артеріального трансплантата використовується внутрішня грудна артерія (ВГА), головним чином для шунтування передній низхідній артерії. Для проведення операцій і більш чіткого виконання анастомозу на працюючому серці необхідна стабілізація міокарда.

Ці операції показані у літніх, ослаблених пацієнтів, яким не можна застосовувати ІК, в силу наявності захворювання нирок або інших паренхіматозних органів. Мініінвазивна операція може бути виконана на правої коронарної артерії або двох гілках лівої коронарної артерії з лівого або правого доступу. Після більш ніж 50 операцій виконаних в нашому центрі по мініінвазівной методикою, не було ускладнень і летальних випадків. Важливим є і економічний фактор, оскільки відсутня необхідність застосування оксигенатора.

До числа інших методів мініінвазівной хірургії відносяться операції із застосуванням робототехніки. Нещодавно в нашому центрі за допомогою фахівців з США було проведено 4 операції реваскуляризації міокарда. Робот, керований хірургом, здійснює формування анастомозу між коронарної артерією і внутрішньою грудної артерією. Але поки дана методика знаходиться в стадії освоєння.


Трансміокардіальная ЛАЗЕРНАЯ реваскуляризації міокарда

Метод заснований на ідеї поліпшення кровопостачання міокарда за рахунок потоку крові безпосередньо з порожнини лівого шлуночка. Були використані різні спроби провести таке втручання. Але тільки із застосуванням лазерної техніки стало можливо здійснити цю ідею.

Справа в тому, що міокард має губчасту структуру і якщо утворити в ньому множинні отвори, сполучені з порожниною лівого шлуночка, то кров надійде в міокард і поліпшить його кровопостачання. У нашому центрі Л.Бокерія після експериментальних розробок і створення вітчизняного лазера спільно з інститутами РАН провів серію операцій трансміокардіальная лазерної реваскуляризації (ТМЛР) міокарда.

Більш 10-15 проц. хворих на ІХС мають такі важкі ураження коронарних артерій і особливо їх дистальних відділів, що виконати реваскуляризацію шляхом шунтування не представляється можливим. У цій великій групі хворих єдиним методом, що дозволяє поліпшити кровопостачання міокарда, є трансміокардіальная лазерна реваскуляризація. Не будемо зупинятися на технічних подробицях, але вкажемо, що трансміокардіальная лазерна реваскуляризація здійснюється з бічної торакотомії без підключення штучного кровообігу. В області міокарда з низьким рівнем кровопостачання наноситься безліч точкових каналів, через які потім кров надходить в ишемизированную область міокарда. Ці операції можуть виконуватися як самостійно, так і в поєднанні з шунтуванням інших коронарних артерій. У великій групі оперованих хворих були отримані хороші результати, що дозволяють вважати метод близьким за своєю роллю до прямої реваскуляризації міокарда.

Крім ізольованою ТМЛР існує і привертає все більшу увагу комбінація ТМЛР з АКШ.У значної частини хворих на ІХС не вдається провести повну реваскуляризацію в зв'язку з наявністю дифузного ураження однієї з коронарних артерій. У цих випадках якраз і може бути використаний комбінований підхід - шунтування судин з прохідним дистальним руслом і лазерне вплив в зоні міокарда, кровоснабжаемой дифузно зміненим посудиною. Такий підхід стає все більш і більш популярним, оскільки дозволяє здійснити максимально повну реваскуляризацію міокарда.

Віддалені результати ТМЛР поки ще потребують вивчення.


Аутоартеріальних реваскуляризації міокарда

Аутоартеріальних трансплантати широко стали використовуватися в коронарної хірургії з початку 80-х років, коли було показано, що віддалена прохідність маммарокоронарного анастомозу значно вище, ніж прохідність аутовенозного шунтів. В даний час маммарокоронарного анастомоз використовується як в світовій практиці, так і нашому центрі майже при всіх операціях реваскуляризації міокарда. Останнім часом все більший інтерес хірурги виявляють до інших артеріальним трансплантатів, таким як права внутрішня грудна артерія, права шлуночково-сальнікове артерія, променева артерія. Розроблено цілий ряд варіантів повної аутоартеріальних реваскуляризації, багато з яких використовуються в нашій клініці.

Слід підкреслити, що оптимальної схеми повної аутоартеріальних реваскуляризації на сьогоднішній день немає. Кожна з процедур має свої показання та протипоказання, і в світі проводиться порівняльна оцінка результатів реваскуляризації з використанням різних аутоартерій. Загальна тенденція сьогодні полягає в збільшенні частки повної артеріальної реваскуляризації.


ІШЕМІЧНА ДИСФУНКЦІЯ МІОКАРДА

Серед хворих на ІХС існує досить велика група пацієнтів з різко зниженою скорочувальної здатністю міокарда. Зниження фракції викиду лівого шлуночка (ФВЛШ) традиційно вважається основним фактором ризику операції АКШ. У той же час адекватна реваскуляризація може призводити до реверсії миокардиальной дисфункції в тих випадках, коли вона обумовлена ​​ішемією. Саме на цьому грунтується все більш широке використання операцій прямої реваскуляризації міокарда у хворих з депресією його скорочувальної функції. Найважливішим моментом при відборі пацієнтів на операцію є диференціація рубцевої і ішемічної дисфункції. З цією метою використовується цілий ряд методик, в тому числі радіоізотопні методи, але сьогодні найбільш інформативним вважається метод стрес-ехокардіографії. Як показує накопичений досвід хірургічного лікування хворих з різко зниженою скорочувальної здатністю міокарда (а таких операцій в нашому центрі проведено вже понад 300), при правильно встановлених показаннях ризик АКШ в цій групі не набагато перевищує ризик операції в групі звичайних хворих на ІХС. Важливо відзначити, що при успішному хірургічному лікуванні цих пацієнтів віддалена виживаність значно перевершує виживаність при консервативному лікуванні.


Транслюмінальну балонів ангіопластики і стентування

Ендоваскулярні методи лікування - це окремий величезний розділ проблеми лікування ІХС. Результати ендоваскулярних методів менш стабільні, ніж результати АКШ, проте їх перевагою є те, що вони не вимагають торакотомии і штучного кровообігу. Ендоваскулярні методи постійно удосконалюються, з'являються все нові і нові види стентів, розроблена методика так званої атеректомія, що дозволяє перед імплантацією стента розширити просвіт судини за рахунок резекції частини атеросклеротичної бляшки. Всі ці методи безсумнівно будуть розвиватися.

Одним з нових напрямків є поєднання хірургічної та ендоваскулярної реваскуляризації міокарда. Цей підхід став особливо актуальним у зв'язку з розвитком мініінвазівной хірургії. При втручаннях без штучного кровообігу не завжди вдається шунтировать судини, розташовані на задній поверхні серця. У таких випадках додатково до АКШ виконують в наступному транслюмінальну ангіопластику і стентування інших уражених коронарних артерій. Метод безумовно має хороші перспективи.


Історія штучного серця

Про можливість заміни хворого серця пацієнта, який не дає йому шансів жити далі, мріяли багато поколінь лікарів. Проста, на перший погляд, ідея встановити замість серця насос для крові, висунута ще на початку XIX століття, залишалася нереалізованою дуже довго. Крок за кроком, або, кажучи словами нашого знаменитого хірурга Бориса Петровського, через гори трупів, медицина підступала до "святая святих" людського організму, освоївши техніку операцій на відкритому серці, створивши штучні клапани серця, навчившись імплантувати кардіостимулятори. Проривом стала пересадка серця, але і вона не вирішує всіх питань. Адже проблема нестачі донорських органів і необхідність імуносупресії серйозно обмежують і кількість таких операцій, і виживаність хворих.

Дослідження спочатку проводилися в напрямку часткової заміни функції одного з відділів серця (правий або лівий шлуночок), і тільки зі створенням апарату штучного кровообігу стало можливим всерйоз задуматися над тим, як повністю замінити серце механічним аналогом. Великий радянський вчений-експериментатор Володимир Деміхов ще в 1937 році показав принципову можливість підтримки кровообігу в організмі собаки за допомогою пластикового насоса, що приводиться в рух електродвигуном. Два з половиною години, які прожила собака з цим механічним пристроєм, імплантованим на місце видаленого власного серця, стали відліком нової ери в медицині.

Естафету підхопили американські вчені, але лише два десятиліття по тому В.Кольф і Т.Акутсу розробили штучне серце з поліхлорвінілу, що складається з двох мішечків, включених в єдиний корпус. Воно мало 4 тристулкових клапана з того ж матеріалу і працювало від пневмопривода, розташованого зовні. Ці дослідження поклали початок цілої серії конструктивних рішень штучного серця із зовнішнім приводом. Майже чверть століття була потрібна для того, щоб в експерименті були досягнуті стабільні результати виживання тварин і створені передумови для використання цієї технології в клінічній практиці. Роботи зі створення штучного серця інтенсивно проводилися декількома групами вчених в США, СРСР, ФРН, Франції, Італії, Японії.

До 1970 року були отримані обнадійливі показники - тварини виживали до 100 годин (Університет штату Юта, Солт-Лейк-Сіті, США). Однак потім у зв'язку з хронічними невдачами експериментаторів постало питання: а чи можливо в принципі виживання тваринного зі штучним серцем більше 100 годин? На щастя, на нього порівняно швидко вдалося відповісти ствердно - до 1974 року була досягнута виживаність тварин протягом місяця, а три роки по тому організм вже 75 проц. тварин стабільно працював протягом цього терміну. Отримані результати дозволили вважати, що метод заміни власного серця штучним як тимчасовий захід може бути застосований в клініці.

Ідея імплантації штучного серця для підтримки життя реципієнта на період пошуку відповідного донора була реалізована в 1969 році, коли американський хірург Д.Кулі справив імплантацію штучного серця хворому, якого після резекції великої аневризми лівого шлуночка не вдавалося відключити від апарату штучного кровообігу. Через 64 ​​години роботи штучне серце було замінено на аллотрансплантат, проте ще 36 годин по тому хворий загинув від пневмонії. Це був перший випадок двоетапної операції трансплантації серця, яка сьогодні поширена дуже широко. В даний час, правда, на першому етапі проводять імплантацію не штучного серця, а штучного лівого шлуночка, але про це далі.

Починаючи з 1982 року Де Вріз виконав шість операцій по імплантації штучного серця із зовнішнім приводом хворим в термінальній стадії серцевої недостатності. Уже перший хворий, незважаючи на ряд технічних ускладнень, прожив зі штучним серцем "Джарвік-7" 112 діб, потім виживаність хворих була доведена до 603 діб. Всі шість пацієнтів врешті-решт загинули від інфекцій. Ці операції, незважаючи на суспільний інтерес, не набули поширення в подальшому, так як у хворих, прив'язаних до громіздкому зовнішньому приводу, не було жодного шансу на скільки-небудь повноцінне життя.

У нашій країні серйозні дослідження в області створення штучного серця поновилися в 1966 році за ініціативою і під керівництвом тоді ще нікому невідомого молодого хірурга, а згодом академіка Валерія Шумакова спочатку в Інституті клінічної та експериментальної хірургії, а з 1975 року - в НДІ трансплантології і штучних органів . Протягом багатьох років над цим працювали співробітники НІІТіІО В.Толпекін, А.Дробишев, Г.Іткін. У 70-х роках радянські вчені йшли нарівні з американськими в розробці штучного серця. Не випадково в 1974 році міністри закордонних справ СРСР і США А.Громика і Г.Кіссенджер в числі інших важливих документів підписали міжурядову угоду з досліджень в області штучного серця і допоміжного кровообігу. Як говорить Валерій Шумаков, цією угодою на відміну від багатьох інших була уготована щаслива доля. Воно виконувалося протягом двох десятиліть, в результаті були створені штучне серце і штучні шлуночки серця, що застосовувалися в клінічній практиці.

У НІІТіІО були проведені дослідження по створенню насосних пристроїв, систем управління і контролю роботи протеза серця в тривалих медико-біологічних експериментах на телятах. Тривалість роботи моделі штучного серця із зовнішнім приводом "Пошук-10М" була доведена до 1985 року до 100 діб. Все це дозволило почати його клінічні випробування. Показаннями до застосування штучного серця були різке погіршення стану пацієнтів, включених в лист очікування на пересадку серця; критичні ситуації у хворих, які після закінчення операції не можуть бути відключені від апарату штучного кровообігу; різко прогресуючі явища відторгнення трансплантата.

З грудня 1986 року спеціалістами НІІТіІО було виконано 17 трансплантацій штучного серця "Пошук-10М", з них 4 в Польщі, куди бригада виїжджала за екстреним викликом. На жаль, незважаючи на героїчні зусилля лікарів, максимальна тривалість роботи штучного серця не перевищила 15 діб. Але, як це не цинічно звучить в даному випадку, негативний результат в науці - теж результат.

- Ми переконалися, що штучне серце з зовнішнім приводом має серйозні негативні сторони, - говорить завідувач лабораторією допоміжного кровообігу і штучного серця НІІТіІО професор Володимир Толпекін. - Перш за все це велика травматичність, адже спочатку потрібно видалити власне серце хворого і лише потім на його місце поставити серце штучне. При цьому виникає багато ускладнень, запалення тканин, через що повторна трансплантація скрутна.

З 17 хворих, яким трансплантували "Пошук-10М", донорське серце вдалося пересадити лише одному, а й у нього за 3,5 доби життя на штучному серце тканини змінилися настільки сильно, що на 7-у добу після пересадки донорського органу розвинувся запальний процес , який призвів до смерті. В даний час лише одна фірма в світі випускає штучне серце з зовнішнім приводом, і на практиці останнім часом вони практично не застосовуються ні в якості "моста" до трансплантації донорського серця, ні тим більше як довго діючий орган. В результаті штучне серце було витіснено менш травматичною системою - штучним лівим шлуночком (обхід лівого шлуночка).


Лівий шлуночок замість цілого серця

Навантаження на лівий шлуночок серця набагато більше, ніж на правий, і тому, як правило, виходить з ладу саме ліва половина серця. Виходячи з цього, фахівці з НІІТіІО спільно з конструкторами авіазаводу Сухого в середині 80-х років приступили до розробки штучного лівого шлуночка "Ясень-22". Його клінічні випробування закінчилися блискуче. У 7 хворих з тяжкою серцевою патологією використовували цю модель штучного шлуночка серця з максимальною тривалістю перфузії до 9 діб і врятували їхнє життя. Після того як функція серця відновлювалася, хворі відключалися від пристрою і виписувалися в задовільному стані. Але в кінці 80-х років на авіазаводі змінилося керівництво, яке не побажало продовжувати ці вельми багатообіцяючі дослідження.

Приблизно в той же час в Москву приїхали американські фахівці, які привезли з собою цілу партію своїх штучних лівих шлуночків-насосів "Біопамп".Саме ці пристрої і застосовуються в даний час в НІІТіІО при двоетапної трансплантації серця. Показання до їх використання - наростання явищ серцевої недостатності, порушення функції нирок. При цьому результати звичайної і двоетапної трансплантації серця приблизно однакові. Такі штучні ліві шлуночки порівняно дешеві, ними легко керувати. Хоча вони і не дають пульсуючого кровотоку, організм це переносить порівняно легко. Трансплантацію донорського серця вдається провести 95 проц. хворих, яким було імплантовано штучний лівий шлуночок. У НІІТіІО зареєстровані унікальні у світовій практиці терміни життя хворих на штучному лівому шлуночку "Біопамп" - до 55 діб. Правда, радіти цьому навряд чи варто, адже такі "рекорди" пов'язані з важкою ситуацією з донорськими органами в нашій країні.

Але і ці штучні ліві шлуночки вже не задовольняють вчених. Насоси мають ряд суттєвих недоліків - той же зовнішній привід, зовнішні магістралі, необхідність заміни головки апарату кожні 3-4 дні і пов'язана з цим небезпека інфікування хворого. Лікарі ставили нові завдання перед конструкторами, і в результаті в 90-і роки в США була розроблена більш досконала модель штучного лівого шлуночка - "Новакор". Імплантат являє собою насос мембранного типу з електромеханічним соленоїдним приводом. Його основна перевага в тому, що зовні залишається лише система управління і енергозабезпечення (батареї) вагою 3,5 кг, а насос імплантується в тіло хворого. Пацієнт не "прив'язаний" до апарату постійно, хоча його активне життя обмежена 7 годинами на добу - на стільки вистачає заряду акумулятора. У світі вже імплантовані сотні таких систем (в 87 проц. Випадків вони розглядаються як "міст" до трансплантації, в 9 проц. - як "міст" до відновлення функції серця, в 4 проц. - як альтернатива трансплантації).

Показано, що міокард хворих кардіоміопатією при використанні цих пристроїв в тій чи іншій мірі відновлювався, розміри серця нормалізувалися, зменшувалися або зовсім зникали ділянки фіброзу, поліпшувалася клітинна енергетика. Середній час роботи цього пристрою - 174 дня, максимальне - понад 3 років. З 1998 року кілька імплантацій цього штучного лівого шлуночка було виконано в Науковому центрі серцево-судинної хірургії ім. А. Н. Бакулева. Один з хворих живе з цим пристроєм вже майже два роки, і лікарі не виключають можливість видалення штучного лівого шлуночка в зв'язку з нормалізацією роботи серця.

Отже, штучні ліві шлуночки "Новакор" довели свою ефективність при лікуванні хворих із серцевою недостатністю, але ці пристрої доступні лише для охорони здоров'я багатьох країн, в Росії ж впровадження в широку клінічну практику заважає їх занадто висока ціна (близько 300 тис. $). Єдиним виходом бачиться створення більш дешевого вітчизняного аналога. Над цим зараз працюють в лабораторії допоміжного кровообігу і штучного серця НІІТіІО спільно з МАІ. Працюють значно активніше, ніж це дозволяє нинішнє фінансування медичної науки. Вже закінчені стендові випробування, в минулому році почалися експерименти на телятах, які показали працездатність имплантируемого обходу лівого шлуночка, при якому з лівого передсердя кров потрапляє в аорту. Але поки тривалість життя тварин з цим пристроєм не перевищила трьох діб, оскільки не вдалося вирішити проблеми тромбоутворення, інфекцій. Потребує доопрацювання і головна ланка цього пристрою - насос. Втім, в цій області у фахівців НІІТіІО і співпрацюють з ними інженерів з МАІ великий досвід - за останні роки ними розроблена нова концепція побудови центрифужних насосів, в результаті створено дві конструкції насоса, з меншою травмою формених елементів крові в порівнянні з американськими аналогами. Російська модель має значно більшу тромборезістентностью, збільшений до 30-40 днів термін роботи цих насосів без заміни головки.

Широке поширення штучних лівих шлуночків аж ніяк не поставило хрест на штучному серце. Штучне серце XXI століття буде позбавлене громіздкого штучного приводу, насос буде імплантованим (гідравлічний або роторний), пацієнти зможуть жити з ним багато років. І це аж ніяк не захмарні мрії. Кардіохірург О.Фрезер їх Х'юстона спільно з однією з американських фірм розробив електрогідравлічне імплантуються штучне серце, яке вже в цьому році може бути пересаджено людині.

А в Інституті серця університету Оттави готуються до імплантації штучного лівого шлуночка "Хартсейвер", який цілком імплантується в грудну клітку безпосередньо поруч з серцем пацієнта. Новий пристрій завбільшки з серце середнього розміру і вагою 500 г з'єднується однією трубкою з передсердям, інший з шлуночком. Воно призначене для перекачування крові і зняття значної частини навантаження з хворого серця, яке завдяки цьому зможе довше працювати. Але навіть у разі раптової зупинки серця, як стверджує винахідник апарату професор-кардіолог тофі Муссівенд, "Хартсейвер" зможе тривалий час виконувати його функції, діючи як штучне серце до пересадки хворому донорського серця.

До речі, в НДІ трансплантології і штучних органів теж не забули про штучне серце. Незважаючи на важке фінансове становище інституту, його директор Валерій Іванович Шумаков знаходить можливості для підтримки цих досліджень. Поки модель нового російського електрогідравлічного имплантируемого штучного серця існує тільки в кресленнях. Але в самий останній час вдалося знайти кошти на гидронасос, і російське штучне серце, як кажуть конструктори, вже почали робити "в залізі".

Пройде час, і в світі з'явиться штучне серце, яке буде працювати не гірше, ніж донорське, і багато проблем трансплантології будуть вирішені. Але про тих його моделях, які були створені протягом XX століття, людство буде пам'ятати, як ми пам'ятаємо про паровозах, аеропланах, телеграфі. Тому що без них би не було надшвидкісних поїздів, космічних ракет, Інтернету. І нехай на шляху створення штучного серця невдач було поки більше, ніж успіхів, але ж дешеві перемоги не варті нічого.


  • C ердечно-судинна хірургія

  • Скачати 41.17 Kb.