достовірний діагноз






    Головна сторінка





Скачати 20.89 Kb.
Дата конвертації07.12.2017
Розмір20.89 Kb.
Типреферат

Білоруський державний медичний університет

Кафедра діагностики

РЕФЕРАТ

на тему:

"Достовірний діагноз"

МІНСЬК 2009

Це такий різновид розпізнавання хвороб, коли діагностичний висновок розглядається як високодостоверное. Достовірний діагноз можливий в двох випадках.

Перший випадок можливий, коли при даному захворюванні існують (описані) високоспецифічні симптомокомплекси. Виявлення цих симптомокомплексів і умовиводи на їх основі дозволяють встановлювати високодостоверное діагноз з мінімальною можливістю помилки.

Другий випадок по суті являє собою варіант першого. Він можливий при хворобах, для яких розроблені діагностичні критерії. Діагностичні критерії представлені певним поєднанням високоспецифічних симптомів або синдромів, що також зводить можливість діагностичної помилки до мінімуму.

Для ілюстрації першої можливості візьмемо за прикладом з пульмонології та кардіології. Наведений нижче силогізм є високодостоверним через високу специфічність зазначеного в ньому симптомокомплексу.

Всякий раз, коли у хворого є гострий початок з лихоманкою і ознобом, "іржава" харкотиння, біль в грудній клітці при диханні і кашлі, над легенями визначається значна зона тупості з бронхіальним диханням, високодостоверен діагноз пайовий (крупозної) пневмонії.

У пацієнта виявлено перераховане.

Отже, хворий переносить крупозную пневмонію, ймовірно в стадії опеченения.

Ще приклад подібного умовно-категоричного силогізму, що дає категоричний висновок.

Якщо у пацієнтки при аускультації серця визначається "ритм перепела" з пресистолическим шумом і розширенням меж серця вгору і вправо, високодостоверен діагноз ревматичного стенозу лівого мітрального отвору.

Зрозуміло, теоретично можна допустити інші причини стенозу мітрального отвору (міксома передсердя, тромб лівого передсердя на ніжці, вроджений стеноз), але ймовірність ревматичного стенозу становить понад 99%. Можливо, ви звернули увагу, що останній силогізм ми не довели до кінця, бо він і так зрозумілий. Такі скорочені силогізми, в яких якісь здебільшого не висловлюються, а маються на увазі, називаються ентимемою (enthymo - в умі). У наведеному вище прикладі пропущена друга посилка силогізму, а саме: у хворої виявлені патологічні зміни, відображені в першій посилці. Також опущений висновок, бо він очевидний. Таким чином, умовно-категоричний силогізм скорочений і представлений найважливішою думкою у вигляді умовного судження.

Діагностичні критерії, створені для цілого ряду захворювань, дозволяють поставити достовірний діагноз, бо складені з найбільш чутливих і специфічних симптомів (ознак) для даної хвороби.

Можна висловитися так, що діагностичні критерії - це готове діагностично-логічне ложе, в яке лікар може спокійно занурюватися. Наприклад, в діагностиці неревматичних міокардитів можливо наступний висновок. Для різноманітності візьмемо категоричний силогізм першої фігури.

Виявлення кардиомегалии, застійної серцевої недостатності, порушень серцевого ритму і змін на ЕКГ, підвищення в крові рівня "серцевих ферментів" відносяться до великих діагностичних критеріїв, що дозволяє ставити безсумнівний діагноз міокардиту при наявності не менше 2 критеріїв.

У хворого А. виявлені 3 критерію з вищевказаних.

Отже, діагноз неревматичного міокардиту у хворого А. слід вважати достовірним, якщо доведена роль попередньої інфекції або алергії.

Даний вид силогізму дозволив отримати достовірний висновок виходячи з того, що найбільш суттєві ознаки міокардиту взяті як видове поняття. Сам по собі міокардит розглядається як родове поняття, причому зазначені видові ознаки високоспецифічні для родового поняття в наведеному поєднанні. Хворий А. є конкретною особою - об'єктом. В результаті в ув'язненні отримано нове знання щодо об'єкта на основі зіставлення двох посилок. Вельми істотно, що нове знання виведено як окремий випадок виходячи із загального поняття, причому висновок в готовій формі в посилках не містилося. Два судження, які в логіці називаються більшої і меншої посилками, дозволили отримати достовірне висновок. Вищенаведений категоричний силогізм дуже легко перевести в умовно-категоричний, який більш звичний для мислення лікаря. Для цього слід лише злегка змінити граматичну структуру першої (більшої) посилки: якщо виявляється, то це дозволяє діагностична гіпотезаДіагностіческую гіпотезу частіше називають попереднім діагнозом, що не змінює суті даного поняття. Попередній діагноз - це таке діагностичний висновок, в істинності якого лікар не впевнений, що підлягає подальшому осмислення і верифікації.

Існує кілька правил коректного поводження з попереднім діагнозом, адекватних способів подальшого розгляду суті хвороби. Перше з них полягає в тому, що в клінічній картині лікар повинен переважно шукати ті прояви, які суперечать діагностичному висновку. Симптоми, на основі яких виставлено діагноз, вже як би осмислені, власне вони були причиною даного впізнання хвороби. Лікарське мислення якраз і грунтувалося на цих симптомах, тому немає потреби їх переглядати. Перевірці, причому грунтовної, допитливою, підлягають ті явища, які не вкладаються в діагноз. Можна висловитися дещо інакше. Критичний (самокритичний) лікар в подібній ситуації повинен шукати, ми руйнуємо, незрозумілі, суперечливі симптоми. Саме вони можуть послужити причиною перегляду діагностичної концепції.

Зазначене правило базується на логічному законі виключеного третього. Сенс цього закону полягає в тому, що у всякому судженні ми можемо щось стверджувати чи заперечувати. Середини, третього не дано. Між затвердженням і запереченням в окремо взятому судженні чогось проміжного бути не може.

До цього закону примикають правила поводження з суперечливими і протилежними судженнями. Наприклад, якщо ми стверджуємо, що у хворого при перкусії легких звук тупий або коробковий, то це невірне протиставлення. Насправді між зазначеними явищами як крайніми ступенями є проміжні відтінки. Вищевказаний приклад подібний до твердженням, що предмет білий або чорний. Насправді він може бути сірим різних відтінків. Отже, існують такі, що суперечать судження, де формула проста: або - або (білий - небілих). В суперечать судженнях істина може відноситися тільки до одного члену. Тоді другий зізнається помилковим. Протилежними судженнями називаються такі, де можливі проміжні варіанти, як в прикладі вище: білий - чорний.

Тестування на істинність попереднього діагнозу у лікарському мисленні здійснюється саме за допомогою суперечливих суджень. Істинність одного положення автоматично переводить суперечливе судження або поняття в ранг неправильного, помилкового. І навпаки, з хибності одного з суперечливих суджень обов'язково слід істинність іншого. Прикладів мислення подібного роду в медицині предостатньо, про них мова попереду. Поки ж хочеться застерегти початківців лікарів від підгонки симптомів під діагноз, саме такий шлях веде до діагностичних помилок. Будь незрозумілий, нелогічний, незрозумілий симптом повинен служити для лікаря червоним світлом світлофора. Далі йти не можна, необхідно розібратися. Такі незрозумілі симптоми можуть відбуватися з трьох джерел:

Недостатнє знання клініки даного захворювання, коли начебто незрозумілий симптом просто рідкісний при даній патології. Найкращими ліками для лікаря буде читання літератури.

Скоєно діагностична помилка і "незручний" ознака вказує на неправильність діагнозу. В цьому випадку слід повернутися до обговорення діагностичної гіпотези і шукати нове пояснення, яке природним чином об'єднає всю наявну симптоматику.

Незрозумілі (незрозумілі) ознаки, нарешті, можуть вказувати на існування патологічних процесів у вигляді конкуруючих або супутніх захворювань. Допомога лікаря в цьому випадку здатне надати лише його мислення.

У будь-якому з трьох зазначених варіантів слід прагнути розумно, логічно пояснити "не підходять" до якої мається на увазі хвороби ознаки. Наведемо кілька прикладів умовиводів з використанням закону виключеного третього.

Припустимо, молода жінка з неодноразово підтвердженим ревматичним мітральним пороком серця звернулася з приводу набряків на ногах. Перша думка майже будь-якого лікаря буде про те, що набряки можуть свідчити про що розвивається серцевої недостатності. Це міркування може бути як вірним, так і помилковим. Як вирішити це питання? На допомогу має прийти знання клінічних особливостей, яке логіка вибудовує правильним чином.

Наприклад, якщо у цієї жінки розміри печінки не змінені і, до того ж, венозний тиск нормально, можна з упевненістю заперечувати серцевий генез набряків. Це суперечать поняття, що виключають одна одну. У цій же ситуації можна знайти інші протиріччя: у осіб з мітральним вадами серцева недостатність в клінічно явній формі починається з венозного застою в малому колі кровообігу. Отже, якщо ми дока жем тим чи іншим способом, що підвищеного венозного тиску в легенях не було і немає, цим самим також виключимо зв'язок набряків із серцевою недостатністю. Іншими словами, набряки ніг серцевого генезу у людини з лівошлуночковою недостатністю і відсутність застою в малому колі - суперечать судження.

Ще один приклад суперечних понять, взятий з практики. Лікар оформляє діагноз хронічної серцевої недостатності П-Б стадії (по Стражеско-Василенко). І далі дописує: асцит, правобічний гідроторакс. Це безумовне протиріччя, бо порожнинні набряки у хворих на серцеву недостатність вказують на перехід процесу в III стадію.

Друге правило вірних взаємин лікаря і попереднього діагнозу полягає в тому, що діагностична гіпотеза неминуча в ранніх, недостатньо клінічно оформлених випадках, коли хвороба поки не проявилася властивими симптомами. В цьому випадку спостереження і прогнозовані симптоми, які повинні з'явитися згідно з попереднім діагнозом, допомагають з честю вийти зі скрути.

Спостереження дозволяє виявити раніше були відсутні ознаки, які допомагають у вирішенні діагностичної задачі. Додатково до спостереження лікар, виходячи з передбачуваного діагнозу, може як би запланувати поява симптомів. Маються на увазі ознаки, які повинні з'явитися, якщо передбачуване захворювання упізнано вірно. Розвиток таких симптомів є вагомий аргумент на користь діагностичної гіпотези. Такий діагностичний підхід має специфічне найменування - діагноз шляхом спостереження.

Даний спосіб нерідко зустрічається на практиці в діагностиці гострих захворювань. Цим методом часто і охоче користуються лікарі приймальних відділень. Проте, і при хронічних хворобах діагноз через спостереження застосовується досить широко.

Для прикладу гострого захворювання візьмемо випадок під час епідемії грипу. Лікар викликаний на будинок до лихоманить хворих. У такому положенні зазвичай видають звільнення від роботи на 5-6 днів і призначають симптоматичне лікування. Доктора насторожили такі обставини. Хворий вказувати не день, а хвилину початку хвороби, коли з'явився сильний озноб. Також були незрозумілі болі в лівій половині грудної клітини при диханні і не дуже явне відставання лівої половини грудної клітини в акті дихання. Перкусія та аускультація легень не виявили патологічних змін. Відзначалася виражена інтоксикація з температурою тіла 39,5 °, що, втім, не є рідкістю при грипі. Незважаючи на велике навантаження, лікар зайшов до пацієнта ввечері (попередній візит мав місце в ранкові години). При повторному огляді через 12 годин виявлено жорстке дихання зліва від лопатки ості вниз і крепітація в тій же зоні. Пацієнт терміново направлений до приймального покою. Діагноз лобарной пневмонії підтвердився, і хворого госпіталізували.

Дуже яскравим прикладом діагнозу шляхом спостереження служить гострий коронарний синдром, який визначається саме як синдром через неможливість точної ранньої діагностики.Через 12-24 години діагноз з синдромального перетворюється в нозологический. У переважній більшості випадків даний синдром як би трансформується в нестабільну стенокардію або інфаркт міокарда.

Прикладом діагнозу шляхом спостереження у хронічного хворого може служити наступне спостереження. Пацієнту 55 років виставлений діагноз латентної форми хронічного гломерулонефриту з достатньою функцією нирок. Через якийсь час лікар звернув увагу на невідповідність деяких ознак з діагнозом. Іншими словами, лікар виявив суперечать симптоми, які відповідно до закону виключеного третього давали вагомі підстави сумніватися в первісному діагнозі. Такими, що суперечать ознаками була анемія без азотемії, субфебрильна температура, схуднення, болі в крижах і тазових кістках, значне збільшення ШОЕ. Не стану описувати всіх проміжних етапів, лише скажу, що лікарські сумніви виявилися абсолютно обгрунтованими. У хворого в кінці кінців виявлена ​​мієломна хвороба, що дало правильне пояснення всієї наявної симптоматикою.

Ще один спосіб вирішення сумнівів в наукових дослідженнях іменується вирішальним експериментом (experimentumcrucis). У ролі вирішального експерименту в медицині виступають високодостоверное дослідження, які ставлять крапку, дозволяючи спірні питання. Логічною основою такого підходу є можливість побудови категоричного силогізму, що описано в розділі "Достовірний діагноз".

Як клінічного прикладу візьмемо вже згадувану молоду жінку з ревматичних мітральним пороком і набряками на ногах. Припустимо, що незважаючи на всі умовиводи, засновані на суперечать судженнях, лікар внутрішньо ніяк не може погодитися з тим, що набряки патогенетично не пов'язані з серцевою недостатністю. Доктору хочеться знайти якесь інше доказ, не пов'язане з логікою, а засноване на очевидних фактах. Слід зауважити, що звичайне ультразвукове дослідження серця з визначенням скорочувальної функції також не має вирішального значення. По-перше, чимала кількість хворих зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка не мають набряків. По-друге, у хворих з клінічно явною серцевою недостатністю фракція викиду може мало змінюватися. Вирішальним дослідженням можуть бути проби з фізичним навантаженням. Якщо пацієнтка виконує повний обсяг навантаження без порушень гемодинаміки і инотропной функції серця, це виключає серцеву недостатність і, природно, набряки як ознака даного синдрому.

Що стосується діагнозу за результатами лікування (diagnosisexjuvantibus), то такий вид діагностики досить широко застосовувався раніше. В сучасних умовах діагноз по ефективності лікування використовується рідше. Точніше, подібної різновиди діагностики стали надавати менше значення, так як вона не володіє достовірністю. У минулому, коли лікар мав набагато скромніші можливості для діагностики, доводилося вдаватися до діагнозу за результатами лікування згідно з приказкою, що на безриб'ї і рак риба.

Недосконалість такого діагнозу легко виявляється аналізом умовиводів, що лежать в основі діагностики даного типу. Візьмемо умовно-категоричний силогізм.

Якщо ліки А надає хороший ефект, то найбільш імовірною слід вважати хвороба Б.

У даного хворого ліки А зробило гарне терапевтичну дію.

Отже, у хворого найбільш імовірна хвороба Б.

Логічно силогізм правильний. З істинності підстави виведена істинність слідства. Але в мисленні правильний висновок залежить не тільки від вірної логічної структури. Бо сама по собі логіка є лише правильне структурну побудову думки, але це не є гарантією істинності змісту. Для виведення, що відображає дійсність, крім вірної структури потрібно правильність вихідних понять і суджень, закладених в силогізм.

Візьмемо для ілюстрації клінічний приклад, а потім повернемося до розбору умовиводи. На питання, чому в історії хвороби виставлений діагноз лямблиозного холециститу, досвідчена завідуюча відділенням відповіла наступне:

У порції В (в міхурово жовчі) виявлені лямблії.

Специфічне лікування метронідазолом дало прекрасний клінічний ефект.

Перша частина відповіді має відношення до обгрунтування діагнозу за ознакою, який лікар порахувала специфічним. Друга частина є класичне втілення принципу "діагноз за ефектом лікування".

Заперечення консультанта були наступні:

Перший аргумент про наявність лямблій в міхурово жовчі неспроможний з двох причин. Перша з них полягає в тому, що зонд при цьому дослідженні знаходиться в дванадцятипалій кишці і міхурово жовч по суті є жовчю з міхура в суміші з дуоденального вмісту. Друга і більш істотна причина криється в тому, що прямі дослідження (наприклад, під час оперативних втручань) ніколи не виявляли лямблій в жовчному міхурі. Нарешті, додавання лямблій в нативну жовч призводить до швидкої загибелі цих найпростіших.

Ефект від метронідазолу отриманий від того, що у хворої мав місце лямбліоз кишечника з явищами дуоденіту, який клінічно імітував холецистит, тобто ефект досягнутий тому, що лямблії насправді були причиною, але не холециститу, а дуоденита.

Повертаємося до вихідного висновку. У першій умовної посилці вимальовувалася причинно-наслідковий зв'язок між двома поняттями, між лікуванням і діагнозом. Логіка не в змозі (це не її функція) виявити до-справжність, точність зв'язку з цим. Пояснимо це на прикладі.

В умовному судженні "Якщо вранці земля мокра, значить вночі йшов дощ" висновок неправомірний. Земля могла виявитися мокрою через сильну роси, снігу, що розтанув і ін. В судженнях і силогізм подібного роду для достовірності висновку необхідно знати всі можливі причини і наслідки. Тільки тоді забезпечується правильний вибір, виходячи з знання всіх можливостей.

У медицині знання всіх причинно-наслідкових зв'язків рідко буває завершеним. Тому діагноз за результатами лікування носить завжди ймовірний характер. При цьому чим краще лікар розуміє і знає теоретичні вихідні положення, тим вище ймовірність висновків подібного типу. Слід гадати, що діагноз за ефектом лікування ще довго буде зберігатися в арсеналі лікарського мислення. Часом він виявляється непоганою підмогою в неясних випадках. Тільки не слід забувати про його недостатню надійність і про те, що такий вид діагностики повинен розглядатися як ймовірний з різним ступенем достовірності.

Досить простежити за формулюваннями діагнозів хворих за останні 100 років, щоб стало очевидно, що принцип конкретизації форми хвороби стосовно даному хворому неухильно набирає силу. Скажімо, 50 років тому був цілком правомірний діагноз органічного пороку серця або просто стенокардії. Тепер будь-які сучасні класифікації набагато детальніше відображають особливості нозологічної форми у даного пацієнта.

Для прикладу візьмемо виразкові ураження шлунка та їх діагностичну аранжуванні в рамках прийнятих класифікацій. Скажемо відразу, що деякі клініцисти сліпо копіюють висновок ендоскопіст, переписуючи його у вигляді клінічного діагнозу. Знову ж правильним таке становище визнати не можна. Ендоскопіст пише не діагноз, а висновок. Лікуючий лікар повинен оформити саме діагноз, а не копіювати висновок.

Наприклад, в ув'язненні ендоскопіст звучить виразка пілоричного відділу шлунка. Клініцисту це слід оформити як виразку з локалізацією в пілоричному відділі або ж як симптоматичну виразку. Клініцист в такій ситуації повинен розуміти, що виразковий дефект в пілоричному відділі через якийсь час може змінити виразковий процес в дванадцятипалій кишці, бо у таких хворих загальний патогенез виразкоутворення. Подібні випадки іменуються ПІЛОРОДУОДЕНАЛЬНИМИ виразками і нерідко виразковий дефект в одній зоні змінюється "нішею" в інший. Нарешті, може бути поєднання двох виразок одночасно: дуоденальної і пилорической. Більш того, при подібній локалізації, як правило, підвищена кислотообразующая функція шлунка з посиленням ролі агресивних чинників.

Інша ситуація складається у хворих з виразкою тіла шлунка. Зверніть увагу, морфологічний діагноз один і той же - виразка шлунка. Але етіологія і патогенез будуть значно відрізнятися. У випадках медіогастральних виразок істотно менша роль відводиться хелікобактерної інфекції, кислотообразующая функція шлунка не змінена або знижена. Для подібних виразкових процесів відзначені інші терміни рубцювання, прийнята інша хірургічна тактика.

Щоб не перевантажувати роботу клінічними міркуваннями, скажу лише головне. Діагноз повинен бути оформлений відповідно до прийнятих класифікацій. Але до такого досить деталізованому визначенням діагнозу хворого лікар приходить не одномоментно, для цього потрібен час. Звичайним проміжним етапом служить діагноз хвороби, тобто досить точне впізнання нозологічної форми, але без багатьох важливих деталей, які притаманні хвороби у даної людини. Якщо проводити порівняння, можна висловитися наступним чином: діагноз хвороби - впізнання знайомої людини видали, без подробиць; діагноз хворого - роздивляння знайомого з усіма нюансами одягу, обличчя, настрої та іншими атрибутами.

література

1. Лемешев А.Ф. Клінічне мислення, Мн: Мед. Література, 2008р., 240 с.

2. Кошелев В.К. Діагностика хворого, Мн: Светач, 2008 г., 210 с.

3. Стариков П.А. Діагноз і діагностика, Мн: БДМУ, 2008г.157 с.



Скачати 20.89 Kb.