Дослідження астматичного статусу






    Головна сторінка





Скачати 16.71 Kb.
Дата конвертації30.11.2017
Розмір16.71 Kb.
Типконтрольна робота

Невідкладна терапія астматичного статусу

Оксигенотерапія. Проводиться інгаляція зволоженого О2 через носові катетери або через маску зі швидкістю 1-2 л / хв. За свідченнями швидкість потоку О2 може бути збільшена до 3-4 л / хв. Цей вид оксигенотерапии безпечний, але не завжди ефективний. При гіпероксігенаціі можлива депресія дихального центру і подальше зростання р а СО 2, тому не слід підвищувати р а О 2 більше 80-90 мм рт. ст., якщо для цього потрібні високі концентрації О2.

Адреналін. Зазвичай прийнято починати лікування з підшкірного введення адреналіну. Адреналін - стимулятор a 1 -, b 1 - і b 2 -адренергических рецепторів, розширює бронхи і зменшує опір дихальних шляхів. Застосовують «тестуючі» дози адреналіну. Його вводять підшкірно: при масі тіла менше 60 кг - 0,3 мл, при масі від 60 до 80 кг - 0,4 мл, при масі більше 80 кг - 0,5 мл офіцинального розчину. Якщо ефект відсутній, підшкірну ін'єкцію адреналіну в тій же дозі слід повторити через 15-30 хв. Якщо поліпшення все таки не настає, то встановлюють систему для внутрішньовенних інфузій і застосовують еуфілін.

Еуфілін. Еуфілін містить 80% теофіліну і 20% етілендіаміна. Він пригнічує фосфодіестеразу, що сприяє накопиченню цАМФ і зняття бронхоспазму. При призначенні еуфіліну слід враховувати фактори, які посилюють або послаблюють його метаболізм в організмі. До перших відносяться куріння і дитячий вік, до других - серцева недостатність, хронічні захворювання легенів, печінки і нирок. На цій підставі розроблені нові схеми лікування препаратами, що містять теофілін. Для розрахунку використовують правило: 1 мг теофіліну дорівнює 1,2 мг еуфіліну. При цьому визначають так звані навантажувальні дози і дози, необхідні для підтримки постійної концентрації еуфіліну в крові. Навантажувальні дози призначають тільки в тому випадку, якщо протягом останніх 24 год препарати, що містять теофілін, не застосовували або застосовували тільки в субтерапевтических дозах. При АС навантажувальна доза еуфіліну складає 3-6 мг / кг, її вводять протягом 20 хв внутрішньовенно крапельно. Така доза призводить до підйому концентрації теофіліну в сироватці крові до 5-10 мкг / мл, яку підтримують крапельної інфузією препарату з розрахунку 0,6 мг / кг в 1 ч для хворого без супутньої патології, 0,8 мг / кг в 1 ч для кращого, 0,2 мг / кг в 1 ч при застійної серцевої недостатності, пневмонії, захворюваннях печінки і нирок, 0,4 мг / кг в 1 ч при важких хронічних захворювань легенів.

Терапевтичні межі концентрації теофіліну в сироватці крові рівні 10-15 мкг / мл. Визначати концентрацію теофіліну в плазмі необхідно протягом 6-12 годин після початку підтримуючої терапії. Слід враховувати, що при поліпшенні стану хворого виділення теофіліну може змінюватися. Теофілін і b-адреноміметики - НЕ антагоністи і можуть застосовуватися одночасно. Передозування еуфіліну проявляється нудотою, блювотою, проносом, тахікардією, тахиаритмией, сонливістю, порушенням і судомами. Ці симптоми зазвичай не виникають при концентрації теофіліну в сироватці крові нижче 20 мкг / мл, але побічні ефекти можливі і при більш низькій концентрації. Це залежить від індивідуальної реакції організму на теофілін.

Кортикостероїди. Ефект кортикостероїдної терапії пов'язаний з придушенням запалення дихальних шляхів і підвищеною чутливістю до b-адренергічних засобів. Чим важче АС, тим більше показань для негайної терапії кортикостероїдами. Слід наголосити на необхідності спочатку високої дози кортикостероїдів, що вводиться внутрішньовенно. Мінімальна доза - 30 мг преднізолону або 100 мг гідрокортизону, або 4 мг дексаметазону (целестона). Якщо терапія неефективна, дозу збільшують. Не рідше, ніж через кожні 6 ч, вводять відповідні еквівалентні дози цих препаратів.

Астматичний статус купірується не так величиною окремих доз, скільки тривалістю лікування.

Не слід припиняти лікування еуфіллін і b-адреноміметиками, які застосовують головним чином у вигляді інгаляції кожні 4 ч. Не можна проводити лікування в повному обсязі зняти напад низькими дозами гормонів.

Після виведення хворого з астматичного стану дози кортикостероїдів поступово зменшують приблизно на 25% кожний наступний день. Внутрішньовенне введення замінюють пероральним. У 1-й день після відміни внутрішньовенної терапії призначають 60 мг преднізолону у вигляді таблеток (або еквівалентну дозу інших кортикостероїдів). У кожний наступний день дозу преднізолону зменшують на 5 мг, аж до повного його скасування.

Інгаляційна терапія. Більшості хворих показана інгаляційна терапія b-адреноміметиками; використовують фенотерол, алупент, сальбутамол та інші препарати. Винятки становлять випадки лікарської тахифилаксии або передозування симпатоміметиків. При інгаляційному методі введення b-адреноміметиків фактично відсутня їх негативний вплив на серцево-судинну систему, лише іноді виникають серцебиття і тахікардія. Початкова доза изопротеренола становить 0,5 мл 0,5% розчину, тобто 2,5 мг речовини (в 2-3 мл ізотонічного розчину хлориду натрію) кожні 2-4 год, ізоетаріна - 0,5 мл 1% розчину (5 мг) в 2-3 мл ізотонічного розчину хлориду натрію кожні 4 ч.

При тривалому наполегливому кашлі деякі автори рекомендують інгаляції 0,6 мг атропіну (в поєднанні з b-адреноміметиками або без них) в 0,5-1 мл води або ізотонічного розчину хлориду натрію.

Внутрішньовенне введення b-адреноміметиків. Якщо проведена терапія не дає ефекту, в найбільш важких випадках показано внутрішньовенне введення b-адреноміметиків, наприклад, изопротеренола, розведеного в 5% розчині глюкози. Протипоказаннями служать захворювання серця (коронарокардіосклероз, інфаркт міокарда), виражена тахікардія і симптоми тахифилаксии, похилий вік. Ускладнення - аритмії і гострий інфаркт міокарда - виникають в результаті підвищеної потреби міокарда в О2, що не задовольняють при астматичному статусі. Швидкість введення изопротеренола становить 0,1 мкг / кг в 1 хв до появи тахікардії (ЧСС 130 в 1 хв або трохи більше). Необхідно збільшити подачу О2, проводити кардіомоніторное спостереження і контролювати р а О 2.

Інфузійна терапія. Інфузійна терапія є найважливішим компонентом лікування АС, спрямованим на заповнення дефіциту рідини і ліквідацію гіповолемії, загальний обсяг інфузійної терапії 3-5 л / сут. Гідратацію здійснюють введенням розчинів, що містять достатню кількість вільної води (головним чином, розчини глюкози), а також гіпо- та ізотонічних розчинів електролітів, що містять натрій і хлор. Показниками адекватної гідратації служать припинення спраги, вологий мову, відновлення нормального діурезу, поліпшення евакуації мокротиння, зниження гематокриту до 0,30-0,40.

Для усунення гіповолемії іноді використовують декстрани переважно реологического дії (реополіглюкін), але при цьому не можна забувати про можливість алергічних реакцій. Не можна проводити інфузії розчинів при ЦВД вище 12 см вод ст. Потрібно враховувати, що лікування кортикостероїдами збільшує потребу організму в К +. Середня доза калію до 60-80 ммоль / добу. Для корекції метаболічного ацидозу (рН повинен бути не нижче 7,25) доцільно застосовувати малі дози бікарбонату, який сприяє покращанню дренажної функції бронхів. Не слід допускати переходу метаболічного ацидозу в алкалоз. Необхідно підкреслити, що катетеризація підключичної вени при АС і різко вираженою легеневою емфіземи вимагає певного досвіду і обережності, оскільки може ускладнитися пневмотораксом; безпечніше катетеризація внутрішньої яремної вени.

Фізіотерапія грудної клітини - необхідний компонент лікування. Вдаються до дихальних вправ, допоміжному кашлю, лікувальної перкусії та вібромасажу.

Бронхоскопіческую лаваж трахеї і бронхів при важкому астматичному нападі є небезпечною процедурою, що підсилює бронхоспазм і гіпоксію. Незважаючи на окремі повідомлення про успішне застосування лаважу, неясна суть терапевтичного ефекту, так як слизові пробки блокують бронхи поза досяжністю аспірації.

Епідуральна блокада на рівні Т 1п, рекомендована деякими дослідниками, має трохи прихильників зважаючи на складність методу, можливих ускладнень і негарантованої ефекту.

Наркоз фторотаном може бути використаний при лікуванні тяжкого нападу астми, що не піддається звичайній терапії.

Ознаки ефективності проведеної терапії. Наступає поліпшення спочатку не носить яскраво вираженого характеру, клінічні дані ще не підтверджують вихід з астматичного статусу. Суб'єктивний фактор «стало легше дихати» - зазвичай один з перших орієнтирів для лікаря. Найбільш ранніми ознаками поліпшення стану є зменшення тахікардії, зникнення парадоксального пульсу і поступове зменшення гіперкапнії при довготривалою артеріальної гіпоксемії. Зникають збудження, страх, хворий нерідко відчуває втому і хоче спати. Поліпшуються показники механіки дихання. Збільшуються ОФВ 1, максимальна об'ємна швидкість видиху, ФЖЕЛ і ЖЕЛ.

Ознаки прогресуючого астматичного стану. Якщо проведена терапія не дає позитивного результату, то обструкція дихальних шляхів, гіпоксія і гіперкапнія прогресують. При аускультації збільшується площа «німих зон», іноді дихальні шуми відсутні в обох легенів. Значно зростає ЧСС (до 160 в 1 хв), збільшується тиск парадоксального пульсу більше, ніж на 20 мм рт. ст., р а СО 2 більше 60 мм рт. ст., а р а О 2 менше 50 мм рт. ст. При огляді хворого звертає на себе увагу різке здуття грудної клітки (сильне перерозтягнення легень), олігопное, ціаноз, незважаючи на високу концентрацію О2 у вдихається суміші, наростаюча загальмованість.

Штучна вентиляція легенів. Показання до переводу хворих з АС на ШВЛ повинні бути дуже суворими, так як вона в цьому стані часто викликає ускладнення і характеризується високою смертністю. У той же час ШВЛ, якщо її проводять за суворими показаннями, є єдиним методом, здатним запобігти подальшому прогресу гіпоксії і гіперкапнії.

Показання до ШВЛ: 1) неухильне прогресування АС, незважаючи на інтенсивну терапію; 2) наростання р а СО 2 і гіпоксемії, підтверджене серією аналізів; 3) прогресування симптомів з боку ЦНС і кома; 4) наростаюче стомлення і виснаження.

Одужання. Після купірування АС важливо визначити подальшу тактику лікування. Якщо лікування проводили тільки b-адренергічними препаратами, то, очевидно, не слід призначати інші лікарські засоби (наприклад, гормони). Внутрішньовенне введення лікарських речовин замінюють пероральним або інгаляційним, або тим і іншим разом. Так, якщо в лікуванні використовували изадрин або алупент, то їх призначають у вигляді інгаляцій або таблеток: изадрин в таблетках по 5 мг або алупент в таблетках по 20 мг через 6 год в комбінації з інгаляціями сальбутамола або новодрін той же через 6 ч.

Якщо ж лікування проводилося b-адренергічними засобами і еуфіллін, то рекомендується інгаляція сальбутамола комбінувати з пероральним прийомом препаратів, що містять теофілін (еуфілін, антастман, теофедрин). Загальний курс лікування триває не менш 2-3 тижнів після виписки.

У разі використання всього арсеналу ліків (b-адренергічні засоби, еуфілін і кортикостероїди) призначають кортикостероїди в таблетках за згаданою вище схемою. Якщо хворий і до нападу брав кортикостероїди, дозу визначають індивідуально.

Важливо забезпечити спадкоємність лікування на всіх етапах: в реанімаційному і терапевтичному відділеннях, поліклініці і вдома.

Алгоритм №3 по лікуванню астматічесокого статусу

(Даниляк І.Г., Гуляєва Ф.Е.)

I c тадія
Чи проводилася раніше ГКС-терапія?
немає Так

¯

Теплі інгаляції фізіологічного розчину і рясне пиття (до 2-3 л на добу)

¯

ГКС (30 мг в / в і по 5 мг 4-6 разів на добу)

¯ ¯

+

в / в 200 мл 2% бікарбонату натрію

Відсутність ефекту або

недостатній ефект

¯ ¯ ¯
є ефект немає ефекту Кровопускання (200-300 мл)
¯ ¯ +

Лікування, яке проводилося

до статусу

См.леченіе

II c тадіі АС

В / в крапельно фізіологічний розчин і повторне введення бікарбонату натрію

до норми КЩР

+

В / в введення 10 мл 2,4% еуфіліну

¯
Відсутність ефекту або недостатній ефект через 20-30 хв від початку лікування
¯

Продовжувати вливання фізіологічного розчину

+

в / в 10 мл 10% йодиду натрію

¯
немає ефекту
¯

Введення преднізолону по 30 мг в / в

через 3 години

немає ефекту
¯

См.леченіе

II c тадіі АС

П стадія

(лікування проводиться в палаті інтенсивної терапії)

неефективність лікування

I стадії

¯

Хворий поступає під нагляд

у П стадії

¯

Продовження тих же заходів зі збільшенням дози ГКС до 60-120 мг через кожні 60-90 хв Те ж, що і при I стадії, але відразу ввести 60-120 мг ГКС (до 1000 мг преднізолону на добу)

¯

є ефект

¯

немає ефекту

¯

є ефект

¯

немає ефекту

¯ ¯
Якщо в найближчі 05-15 год не ліквідується картина «німого» легені, хворий переводиться у відділення реанімації (кероване дихання з активним розрідженням і відсмоктуванням мокротиння, перидуральная анестезія і ін.
¯ ¯
є ефект немає ефекту
¯ ¯
Хворий переводиться в терапевтичне відділення, де поступово, як і при I стадії, знижують дози кортикостероїдів до підтримуючої. Див. Лікування Ш стадії АС

III стадія

(лікування у відділенні реанімації)

Лікування здійснюється у відділенні реанімації терапевтом спільно з реаніматологом. Проводиться обумовлена ​​реаніматологом інтенсивна терапія хворого, що перебуває в гіпоксичної комі, при необхідності - реанімаційні заходи.

Схема невідкладної терапії хворих з анафілактичним варіантом астматичного статусу

1. Негайне в / в введення адреномиметических засобів (адреналіну, изопротеренола).

2. Введення антигістамінних препаратів (супрастину, димедролу, тавегіл).

3. Холинолитики (атропін).

4. Еуфілін.

5. ГКС в / в крапельно 60-90 мг преднізолону або 125 мг гідрокортизону.

6. Інгаляційний наркоз фторотаном.

7. ШВЛ.

8. Прямий масаж легенів ручним способом, в поєднанні з інгаляцією гіпероксіческой газової суміші з наркозного апарату.

9. Боротьба з ацидозом шляхом в / в крапельного вливання 4-5% р-ра бікарбонату натрію - 100 мл.

10. Боротьба з набряком легенів і головного мозку введенням в / в еуфіліну і осмотичних діуретиків.

11. Поліпшення мікроциркуляції, боротьба з шоком за допомогою в / в крапельного введення реополіглюкіну.

12. Можливо введення a-адреноблокаторів (наприклад, фентоламина).

13. Елімінація алергену шляхом припинення контакту з екзогенних алергеном або, якщо ускладнення виникло після ін'єкції ліки - накладенням джгута вище місця ін'єкції.

7. Завдання по діагностиці та лікуванню різних варіантів астматичного статусу.


  • Астматичний статус купірується не так величиною окремих доз, скільки тривалістю лікування.
  • Внутрішньовенне введення b-адреноміметиків.
  • Бронхоскопіческую лаваж трахеї і бронхів при
  • Епідуральна блокада на рівні Т 1 -Т п
  • Наркоз фторотаном може бути використаний при лікуванні тяжкого нападу астми, що не піддається звичайній терапії.
  • Ознаки прогресуючого астматичного стану.
  • Штучна вентиляція легенів.
  • Алгоритм №3 по лікуванню астматічесокого статусу
  • Теплі інгаляції фізіологічного розчину і рясне пиття (до 2-3 л на добу)
  • В / в крапельно фізіологічний розчин і повторне введення бікарбонату натрію
  • III стадія
  • Схема невідкладної терапії хворих з анафілактичним варіантом астматичного статусу

  • Скачати 16.71 Kb.