Діветрікулёз товстого кишечника






    Головна сторінка





Скачати 13.82 Kb.
Дата конвертації29.11.2017
Розмір13.82 Kb.
Типдоповідь

Міністерство освіти Російської Федерації

Пензенський Державний Університет

Медичний інститут

Кафедра Хірургії

Зав. кафедрою д.м.н., -------------------

доповідь

на тему:

«Дивертикулез товстого кишечника»

Виконала: студентка V курсу ----------

----------------

Перевірив: к.м.н., доцент -------------

Пенза

2008


план

Вступ

1. Патофізіологія

2. Клінічні ознаки

3. Діагностика

4. Дивертикулит

5. Лікування

література


ВСТУП

Захворюваність дивертикулезом товстого кишечника (ДТК) визначається географічною зоною і етнічними особливостями. У розвитку ДТК важливу роль відіграє бесшлаковая дієта, (переважання в харчуванні м'яса і борошняних страв, що призводить до запорів); частота захворювання нижче в тих популяціях, де основу харчування складають багаті грубою клітковиною продукти (незбиране зерно, фрукти і овочі). У товстій кишці дивертикули зустрічаються у 5% осіб молодого віку, у 30% осіб у віці від 40 до 60 років і у 50% людей досягли 80 років. У 70% випадків дивертикули локалізуються в сигмовидної відділі товстої кишки у вигляді множинних утворень, рідко досягають 2-3 см. В діаметрі. Частота дивертикулез (наявність множинних дивертикулів) в останні десятиліття значно зросла в економічно розвинених країнах, жителі яких не вживають в їжу грубої клітковини.


1. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ

Відзначається пряма кореляція між віком і розвитком ДТК; це обумовлено прогресуванням еластозу кишкових стрічок з віком, що призводить до їх вкорочення, а в кінцевому підсумку - до зміни циркулярних м'язових волокон кишки. Такі зміни, очевидно, є динамічними і визначаються скоріше змінами кишкового вмісту, ніж просто віковими змінами і дегенеративними процесами в стінці кишки. Вихідним моментом в цих процесах може бути невелика кількість фекалій, яке визначається західної дієтою. Потовщення м'язових волокон при ДТК може бути пов'язано з еластоз і укороченням кишкових стрічок при схоронності міоцитів. Хоча загальний час просування їжі по кишечнику у хворих з дивертикулезом і у здорових осіб однаково, проходження їжі від сліпої кишки до прямої при ДТК відбувається повільніше. Також причиною дивертикулез товстого кишечника може бути значне підвищення внутрикишечного тиску, що діє на змінену стінку кишки. В результаті слизова і підслизова оболонки пролабіруют через дефекти м'язового шару, утворюючи множинні випинання, так звані помилкові дивертикули. Справжні дивертикули - вроджені захворювання, що складаються з трьох шарів кишкової стінки, зустрічаються значно рідше. Внутрішньокишкове тиск здатні підвищувати жовчні кислоти, які стимулюють моторику кишечника. Властивість знижувати тиск володіють харчові волокна, що містяться у висівках, рослинної клітковини.

Подальший розвиток змін при ДТК може бути описано як "псевдодівертікулов", оскільки залучаються не всі верстви в стінці кишки. Псевдодівертікулов виникають на найбільш слабких ділянках стінки, де судини проходять через циркулярні м'язові волокна. Часто в області шийки дивертикула є невелика артерія або артеріола, з якої згодом може виникнути кровотеча.

ДТК товстої кишки може супроводжуватися потовщенням м'язової стінки і звуженням просвіту сигмовидної кишки. Приблизно в 1/3 випадків прогресування ДТК зумовлює появу важкої симптоматики. Лікування ДТК призводить до поліпшення стану у 2/3 хворих. Більшість загострень виникає в перші 5 років після початкової симптоматики.

2. Клінічні ознаки

Клініка ДТК визначається прогресуванням захворювання і його ускладненнями (табл. 1).

На ранніх стадіях щодо легкого захворювання спостерігаються симптоми можуть бути пов'язані тільки з порушенням діяльності кишечника (чергування запорів і проносів).

Таблиця 1. Клінічні ознаки ДТК

1. Дивертикулез - множинні псевдодівертікулов

2. Відсутність симптомів

3. Болі в гипогастрии; нерегулярна діяльність кишечника

4. Кровотеча (від помірного до масивного)

5. Дивертикулит - некротізіруюшее запалення кишечника

6. Місцеве запалення (мікроперфорація)

7. Абсцеси

8. Фістули

9. Перитоніт

10. Непрохідність

11. Кровотеча (від мінімального до помірного)

У цей період відсутні лихоманка і лейкоцитоз. ДТК може супроводжуватися масивною кровотечею, що не завжди залежить від кількості дивертикулів. У літніх це найбільш часта причина масивної кровотечі з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту. При наявності у літнього пацієнта дифузних неспецифічних болів в нижніх відділах живота, нерегулярного стільця і ​​гіпермоторікі кишечника необхідно повне обстеження.

У літніх жінок з болями внизу живота, наявністю новоутворень, лихоманки і лейкоцитозу проводиться диференційний діагноз між патологією кишечника і геніталій. Walker і співавт. описали групу жінок з ДТК і новоутвореннями в нижніх відділах живота, але без лихоманки, лейкоцитозу або якого-небудь захворювання кишечника в анамнезі, у яких був поставлений помилковий діагноз гінекологічної пухлини.

Хоча ДТК сліпої кишки спостерігається рідко, в тих випадках, коли він виникає, його клінічні прояви часто імітують апендицит. Наявність ДТК слід припустити у хворих з новоутворенням в черевній порожнині, лихоманкою і лейкоцитозом, які перенесли апендектомія. При сумнівному діагнозі показано хірургічне втручання.

ДТК сигмовидної кишки може протікати як "лівобічний апендицит".

Ізольований ДТК прямої кишки вкрай рідкісний.

ДТК зазвичай вважають захворюванням літніх, хоча описані випадки ДТК і в віці до 40 років. При аналізі випадків ДТК правих відділів товстої кишки середній вік хворих склав 43,6 року. В одному з досліджень у переважної більшості хворих до 40 років був гострий ДТК і лише у кількох - ректальні кровотеча. У ряді випадків потрібно екстрене хірургічне втручання в зв'язку з гострими і важкими ускладненнями. У 45% хворих, які лікувалися консервативно, згодом була проведена хірургічна операція. Хворі до 40 років з ДТК можуть також мати свищі, перікішечние абсцеси і перитоніт.

При диференціальної діагностики слід мати на увазі рак товстої кишки, особливо при наявності ознак непрохідності та (або) перфорації.

3. ДІАГНОСТИКА

Лабораторні показники залежать від наявності ускладнень; падіння гемоглобіну спостерігається при хронічному або масивній кровотечі, а лейкоцитоз із зсувом формули вліво - при інфікуванні або сепсисі. При наявності абсцесу в малому тазі або близько кишки температурна крива має типову форму.

Рутинні рентгенограми черевної порожнини при виявленні ускладнень ДТК більш інформативні, ніж при наявності (або відсутності) неускладненого дивертикулита. Вони досить часто можуть не супроводжуватися клінічними симптомами, але можуть спостерігатися запори і біль в проекції товстої кишки.

Характерна симптоматика при дивертикулез з'являється в разі ускладнень - запалення, виразки, перфорації, кровотеч. Гнійні ускладнення (запалення дивертикула і абсцес) супроводжуються болем, високою температурою тіла, симптомами подразнення очеревини, непрохідності. Запальний процес може привести до перфорації дивертикулу і перитоніту, а також до утворення зовнішніх і внутрішніх свищів.

Дивертикулез може стати причиною ректального кровотечі. Діагностика в цих випадках складна. Джерело кровотечі встановлюють за допомогою колонофіброскопіі, виконання якої в цих умовах значно ускладнено.

Дивертикулез товстої кишки іноді поєднується з грижею стравохідного отвору діафрагми і жовчнокам'яну хворобу (тріада Сента). Можливість такого поєднання важливо враховувати в процесі діагностики цих захворювань та їх лікування.

Визначення, за даними об'єктивного дослідження, активного кровотечі служить показанням до ангіографії, що дозволяє встановити локалізацію кровотечі. Надалі можлива терапія з селективним інтраартеріальним введенням вазопресину.

Дослідження з барієвої клізмою або з подвійним контрастуванням також доцільні при встановленні ДТК, а також у виявленні обструкції внутріпросветних утворень і часто супутніх поліпів або карііноми. Колоноскопія, яка не є обов'язковою у відділенні невідкладної допомоги, здатна визначити місце кровотечі або наявність поєднаного захворювання товстої кишки.

4. дивертикулів

В результаті застою в кишковому випинанні калових мас, виникає запалення дивертикула - дивертикуліт. При розвитку запалення підвищується температура, посилюються болі в животі, в стільці виявляється слиз і кров, турбує виражений метеоризм. Саме запалення дивертикула найчастіше служить причиною звернення хворих дивертикулезом до лікаря.

Запалення дивертикулів призводить до розвитку серйозних ускладнень:

1. Кишкова кровотеча - проявляється виділенням в калі яскраво-червоної крові або згустків. Турбує слабкість, зниження артеріального тиску, розвивається блідість. Виділенню крові супроводять болі в животі, порушення стільця.

2. Кишкова непрохідність - розвивається при порушенні проходження кишкових мас в результаті звуження просвіту кишки в місці відходження дивертикула.

3. Гнійне запалення черевної порожнини (перитоніт) розвивається при попаданні кишкового вмісту в черевну порожнину через отвір в стінці дивертикула (перфорація дивертикула), що формується при истончении стінки випинання.

5. ЛІКУВАННЯ

Запалення дивертикулів і ускладнення хвороби лікують в лікарні, неускладненого дивертикулез - вдома. Основне завдання при лікуванні неускладненого дивертикульозу товстої кишки - нормалізувати стілець. Це дозволить попередити утворення нових випинань і запобігти запалення дивертикулів. Перш за все, призначається дієта, багата рослинною їжею, рекомендується прийом пшеничних висівок. Для зменшення болю в животі призначають спазмолітичні препарати (ношпа і ін.) При розвитку дивертикулита призначають антибіотики. Лікування кровотечі залежить від його інтенсивності. Найчастіше використовують спеціальні лікарські засоби, що сприяють зупинці кровотечі. При інших ускладненнях дивертикулеза (перфорація дивертикула або звуження просвіту кишечника), а також при неефективності терапевтичного лікування використовують хірургічне втручання. Найчастіше під час операції видаляють уражену ділянку кишки.

При призначенні дієти з великим вмістом грубої клітковини хворим з неускладненим симптоматичним дивертикулитом, як правило, спостерігається ослаблення або зникнення болю і поліпшення кишкової функції. Хоча антихолінергічні препарати призначаються часто, їх ефективність є спірною.

Наркотики здатні погіршити стан шляхом підвищення тиску в сигмовидної кишці. При неускладненому захворюванні антибіотики не показані; вони застосовуються в наступних випадках: при наявності бактеріємії, лихоманки і лейкоцитозу; при явному і хворобливому новоутворенні в лівому нижньому квадранті живота; при ускладненнях, таких як перитоніт, абсцеси, свищі або непрохідність кишечника. Призначаються антибіотики, активні щодо коліформних бактерій, стрептококів, клостридій та інших кишкових анаеробів. Також хворому рекомендується постійний прийом пшеничних висівок грубого помелу (поступово підвищуючи дозу від 2-3 чайних ложок до 3-9 столових ложок в день); оптимальною вважається доза, що забезпечує регулярний стілець не рідше 1 разу на два дні. При необхідності додатково застосовують церукал, фестал. У разі епізодів діареї, метеоризму показані бісептол, сульгин, интестопан або інші антибактеріальні препарати.

При ускладненому дивертикулите призначається пероральне харчування, вводиться назогастральная трубка, встановлюються внутрішньовенні лінії і проводиться консультація з хірургом.Операція зазвичай є лікуванням вибору при абсцесах, перфорації, свищах і непрохідності. Кровотеча найчастіше зупиняється спонтанно. Зазвичай воно буває доброякісним і повільним, але стабільним. Операція може знадобитися і в разі ДТК, що супроводжується масивним або безперервним кровотечею. Якщо місце кровотечі встановлено при ангіографії, можливо селективне внутрішньоартеріальне введення вазопресину, однак в 50% випадків виникає повторна кровотеча. За даними Parks, від 15 до 45% хворих, госпіталізованих з приводу ДТК, вимагають хірургічного втручання.

При ускладненнях гнійного характеру і ознаках гострого живота показана термінова операція - резекція ураженої ділянки кишки. При відсутності симптомів роздратування очеревини, високої лихоманки і зрушень лейкоцитарної формули, властивої гнійним процесам, призначають парентеральний антибактеріальну терапію до стихання запальних явищ в зоні дивертикула.

При ректальному кровотечі необхідний назогастральний лаваж для виключення кровотечі з верхніх відділів кишечника. Для визначення місця кровотечі показані колоноскопія і артеріографія. Кровотечі при дивертикулі зазвичай не бувають масивними і лікуються консервативними методами. При тривалих рецидивуючих кровотечах, анемії показана резекція ураженої частини кишки.

Прогноз при дивертикулі сприятливий. Не дивлячись на те, що дефіцит рослинної клітковини може призводити не тільки до дивертикулез, але і до раку товстої кишки, ці захворювання поєднуються рідко.


ЛІТЕРАТУРА

1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Под Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М .: Медицина, 2001..

2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 год

3. Діагностика та лікування внутрішніх хвороб - т.3 Комаров 1999 рік



Скачати 13.82 Kb.