Дитячий церебральний параліч, спастична тетраплегія, важкий перебіг, стадія реабілітації






    Головна сторінка





Скачати 17.91 Kb.
Дата конвертації02.12.2017
Розмір17.91 Kb.
Типреферат

Офіційні дані

Прізвище ім'я: …

Вік: 5 років.

Домашня адреса:

Дата надходження в клініку:

Дата початку курації: 29.05.2008 рік.

скарги

На неможливість самостійно стояти, пересуватися, обмеженість рухів в обох ногах і руках. На затримку психічного розвитку: погано розмовляє.

Анамнез хвороби.

За словами бабусі, дівчинка хвора з 6 місяців, коли в 2003 році батьки звернули увагу на затримку фізичного розвитку: дитина самостійно не сидів, погано тримав голову. З 7 місяців з'явилися ознаки згортання руху в спочатку в руках потім в ногах. Звернулися до лікаря. У 9 місяців було проведено обстеження і поставлено діагноз: ДЦП, спастична тетраплегія. З 1 року кожні 6 місяців дівчинка проходить курс планового лікування.

В даний час проходить лікування в стаціонарі Дитячої міської лікарні №5, психоневрологічному відділенні.

Анамнез життя.

Дитина від першої вагітності. Вагітність протікала нормально. Мати інфекційних захворювань протягом вагітності не переносила. Харчування задовільний, вітамін Д2 отримувала в необхідних кількостях.

Пологи I, в термін (40 тиждень) самостійні, стрімкі, без анестезії. Дитина при народженні m = 3100 г, l = 51 см, окружність голови = 34 см, окружність грудей = 34 см; закричала відразу, до грудей прикладена в пологовому залі. Оцінка за шкалою Апгар 7 балів. Пуповину залишок видалений на 3 добу. Додому виписана на 5-а доба. Маса при виписці 3000 р Вигодовування штучне.

Розвиток моторики: дівчинка почала тримати голову з 5-х місяців. З 6-х місяців перевертається на живіт, з 8 місяці сидить.

Психічне розвиток: посміхається з 3-х місяців, почала гуліть з 5-х місяців, вимовляти окремі склади з 10 місяців, з 1,5 років вимовляє перші слова.

Зуби прорізалися в 6 місяців, до року у дитини 8 зубів.

Дитячий садок не відвідувала.

Сімейний анамнез: туберкульоз, алкоголізм, венеричні, у родичів заперечує.

Перенесені захворювання.

Вітряна віспа - 3 роки;

ГРВІ - з 3х років 1-2 рази на рік в осінньо-зимовий період;

Операцій, гемотрансфузій не було.

Щеплення за індивідуальним графіком.

Алергологічний анамнез не обтяжений.

Генеалогічне дерево

Висновок: спадковість не обтяжена.

Справжній стан хворого

Загальний огляд.

Загальний стан легкого ступеня тяжкості, положення тіла природне. Свідомість ясна. Поведінка активне. Конституційний тип астенічний.

Фізичне розвитку дитини нижче середнього, пропорційне, гармонійне.

Шкіра і ПЖК.

Шкірні покриви рожеві. Вираженого ціанозу і ділянок патологічної пігментації не спостерігається. Вологість і еластичність шкіри відповідають нормі. Висипу, расчесов, рубців, видимих ​​пухлин немає. Видимі слизові рожевого кольору, чисті, жовтяничного фарбування вуздечки мови і склер немає. Кон'юнктива очей рожева. Пальці правильної форми. Грибкового ураження, підвищеної ламкості нігтьових пластинок не відзначено.

Шар підшкірно-жирової клітковини розвинений помірно, розподілений рівномірно. Товщина шкірної складки в області пупка 1 см. Набряків не виявлено. Наявності крепитации не виявлено.

При зовнішньому огляді лімфатичні вузли не візуалізуються. Потиличні, привушні, підборіддя, підщелепні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні лімфатичні вузли не пальпуються.

Кістково-суглобова система.

Суглоби не деформовані, при пальпації безболісні, ущільнень не виявлено. Обмеження рухливості не спостерігається. При русі хрускіт і біль відсутні.

Статура правильне, деформацій і каліцтв тулуба, кінцівок і черепа немає. Форма голови овальна. Постава правильна. Половини тіла симетричні. Деформацій грудної клітини немає. Кути лопаток спрямовані вниз.

Фізіологічні вигини хребта виражені в достатній мірі, патологічних вигинів немає.

Кістки не деформовані, при пальпації безболісні. Кінцеві фаланги пальців рук не потовщені. «Браслети», «нитки перлів» - не визначаються.

Прорізування зубів своєчасне, стан зубів - нормальне.

Органи дихання.

Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, симптом Франка негативний. Слизова ротоглотки - яскраво рожева, без нальоту, мигдалики не збільшені. Носове дихання не порушено, виділень з носа немає. Частота дихання - 20 разів на хвилину. Грудна клітка не деформована, симетрична, в акті дихання бере участь. Тип дихання змішаний.

Пальпація грудної клітки безболісна. Грудна клітка помірно ригідність. Голосове тремтіння проводиться однаково на симетричних ділянках. Екскурсія грудної клітини - 6 см. Шкірні складки на грудній клітці симетричні.

Перкусія.

Перкуторний звук ясний легеневої над усіма симетричними точками.

Топографічна перкусія без особливостей.

Серцево-судинна система.

Шкірні покриви - тілесного кольору, деформації в області грудної клітини не виявляється. Верхівковий поштовх визначається в V міжребер'ї, на 1 см назовні від среднеключичной лінії. Серцевий горб, серцевий поштовх не визначаються. Видимоїпульсації в області великих судин не визначається.

Пальпація. Верхівковий поштовх пальпується в V міжребер'ї на 1 см назовні від среднеключичной лінії; поширеність 1х1 см; верхівковий поштовх помірної висоти, помірної сили.

Пульс - правильний, твердий, повний, ритмічний. ЧСС = 90 уд / сек.

Набряки не визначаються.

Перкусія, без особливостей.

Аускультація. Серцеві тони - чіткі, ясні, тембр м'який, нормокардія, ритм тонів правильний. Співвідношення тонівзбережено, додаткових тонів не вислуховується. Шуми не вислуховуються.

Артеріальний тиск:

Права рука - 110/70 мм рт. ст.

Органи травлення.

Огляд. Губи блідо-рожеві, вологі. Тріщини, виразки, висипання відсутні. Мова рожевого кольору, нормальної форми і величини, спинка мови не обкладений, сосочки добре виражені. Слизова мови волога, без видимих ​​дефектів. Десни рожеві, кровотеч і дефектів немає. Задня стінка глотки НЕ гіперемована, мигдалики не збільшені. Запаху з рота не спостерігається.

Живіт нормальної форми, симетричний. Здуття живота не спостерігається. Перистальтические руху не видно. Пупок втягнутий. Коллатерали на передній поверхні живота і його бічних поверхнях не виражені. Рубцов та інших змін шкірних покривів не відзначається. Грижі не виявлено. М'язи живота беруть участь в диханні.

Пальпація.

При поверхневій пальпації: живіт не напружений, безболісний. Грижові ворота не визначаються. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний, симптом Воскресенського негативний, симптом Думбадзе - негативний. Симптом Менделя - негативний. Розбіжність м'язів живота, гриж білої лінії не виявлено.

Глибока методична ковзна пальпація по Образцову-Стражеско. При глибокої пальпації відзначається болючість в епігастральній ділянці і в області пупка. Пальпируется велика кривизна шлунка по обидва боки від середньої лінії тіла на 3 см вище пупка у вигляді валика. Сторож пальпаторно не визначається. Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого плотноватого циліндра товщиною 1,5 см. Сліпа кишка прощупується у вигляді помірно напруженого циліндра діаметром 1,5 см, безболісна. Висхідна ободова і низхідна ободова кишки не потовщені, діаметром 1,5 см. Поперечна частина ободової кишки пальпується у вигляді циліндра помірної щільності товщиною 1,5 см на один сантиметр вище пупка, рухлива, безболісна.

При пальпації печінка м'яка, гладка, безболісна, край гострий, розташований на 1 см нижче краю реберної дуги. Селезінка не пальпується.

Моделі людини анатомічні.

Шкірні покриви в ділянці нирок тілесного кольору, припухлості не визначається. Набряків немає.

Нирки не пальпуються.

Дно сечового міхура перкуторно не визначається. Редукований симптом Пастернацького негативний.

неврологічний статус

Стан психіки.

Контакт з дівчинкою встановлюється з працею. Психічне розвиток нижче віку. Інтелект знижений. Мова утруднена, односкладові. Словниковий запас бідний. Читання, лист, гнозис і праксис оцінити неможливо.

Функції черепних нервів.

1-я пара - нюхові нерви, 2-я пара - зоровий нерв: функції досліджувати не вдалося.

3, 4, 6-а пари - окоруховий, блокової, відвідний нерви: ширина очних щілин - нормальна. Величина зіниці близько 4 мм, правильною, круглої форми; збережена пряма реакція на світло, реакція співдружності з іншого очі. Реакція на конвергенцію і акомодацію збережена.

5-я пара - трійчастий нерв: парестезій і болю в області іннервації трійчастого нерва не виявлено. Чутливість шкіри обличчя не змінена. Чутливість до тиску точок виходу гілок нерва (точки Балі) у нормі. Стан жувальної мускулатури (рух нижньої щелепи, тонус, трофіка і сила жувальних м'язів) задовільний.

7-я пара - лицевий нерв: симетричність обличчя в спокої і при русі збережена. Лагофтальм, гиперакузия відсутні. Слезоотделітельная функція не порушена.

8-я пара - переддверно-улітковий нерв: шум у вухах відсутня. Слухові галюцинації не виявлено.

9-10-я пари - язикоглотковий і блукаючий нерви: болів в горлі, мигдаликах, вусі немає. Фонації, ковтання, слюноотделітельная функція, глотковий і піднебінний рефлекси в межах норми.

11-я пара - додатковий нерв: піднімання надплечий, повороти голови, зближення лопаток, підйом руки вище горизонталі порушені в зв'язку з наявністю спастичного паралічу рук.

12-я пара - під'язиковий нерв: язик чистий, вологий, рухливий; слизова оболонка не стоншена, нормальної складчастості; фібрилярніпосмикування відсутні.

Рухові функції.

Активні і пасивні руху обмежені. Виявлено гіпертонус у всіх кінцівках. Сухожильнірефлекси з двоголових, трехглавих м'язів, карпорадіальний з обох рук посилені. Колінний, ахилові, підошовний рефлекси з обох ніг посилені.

Шкірні рефлекси: черевні верхній, середній, нижній, - позитивні.

Патологічні рефлекси: Бабинського, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолімо, Бехтерева, Жуковського, - позитивні на всіх кінцівках.

Симптоми орального автоматизму: губної, назолабіальний, долонно-оральний, - негативні.

Координацію рухів оцінити складно через стан дитини.

Чутливість.

Больова, тактильна чутливість орієнтовно не порушені. Анестезія, гипостезия відсутні. Сегментарний і провідникової тип порушення чутливості не встановлені.

Менінгіальні симптоми.

Ригідність м'язів потилиці - тонус м'язів не підвищений, симптом Керніга, Брудзинського (верхній, нижній, середній) відсутні.

Вегетативно-трофічкская сфера: температура нормальна, потовиділення посилено на долонях і ступнях. Підшкірно-жировий шар розвинений помірно.

Попередній діагноз і його обгрунтування

На підставі скарг на неможливість самостійно стояти, пересуватися, обмеженість рухів в обох ногах і руках, на затримку психічного розвитку та даних неврологічного обстеження можна припустити, що в патологічний процес втягнута нервова система.

Виділено синдроми:

Синдром спастичної тетраплегии: на підставі скарг на неможливість самостійно стояти, пересуватися, обмеженість рухів в обох ногах і руках і на підставі об'єктивних даних (активні і пасивні руху обмежені.Виявлено гіпертонус у всіх кінцівках. Сухожильнірефлекси з двоголових, трехглавих м'язів, карпорадіальний з обох рук посилені. Колінний, ахилові, підошовний рефлекси з обох ніг посилені. Патологічні рефлекси: Бабинського, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолімо, Бехтерева, Жуковського, - позитивні на всіх кінцівках).

Синдром затримки психічного розвитку: на підставі даних анамнезу (дівчинка почала тримати голову з 5-х місяців. З 6-х місяців перевертається на живіт, з 8 місяці сидить, посміхається з 3-х місяців, почала гуліть з 5-х місяців, вимовляти окремі склади з 10 місяців, з 1,5 років вимовляє перші слова) та об'єктивних даних (контакт з дівчинкою встановлюється з працею, психічний розвиток нижче віку, інтелект знижений, мова утруднена, односкладові, словниковий запас бідний).

На підставі виділених синдромів можна припустити діагноз: дитячий церебральний параліч, спастична тетраплегія, важкий перебіг, стадія реабілітації.

Топический діагноз і його обгрунтування

З огляду на дані неврологічного огляду (гіперрефлексія, гіпертонія, позитивні патологічні рефлекси на всіх кінцівках - спастична (центральна) тетраплегия), можна припустити, що патологічний осередок розташований на рівні головного мозку.

Наявність центрального паралічу, в сукупності з порушеннями психіки (низька психічний розвиток, знижений інтелект) дозволяє припустити наявність патологічного вогнища в лобовій частці кори великих півкуль, причому з двох сторін, так як порушення виявлені симетрично по обидва боки.

Для уточнення топічного діагнозу рекомендується інструментальні методи дослідження: КТ або МРТ.

План додаткових методів дослідження

Лабораторні методи:

Загальний аналіз крові;

Біохімічний аналіз крові;

Загальний аналіз сечі;

Кал на яйця глистів;

Інстументальние методи:

КТ

МРТ

Результати додаткових методів дослідження.

Загальний аналіз крові:

Hb = 110 г / л;

Лейкоцити - 5,2 Г / л

Сегментоядерние - 56%

Еозинофіли - 2%

Лімфоцити - 38%

Моноцити - 4%

ШОЕ - 4 мм / год

Загальний аналіз сечі:

Питома щільність - 1023

Колір солом'яно-жовтий

реакція кисла

Білок - негативно

Цукор - негативно

Лейкоцити - 3-4 в полі зору

Висновок: показники сечі без патологічних відхилень.

Кал на яйця глистів - «негативно».

Біохімічний аналіз крові:

Загальний білок - 72,0

β-ліпопротеїди - 44 Од

АлАТ - 16 Ukat / 1

АсАТ - 36 Ukat / 1

Білірубін - 11,4 мкмоль / л

Лужна фосфатаза - 532 Е / л

ГГТП - 28 Е / л

Цукор в сироватці - 4,4

Висновок: біохімічний склад крові без патологічних відхилень.

Диференціальний діагноз

Об'ємне утворення головного мозку.

Спільними ознаками освіти головного мозку і ДЦП є наявність осередкової неврологічної симптоматики, психічних розладів які є в нашому випадку.

Але для пухлин головного мозку характерні оболонкові симптоми: порушення свідомості, головні болі; симптоми підвищення внутрішньочерепного тиску, - що не виявлено в нашому випадку. Так само для утворень ЦНС характерно прогресивне перебіг захворювання, з поступовим наростанням клініки, відсутність ознак регресії. У нашому випадку стан дівчинки стабільний, без прогресування неврологічної симптоматики.

Крім того, для розвитку подібної клініки (спастична тетраплегія) повинно бути двостороннє ураження кори Голон мозку, що зустрічається вкрай рідко.

лікування

Медикаментозне лікування ДЦП

Медикаментозне лікування застосовуються при лікуванні в гострому періоді ураження головного мозку новонародженої дитини, переважно в першому півріччі життя.

При формуванні церебрального паралічу медикаментозне лікування переважно призначається тим пацієнтам, у яких ДЦП супроводжується судомами, а також іноді використовується для зниження спастики м'язів та мимовільних рухів.

Для боротьби з судомами застосовують дві групи медикаментів:

Антиконвульсанти, які швидко припиняють судомну активність і запобігають її повторному виникненню. Існує велика кількість медикаментів цієї групи, які відрізняються механізмом дії і вимагають тривалого лікування.

Препарати групи бензодіазепінів застосовується в екстрених випадках для зупинки частих судом або епілептичного статусу. Вони діють на хімічні процеси в мозку. Найбільш поширеним з них є діазепам.

У лікуванні ДЦП медикаменти також іноді застосовуються для зниження спастики м'язів, особливо після ортопедичних втручань.

З цією метою найчастіше застосовують наступні медикаменти: діазепам, який діє як загальний релаксант мозку і тіла; баклофен (ліорезал), який блокує сигнали (команди до скорочення) від спинного мозку до м'язів і дантролен, який впливає на процес скорочення м'язів. При прийомі цих препаратів у вигляді таблеток, вони можуть знизити м'язовий тонус лише на короткий період часу. Їх користь для тривалого зниження м'язового тонусу ще ніким не доведена. Ці препарати можуть викликати суттєві побічні ефекти, такі як сонливість або алергічні реакції, а їх вплив на дитячу нервову систему ще не повністю вивчений.

До медикаментозного лікування також можна віднести введення ботулінового токсину А.

Фізична реабілітація.

Одним з найважливіших методів лікування ДЦП є фізична реабілітація, яка починається вже в перші місяці життя дитини, відразу після встановлення діагнозу. При цьому застосовують комплекси вправ спрямовані на дві важливі цілі - не допустити ослаблення та атрофії м'язів внаслідок недостатнього їх використання, а також уникнути контрактур, при яких напружені м'язи стають малорухомими та фіксуються в патологічному положенні.

Хірургічне лікування.

Одним з додаткових методів лікування ДЦП є хірургічні операції. Найбільш поширеними з них є ортопедичні втручання, спрямовані на усунення вкорочення м'язів і кісткових деформацій. Метою цих операцій у дитини з наявністю потенціалу до ходьби є поліпшення його можливостей до пересування. Для дітей у яких немає перспективи самостійної ходьби, метою оперативного втручання може бути поліпшення можливості сидіти, полегшення виконання гігієнічних функцій, а також, в ряді випадків, усунення больових синдромів.


  • Генеалогічне дерево
  • Справжній стан хворого
  • Попередній діагноз і його обгрунтування
  • Топический діагноз і його обгрунтування
  • План додаткових методів дослідження
  • Диференціальний діагноз

  • Скачати 17.91 Kb.