Дискінезія жовчних шляхів. Холецистит. постхолецистектомічний синдром






    Головна сторінка





Дата конвертації30.11.2017
Розмір20.5 Kb.
Типреферат

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ: Дискінезія жовчних шляхів. Холецистит. постхолецистектомічний синдром

2009


Дискінезія жовчних шляхів

Дискінезія жовчних шляхів об'єднує різноманітні функціональні порушення жовчовивідної системи. У жінок зустрічається частіше, ніж у чоловіків.

Етіологія і патогенез. В основі розвитку дискінезії лежить порушення іннервації сфінктерів жовчних шляхів. Поряд з первинної дискінезією існує вторинна, що виникає при різних захворюваннях як жовчних шляхів, так і інших відділів травної системи.

Основне значення має дискінезія жовчного міхура, що характеризується застоєм в ньому жовчі внаслідок атонії жовчного міхура або спазму тих чи інших сфінктерів. У зв'язку з цим умовно виділяють дві форми дискінезії: спастическую (гіперкінетичну) і атонічну (гіпокінетичній).

Клініка спастичної форми дискінезії жовчних шляхів характеризується періодичними жовчними коліками, які частіше не особливо інтенсивні і зазвичай легко купіруються спазмолітичними засобами. Рідше інтенсивність больового нападу буває значною (симулює жовчнокам'яну хворобу). Больові напади часто виникають у зв'язку з нервово-психічними, рідше - значними фізичними навантаженнями, незвичними для хворого. Між нападами хворі іноді зовсім не відчувають болю. Найчастіше відзначається відчуття тяжкості, розпирання в правій підреберній області. Температура тіла, як правило, нормальна.

При атонической формі дискінезії відзначаються періодично посилюється біль і почуття розпирання в правій підреберній області, виражені больові напади спостерігаються відносно рідко (більш характерні для спастичної форми). Больові напади або менш інтенсивний біль у жінок нерідко з'являються в передменструальному або менструальному періоді. Характерні підвищена дратівливість, швидка зміна настрою, головний біль, іноді за типом мігрені, запаморочення, нерідко диспепсичні явища (нудота, рідше блювання та порушення функції кишок). В окремих випадках біль в правому підребер'ї може супроводжуватися болем в області серця.

При пальпації печінки під час больового нападу або безпосередньо після нього в ряді випадків відзначається деяке збільшення її і болючість, особливо різко виражена в місці проекції жовчного міхура.

Про дискінезії жовчних шляхів свідчить відсутність змін показників лабораторних досліджень і в першу чергу дослідження дуоденального вмісту, в якому немає елементів запалення (слизу і лейкоцитів). Для спастичної форми дискінезії характерно деяке запізнювання відділення міхурово жовчі (порції В) з високою відносною щільністю, підвищеним вмістом білірубіну і наявністю в осаді невеликої кількості лейкоцитів (5-10 в полі зору). При вираженому гіпертонусі жовчного міхура відділення міхурово жовчі часто супроводжується більш-менш вираженим болем в області жовчного міхура, і введення магнію сульфату провокує виникнення «больового кризу». При підвищеному тонусі сфінктера загальної жовчної протоки дуоденальне зондування часто утруднено: олива зонда довго не потрапляє в спазмовану дванадцятипалу кишку, іноді повертається з неї в шлунок. При атонической формі дискінезії міхурово жовч виділяється через тривалий час після введення через зонд магнію сульфату. Малоефективно для отримання міхура рефлексу і парентеральневведення питуитрина. При цьому міхурово жовч зазвичай виділяється в невеликій кількості. Найбільш достовірний спосіб розпізнавання дискінезії жовчних шляхів - контрастна (внутрішньовенна) холангіографія.

Лікування. Регулярний прийом їжі, призначення мінеральних вод, седативних засобів, при спастической формі - спазмолітичних засобів (папаверину, платифіліну, но-шпи, екстракту беладони), введення через дуоденальний зонд 0,5% розчину новокаїну. Добре діють загальні гідротерапевтичні процедури, гальванічний комір по Щербаку, електрофорез на область печінки з новокаїном та ін. Обов'язкові заняття фізкультурою, перебування на свіжому повітрі, прогулянки. Ефективно лікування голковколюванням.

Профілактика зводиться в першу чергу до зміцнення нервової системи, прийому їжі без великих інтервалів, лікування при різних захворюваннях травної системи.

Холецистит (Cholecystitis)

Запалення жовчного міхура - відносно часте захворювання. Якщо раніше холецистит вважали одним із проявів жовчнокам'яної хвороби, то нині загальновизнано, що в більшості випадків холецистит протікає без утворення каменів. Хворіють переважно особи середнього віку, жінки значно частіше за чоловіків.

Етіологія і патогенез, В більшості випадків причиною холециститу є інфекція, причому найчастіше кишкова і паракішечная паличка, а також кокковая флора (особливо стрептокок і стафілокок). Рідко збудниками є анаероби, а останнім часом доведена етіологічна роль вірусу, зокрема збудника вірусного гепатиту. В окремих випадках мають місце інтоксикація, подразнення слизової оболонки міхура закидається в нього панкреатическим соком, а також гельмінтоз (аскаридоз). Етіологічне значення лямблій дискутується. Доказом етіологічної ролі інфекції є наявність мікрофлори в жовчі, видобутої з міхура під час операції, і почасти результати бактеріологічного дослідження жовчі, отриманої при доуденального зондуванні хворих на хронічний холецистит (в нормі жовч стерильна).

Проникнення збудників в жовчний міхур можливо трьома шляхами: гематогенним, ентерогенним і лімфогенним, з яких, очевидно, перші два найбільш часті. Таким чином, холецистит в більшості випадків може бути віднесений до групи аутоінфекція.

Однак одного лише проникнення інфекції в жовчний міхур недостатньо, щоб викликати в ньому запальний процес. Неодмінною умовою є застій жовчі, чому сприяють дискінезія жовчних шляхів, тривалі перерви в прийомі їжі, малорухливий спосіб життя, а також численні і різноманітні интероцептивні впливу на жовчні шляхи з боку патологічно змінених органів черевної порожнини. Відоме значення має алергічний фактор.

Розрізняють холецистит гострий і хронічний.

Гострий холецистит починається раптово, хоча деякі хворі відзначають наявність попередніх нетривалих диспепсичних явищ. Зазвичай гострий холецистит починається жорстокої болем в правій підреберній області і рідше навколо пупка. Характерно поширення болю в праве плече, шию, лопатку, праву частину попереку. Розвивається типова картина жовчної кольки, яка раніше вважалася патогномоничной тільки для жовчнокам'яної хвороби.

Поряд з больовим синдромом відзначаються нудота, нерідко закінчується мізерної блювотою жовчю, або неодноразові позиви до неї. Підвищується температура тіла.

При огляді живота звертає на себе увагу досить рано виникає напруження передньої черевної стінки, яка в окремих випадках майже вимикається з дихання.

При поверхневій пальпації визначається спочатку місцеве, а потім більш поширене напруга черевної стінки, а також болючість в правій підреберній області. Іноді при цьому виявляються ознаки роздратування очеревини, зокрема симптом Щоткіна-Блюмберга. Нерідко вдається промацати не саме жовчний міхур, а обволікає його сальник або реактивно збільшену частину печінки, що прикриває запалену міхур ( «ріделевская долька»); збільшення решти печінки при гострому холециститі зустрічається рідко. Часто відзначаються позитивні френікус-симптом праворуч (біль при натисканні між ніжками грудино-ключично-соскоподібного м'яза) і симптом Кера (посилення хворобливості при пальпації нижнього краю печінки при вдиху).

Розрізняють гострий катаральний, гнійний, або флегмонозний, і гангренозний холецистит.

Для гострого катарального холециститу характерна відносна доброякісність течії: біль поступово стихає, порівняно швидко знижується температура тіла, хоча хворий іноді досить тривалий час відчуває слабкість і неприємні відчуття в правій підреберній області. На висоті розвитку катарального холециститу зазвичай відзначається збільшення ШОЕ і помірний лейкоцитоз, іноді з незначним зрушенням лейкограми вліво.

Однак протягом катарального холециститу не завжди сприятливо: запальний процес може придбати гнійний характер. Тому навіть в легких випадках гострого запалення жовчного міхура необхідна настороженість лікаря, зокрема у визначенні показань до хірургічного втручання.

Гнійний, або флегмонозний, холецистит, характеризуючись тими ж початковими ознаками, що і катаральний, відрізняється від останнього тяжкістю загального стану хворого, більшою тривалістю больового синдрому, стійкістю температурної реакції, більш вираженими змінами в крові. У цих випадках живіт хворого зазвичай обмежено нерухомий в правій підреберній області, іноді кілька запалий, а при обмацуванні різко хворобливий і напружений. У разі залучення до запального процесу прилеглих тканин, і зокрема сальника, в правій підреберній області прощупується інфільтрат. Лихоманка набуває ремиттирующий характер, а при вираженому нагноительном процесі стає интермиттирующей і навіть гектической. Разом з тим наростає лейкоцитоз, що досягає 16-20 Г / л, із значним зрушенням лейкограми вліво, іноді з появою в периферичної крові мієлоцитів; ШОЕ різко збільшена.

Гангренозний холецистит рідко буває первинним. Найчастіше він розвивається на грунті попереднього хронічного запалення жовчного міхура або ж як ускладнення флегмонозного холециститу. Виражена біль спостерігається тільки на початку захворювання, а потім, у зв'язку з некротізаціей стінки міхура, включаючи і його нервовий апарат, біль зникає. При цій важкій формі гострого холециститу можливий розвиток жовчного перитоніту: метеоризм з припиненням відходження калу і газів, часта болісна блювота, гикавка, недостатність серця і т. П.

Прогноз при гострому холециститі залежить від його форми і стану хворого. Смертність при неускладненому гострому холециститі становить до 2% випадків, а при ускладненому - 2,6% і вище.

Хронічний холецистит може бути наслідком затих гострого. Однак в більшості випадків він розвивається первинно. Початок його непомітне, хворий тривалий час лише періодично відчуває неприємні відчуття в правій підреберній області (нерезкая біль, відчуття важкості, розпирання після їжі). Найчастіше тупий біль поширюється в праве плече, лопатку, подлопаточную область, область серця, в праву половину спини, поперек. Нерідко біль загострюється під час тряскою їзди, струсу тіла при різких рухах, при роботі в похилому положенні. На тлі малоінтенсивних больових відчуттів біль періодично посилюється (іноді як при жовчної коліці).

Часто перебіг хронічного холециститу супроводжується диспепсичними явищами (відрижкою, нудотою, блювотою, гіркотою в роті, рідше своєрідним металевим смаком, нерідко запором). Спостерігається минуща або стійка субфебрильна температура, рідше - більш висока, іноді супроводжується познабливанием.

У більшості випадків загальне харчування хворих не порушено, навпаки, іноді відзначається схильність до помірного ожиріння. Шкіра, за рідкісним винятком, не змінена. Лише іноді виявляється легка субиктеричность склер, частіше слизової оболонки неба.

При поверхневій пальпації живота відзначається чутливість, а іноді і виражена болючість в правому підребер'ї, особливо в області проекції жовчного міхура, де нерідко можна відзначити нерезкое підвищення резистентності черевної стінки. При глибокої пальпації зазвичай визначається незначно збільшена печінка з м'яким і малочутливим краєм. У ряді випадків вдається промацати «ріделевскую часточку».

Характерною ознакою хронічного холециститу є виражена хворобливість в нижній точці Мюссе.Нерідко відзначаються позитивні симптоми Ортнера (біль при легкому постукуванні в області жовчного міхура), Кера (посилення болю на висоті вдиху), Мерфі (неможливість глибокого вдиху при зануренні пальців досліджує в праву подреберную область нижче краю печінки через біль), позитивний правобічний френікус симптом і ін. В окремих випадках при хронічному холециститі прощупується збільшений жовчний міхур.

Велике значення в розпізнаванні хронічного запалення жовчного міхура мають результати дуоденального зондування і контрастною холецистографії. Інші лабораторно-інструментальні методи мають менше значення; в ряді випадків спостерігається невиражена і нестійка уробілінурія, збільшення ШОЕ, рідше (під час загострення захворювання) нейтрофільнийлейкоцитоз.

При дуоденальному зондуванні виділяється каламутна жовч порції В з наявністю в ній пластівців. Часто жовч порції В неможливо отримати навіть при багаторазовому зондуванні, що також є ознакою хронічного холециститу. Мікроскопічно в жовчі цієї порції визначається велика кількість лейкоцитів, десквамированного епітелію, слизу, детриту. При бактеріологічному дослідженні частіше виявляють кишкову і паракішечную паличку, рідше - стафілокок, стрептокок, дріжджові гриби і т. Д.

Для хронічного холециститу характерно періодичне загострення запального процесу, приводом до чого можуть з'явитися похибки в їжі, зловживання жирною і м'ясною їжею, копченими продуктами, гострими приправами, прянощами, алкогольними напоями, особливо їх сурогатами і т. П. Іноді причиною загострення холециститу можуть бути гострі кишкові інфекції, в тому числі і дизентерія, гострі запальні процеси жіночих статевих органів. Нарешті, загострення може бути спровоковано фізичною роботою, пов'язаною з різкими рухами і струсом тіла.

У більшості випадків перебіг захворювання відносно доброякісний, воно триває роками і навіть десятиліттями, порушуючи працездатність хворого тільки при загостренні.

Прогноз при хронічному холециститі, як правило, сприятливий. При раціональному лікуванні працездатність хворих в більшості випадків зберігається.

постхолецистектомічний синдром

Постхолецистектомічний синдром - збірне клінічне поняття, що об'єднує випадки невдалих результатів оперативного втручання (холецистектомії) при захворюваннях жовчних шляхів. У зв'язку із зростанням останнім часом хірургічної активності при лікуванні гострих і хронічних захворювань жовчного міхура, в тому числі жовчнокам'яної хвороби, значно зросла кількість хворих, у яких оперативне втручання не тільки не принесло полегшення, але в ряді випадків зумовило виникнення ранішевідсутніх порушень.

Згідно з даними деяких авторів, подібні хворі становлять до 12% серед хронічних хворих жовчних шляхів, які лікуються в терапевтичній клініці. Вважають, що цей синдром виникає у 5 15% осіб, які зазнали операції холецистектомії.

Неприємні відчуття, часом і важкі прояви постхолеціст-ектоміческого синдрому зазвичай виникають не відразу після операції, а через 0,5-2 роки після видалення жовчного міхура.

Синдром частіше розвивається у хворих, оперованих з приводу хронічних захворювань жовчного міхура, зокрема з приводу жовчнокам'яної хвороби, дещо рідше - хронічного, ще рідше - гострого холециститу. Це пояснюється тим, що при жовчнокам'яній хворобі в результаті її тривалого перебігу часто розвивається ряд супутніх патологічних процесів (холангиогепатит, зрощення з сусідніми органами), порушується діяльність інших ланок травної системи, в тому числі підшлункової залози. Крім того, після операції з приводу жовчнокам'яної хвороби можливі як справжні, так і помилкові рецидиви каменів. До перших відносяться дійсно знову виникають конкременти в зв'язку з тим, що хірургічне втручання не усуває причин каменеутворення. Помилкові рецидиви зводяться до того, що «забуті" (не виявлені) під час операції камені незабаром починають давати знати про себе, нерідко повністю відновлюючи весь болісний комплекс хворобливих явищ, що мав місце і до хірургічного втручання. Однак у багатьох хворих рецидив больового синдрому обумовлений іншими моментами, зокрема розвитком передаються статевим шляхом, а також стенозированием загальної жовчної протоки.

Велике значення, очевидно, має видалення самого жовчного міхура, в значній мірі регулює надходження жовчі в дванадцятипалу кишку. Зокрема, при цьому порушується складний процес регуляції сфінктера печінково-підшлункової ампули (сфінктера Одді). В одних випадках може виникнути гіпертонус його з подальшим розширенням загальної жовчної протоки, в інших - розвивається атонія сфінктера, яка обумовлює постійне витікання жовчі в дванадцятипалу кишку. Це, в свою чергу, не може не позначитися на зовнішньосекреторної діяльності підшлункової залози.

Стенозірованіе (стриктура) загальної жовчної протоки розвивається в більшості випадків, мабуть, внаслідок похибок оперативної техніки або нещасних випадків (поранення протока з подальшим невдалим накладенням швів і т. Д.). У ряду хворих це пов'язано з розвитком запального процесу в самому протоці або ж в оточуючих тканинах.

Клінічно стенозирование в області загальної жовчної протоки проявляється механічною жовтяницею з характерним для неї знебарвленим калом, темної сечею, шкірним свербінням, брадикардією. Нерідко все це супроводжується неправильною лихоманкою, лейкоцитозом, наростаючою анемізації і виснаженням хворого. У ряду хворих спостерігаються остеопороз, пальці у вигляді барабанних паличок, ксантоми в шкірі.

При дослідженні печінки виявляють її збільшення, болючість при пальпації, ущільнення краю; нерідко промацують збільшену селезінку.

Значно частіше хворих турбують після операції періодично виникає біль (нерезкая), почуття розпирання і тяжкості після прийому їжі, больові відчуття, пов'язані з фізичною роботою (особливо в похилому положенні), тряскою їздою. У подібних випадках слід думати про розвиток спайкового процесу після хірургічного втручання з приводу жовчнокам'яної хвороби або холециститу.

Іншою причиною виникнення постхолецистектомічному синдрому є залишення довгою кукси протоки, яка з часом розширюється, в ній можуть знову утворитися конкременти або ж розвинутися ампутаційні невроми.

У багатьох випадках поява неприємних відчуттів, в тому числі диспепсичних порушень, пов'язане із загостренням меморіалу, давнього або розвинувся в післяопераційному періоді запального процесу у жовчних протоках (холангіту і холангио-гепатиту).

Нерідко причиною ряду диспепсичних порушень, а часом і хворобливих явищ, що розвиваються у хворих, які зазнали холецистектомії, є дискінезія жовчних шляхів. Провідним клінічним симптомом при цьому є больовий напад типу жовчної кольки з типовою для неї іррадіацією, тільки менш тривалий і не супроводжується підвищенням температури тіла, змінами печінки і жовчі, в якій відсутні лейкоцити.

Нарешті, в ряді випадків неприємні відчуття і хворобливі явища у оперованих хворих можуть бути пов'язані з розвиваються хронічним панкреатитом, рідше - гастритом і колітом.

Так, при розвитку постхолеціст-ектоміческого панкреатиту, що виникає нерідко через півроку-рік після видалення жовчного міхура, відзначаються больовий синдром, хворобливі пальпаторне зони і точки, характерні для хронічного панкреатиту. Діагностичне значення набувають результати лабораторного, а також рентгенологічного та особливо ехографічного дослідження підшлункової залози.

У розпізнаванні причин, що лежать в основі постхолецистектомічному синдрому, крім ретельно проведеного розпитування і фізичного обстеження великого значення набувають дуоденальне зондування, контрастна холангіографія, а також методи функціональної діагностики печінки, шлунка, підшлункової залози, кишок, що встановлюють залучення їх до патологічного процесу.

Прогноз в значній мірі визначається тими конкретними причинами, які лежать в основі постхолецістектоміческогосіндрома: рецидивами каменів, спайками, стенозированием сфінктера печінково-підшлункової ампули, хронічним панкреатитом, гастритом і т. Д.

Лікування також має проводитися з урахуванням причин, що обумовлюють розвиток синдрому, Зокрема, при наявності «забутих» каменів або рецидивів каменеутворення, розвитку синдрому довгою кукси протоки, стриктур загальної жовчної протоки доводиться нерідко вдаватися до повторного хірургічного втручання. При вираженому запальному процесі в жовчних протоках лікування здійснюють за тими ж принципами, що і при холангіті, холециститі. Точно так же розвиток дискінезії жовчних шляхів вимагає проведення спеціальних лікувальних заходів, в тому числі курсу внутрідуоденальное зрошення розчином новокаїну і паранефральні новокаїнові блокад, ряду фізіотерапевтичних процедур і т. П.

При розвитку Постхолецистектомічному панкреатиту проводять таке ж лікування, як і при хронічному панкреатиті; в цих випадках фізіотерапевтичні процедури протипоказані.

Важливо також направити терапевтичні заходи на усунення ускладнилися захворювань шлунка і кишок.


Використана література

1. Внутрішні хвороби / Під. ред. проф. Г.І. Бурчинського. - 4-е изд., Перераб. і доп. - К .: Вища шк. Головне вид-во, 2000. - 656 с.