Дисфункціональні маткові кровотечі






    Головна сторінка





Скачати 20.45 Kb.
Дата конвертації01.12.2017
Розмір20.45 Kb.
Типреферат

Мінський державний медичний університет

Лікувальний факультет

Реферат на тему

«Дисфункціональні маткові кровотечі»

МІНСЬК, 2008


Дисфункціональні маткові кровотечі (ДМК) - це кровотечі, обумовлені порушенням функціонального стану системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчники. Подібні кровотечі не пов'язані з органічними захворюваннями репродуктивної та інших систем організму. Морфологічним субстратом їх є змінений (гіперплазований) ендометрій.

Розрізняють овуляторні і ановуляторні ДМК.

овуляторні (двофазні) ДМК в основі патогенезу мають зміна тривалості циклу і кількості крові, що втрачається при збереженої овуляторной здатності фолікула.

I. Порушення частоти менструації:

1) часті менструації (пройоменорея) ~ тривалість менструального циклу менше 21 дня.

При цьому може спостерігатися:

а) скорочена 1-ша фаза циклу і нормальна 2-а фаза - фолікул дозріває швидше і овуляція настає на 8-10 день циклу;

б) скорочена 2-а фаза - жовте тіло піддається передчасної інволюції, виникає лютеиновая недостатність і безпліддя;

в) однофазний скорочений цикл з короткочасної персистенцією фолікула без секреторних змін в ендометрії.

2) рідкі менструації (опсоменорея) - тривалість менструального циклу більше 35 днів.

Можливі варіанти порушень:

а) подовження 1-ої фази і нормальна 2-а фаза циклу - фолікул дозріває повільно, овуляція відбувається на 17-30 день циклу;

б) подовження 1-ої і скорочення 2-ий фази з пізньої овуляцією, лютеїнової недостатністю і частим безпліддям,

в) нормальна 1-ша і подовжена 2-а фаза, що зустрічається дуже рідко.

Для постановки діагнозу перерахованих порушень проводяться тести функціональної діагностики, досліджується рівень статевих гормонів в сироватці крові.

Лікування полягає в усуненні факторів, що сприяють розвитку патології (запальні процеси, інтоксикації, кліматичні, аліментарні та інші фактори) і проведенні гормонотерапії за показаннями (безпліддя).

II. Порушення кількості втрачається менструальної крові:

1) убога менструація (гіпоменорея) спостерігається при гіпоплазії матки і яєчників, гіпофункції яєчників, хронічних ендометритах, пiсля оперативного втручання.

2) рясна менструація (гиперменорея) відзначається при запальних процесах, гіпоплазії матки, тривалої інволюції жовтого тіла, гіперестогеніі.

Лікування залежить від патології, що викликала дане порушення, - проводиться протизапальна терапія, фізіотерапевтичне лікування, гормонотерапія, можливе використання хірургічних методів.

III. Порушення тривалості менструації:

1) тривалість менструальної кровотечі менш 1 дня (олігоменорея).

2) більше 7 днів (поліменорея).

Лікування проводиться за показаннями залежно від етіології.

IV. Міжменструальні ДМК:

1) овуляторні ~ спостерігаються в середині менструального циклу в дні, що відповідають овуляції, тривають 2-3 дні. В основі лежить падіння рівня естрогену в крові після овуляторного піку і зміна чутливості до них рецепторів ендометрію.

Діагноз встановлюється на основі тестів функціональної діагностики, кольпо- і гістероскопії.

Лікування проводиться тільки при значних кров'янистих виділеннях і полягає в призначенні естрогенів (мікрофолллін, прогинова) або естроген-гестагенних препаратів типу оральних контрацептивів за схемою.

2) передменструальні кровотечі - з'являються перед менструацією і зливаються з нею, пов'язані з низьким рівнем естрогенів або лютеїнової недостатністю.

Діагностика базується на проведенні тестів функціональної активності яєчників, дослідженні рівня гормонів в сироватці крові.

Лікування проводиться за показаннями (рясні кров'янисті виділення, безпліддя) і залежить від виявленої патології. Призначають препарати типу ОК по конрацептівной схемою або з 16-го по 25-ий день циклу, гестагени (Норка-Лут, прімолут-нор, оргаметрил, дюфастон) по 5 мг з 16-го по 25-ий день циклу або циклічні гормональні препарати (цикло-прогинова за схемою) протягом 4-6 місяців.

3) постменструальние кровотечі - з'являються відразу або через невеликий проміжок часу після закінчення менструації.

Лікування: естроген-гестагенні препарати (ОК) з 16-го по 25-й день циклу або по контрацептивної схемою.

ановуляторні ДМК

Ановуляція - менструація без овуляції і утворення жовтого тіла. Причина овуляций - порушення процесу дозрівання фолікула, яке може відбуватися за типом його атрезії або персистенції.

При атрезії фолікули не досягають стадії зрілості, яйцеклітина гине, порушується процес утворення стероїдних яєчникових гормонів - рівень естрогенів низький і монотонний, прогестерон утворюється в дуже незначних кількостях.

При персистенції фолікул досягає стадії зрілості, але овуляції не відбувається. Фолікул продовжує рости, перетворюється в кістовідного тіло, жовте тіло не утворюється, секреція прогестерону мізерно мала, рівень же естрогенів дуже високий.

В обох випадках ановуляции виникає прогестерон-дефіцитний стан з гіперестрогенією при персистенції або гіпоестрогеніей при атрезії фолікулів. Морфологічно це призводить до проліферації і гіперплазії ендометрія. З плином часу недостатнє кровопостачання розростається ендометрію, його здавлення призводять до розвитку дистрофічних процесів, тромбозів, некрозу з подальшим безладним відторгненням, в зв'язку з чим ановуляторні маткові кровотечі протікають тривало.

Діагноз встановлюється на підставі анамнезу, клініки, тестів функціональної діагностики та додаткових методів діагностики, які виявлятимуть гіперплазію ендометрія (УЗД. Аспіраційна біопсія ендометрія, діагностичне вишкрібання слизової оболонки порожнини матки, гістероскопія, радіоізотопне дослідження).

Ановуляторні ДМК спостерігаються переважно в періоди становлення і в'янення репродуктивної системи. У період статевого дозрівання, коли репродуктивна система не сформувалася, порушений викид гіпоталамічних гормонів, виникають ювенільні кровотечі. У період пременопаузи, коли порушується викид люліберіна внаслідок вікових змін нейросекреторних структур гіпоталамуса, виникають пременопаузальном, або клімактеричні, кровотечі, В репродуктивному періоді також можуть розвинутися такі розлади в результаті впливу несприятливих факторів на гипофизарную зону гіпоталамуса.

Клінічні прояви ановуляторних ДМК - ациклічності, з інтервалом 1,5-6 місяців, тривалість більше 10 днів, різного ступеня інтенсивності, часте розвиток вторинної анемії.

ювенільні кровотечі (ЮК) - це дисфункціональні маткові кровотечі періоду статевого дозрівання, обумовлені порушенням регуляції менструальної функції. Серед дівчаток шкільного віку це найпоширеніше гінекологічне захворювання (10-15% у віковій групі 12-18 років).

Етіологічні чинники ЮК умовно поділяють на сприятливі і дозволяють.

Сприятливі фактори: конституціональні особливості (астенічний, Інтерсексуальність, інфантильний тип статури); підвищена алергізація; несприятливі клімато-географічні та матеріально-побутові чинники, вплив факторів в анте- і інтранатальному періоді (недонашивание, гестоз, резус-конфлікт); часті інфекційні захворювання в дитячому віці.

Дозволяють фактори: психічні потрясіння, фізичне перевантаження, струс головного мозку, простудні захворювання, поєднання декількох чинників одночасно

Порушення менструальної функції у жінок сприяють недолік або надлишок маси тіла більш ніж на 15% (розвивається гіпофункція передньої долі гіпофіза і яєчників); хронічний тонзиліт, тонзилектомія в рік настання менархе; гіперплазія щитовидної залози; хронічні захворювання гепатобіліарної системи; ревматизм (знижується синтез гормону жовтого тіла).

Приблизно у 1/3 хворих безпосередню причину кровотечі виявити не вдається.

По патогенезу ЮК, як правило, ановуляторні на тлі атрезії фолікулів.

Клінічна картина ЮК. Спостерігаються найчастіше в перші 2 роки після менархе (першої менструації), але іноді вже з менархе, Виникають після затримки менструації на різний термін, тривають до 7 днів і більше, різні за інтенсивністю, завжди безболісні, досить швидко призводять до анемізації навіть при невеликій крововтраті і вторинних порушень системи крові (тромбоцитопенії, замемедленію згортання, зниження протромбінового індексу, уповільнення ретракції кров'яного згустку).

Для кінця пубертатного періоду характерні овуляторні кровотечі у вигляді гиперполименореи за рахунок недостатньої продукції ЛГ гіпофізом і неповноцінного розвитку жовтого тіла.

Обстеження дівчаток з ЮК повинно проводитися спільно з педіатром, гематологом, ендокринологом, невропатологом, отоларингологом. Проводять загальне обстеження, спеціальне гінекологічне, УЗД, рентгенографію черепа, ендоскопічне дослідження: вивчають коагулограму, біохімічні показники крові. За тестами функціональної діагностики відзначаються монофазная банальна температура, низькі показники КІ (5-40%). невиражені симптоми «зіниці» та «папороті»,

Обов'язково проведення диференціального діагнозу з захворюваннями крові, що супроводжуються підвищеною кровоточивістю, порушеннями функції печінки, захворюваннями надниркових залоз і щитовидної залози, діенцефальной патологією, гормонопродуцірующіх пухлинамияєчників, саркомою матки, патологією шийки матки, вагітністю, чужорідними тілами і пухлинами піхви.

Лікування ЮК. Не вимагають лікування випадки одноразового кровотечі з самостійної нормалізацією, короткочасні порушення без значної крововтрати. Іноді видалення вогнища хронічної інфекції або його достатня санація, адекватне насичення організму вітамінами, обмеження інсоляції нормалізують менструальний цикл.

При проведенні лікування слід дотримуватися двох завдань - гемостазу і профілактики рецидивів. Вибір методу гемостазу залежить від стану хворої і ступеня крововтрати.

Задовільний стан хворої, компенсована невелика крововтрата є показаннями для призначення утеротонічеекіх засобів (окситоцин, пітуїтрин, сінтоцінон). кровоостанавливающих і зміцнюють судинну стінку засобів (препарати кальцію, вікасол, дицинон, епсилон-амінокапронова кислота); вітамінів (групи В, С, Р, Е, фолієвої кислоти), антианемічних препаратів (ферроплекс, конферон, тардиферон).

Комплексна дія надає фітотерапія у вигляді настоїв, відварів, екстрактів кропиви, пастушої сумки, калини, родовика, споришу, логохілуса. Можливе проведення інсулінотерапії підшкірно по 4-5 (до 8) ОД 1 раз на день протягом 20-30 днів (інсулін впливає на метаболізм гормонів яєчників).

Стан хворої середньої тяжкості з нерізко вираженими симптомами анемії і гіповолемії (вміст гемоглобіну в крові 80 г / я і вище, гематокрит не нижче 25 л / л), а також відсутність ефекту від симптоматичної терапії є показаннями до проведення гормонального гемостазу, для якого застосовують комбіновані естроген-гестагенні препарати з вмістом естрогенів не менше 30 мкг (найбільш ефективні препарати / містять 50 мкг естрогену). Препарати (нон-овлоі, овидон, клуні видом) призначають перорально до 3-5 таблеток на добу (в залежності від маси тіла) до досягнення гемостазу, який зазвичай настає через 24 години. Потім справі знижують на 1 таблетку на добу, доводячи до I таблетки, і в цій дозі продовжують лікування протягом 18 днів

Для гормонального гемостазу можна використовувати естрогени (синестрол ОЛ% по I мл через 2-4 год внутрішньом'язово, фолликулин по 10-20 тис, ОД через 2-4 год, мікрофоллін по 0,05 мг всередину через 4-6 ч до зупинки кровотечі, яке зазвичай припиняється протягом доби.Естрогени продовжують приймати ще 8-10 днів, постепеннно знижуючи дозу, потім відразу призначають гестагени (норколут 5 мг всередину протягом 10 днів, прогестерон 1% по 1 мл внутрішньом'язово протягом 5-6 днів, розчин 17-оксипрогестерона-капріната 12,5 % по I мл 2 рази через 2-3 лив).

Прогестероновий гемостаз застосовується рідко через те, що кровотеча зупиняється тільки через 3-4 дні і поновлюється за типом менструації після закінчення прийому препарату.

По ходу консервативного гемостазу застосовують антианемічні терапію.

При важкому стані хворий, обумовленому масивною крововтратою, при триваючому кровотечі, а також при рецидивуючих кровотечах, що не піддаються лікуванню, показаний хірургічний гемостаз з лікувальної та діагностичної метою (для виключення органічної патології). Обов'язково усунення анемії та відновлення гемодинаміки - гемотрансфузія, переливання кровозамінників, прийом залізовмісних і гемостімуліруюшіх препаратів.

Протирецидивне лікування включає психотерапію, правильний режим праці і відпочинку, раціональне харчування, лікування інфекцій та інтоксикацій. Його мета - формування овуляторних менструальних циклів. Застосування гормонів в період становлення менструальної функції має бути максимально обмежена, тому широко використовуються немедикаментозні методи лікування ЮК.

Протіворецідівний ефект негормональной терапії високий »З метою ре-грацій менструального циклу застосовують вітаміни В I і В6 (всередину або внктрімишечно) в 1-ій фазі менструального никла; вітамін С в 2-ій фазі, Е-протягом всього циклу. Курс лікування 2-3 місяці

Немедикаментозні (фізіотерапевтичне) лікування при ЮК застосовують і для гемостазу, до в комплексі протирецидивної терапії. Використовуються: гальванізація молочних залоз, вібраційний масаж сосків, грязьовий «бюстгальтер», електрофорез хлористого кальцію ендоназально, рефлексотерапія у вигляді електростимуляції або електропунктури рецепторів шийки матки, лазерна терапія гелій-неоновим лазером шляхом впливу на біологічно активні точки шкіри.

З метою гормональної корекції менструального циклу у дівчаток використовують комбіновані естроген-гестагенні препарати типу моно- і трифазних ОК, призначаючи їх протягом трьох менструальних циклів по 1 таблетці з 5-го по 25-ий день циклу протягом 3-х наступних - з 16 -го по 25-ий Можливе застосування чистих гестагенів (норколут, прімолут-нор, оргамет-РНЛ) по 5 мг всередину з 16-го по 25-ий день циклу протягом 4-6 місяців.

Як корригирующей використовується циклічна гормонотерапія. Протягом перших 12 днів призначаються естрогени в добовій дозі до 10 тис. ОД, потім протягом 3-4 днів - поєднане застосування естрогенів і гестагенів в половинній дозі і в наступні 10 днів - тільки гестагени. Для циклічної гормонотерапії застосовується цикло-прогинова з 5-го по 25-ий день циклу. Курс лікування - 3-6 місяців.

Дівчатам старше 16 років з рецидивуючими кровотечами можна призначати стимулятори овуляції (кломіфен, клостилбегіт) по 25-50 мг з 5-го по 9-ий день циклу або гонадотропіни (хоріонічний гонадотропін, профазі) протягом 3-х місяців.

Період реабілітації триває 2-6 місяців. Повторні курси гормонотерапії проводяться в разі потреби не раніше, ніж через 6 місяців.

Дисфункціональні МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ РЕПРОДУКТІВНОО ПЕРІОДУ складають до 35% всіх гінекологічних захворювань у віковій групі 18-45 років.

До порушень функції гіпоталамо-гіпофіз-яєчники системі призводять аборти, хвороби ендокринних залоз, нейроендокринні захворювання, інфекції, інтоксикації, стреси.

Патогенетично ановуляторні кровотечі на тлі персистенції фолікула або овуляторні з недостатністю лютеїнової фази циклу. При ановуляції у жінок репродуктивного періоду виникає підвищений ризик розвитку аденоматозу і атипових змін ендометрія аж до аденокарциноми.

Диференціальну діагностику ДМК а цій віковій групі проводять з неповним абортом, плацентарних поліпом, міому матки, поліпами ендометрія, аденомиозом, позаматкової вагітністю, аденокарциномой ендометрія, травмою ендометрію, внутрішньоматковими контрацептивами.

Діагноз встановлюється на підставі анамнезу, загального і спеціального догляду, результатів гістологічного дослідження зіскрібка ендометрію, гістероскопії, УЗД.

Лікування хворих з ДМК репродуктивного періоду слід починати з роздільного діагностичного вишкрібання слизової оболонки каналу шийки та порожнини матки з гістологічним дослідженням зіскрібка. Операція носить лікувально-діагностичний характер.

Протирецидивне лікування визначається віком хворих і гістологічної структурою ендометрія.

У жінок до 40 років на першому етапі призначаються естроген-гестагенні препарати з низьким вмістом естрогенів (30 мкг і менше) протягом 3-6 місяців в контрацептивних режимі або гестагени по 5-10 мг з 16-го по 25-ий день циклу, 12,5% розчину 17-ОПК по 250 мг або депо-провера 200 мг внутрішньом'язово на 14-й і 21-ий день циклу протягом 3-6 місяців. На другому етапі (переважно у жінок молодше 35 років) проводиться терапія по створенню двухфазного менструального циклу за допомогою кломіфену (клостілбегіта) по 50 мг з 5-го по 9-ий день циклу протягом 3-х місяців

При виражених гіперпластичних процесах ендометрія, рецидивуючої гіперплазії, аденоматозе ендометрія гормональні препарати призначаються в безперервному режимі не менше 6 місяців - 12,5% р-р 17-ОПК по 500 мг 2 рази на тиждень, депо-провера 200 * 400 мг 1 раз на тиждень, даназол 600 мг щодня, гестринон 25 мг 2-3 рази на тиждень.

Дисфункціональні МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ ПЕРІОДУ ПРЕМЕНОПАУЗИ (КЛІМАКТЕРЧЕСКІЕ ДМК) - найбільш часта гінекологічна патологія у жінок 45-55 років.

Причина їх виникнення - старіння гіпоталамічних структур, при якому порушується циклічний викид гонадотропінів, процеси дозрівання фолікулів і їх гормональна функція. Відбуваються порушення по типу персистенції фолікула. Виникає гіперестрогенія в цьому віці значно частіше призводить до розвитку атипової гіперплазії, аденоматозу, залізистих поліпів ендометрія, і, відповідно, підвищується ризик розвитку злоякісних захворювань ендометрію. ДМК пременопаузального періоду протікають важче, ніж в інших вікових групах, з огляду на велику частоту супутніх захворювань і обмінно-ендокринних порушень (гіпертонічна хвороба, ожиріння, гіперглікемія).

Діагностика пременопаузальних ДМК утруднена, т, до, існує ряд органічних причин маткових кровотеч в цьому віці. Для уточнення характеру патології використовуються анамнестичні та клінічні дані. УЗД, гістероскопія, гістологічне дослідження зіскрібка ендометрію.

Лікування. Гемостаз здійснюється тільки хірургічним шляхом. Подальша тактика визначається, віку, хворим і супутніми гінекологічними і екстрагенітальні захворювання Протіворецідівпое лікування у жінок до 48-50 років, спрямоване на профілактику гіперпластичних процесів, проводиться з збереженому ритмічної ментруальноподобной реакції, у жінок більш старшого вік показано погашення менструальної функції

Жінкам 45-48 років краще призначати гестагени, що надають місцеву і центральну вплив, але контрацептивної (з 5-го по 25-ий день циклу) або за скороченою (з 16-го по 25-ий день) схемами. Слід віддати перевагу синтетичним гестагенам, які дають більш виражений ефект у порівнянні з прогестероном. Жінкам старше 48 років гестагени призначають в безперервному режимі для формування атрофічних процесів в ендометрії. Курс лікування 6 місяців. Гестагени протипоказані при тромбо-емболіческіх захворюваннях в анамнезі, варикозному розширенні вен, хронічних, часто загострюються холецистити і гаки ігах.

Крім гестагенів в цьому віці ефективні даназол (400-600 мг щодня), гестринон (2,5 мг 2-3 рази на тиждень), а безперервному режимі протягом 6 місяців. Не виключається використання андро1снон (омнадрен, сустаноі-250 по 1 мл 1 раз на місяць або тестенат по 100 мг 2 рази на місяць протягом 3-4 місяців). Ці препарати викликають склеротичні зміни ендометрія, в невеликих міоматозних вузлах, гальмують секрецію гонадотропінів. Застосування їх обмежена побічними ефектами - вірилізацією і артеріальною гіпертензією

Показання до оперативного лікування:

• поєднання ДМК з рецидивуючою, аденоматозної або атипові гіперплазією ендометрію;

• поєднання ДМК з вузлуватої формою емдометріоза матки (аденоміоз)

• підслизова міома матки,

• пухлини яєчників,

• аденокарцинома ендометрію.

При протипоказання до гормонального і оперативного лікування в останні роки успішно застосовуються резекція (хмарі) ендометрія під контролем гистероскопа і кріодеструкція ендометрію рідким азотом. Аменорея настає через 2-3 місяці.

Профілактикою ДМК пременопаузального періоду можна вважати використання гормональної контрацепції в репродуктивному віці


  • III. Порушення тривалості менструації
  • Дисфункціональні МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ РЕПРОДУКТІВНОО ПЕРІОДУ
  • Дисфункціональні МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ ПЕРІОДУ ПРЕМЕНОПАУЗИ (КЛІМАКТЕРЧЕСКІЕ ДМК)

  • Скачати 20.45 Kb.