Дифузно-багатовузловий токсичний зоб II ст.






    Головна сторінка





Скачати 34.21 Kb.
Дата конвертації03.12.2017
Розмір34.21 Kb.
Типреферат

ІЖЕВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

КАФЕДРА факультетської терапії з курсом ГЕМАТОЛОГІЇ І ЕНДОКРИНОЛОГІЇ

Завідувач кафедри:

д.м.н., проф. А.М. Корепанов

викладач:

ас. О.Г. Мерзлякова

куратор:

студент 402 гр. Л.Ф. Н.Ш. Шаров

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

хворий Шатунова Лідії Василівни.

Клінічний діагноз:

а). Основне захворювання: дифузно-багатовузловий токсичний зоб II ст .;

б). Супутні захворювання: порушення толерантності до вуглеводів;

в). Ускладнення основного захворювання: тиреотоксикоз II ст., Тиреотоксичне серце.

Іжевськ, 2006 р

Загальні відомості

  1. Шатунова Лідія Василівна
  2. 76 років
  3. Стать жіноча
  4. Національність російська
  5. Професія: доярка
  6. Місце роботи: на пенсії
  7. Сімейний стан: не одружена (вдова)
  8. Місце проживання: Красногорський район
  9. Дата захворювання: 2005 г.
  10. Дата надходження в клініку: 15 марта 2006 року

Дата курації: 29 марта 2006 року

АНАМНЕЗ

1. АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ

(ANAMNESIS MORBI)

1.1. Скарги хворої при надходженні. Скарги на відчуття серцебиття протягом усього дня, періодично з'являється відчуття жару (1-2 рази на тиждень), підвищену пітливість, рідкий стілець (3-4 рази на тиждень), виражену загальну слабкість, запаморочення, тривожність, часті зміни настрою, поверхневий переривчастий сон, безсоння, схуднення на 1-2 кг за останні 2 місяці, підйоми артеріального тиску до180 / 135 мм рт. ст. 1-2 рази на тиждень.

На день курації є скарги на почуття серцебиття, з'являється 1-2 рази на добу (зазвичай до вечора), пітливість, загальну слабкість, запаморочення, тривожність, порушення сну.

1.2. Розвиток і перебіг хвороби. В кінці літа 2005 року, коли хвора лежала в кардіологічному відділенні Глазовський ЦРЛ з приводу миготливої ​​аритмії, ХСН IIб - III, було вперше виявлено збільшення щитовидної залози, наявність в ній вузлів. Тоді ж вперше було виявлено підвищення артеріального тиску (протягом усього життя була схильність до гіпотензії). Однак ретроспективно хвора відзначає, що порушення сну (з приводу чого неодноразово зверталася до невропатолога), тривожність, слабкість, періодичне відчуття серцебиття у неї стали з'являтися приблизно 20 років тому і в подальшому прогресували.

Брала преднізолон з 3 таблеток на добу, мерказолил з 5 таблеток на добу, атенолол, в зв'язку з чим зменшилися явища аритмії. У листопаді 2005 року лежала в ендокринологічному відділенні I РКБ, але не була готова до оперативного лікування і була виписана додому для продовження лікування мерказолилом.

15 березня 2006 року планово надійшла в ендокринологічне відділення I РКБ з діагнозом: дифузно-багатовузловий токсичний зоб II ст., Тиреотоксикоз тяж. ст., знятий. Хворий було проведено лікування: мерказолил, анаприлін, дігоксин, феназепам, рибоксин, кокарбоксилаза, панангін, егілок.

Стан хворої покращився: почуття серцебиття і тахікардія стали непостійними, знизилося артеріальний тиск, зменшилася слабкість.

У перспективі - оперативне лікування.

2. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

(ANAMNESIS VITAE)

Народилася і живе в Красногорському районі. Соціальний стан: пенсіонерка. У ранньому віці у розвитку від однолітків не відставала. Освіта - неповна середня. Професія - доярка. Харчування регулярне, неразнообразни, калорійність середня. Перенесені захворювання: у віці 10 років перенесла гепатит В; перенесла ГРЗ, вітряну віспу. Влітку 2005 року виходив камінь із сечового міхура.

Шкідливі звички відсутні. Спадковість по захворюваннях щитовидної залози не обтяжена. У родичів були відсутні туберкульоз, сифіліс, алкоголізм, психічні хвороби і злоякісні новоутворення.

У 26 років народила сина. Вагітність протікала без особливостей, пологи пройшли без ускладнень. Менопауза з 55 років.

Алергологічний анамнез: непереносимість нікотинової кислоти, піридоксину; на харчові продукти алергічних проявів не виявлено. Переливання крові не проводилося.

об'єктивне дослідження

ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД ХВОРОГО

Загальний стан задовільний. Положення активне. Свідомість ясна. Хода впевнена. Постава пряма. Вираз обличчя звичайне, відзначається незначна гипомимия. Форма голови не змінена. Квадратного, баштового черепа немає, розм'якшення кісток черепа відсутня. Мозковий череп переважає над лицьовим.

Очні щілини розташовані симетрично. Слизова склери, кон'юнктиви фізіологічної забарвлення. Зіниці однакові, правильної форми. Пряма реакція на світло жива, співдружніх. Симптоми Грефе, Крауса негативні. Позитивні симптоми Мебіуса, Штельвага, симптом «гнівного погляду». Ністагм відсутній.

Спинка носа: западання немає; викривлення носової перегородки, дефекти, сідлоподібний ніс відсутні. Крила носа в акті дихання участі не беруть. Носогубні складки симетричні. Кути губ знаходяться на одному рівні; тріщин, заїду, висипань немає. Губи фізіологічної забарвлення.

Мова висовується по серединній лінії, є білий наліт; сосочкивиражені, відбитків зубів немає. Задня стінка глотки гладка, блискуча, фізіологічної забарвлення; нальотів, крововиливів немає.

Небо фізіологічної забарвлення, нальотів, крововиливів немає. Мигдалини фізіологічної забарвлення, нальотів крововиливів, гнійних пробок, гнійників лакунах немає.

Десни рожеві, кровоточивості, гноетечения немає.

Зуби: каріозні поразки відсутні, зубних протезів немає, все зуби присутні.

Шия середніх розмірів, відзначається збільшення шиї в проекції щитовидної залози (візуально визначається зоб). Кровонаповнення судин шиї нормальне; кривошиї, обмеження руху немає; коміра Стокса, намиста Венери немає.

Візуально визначається збільшення щитовидної залози. При пальпації щитовидна залоза дифузно збільшена, горбиста, безболісна, рухлива, визначаються множинні вузли.

Запах тіла і повітря, що видихається фізіологічний. Статура правильне. Конституція нормостеническая. Задовільний харчування. Підшкірна жирова клітковина - 2 см в області реберної дуги, розподіл рівномірний.

Шкірні покриви фізіологічної забарвлення, відзначається гіперпігментація навколо очей, вітіліго в області спини; висипу, виразок, пролежнів немає. Колатерального кровообігу відсутня.

Оволосіння за жіночим типом. Нігті фізіологічної забарвлення, розшарування, смугастість немає. Нігтів у вигляді «годинних стекол», пальців у вигляді «барабанних паличок» немає.

Пальпація шкіри: тургор збережений, вологість нормальна, еластичність шкіри на тильній стороні кистей знижена.

Лімфовузли: привушні, власне шийні, завушні, підщелепні, надключичні, підключичні, пахвові, підколінні - не пальпуються.

Кістки безболісні, не деформовані, опорна функція не порушена. Суглоби: руху в повному обсязі, безболісні, шкіра над суглобами не змінена. М'язи безболісні; функції збережені, м'язова сила симетрично знижена. Хребет має фізіологічні вигини, безболісний; рух в повному обсязі. Тремор пальців рук відсутня.

Набряків на обличчі і крижах немає. Відзначаються набряки на гомілках.

Температура тіла 37,1 0 С.

ДОСЛІДЖЕННЯ СИСТЕМИ ДИХАННЯ

1. Огляд грудної клітки. Грудна клітка нормостеническая: передньозадній розмір менше бічного, над- і підключичні ямки виражені помірно, ребра мають помірно-косою хід, міжреберні проміжки помірно виражені, плечешейного кут тупий, кут Людвіга не виражений, епігастральній кут прямий, лопатки контурируются різко; грудний відділ тулуба по висоті дорівнює черевному.

Обидві половини грудної клітини беруть участь в акті дихання, відставання однієї половини від іншої немає. Змішаний тип дихання. Ритм дихання правильний. Дихальні руху середньої глибини; частота дихальних рухів - 16 в хвилину. Об'єктивні ознаки задишки: зміна частоти і глибини дихання, участь допоміжної мускулатури і крил носа в акті дихання, акроціаноз, задишка, - відсутні.

2. Пальпація. Резистентність грудної клітини нормальна. Хворобливості по ходу міжреберних нервів, м'язів, ребер немає. Голосове тремтіння не змінено, проводиться однаково на симетричних ділянках грудної клітини. Відчуття тертя плеври при пальпації немає. Екскурсія грудної клітини при спокійному диханні складає 2 см, максимальна екскурсія - 7 см.

3. Перкусія грудної клітини.

А. Топографічна перкусія:

Визначення нижніх меж легень:

Розпізнавальний лінія права легеня ліва легеня
Серединно-ключично VI ребро -
Середня пахвова VIII ребро VIII ребро
МПРБФПЮОБС X ребро X ребро

Визначення активної рухливості легких по лініях:

Розпізнавальний лінія права легеня ліва легеня
Серединно-ключично 5 см -
Середня пахвова 7 см 7 см
МПРБФПЮОБС 6 см 6 см

Висота стояння верхівок легень: спереду (щодо ключиці) - 2 см справа і зліва; ззаду - на рівні остистого відростка VII шийного хребця справа і зліва. Ширина полів Креніга - 6 см справа і зліва. Напівмісячна простір Траубе вільно.

Б. Якісна перкусія: над симетричними ділянками легень перкуторний звук легеневий, незмінений.

4. Аускультація. Над симетричними ділянками легень вислуховується везикулярне дихання. Побічні дихальні шуми: хрипи, шум тертя плеври, крепітація, - відсутні. Бронхофонія не змінена, вислуховується у вигляді неясного бурмотання.

ДОСЛІДЖЕННЯ СИСТЕМИ КРОВООБІГУ

1.Огляд.

Огляд серцевої області: серцевий горб відсутній; верхівковий поштовх на око не визначається. Негативного верхівкового поштовху немає. Серцевий поштовх відсутній. Епігастральній пульсація відсутня.

Огляд великих судин: пульсація скроневих артерій, танець каротид, набухлость шийних вен, венний пульс не спостерігається. Симптом «черв'ячка», капілярний пульс Квінке, розширення підшкірних вен на грудній клітці відсутні. Є варикозне розширення вен на нижніх кінцівках. Симптом Альфреда Мюссе відсутня.

2. Пальпація. Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї на 1,5 см назовні від лівої серединно-ключичній лінії; ритмічний, розлитої (площа 5 см 2), посилений, великої висоти. Серцевий поштовх не визначається.

Симптом «котячого муркотіння», тертя перикарда відсутні. Пальпируется ретростернальная пульсація аорти.

Пульс однакового наповнення на обох руках. Правильний (pulsusregularis), твердий (pulsusdurus), повний (pulsusplenuus), великий (pulsusmagnus), швидкий (pulsusceler). Частота пульсу - 104 в хвилину.

3. Перкусія серця.

Визначення меж відносної і абсолютної тупості серця:

Межі відносна тупість абсолютна тупість
права правий край грудини, 4 міжребер'ї лівий край грудини, 4 міжребер'ї
ліва на 2 см назовні від лівої серединно-ключичній лінії, 5 межреберье на 0,5 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії, 5 межреберье
Верхня 3 ребро, ліва парастернальних лінія 4 ребро, ліва парастернальних лінія

Ширина судинного пучка - 6 см.

4. Аускультація.

А. Аускультація серця:

I точка: вислуховуються 2 тони; тони ритмічні, посилені; 1 тон голосніше, ніж 2 тон, плескають. Вислуховується дме систолічний шум.

II точка: вислуховуються 2 тони; тони ритмічні, посилені; 1 тон голосніше, ніж 2 тон.

III точка: вислуховуються 2 тони; тони ритмічні, посилені; 2 тон голосніше, ніж 1 тон.

IV точка: вислуховуються 2 тони; тони ритмічні, посилені; 2 тон голосніше, ніж 1 тон, вислуховується дме систолічний шум. Відзначається акцент II тону в III точці.

Точка Боткіна-Ерба: вислуховуються 2 тони; тони ритмічні, посилені; 2 тон голосніше, ніж 1 тон.

Змін конфігурації тонів ні в одній з точок аускультації немає. Ритм перепела, ритм галопу не вислуховуються. Шум тертя перикарда відсутня.

Б. Аускультація судин:

На сонних, підключичних артеріях вислуховуються 2 тони. Тони Траубе, подвійний шум Виноградова-Дюрозье при аускультації стегнової артерії відсутні. Симптом Сиротинина-Куковерова відсутня. Шум дзиги при вислуховуванні яремних вен відсутня.

Артеріальний тиск 140/80 мм рт. ст.

ДОСЛІДЖЕННЯ СИСТЕМИ ТРАВЛЕННЯ

1. Огляд порожнини рота. Мова висовується по серединній лінії, є білий наліт; сосочкивиражені, відбитків зубів немає. Задня стінка глотки гладка, блискуча, фізіологічної забарвлення; нальотів, крововиливів немає. Небо фізіологічної забарвлення, нальотів, крововиливів немає. Мигдалини фізіологічної забарвлення, нальотів крововиливів, гнійних пробок, гнійників лакунах немає. Десни рожеві, кровоточивості, гноетечения немає. Зуби: каріозні поразки відсутні, зубних протезів немає, все зуби присутні.

2. Огляд живота у вертикальному і горизонтальному положенні. Форма живота звичайна, в лобкової області є випинання; пупок втягнутий. Розширені шкірні вени, пігментація, цианотические ділянки відсутні. Перистальтические і антиперистальтические руху шлунка і кишечника не відзначаються.

3. Поверхнева пальпація живота у вертикальному і горизонтальному положенні. Місцева і розлита болючість не відзначаються. Загальна і місцеве напруга відсутня. Грижові отвори, розбіжність прямих м'язів живота, пухлиноподібні утворення відсутні. Асцит методом флуктуації не визначається. Збільшення органів черевної порожнини не відзначається.

4. Глибока методична пальпація по Образцову-Стражеско.

Кишка прощупується у лівій клубової області, безболісна, має форму циліндра товщиною 2 см, плотноватой консистенції, з гладкою поверхнею, рухливість - 2 см в обидві сторони; бурчання не відмічається.

Сліпа кишка прощупується у правої клубової області у формі безболісного, гладкого циліндра м'якої консистенції, товщиною 3 см; рухливість - 1 см в обидві сторони; відзначається невелике бурчання; поверхня гладка.

Термінальний відділ клубової кишки прощупується в правої клубової області у формі безболісного, гладкого, щільного циліндра діаметром 1 см; рухливість - 3 см в обидві сторони; бурчання не відмічається.

Червоподібний відросток сліпої кишки не пальпується.

Мала кривизна шлунка не пальпується, велика кривизна шлунка не пальпується, воротар не пальпується.

Поперечна ободова кишка прощупується на 2 см нижче пупка у вигляді плотноватой консистенції безболісного циліндра товщиною 2,5 см, з гладкою поверхнею; рухливість в обидві сторони - 4 см; бурчання відсутня.

Висхідний відділ ободової кишки прощупується в області правого фланки у вигляді м'якої консистенції циліндра з гладкою поверхнею, товщиною 3 см, безболісний, малорухливий; відзначається невелике бурчання.

Спадний відділ ободової кишки прощупується в області лівого фланки у вигляді м'якої консистенції циліндра з гладкою поверхнею, товщиною 3 см, безболісний, малорухливий; бурчання відсутня.

Пальпація печінки по Образцову. Нижній край печінки не виступає з-під правої реберної дуги, знаходиться біля краю реберної дуги по правій серединно-ключичній лінії; м'який, з гладкою поверхнею, гострий, рівний, безболісний. Пульсація при пальпації печінки не відмічається.

Пальпація жовчного міхура. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Захар'їна, Лепене, Кера-Гаусмана, Ортнера, Образцова-Мерфі, Курвуазьє, Георгіївського-Мюссе негативні.

Пальпація підшлункової залози. Підшлункова залоза не пальпується. Хворобливість в трикутнику Шоффара не відзначається. Хворобливість в точці Дежардена відсутня. Симптоми Гротта, Мейо-Робсона, Катча негативні.

Пальпація селезінки в горизонтальному положенні і на правому боці (по Салі). Селезінка не прощупується.

Симптом Поргеса негативний.

5. Перкусія живота. Вільна рідина в черевній порожнині не визначається. Симптом Образцова негативний.

Перкуторно розміри печінки по Курлову:

- 8 см - по правій серединно-ключичній лінії;

- 7 см - по передній серединній лінії;

- 5 см - по лівій реберної дузі.

Перкуторно розміри селезінки: подовжній - 7 см, поперечний - 6 см.

6. Аускультація. Вислуховуються шуми у всіх відділах кишечника. Шум тертя очеревини над печінкою, селезінкою не вислуховується.

ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ сечовиділення

1. Огляд. Огляд поперекової області: припухлості, почервоніння шкірних покривів немає. Візуально визначається збільшення сечового міхура.

2. Пальпація. Пальпація нирок по Образцову і Боткіна: нирки не пальпуються.

Пальпація сечового міхура: не пальпується.

Пальпація по ходу сечоводів: безболісна.

4. Перкусія. Симптом Пастернацького негативний. Перкусія сечового міхура: перкуторний звук над сечовим міхуром тимпанический.

ДОСЛІДЖЕННЯ Ендокринна система.

Візуально визначається збільшення щитовидної залози. При пальпації щитовидна залоза дифузно збільшена, горбиста, безболісна, рухлива, визначаються множинні вузли.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ: дифузно-багатовузловий токсичний зоб. Попередній діагноз поставлений на підставі наявності у яку курує хворий наступних синдромів:

1. Синдром зміни функції гіпофіза, для якого характерні: збільшення щитовидної залози, офтальмопатія, претібіальная мікседема, інфільтративна дермопатія, м'язова слабкість. З перерахованих симптомів у курує хворий є: дифузне збільшення щитовидної залози (з наявністю вузлів), м'язова слабкість.

2. Синдром високої чутливості ЦНС до тиреоїдних гормонів: підвищена нервова збудливість, запальність, переривчастий неглибокий сон, безсоння, метушливість, неуважність, субфебрильна температура тіла, метушливі руху, швидка мова. З перерахованих симптомів у курує хворий є: підвищена нервова збудливість (часті зміни настрою, тривожність), переривчастий неглибокий сон, безсоння, субфебрильна температура тіла.

3. Синдром підвищеної активності симпатичної нервової системи, для якого характерні: підвищене потовиділення, тремор пальців рук, позитивні «очні» симптоми. З перерахованих симптомів у курує хворий є: підвищене потовиділення, позитивні «очні» симптоми (Мебіуса, Штельвага, симптом «гнівного погляду»).

4. Синдром ураження серцево-судинної системи, для якого характерні: стійка тахікардія, відчуття серцебиття протягом усього дня, швидкий і скаче пульс, збільшення серця за рахунок лівого шлуночка, посилення верхівкового поштовху, посилений грюкання 1 тон в I точці аускультації серця, систолічний шум в I і IV точках, артеріальна гіпертензія. З перерахованих симптомів у хворої є: стійка тахікардія, відчуття серцебиття протягом усього дня, швидкий і скаче пульс, збільшення серця за рахунок лівого шлуночка (зміщення меж відносної тупості серця вліво на 2 см назовні від лівої серединно-ключичній лінії по 5 межреберью), посилення верхівкового поштовху, посилений грюкання 1 тон в I точці аускультації серця, систолічний шум в I і IV точках, артеріальна гіпертензія (до 180/135 мм рт. ст.).

5. Синдром підвищеної потреби тканин в кисні: збільшуються ЧДД і МОД, підвищується основний обмін. У яку курує хворий почастішання дихальних рухів не відзначається.

6. Синдром підвищеної моторної функції кишечника: частий оформлений стілець протягом дня, іноді спостерігається пронос. З перерахованих симптомів у хворої є проноси 3-4 рази в тиждень.

7. Синдром підвищеного ліполітичного дії тиреоїдних гормонів: втрата маси тіла хворим. У яку курує хворий відзначається втрата маси тіла в останні 2 місяці.

Дані лабораторних та інструментальних досліджень

1.Дані лабораторних досліджень.

1). Біохімічний аналіз крові (15.03.06 р):

Білірубін загальний - 14 мкмоль / л (в нормі 8,5-20,5 мкмоль / л)

Калій - 5,0 ммоль / л (в нормі 3,5-6,5 ммоль / л)

Натрій - 141 ммоль / л (в нормі 126-152 ммоль / л)

Хлор - 111 ммоль / л (в нормі 98-107 ммоль / л)

Сечовина - 5,14 ммоль / л (в нормі 1,7-7,5 ммоль / л)

Загальний білок - 70 г / л (в нормі 65-85 г / л)

Альбуміни - 37 г / л (в нормі 38-44 г / л)

Холестерин загальний - 4,51 ммоль / л (в нормі 3,1-5,7 ммоль / л)

АЛТ - 25,2 u / l (в нормі 0-31 u / l)

АСТ - 35,5 u / l (в нормі 0-31 u / l)

Коеф. де Рітіса - 1,41 (в нормі 0,91-1,75)

ГГТ - 18,5 u / l (в нормі 7-32 u / l)

ЛДГ - 496,9 u / l (в нормі 226-451 u / l)

Висновок: відзначається незначне зниження вмісту альбумінів в сироватці крові; підвищення активності АСТ, ЛДГ.

2). Визначення змісту вільного тироксину в крові (30.03.06 р):

Т 4 - 31, 43 пм / л (в нормі 10,0 - 25,0 пм / л)

Висновок: підвищення вмісту вільного тироксину в сироватці крові.

3). Визначення вмісту кортизолу в сироватці крові (16.03.06 р):

Кортизол - 534,9 нм / л (в нормі 48,3 - 663 нм / л)

Висновок: вміст кортизолу в сироватці крові в нормі.

4). Повний аналіз крові (30.03.06 р):

ПТІ - 86% (в нормі 80-105%)

Протромбіновий час - 15,8 с (в нормі 15-18 с)

Фібриноген - 3,7 г / л (в нормі 2-4 г / л)

WBC - 9,0 ∙ 10 9 (в нормі 4-9 ∙ 10 9)

RBC - 4,63 ∙ 10 12 (в нормі 4,5-5 ∙ 10 12)

HGB - 138 г / л (в нормі 120-180 г / л)

HCT - 0,43 (в нормі 0,36-0,48)

MCV - 93,1 фл (в нормі 75-95 фл)

MCH - 29,8 пг (в нормі 28-34 пг)

MCHC - 320 г / л (в нормі 300-380 г / л)

PLT - 220 ∙ 10 9 (в нормі 150-400 ∙ 10 9)

Висновок: загальний аналіз крові в нормі.

5). Глікемічний профіль (24.03.06 р):

8 00 - 6,1 ммоль / л

10 00 - 10,4 ммоль / л

14 00 - 6,7 ммоль / л

19 00 - 6,4 ммоль / л

22 00 - 5,7 ммоль / л

Висновок: відзначається зниження толерантності до вуглеводів.

6). Аналіз сечі по Нечипоренко (28.03.06 р):

Лейкоцити - 3000 (в нормі до 4000 в мл)

Еритроцити - 0 (в нормі до 1000 в мл)

Циліндри - 0 (в нормі до 20 в мл)

Висновок: аналіз сечі в нормі.

7). Аналіз сечі (28.03.06 р):

Колір - солом'яно-жовтий

Питома вага - 1004 (в нормі 1005 - 1025)

Прозора

Білок - 0 г / л

Висновок: аналіз сечі в нормі.

2. Дані інструментальних досліджень.

1). Ультразвукове дослідження щитовидної залози (29.03.06 р).

Висновок: УЗД - ознаки дифузно-вузлового зоба на тлі аутоімунного захворювання.

2). Електрокардіографія (15.03.06 р).

Висновок: Ритм синусовий, правильний. Виражена синусова тахікардія. Блокада передньо-верхнього розгалуження ЛНПГ. ЕКГ-ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.

3). Сцинтиграфія щитовидної залози (30.03.06 р).

На сцінтіграмме в передньо-задній проекції візуалізується щитовидна залоза, розташована низько над грудиною, обидві частки і перешийок збільшені (ліва частка в більшій мірі, ніж права), контури нечіткі. Накопичення РФП в паренхімі обох часток підвищено, ліва частка накопичує більше, ніж права, розподіл нерівномірний. В середньому і нижньому сегментах лівої частки визначається вогнище зі зниженим накопиченням ізотопу. В середньому і нижньому сегментах правої частки визначається вогнище з накопиченням ізотопу, рівним навколишньої тканини. Можливий АІТ -?

5. Консультації фахівців.

1). Консультація хірурга (31.03.06 р).

Висновок: дифузно-вузловий зоб IV ст., Тиреотоксикоз II ст.

рекомендовано:

1. Оперативне лікування в плановому порядку.

2. Цитологія вузлів

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ:

а). Основне захворювання: дифузно-багатовузловий токсичний зоб II ст.

б). Супутні захворювання: зниження толерантності до вуглеводів.

в). Ускладнення основного захворювання: тиреотоксикоз II ст., Тиреотоксичне серце.

ОБГРУНТУВАННЯ КЛІНІЧНОГО ДИАГНОЗА

Відповідно до класифікації ВООЗ, зоб підрозділяється на:

0 ст .: щитовидна залоза не пальпується, візуально не визначається;

1 ст .: щитовидна залоза пальпується, візуально не визначається;

2 ст .: щитовидна залоза пальпується, візуально визначається її збільшення.

У яку курує хворий візуально визначається збільшення щитовидної залози; щитовидна залоза пальпується, при пальпації визначається дифузне збільшення часток і перешийка щитовидної залози; заліза ущільнена, з горбистою поверхнею, безболісна, рухома; визначаються множинні вузли (ознаки зоба II ст. по класифікації ВООЗ).

Згідно з даними ультразвукового дослідження щитовидної залози, у хворої є УЗД - ознаки дифузно-вузлового зоба на тлі аутоімунного захворювання. Згідно з даними сцинтиграфії щитовидної залози, відзначається збільшення обох часток і перешийка, нечіткі контури; підвищене накопичення РФП в паренхімі обох часток з нерівномірним його розподілом; в середньому і нижньому сегментах лівої частки визначається вогнище зі зниженим накопиченням ізотопу; в середньому і нижньому сегментах правої частки визначається вогнище з накопиченням ізотопу, рівним навколишньої тканини. Згідно з даними консультації хірурга, у хворої є дифузно-вузловий зоб IV ст. за класифікацією Миколаєва, що відповідає II ст. зоба за класифікацією ВООЗ.

У хворої відзначається підвищення вмісту вільного тироксину в сироватці крові.

Таким чином, підтверджується основне захворювання: дифузно-багатовузловий токсичний зоб II ст.

Відповідно до класифікації В.Т. Баранова (1977), розрізняють такі ступені тяжкості тиреотоксикозу:

I ст .: різко виражена симптоматика, пульс не більше 100 в хвилину, основний обмін не перевищує + 30%;

II ст .: чітко виражена симптоматика, зниження маси тіла, тахікардія 100 - 120 в хвилину, основний обмін від +30 до + 60%;

III ст .: виражений дефіцит маси тіла, тахікардія понад 120 в хвилину, нерідко миготлива аритмія, серцева недостатність, ураження печінки, основний обмін перевищує + 60%.

У хворої є чітка симптоматика тиреотоксикозу (синдром високої чутливості ЦНС до тиреоїдних гормонів, синдром підвищеної активності симпатичної нервової системи, синдром ураження серцево-судинної системи, синдром підвищеної моторної функції кишечника, синдром підвищеного ліполітичного дії тиреоїдних гормонів), відзначається зниження маси тіла, тахікардія - 104 удари на хвилину (відповідає діапазону 100 - 120 в хвилину), - все це відповідає тиреотоксикозу II ступеня тяжкості як ускладнення основного заболева ня.

Для тиреотоксического серця характерні: стійка тахікардія, збільшення серця за рахунок лівого шлуночка, посилення верхівкового поштовху, посилений грюкання 1 тон в I точці аускультації серця, систолічний шум в I і III точках, ЕКГ-ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.

У яку курує хворий є стійка тахікардія (більше 100 ударів в хвилину), збільшення серця за рахунок лівого шлуночка (зміщення меж відносної тупості серця вліво на 2 см назовні від лівої серединно-ключичній лінії по 5 межреберью), посилення верхівкового поштовху, посилений грюкання 1 тон в I точці аускультації серця, систолічний шум в I і III точках; відзначаються ЕКГ-ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.

Таким чином, у яку курує хворий є Тиреотоксичне серце як ускладнення основного захворювання.

Таким чином, підтверджується клінічний діагноз:

а). Основне захворювання: дифузно-багатовузловий токсичний зоб II ст.

б). Супутні захворювання: зниження толерантності до вуглеводів.

в). Ускладнення основного захворювання: тиреотоксикоз II ст., Тиреотоксичне серце.

Епікриз

Хвора Шатунова Лідія Василівна, 76 років, перебувала на стаціонарному лікуванні в ендокринологічному відділенні РКБ №1 з 15 березня 2006 року по 5 квітня 2006 року з діагнозом:

а). Основне захворювання: дифузно-багатовузловий токсичний зоб II ст.

б). Супутні захворювання: зниження толерантності до вуглеводів.

в). Ускладнення основного захворювання: тиреотоксикоз II ст., Тиреотоксичне серце.

Діагноз був поставлений на підставі:

- скарг хворий на почуття серцебиття протягом усього дня, періодично з'являється відчуття жару, підвищену пітливість, рідкий стілець, виражену загальну слабкість, запаморочення, тривожність, часті зміни настрою, поверхневий переривчастий сон, безсоння, схуднення, підйоми артеріального тиску;

- даних об'єктивного дослідження: візуально определяющееся збільшення щитовидної залози, при пальпації щитовидна залоза дифузно збільшена, горбиста, безболісна, рухлива, визначаються множинні вузли; позитивні симптоми Мебіуса, Штельвага, симптом «гнівного погляду»; симетричне зниження м'язової сили; температура тіла 37,1 0 С; стійка тахікардія, зміщення меж відносної тупості серця вліво, посилення верхівкового поштовху, посилений грюкання 1 тон в I точці аускультації серця, систолічний шум в I і IV точках;

- даних лабораторно-інструментальних методів дослідження: підвищення вмісту вільного тироксину в сироватці крові; наявність УЗД-ознак дифузно-вузлового зоба на тлі аутоімунного захворювання; згідно з даними сцинтиграфії щитовидної залози, збільшення обох часток і перешийка, нечіткі контури; підвищене накопичення РФП в паренхімі обох часток з нерівномірним його розподілом; наявність в лівій долі вогнища зі зниженим накопиченням ізотопу; наявність в правій частці вогнища з накопиченням ізотопу, рівним навколишньої тканини.

Хворий було проведено лікування: мерказолил, анаприлін, дігоксин, феназепам, рибоксин, кокарбоксилаза, панангін, егілок.

Стан хворої покращився: почуття серцебиття і тахікардія стали непостійними, знизилося артеріальний тиск, зменшилася слабкість.

З 6 квітня 2006 року хвора переведена в хірургічне відділення для оперативного лікування.

ЛІКУВАННЯ

1. Консервативне лікування до еутиреоїдного стану.

1) Антитиреоїдні препарати:

Rp .: Tab. Mercazolili 0,005 N 60

DS Приймати всередину по 3 таблетки 3 рази на день.

2) β-адреноблокатори:

Rp .: Tab.Anaprilini 0.04 N 30

DS Приймати всередину по ½ таблетки 2 рази на день за 10-15 хвилин до їжі.

3) Засоби, що впливають на адренергіческіх іннервацію:

Rp .: Tab. Reserpini 0,0001 N 30

DS Приймати по 1 таблетці 3 рази на день.

4). транквілізатори:

Rp .: Tab. Phenazepami 0,0005 N 20

DS Приймати по 1 таблетці 2 рази на день.

5) Препарати йоду:

Rp .: Sol. Iodi spirituosae 5% 10.0

DS По 5 крапель 3 рази на день після їди на молоці.

6) Препарати, що містять беладону:

Rp .: Tab. Bellataminali N 50

DS По 1 таблетці 2 рази на день після їди.

7) Вітаміни.

Rp .: Sol. Acidiascorbinici 5% 1 ml

Dtd N 20 inamp.

S. Внутрішньом'язово 2 рази на добу.

8) анаболизирующего терапія

Rp.:Sol. Retabolilioleosae 5% - 1 ml

Dtd N 3 inamp.

S.Вводити внутрішньом'язово по 1 мл 1 раз на тиждень

2. Оперативне лікування.

Підготовка до операції: лікування до еутиреоїдного стану, санація порожнини рота, препарати йоду 10-15 днів до операції.

Обсяг операцій: субтотальна субфасціальна резекція щитовидної залози.

3. Лікування радіоактивним йодом - при рецидивах після операції: препарати I 131. Перша доза 2,5 МБк. Через 2 тижні повторне опромінення після обстеження. Перерва на 3 - 4 міс. і повторний курс.

ПРОГНОЗ

Сприятливий. Можливі рецидиви захворювання, а також післяопераційні ускладнення: кровотеча з блокадою блукаючого нерва, перетин поворотного горлового нерва, післяопераційний гіпопаратиреоз.

Список використаної літератури

1. Балаболкин М.І. Ендокринологія: Учеб. посібник - М .: Медицина, 1989. - 416 с.

2. Курнікова І.А., Корепанов А.М., Чернишова Т.Є., Климентьєва Г.І., Схеми лікування основних захворювань ендокринної системи: Навчально-методичний посібник для студентів медичних вузів. - Іжевськ, 2005. - 52 с.

3. Вибрані розділи викладання внутрішньої медицини та ендокринології: Методична розробка до практичних занять для студентів старших курсів та викладачів / Под ред. проф. А.М. Корепанова. - Устинов - 1985.

4. Вахрушев Я.М. - Безпосереднє дослідження хворого. Навчальний посібник. - Іжевськ: Експертиза, 2002. - 225 с.

5. Лабораторні методи діагностики: навчальний посібник / Упоряд. Я.М. Вахрушев, Є.Ю. Шкатова. - М .: Видавництво «АНК», 2004. - 80 с.

6. План клінічного обстеження хворого. Методичні рекомендації / Упоряд. Я.М. Вахрушев, Л.І. Єрмолова, Е.В. Бєлова. - Іжевськ: Експертиза, 2002. - 16 с.

7. Лікарські засоби. М.Д. Машковський, т. I, II. - М.: Медицина, 1993.


  • АНАМНЕЗ
  • 1.2. Розвиток і перебіг хвороби.
  • 2. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
  • обєктивне дослідження
  • ДОСЛІДЖЕННЯ СИСТЕМИ ДИХАННЯ
  • 3. Перкусія грудної клітини.
  • Розпізнавальний лінія
  • ДОСЛІДЖЕННЯ СИСТЕМИ КРОВООБІГУ
  • 3. Перкусія серця.
  • ДОСЛІДЖЕННЯ СИСТЕМИ ТРАВЛЕННЯ
  • 2. Огляд живота у вертикальному і горизонтальному положенні.
  • 3. Поверхнева пальпація живота у вертикальному і горизонтальному положенні.
  • 4. Глибока методична пальпація по Образцову-Стражеско.
  • Пальпація печінки по Образцову.
  • Пальпація жовчного міхура.
  • Пальпація підшлункової залози.
  • Пальпація селезінки в горизонтальному положенні і на правому боці (по Салі).
  • ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ сечовиділення
  • Перкусія.
  • Дані лабораторних та інструментальних досліджень
  • 2. Дані інструментальних досліджень.
  • 5. Консультації фахівців.
  • КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
  • ОБГРУНТУВАННЯ КЛІНІЧНОГО ДИАГНОЗА
  • ЛІКУВАННЯ
  • 2. Оперативне лікування.
  • 3. Лікування радіоактивним йодом
  • Список використаної літератури

  • Скачати 34.21 Kb.