Діференційована імунотерапія хронічного гломерулонефриту






    Головна сторінка





Скачати 96.49 Kb.
Дата конвертації29.11.2017
Розмір96.49 Kb.
Типреферат

АКАДЕМІЯ медичних наук України

Державна установа «Інститут нефрології»

Зуб Лілія Олексіївна

УДК 616.611-002-036.12-085: 615.37

ДІФЕРЕНЦІЙОВАНА ІМУНОТЕРАПІЯ ХРОНІЧНОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ

14.01.37 - нефрологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступенів

доктора медичний наук

Київ - 2008

Дісертацією є рукопис

Робота виконан в ДУ «Інстітуті нефрології» АМН України,

м. Київ.

Науковий консультант:

доктор медичний наук, професор,

Колесник Микола Олексійович,

ДУ «Інститут нефрології» АМН України, м. Київ, директор

Офіційні опоненти: доктор медичний наук, професор, Никула Тарас Денисович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №2

доктор медичний наук, професор Лапчінська Інна Ігорівна, медичний радник ГСК, м.Київ

доктор медичний наук, професор Луньова Ганна Геннадіївна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, завідувач кафедри КЛІНІЧНОЇ лабораторної діагностики

Захист дисертації состоится 22.02.2008 р. про 12 годіні на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.565.01 при ДУ «Інститут нефрології» АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського 9А.

З дісертацією можна ознайомітісь в Бібліотеці Інституту нефрології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського 9А.

Автореферат розісланій 18.01.2008 р.

вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичний наук,

провідний науковий співробітник

ДУ «Інститут нефрології» М.Б.Велічко


ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальність проблеми Вчасно та якісного лікування хронічного гломерулонефриту (ХГН) обумовлена ​​зростанням пошіреності даної патології, розширення вікових меж, підвіщенням резістентності до традіційної терапії. Зусилля клініцістів спрямовані самперед на поглиблення Вивчення патогенезу віщевказаної патології, покращення результатів лікування, гальмування темпів прогресування та віддалення розвитку хронічної ніркової недостатності (Колесник М.О., 2005; Никула Т.Д., 2005).

За останнімі літературними данімі, у розвитку та прогресуванні ХГН Надаються значення трьом Основним механізмам: імуннім, гемодінамічнім та метаболічнім. Однако, у его розвитку найбільше значення має перший з ціх факторів. Ранее Основна увага пріділялась гуморальніфактори пошкодженню - імуннім комплексам, антітілам до базальної мембрани. Зараз Їм Надаються значення скоріше в індукції процесса. У подалі прогресуванні, поряд з актівацією гуморального іменних процесів, яка відбувається у части Хворов, провідну роль відводять медіаторам запаленою - лімфоцітам, моноцитам, макрофагів, нейтрофілам, тромбоцитам, зокрема клітінам клубочка. За останні десять років стало очевидним, что первинний імуннім механізмом розвитку нефропатій є Ураження системи лімфопоезу, что проявляється проявити дефіціту та дисбалансу Т-клітінної ланки імунітету (Драннік Г.М., 2006; Паунова С.С., 2002; Рябов С.А ., 2000).

На сегодня відомо Чима робіт, в якіх простежено Особливості розвитку клінічніх та морфологічніх форм, результатівність лікування й Темпи прогресування іменних нефропатій (Колесник М.О., 2005; Дудар І.О., 2002; Бездітко Т.В., 2001; Дядик Про .І., 2000; August Pb., 2003; Baer PC, 2000; Brener BM, 2003).

Залішаються проблемних питання, пов'язані з низьких результатівністю терапії ХГН, неспіннім розвитку склерозу ніркової тканини.

Успіх лікування будь-которого захворювання много в чому Залежить від корекції Загальне та окремий ланок патогенезу, а такоже від возможности цілеспрямованої Дії на них. Використання препаратів актівної терапії у лікуванні Хворов на ХГН з нефротичним синдромом (НС) (цитостатиків, глюкокортікоїдів) часто є неефективно та потребує Подальшого Вивчення Дії ціх препаратів та розробки діференційованіх підходів до лікування різніх морфологічніх форм ХГН (Пиріг Л.А., 2004; Дудар І.О., 2002; Day CJ, 2002; Campana G., 2000; Cattran DC, 2000; De Mattos AM, 2000).

Сейчас годину недостатньо вівчені фактори, что вплівають на перебіг та прогноз ХГН. У зв'язку з ЦІМ вінікає необходимость Здійснювати поиск Нових підходів до лікування даної патології. Визначення прогностичних крітеріїв є Надзвичайно актуальним, так як дозволити клініцісту Проводити індивідуальний облік та корекцію в дінаміці спостереження та лікування. Аналіз Даних Наукової літератури свідчіть про ті, что прогнозування є новим и недостатньо Вивчення науковим напрямком в медицині (Бездітко Т.В., 2000; Ратнер М.Я., 2000; Laluck BJ Jr., 2000; Fogo AB, 2001; Kim YS , 2001; Martinez-Maldonado M., 2001; Massaguy J., 2002; Roberts ISD, 2004).

Перспективним, на наш погляд, є Вивчення впліву дефіціту та дисбалансу у Т-клітінній ланці імунітету, что на сегодня є доведенням фактом, на перебіг, прогноз та ефективність лікування ХГН.

Основою проведення даного дослідження є Відсутність чіткої Концепції прогресування ХГН та незначна Кількість ДОСЛІДЖЕНЬ и безліч протіріч относительно Вивчення проблеми неефектівності імуносупресівної терапії даного захворювання.

Зв'язок роботи з Наукова програмами, планами, темами. Дисертація виконан в Інстітуті нефрології АМН України як фрагмент науково-дослідної тими: "Вівчіті роль факторів міжклітінної взаємодії у прогресуванні хронічного гломерулонефриту та діабетичної нефропатії", номер держреєстрації 0107В000278, шифр МВ07. Дисертант є співвіконавцем даної НДР.

Мета и завдання дослідження. На Основі Вивчення особливо механізмів прогресування Розробити діференційовані підході до імунотерапії різніх морфологічніх форм хронічного гломерулонефриту з нефротичним синдромом.

Відповідно до поставленої мети були візначені следующие завдання:

Дослідіті стан клітінного імунітету та цитокінового профілю до призначення імунотерапії у хворого з різнімі морфологічнімі формами ХГН з НС;

Вівчіті Особливості характеру реакцій перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної захисту у хворого з різнімі морфологічнімі формами ХГН з НС;

Дослідіті Особливості ферментурії та ферментемії холінестеразі и гамма-глутаміл-транспептидази у хворого з різнімі морфологічнімі формами ХГН з НС;

Візначіті ефективність преднізолону у хворого з різнімі морфологічнімі формами ХГН з НС;

Візначіті ефективність! Застосування «пульсових» доз циклофосфану у хворого з різнімі морфологічнімі формами ХГН з НС;

Візначіті ефективність! Застосування циклоспорину у хворого з різнімі морфологічнімі формами ХГН з НС;

Оцініті ефективність мікофенолату мофетилом у хворого з різнімі морфологічнімі формами ХГН з НС;

Оцініті прогностичність значення вмісту ІФН-г, ФНП-б, ТФР-в та ІЛ-10 при візначенні ефектівності імунотерапії Хворов з різнімі морфологічнімі формами ХГН з НС;

Оцініті прогностичність значення вмісту та СПІВВІДНОШЕНЬ рецепторів контактної взаємодії (CD4 +, CD8 +, CD54 +, CD95 +) при візначенні ефектівності імунотерапії Хворов з різнімі морфологічнімі формами ХГН з НС;

Розробити та обґрунтувати Оптимальний підхід до діференційованої імунотерапії ХГН з Використання СУЧАСНИХ ЗАСОБІВ імуносупресії.

Об'єкт дослідження. Хворі на хронічній гломерулонефрит.

Предмет дослідження. Стан клітінного імунітету та цитокінового профілю: CD4 +, CD8 +, CD54 +, CD95 +, фактору некрозу пухлина-б (ФНП-б), інтерлейкіну-10 (ІЛ-10), а такоже інтерферону-г (ІФН-г), трансформуючого фактору росту- в (ТФР-в), показатели біохімічного АНАЛІЗУ Сироватко крови, стан про- та антиоксидантної системи захисту організму у хворого на ХГН в дінаміці лікування Із ЗАСТОСУВАННЯ глюкокортікоїдів (преднізолону), цитостатиків - ціклофосфану (ЦФ), циклоспорину, мікофенолату мофетилом (ММФ), біопсійній материал нірок у хворого на ХГН з НС.

Методи дослідження. В работе вікорістані ЗАГАЛЬНІ КЛІНІЧНІ методики, Які включали Вивчення анамнезу, об'єктивних Даних, Загальний аналіз крови та сечі, добовий діурез, добовий протеїнурію, січа за Нечипоренком, білковій та ліпідній спектр крови (Загальний білок крови, Загальний холестерин, ЛПНЩ). Функціональний стан нірок оцінювався Досліджень рівнів сечовіні та креатиніну в крови та сечі, визначенням швідкості клубочкової фільтрації (ШКФ). З метою визначення продуктів пероксидації в біологічних рідінах та антиоксидантної захисту досліджено глутатіон відновленій (ГЛ-SH), глутатіон-s-трансфераза (Гл-s-тр.), Малоновий діальдегід (МДА), дієнові кон'югаті (ДК). Проведено дослідження реноспеціфічніх ферментів крови та сечі - холінестераза (ХЕ), гама-глутамілтранспептідаза (ГГТП). Загальний імунній статус визначили тестами І та ІІ рівнів. Визначавши вміст CD4 + -, CD8 + -, CD54 + -, CD95 + -клітін, Iл-10, ІФН-г, ФНП-б, ТФР-в. З метою веріфікації діагнозу визначавши морфологічну форму ХГН, 219 Хворов проведено пріжіттєву транскутанну біопсію нірок. Морфологічні Зміни, что віявлені на світлооптічному Рівні, кваліфіковані за класифікацією Churg J. and Sobin L., (1982). Проведено математично-статистичних обробка отриманий Даних з Використання програм EXCEL та BioStat.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлен, что дисбаланс в системе Т-клітінного імунітету є характерною патологічною Ознакою ХГН, что має різний степень вираженості та різну направленість залежних від морфологічної форми ХГН, віку хвороби. Найвагоміше прігнічення CD4 + -лімфоцітів відмічене у хворого з проліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН з НС, что найбільше проявилося у пацієнтів раннього ПЕРІОДУ старості у порівнянні з іншімі віковімі групами.

Вперше Виявлено залежність между рівнем ФНП-б та ВІКОМ Хворов; между рівнем ІФН-г та ВІКОМ Хворов; между рівнем ТФР-в та зростанням добової протеїнурії, ступені вираженості гіпертензивного синдрому и рівнем ТФР-в, а такоже залежність вмісту ТФР-в крови від уровня клубочкової фільтрації.

Вперше доведено вірогідне зниженя уровня ІФН-г та відповідне Підвищення вмісту ІЛ-10 у крови Хворов з проліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН з НС в дінаміці лікування з урахуванням значення коефіцієнта їх співвідношення К <1 при настанні повної клініко-лабораторної ремісії (ПКЛР) та відсутності рецідівів НС в течение 1 року. У пацієнтів з частими рецидивами НС відмічене К> 1, что реєструвалося на 3-му та 6-му місяцях імунотерапії.

Набуль Подальшого розвитку Вивчення динаміки ПОЛ та системи АОЗ у хворого на ХГН. Встановлен прігнічення АОЗ та актівацію ПОЛ під дією терапії Із ЗАСТОСУВАННЯ глюкокортікоїдів и цитостатиків.

Вперше встановлен, что Підвищення вмісту ХЕ в сечі та зниженя у крови рівнів ХЕ та ГГТП характерізує Активність патологічного процесса в Нирко у хворого на ХГН з НС, что найінтенсівніше проявляється у хворого з непроліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН.

Вперше Виявлено, что статини спріяють стабілізації уровня ТФР-в і зніжують вміст МДА крови у хворого на ХГН з НС.

Вперше встановлен нову складових механізму Дії ММФ, что реалізується через зниженя уровня ТФР-в крови Хворов на ХГН з НС.

Практичне значення отриманий результатів. Практичне значення результатів роботи Полягає у віявленні крітеріїв прогнозування ефектівності лікування проліферативних та непроліфератівніх морфологічніх форм ХГН та Нових підходів до діференційованого! Застосування імуносупресівної терапії у хворого на ХГН з НС.

Продемонструвати неоднотіпні закономірності дисбалансу Т-клітінного імунітету та цитокінового профілю у пацієнтів з проліфератівнімі та непроліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН з НС. Віділено найбільш Важливі фактори клітінного імунітету (CD4, CD8, CD54, CD95), дисбаланс якіх відіграє важліву роль у прогресуванні ХГН та є причиною неєфектівності терапії.

Встановлен Критерії прогнозу ефектівності імунотерапії проліферативних морфологічніх форм ХГН: Відсутність стійкої АГ, вік до 40 років; зростання рівнів CD4 + -, CD54 + -, зниженя уровня CD95 + -клітін, значення К (ІФН-г / ІЛ-10 <1) (Патент України на корисностей модель №22358, МПК (2006) GO1N 33/53).

Встановлен Критерії прогнозу ефектівності імунотерапії непроліфератівніх морфологічніх форм ХГН: Відсутність стійкої АГ, вік до 40 років; зростання уровня ІФН-г, зниженя уровня ТФР-в.

Визначили необходимость індівідуального підходу до Вибори імуносупресівної терапії на базі КОМПЛЕКСНОЇ ОЦІНКИ клінічніх, іменних, морфологічніх та вікових особливо ХГН з НС.

Результати ДОСЛІДЖЕНЬ запроваджені в клініці ДУ «Інститут нефрології», в практику роботи нефрологічніх та терапевтичних ВіДДіЛЕНЬ обласних, міськіх та районних Лікарень Чернівецької, Івано-Франківської, Полтавської, областей України, а такоже у навчальний процес кафедри внутрішньої медицини, фізіотерапії та інфекційніх хвороб Буковинського медичного університету та кафедри поліклінічної и сімейної медицини Вінницького медичного університету (лекції та Практичні заняття).

Положення дисертації виклади на 12 конгрес, конференціях спеціалістів України, ближнього та далекого зарубіжжя, двох засіданнях Чернівецького обласного товариства терапевтів. За матеріалами дисертації ОТРИМАНО патент України на Винахід.

Особистий внесок здобувача. Дісертаційна робота є самостійнім завершеним науковим Досліджень, что Виконання на базі ДУ «Інститут нефрології АМН України» та Буковинського державного медичного університету. Автор самостійно звертаючись тему Наукової роботи, опрацювала дані літератури, визначили мету и завдання, розроб дизайн дослідження, забезпечен організацію та проведення набору матеріалу. Особисто розроблено схема спеціального дослідження, что відповідає меті та завдання дисертації. Створено Критерії ОЦІНКИ ефектівності терапії проліферативних та непроліфератівніх морфологічніх форм ХГН, оцінено клінічну ефективність та розроблено новий Диференційований підхід до імунотерапії Хворов на ХГН з НС. Проведено аналіз, статистична обробка результатів клінічного дослідження, теоретично узагальнено отрімані результати. На Основі Положень дисертації побудовали відповідні Висновки та рекомендації, підготовленій рукопис дисертації. Основні результати ДОСЛІДЖЕНЬ самостійно опубліковані та вікладені автором на конгрес, семінарах, конференціях, симпозіумах спеціалістів. В загально публікаціях та вінаході 90% Ідей та 70% розробок Належить автору.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення, Висновки та Практичні рекомендації дісертаційної роботи доповідаліся та обговорюваліся на 85-й підсумковій Науковій конференции Буковінської державної медичної академии (Чернівці, 2005); щорічній нефрологічній конференции «Білі ночі» (Росія, С.-Петербург, 2005); науково-практічній конференции «Актуальні питання фізіо- та фітотерапії в нефрології» (Чернівці, 2004); VІІ науково-практічній конференции «Актуальні питання КЛІНІЧНОЇ, лабораторної імунології та алергології» (Київ, 2005); Всеукраїнській науково-практічній конференции «Сучасні проблеми терапії: від гіпотез до Фактів» (Вінниця, 2005); науково-практічній конференции «Актуальні питання діагностики та лікування захворювань нірок» (Донецьк, 2005); International Disease Management Simposium (Bulgaria, Varna, May, 2006); VІІ міждісціплінарній науково-практічній конференции «Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика та лікування імунопатологій, хламідіозу та TORCH-інфекцій» (Київ, 2006); VІІІ науково-практічній конференции «З актуальних вопросам КЛІНІЧНОЇ и лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації» (Київ, 2006); ІХ Українській науково-практічній конференции з актуальних вопросам КЛІНІЧНОЇ и лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації (Київ, 2007); Всеукраїнській науково-практічній конференции, прісвяченій 100-річчю з дня народження професора Шінкермана Н.М. (Засновника кафедри та патологоанатомічної служби на Буковіні) «Патологічна діагностика хвороб людини: здобуткі, проблеми, перспективи» (Чернівці, 2007).

Публікації. Матеріали дисертації Опубліковано у 30 наукових праць, в тому чіслі, 20 статей в журналах та збірніках, затверджених ВАК України (одноосібніх - 9), 10 - в других журналах та Матеріалах конгресів та сімпозіумів.

Структура та ОБСЯГИ дисертації. Дісертаційна робота викладу на 341 странице, складається з вступления, Огляду літератури, розділу "Матеріали та методи ДОСЛІДЖЕНЬ", вісьмі розділів Власний ДОСЛІДЖЕНЬ, АНАЛІЗУ та Обговорення отриманий результатів, вісновків, практичних рекомендацій та списку літератури.

Робота ілюстрована 41 таблицею, 59 рисунками та 12 кольорових фотографіямі морфологічного матеріалу. Список використаної автором літератури складається з найменувань 450 джерел (179 кирилицею та 271 латиницею). Робота доповнено трьома Додатками.

Основні ЗМІСТ РОБОТИ

Характеристика методів дослідження. Клінічний матеріал дисертації базується на аналізі історій хвороб пацієнтів, Які лікувалісь у клініці Інституту нефрології АМН України та у нефрологічному відділенні обласної КЛІНІЧНОЇ лікарні м. Чернівці у период 2000-2007 р.р., а такоже Даних Виконання ДОСЛІДЖЕНЬ та робіт in vitro. Під спостереження знаходится 264 Хворов на ХГН, з них 239 з наявністю НС.

Веріфікація діагнозу проводилася за помощью загальнопрійнятіх методів обстеження хвороби. Вивчайте дані анамнезу, КЛІНІЧНІ аналізи крови та сечі, добовий діурез, рівень протеїнурії, гематурії, ШКФ, білковій спектр крови, ліпіді, дані імунологічних ДОСЛІДЖЕНЬ. За віраженістю розрізнялі мінімальну, помірну та значний протеїнурію при добовому Втрата Білка відповідно до 1 г, від 1 до 3 г та більше 3 м

Наявність хронічної хвороби нірок встановлювали согласно класіфікації, прійнятій 2-м з'їздом нефрологів України (24 вересня 2005 р., М. Харків). Наявність та степень вираженості артеріальної гіпертензії встановлювали відповідно до рекомендацій ВООЗ та Міжнародної асоціації гіпертензії (1999 р.).

Забір крови для біохімічніх ДОСЛІДЖЕНЬ проводівся вранці натще после 12-Годіна голодування з ліктьової вени хворого, в положенні сидячі в течение НЕ менше 5 хвилин.

Вміст загально Білка у сіроватці крови визначавши біуретовім методом, альбуміну - фотометрічнім, білковіх фракцій - Шляхом електрофоретічного фракціювання.

Визначення азотистих нізькомолекулярніх Речовини або азотистих небілковіх компонентів у сіроватці крови проводили таким чином: сечовіну визначавши прямим фотометрічнім методом; креатінін - за кольоровий реакцією Яффе (метод Поппера).

Вміст загально холестерину досліджувалі методом Ілька з Використання оцтова ангідріду.

За рекомендаціямі Национальной освітньої Програми по холестерину США по визначених уровня холестерину крови та проведенню популяційного скринінгу холестерину, Рівні Загальна холестерину Сироватко вважаю нормальними при значеннях его менше 5,2 ммоль / л, незначна підвіщенімі - від 5,2 до 6,5 ммоль / л та скроню - более 6,5 ммоль / л. Наявність гіпо- та діспротеїнемії встановлювали відповідно при наявності рівнів загально Білка крови менше 60 г / л, альбуміну Сироватко крови менше 50% та значення альбуміно-глобулінового (А / Г) коефіцієнту менше, як 1,0.

Черезшкірна біопсія нирки проводилася за загальнопрійнятою методикою. Біопсійній материал Вивчай с помощью світлооптічніх, імунофлюоресцентніх методів, а в окремий випадки (для морфологічного уточнення діагнозу) проводили електронно-мікроскопічні дослідження.

Всі дослідження Було проведено у дінаміці 4 рази: до лікування, через 3, 6 місяців та после Закінчення! Застосування імуносупресантів.

У зв'язку з тім, что Хворов при відсутності ЕФЕКТ від глюкокортікоїдів прізначалісь циклофосфан, циклоспорин, або ММФ в комплексі з малими чи середньотерапевтічнімі дозами преднізолону, або Шляхом самостійного прийому та можливіть змінамі у Хворов методів імуносупресії у зв'язку з їх неефектівністю, Кількість СПОСТЕРЕЖЕННЯ, что оцінювалі ефективність методів терапії перевіщувала Загальну Кількість пацієнтів, что отримувалася терапію.

Оцінку клітінної ланки імунітету проводили за помощью моноклональних Антитіл (МКА) до діференціювальніх антігенів лімфоцитів, CD4 +, CD8 +, CD54 +, CD95 +. Рівень ІФН-г, ІЛ-10, ТФР-в, ФНП-б у сіроватці крови визначавши с помощью імуноферментного АНАЛІЗУ, вікорістовувалі тест-системи «Diaclone» (Франція) и TRG (США).

Інтенсівність кінцевіх продуктів вільнорадикального окислення оцінювалі Шляхом спектрофотометричного визначення вмісту МДА в крови та сечі за модіфікованім методом Н.Д. стальної (1972). Визначення ГОЛ-SH проводилося з Використання реактиву Еллмана. Активність Гл-s-тр. Визначавши за методикою Власової С.Н., Шабуніної Є.І. (1990).

Статистична обробка отриманий Даних проведена на персональному комп'ютері IBM PC на базі процесора Intel Celeron 2200, з Використання пакету прикладних програм для проведення медико-біологічних ДОСЛІДЖЕНЬ «BioStat». Рандомізація здійснена Шляхом централізованого комп'ютерного розподілу груп за данімі клінічного спостереження.

Всі цифрові показатели, одержані під час ДОСЛІДЖЕНЬ, обробляємих методом варіаційної статистики з Використання крітерію Ст`юдента-Фішера. Вивчення взаємозв'язків отриманий Даних проведено Із ЗАСТОСУВАННЯ кореляційного АНАЛІЗУ. Для визначення крітеріїв ефектівності імунотерапії проліферативних та непроліфератівніх морфологічніх варіантів ХГН Здійснено покроковий множини лінійний регресійній аналіз та аналіз хі-квадрат Пірсона. Віведено коефіцієнт прогнозом ефектівності імуносупресівної терапії (К).

Розподіл Хворов Здійснено за клінічнімі (согласно класіфікації, прійнятій 2-м з'їздом нефрологів України 24 вересня 2005 р., М. Харків) та морфологічнімі (согласно класіфікації ПЕРВИННА Гломерулярний хвороб за Churg J. And Sobin I., 1982) формами ХГН. НС діагностувалі на основе таких крітеріїв (добовий протеїнурія ≥ 3,5 г / л; гіпопротеїнемія; діспротеїнемія; гіперхолестерінемія; набрякі).

Морфологічний діагноз підтвердженій у 219 осіб з НС, з них у 61 Виявлено мезангіопроліфератівній гломерулонефрит (МезПГН), у 37 - мембранозно-проліфератівній гломерулонефрит (МПГН), у 39 - мінімальні Зміни (МЗ), у 33 - мембранозної нефропатія (МН), у 49 - фокально-сегментарний гломерулосклероз (ФСГС).

За умов нерівномірного розподілу Хворов за морфологічнімі формами ХГН, пацієнтів Було розподілено на 2 групи, что визначили Хворов з проліфератівнімі та непроліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН. Такий Розподіл узгоджується з данімі літературних джерел, в якіх предложено віділяті проліфератівні та непроліфератівні форми ХГН.

Розподіл Хворов за ВІКОМ проводівся согласно з розподілом за віковімі групами Американської асоціації лікарів.

З метою проведення порівняльної характеристики Було досліджено групу здорових осіб (100 донорів) ВІКОМ від 20 до 55 років.

Комплексне клініко-лабораторне обстеження виконан в періоді Розгорнутим клінічніх проявів (до призначення лікування), через 3 та 6 місяців во время проведения терапії. Результати дослідження співставлені з данімі обстеження здорових осіб. Лікування проводили у відповідності з існуючімі принципами терапії ХГН. Всім Хворов з наявністю НС прізначалі терапію глюкокортікоїдамі, яка при документованій частковій чи повній гормонорезістентності доповнювалася цитостатиками. Преднізолон прізначалі у дозі 1 мг / кг / добу у хворого з МОЗ в течение 12-16 тіжнів, у пацієнтів з ФСГС та МН - в течение 8-12 тіжнів, у хворого з МезПГН та МПГН - НЕ Менш як 8 тіжнів до качана відміни препарату. Потім пацієнтам, у якіх НЕ Було досягнуть ПКЛР застосовувалі пульс-терапію ЦФ з розрахунку 0,75 г / мІ площади тела 1 раз на місяць в течение 6 місяців. Пацієнтам, что були резистентними до терапії ЦФ, або тім, у кого вініклі ускладнення даної терапії, пріпінялі подалі Уведення ЦФ. Таким хвороби у подалі проводили лікування циклоспорином (5 мг / кг / добу) в течение 6 місяців, або ММФ (2 г / добу) такоже в течение 6 місяців. Препарати цитостатичної Дії прізначаліся як самостійно, так и у комплексі з малими або середньотерапевтічнімі дозами (10-30 мг / добу) преднізолону. В результате цього оцінка ефектівності терапії проводилася в залежності від методу прийому актівної терапії, что Було розподілено таким чином: преднізолон; ЦФ; ЦФ + преднізолон; циклоспорин; циклоспорин + преднізолон; ММФ; ММФ + преднізолон.

За наслідкамі лікування пацієнтів розподілено на 3 групи:

- повна клініко-лабораторна ремісія (ПКЛР) - знікнення набряків, знікнення протеїнурії, нормалізація протеїнограмі, ШКФ та артеріального тиску (АТ);

- часткова клініко-лабораторна ремісія (ЧКЛР) - знікнення набряків, зниженя уровня протеїнурії <3,5 г / добу, нормалізація протеїнограмі, ШКФ та АТ;

- Відсутність ЕФЕКТ - Відсутність достовірніх змін.

Аналіз відносної кількості клітін, что несуть рецептори контактної взаємодії, показавши достовірне зниженя CD4 + - та Підвищення CD8 + -лімфоцітів у хворого на ХГН з нефротичним синдромом як в порівнянні з нормою, так и з хворими на ХГН без наявності НС. У Хворов на ХГН з нефротичним синдромом спостерігалося Посилення експресії проапоптотічніх маркерів CD95 + на лімфоцітах періферічної крови. Експресія CD95 + на лімфоцітах періферічної крови может буті Додатковий крітерієм у діагностіці прогресування ХГН, что характерізує степень актівації імунокомпетентних клітін І, відповідно, вираженості іменних зрушень. Зростання експресії CD95 +, імовірно, вказує на Посилення ризики неконтрольованого апоптозу лімфоцитів. Цей процес становится більш помітнім при прогресуванні ХГН, тобто Збільшення вмісту CD95 + -клітін у хворого на ХГН з НС становится вірогіднім у порівнянні з Показники вмісту CD95 + -клітін у групі Хворов без наявності НС.

Результати дослідження вмісту рецепторів контактної взаємодії у крови Хворов з різнімі морфологічнімі формами ХГН представлені у табліці 1. Як видно з табліці, найменша віражені відхилення від норми спостерігаліся у хворого з МОЗ, но рівень CD95 + БУВ вірогідно підвіщенім даже у ціх Хворов. У решті пацієнтів вміст CD95 + значний зростан у порівнянні з нормою (р <0,05), но его рівень у пацієнтів з ФСГС та МН БУВ вірогідно нижчих, чем у хворого з МЗ (р <0,05).

Концентрація лімфоцитів з маркерами CD54 + значний підвіщувалася у хворого з проліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН (МезПГН, МПГН) у порівнянні з нормою та з пацієнтамі, что малі МЗ (р <0,05), а у хворого з ФСГС та МН рівень CD54 + -клітін БУВ вірогідно зниженя по відношенню до норми та показніків осіб з МЗ (р <0,05).

При дослідженні вмісту CD8 + -клітін Виявлено вагомий зростання его у всех Хворов, окрім пацієнтів з МОЗ у порівнянні з нормою. Тут рівень CD8 + -клітін БУВ вірогідно нижчих у порівнянні з Показники всех решті пацієнтів (р <0,05).

Таблиця 1

Вміст лімфоцитів з рецепторами контактної взаємодії у крови Хворов з різнімі морфологічнімі формами ХГН

Хворі на ХГН

Показники

CD4 (%)

CD8 (%)

CD54 (%)

CD95 (%)

здорові

n = 55

30,22 ± 0,41

19,13 ± 0,52

18,50 ± 0,85

11,91 ± 1, 12

МОЗ

n = 21

29,92 ± 1,63

19,11 ± 1,67

19,11 ± 1,22

19,22 ± 1,41 *

МезПГН

n = 45

26,05 ± 1,44 * ^

23,93 ± 1,41 * ^

25,12 ± 2,14 * ^

20,22 ± 2,40 *

МПГН

n = 25

26,14 ± 1,33 * ^

22,71 ± 0,12 * ^

22,15 ± 1,52 *

22,04 ± 1,51 *

МН (n = 21)

28,92 ± 2,41

22,83 ± 1,21 * ^

14,33 ± 2,82 * ^

15,28 ± 1,25 * ^

ФСГС

n = 35

28,69 ± 2,25

22,95 ± 1,24 * ^

14,22 ± 2,83 * ^

16,82 ± 1,32 * ^

* - р <0,05 у порівнянні з групою здорових осіб

^ - p <0,05 у порівнянні з Показники пацієнтів з МОЗ

Показники вмісту CD4 + -клітін були значний зниженя у всех пацієнтів з проліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН у порівнянні з нормою (р <0,05), у решті Хворов, Які малі непроліфератівні морфологічні варіанти ХГН показатели CD4 + вірогідно НЕ відрізняліся (р> 0,05) .

Звертають на себе Рамус різнонаправлені Зміни рівнів досліджуваніх CD-маркерів у пацієнтів з різнімі морфологічнімі формами ХГН. Так, у хворого з мінімальнімі змінамі спостерігаліся найменша віражені Порушення, однак рівень проапоптотічного маркера CD95 + БУВ значний підвіщенім, что, імовірно, вказує на Посилення ризики апоптозу лімфоцитів. Решта актіваційніх маркерів у хворого з мінімальнімі змінамі Залишайся Близько до норми, что характерізує найменша степень вираженості іменних зрушень у даної групи пацієнтів. Зниженя вмісту CD4 + -клітін у всех Хворов з проліфератівнімі морфологічнімі варіантамі ХГН, вказує на дефіціт діференційованої хелперної ланки Т-клітінного імунітету, что є загроза Порушення балансу синтезу прозапальних та протізапальніх цитокінів. Це может спровокуваті прискореного прогресування ХГН. У Хворов з ФСГС та МН зніжені Рівні CD54 + - та CD95 + -клітін могут вказуваті на низьких Активність імунозапальніх процесів в Нирко что, на нашу мнение, предполагает абсолютно Інший Механізм розвитку патологічного процесса в Нирко.

Посилення експресії CD54 + у хворого з МезПГН та МПГН вказує на Збереження компенсаторних можливий Т-клітінного імунітету та наявність лімфоцітарної актівації, а зниженя цього сертифіката № при зніженні вмісту CD4 + -клітін у Даних пацієнтів підтверджує масивною дисбаланс в системе клітінного імунітету та его віснаження, что буде мати негативний прогноз относительно перебігу та лікування ХГН без відповідної корекції іменних зрушень. Збільшення концентрації CD95 + -клітін вказує на можлівість Посилення апоптотичних процесів, что при наявності активного імунного запалений з підвіщенім рівнем CD8 + - та CD54 + -клітін может буті позитивною ознакою.

ВРАХОВУЮЧИ Зміни, віявлені при дослідженні показніків клітінного імунітету у пацієнтів різного віку, великий Інтерес представляла характеристика показніків CD-маркерів лімфоцитів у хворого різного віку, что відрізняліся за морфологічнімі формами ХГН. Так, Було досліджено вміст рецепторів контактної взаємодії в осіб різного віку з наявністю проліферативних та непроліфератівніх морфологічніх форм ХГН. Аналіз результатів показав, что у хворого з непроліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН вміст CD4 + -клітін Незалежності від віку зберігався високим и вірогідно зніжувався у порівнянні з нормою только у пацієнтів раннього ПЕРІОДУ старості (28,48 ± 0,44%) (р <0,05 ). Отже, зниженя уровня CD4 + -клітін у даного випадка НЕ ​​вказує на Активність імунного запалений, а только на зниженя резервних можливий організму у пацієнтів цієї вікової групи. Підтвердженням цьом є відповідне зниженя вмісту CD54 + -клітін (16,02 ± 0,11 у порівнянні з нормою 18,50 ± 0,15%) (р <0,05) у даної вікової категорії Хворов, чого нельзя Сказати про Активність проапоптотічного фактора CD95 (15,11 ± 0,99), яка є значний підвіщеною у порівнянні з нормою (11,91 ± 1, 12%), но вірогідно знижена у порівнянні з данімі всех других вікових груп Хворов (р <0,05) .

Характеристика вмісту CD-маркерів лімфоцитів у хворого з проліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН з НС продемонструвала у всех пацієнтів вірогідно зниженя вміст СD4 + -клітін, что особливо проявилося у хворого раннього ПЕРІОДУ старості (24,6 ± 0,18% у порівнянні з нормою 30,22 ± 0,11%) (р <0,05). Вміст CD8 + -клітін вірогідно нижчих за норму у пацієнтів раннього ПЕРІОДУ старості відповідно (15,44 ± 0,17 у порівнянні з нормою 19,13 ± 0,12%) (р <0,05). ВРАХОВУЮЧИ Високі значення цього сертифіката № в усіх других вікових групах Хворов, можна пріпустіті, что це зниженя обумовлено поганою адаптаційною здатністю організму у хворого цього віку. Рівень CD54 + -клітін, На Відміну Від групи Хворов з непроліфератівнімі формами ХГН, у всех пацієнтів значний підвіщеній за віключенням Хворов найстаршої вікової групи (10,98 ± 0,19 у порівнянні з нормою 18,50 ± 0,15%) (р < 0,05), что підтверджує послаблення відновлюючої здатності організму, а в даного випадка Т-клітінної ланки імунітету у даного віці. Отже, у результате проведених ДОСЛІДЖЕНЬ нами Виявлено Значне зниженя адаптаційної здатності Т-клітінної ланки імунітету у хворого на ХГН раннього ПЕРІОДУ старості, что однаково стосується обох віділеніх нами морфологічніх груп Із збереженням особливо іменних процесів у Кожній з них.

Віявлені Зміни клітінного імунітету у хворого різного віку повінні буті враховані при прогнозуванні перебігу ХГН та віборі оптімальної стратегії фармакотерапії з обов'язковим включенням корекції іменних зрушень. У Хворов СЕРЕДНЯ віку та раннього ПЕРІОДУ старості оптимальним Було б дослідження CD4-маркерів лімфоцитів періферічної крови з метою передбачуваності грубих зрушень у Т-клітінній ланці імунітету, внаслідок можливий призначення імуносупресівної терапії.

Результати проведеного дослідження дозволили НЕ только віявіті важліву роль актіваційніх антігенів лімфоцитів періферічної крови у патогенезі ХГН, но и констатуваті Відмінності їх дисбалансу у хворого з різнімі морфологічнімі формами ХГН, что спонукає до розробки методів діференційованого лікування різніх морфологічніх форм ХГН з урахуванням Виявлення іменних порушеннях.

ВРАХОВУЮЧИ, что гломерулонефриту є різнорідною за морфологією Груп ніркової патології, при Якій основном вражається клубочковий апарат, а Зміни канальців та строми є вторинна, а такоже беручи до уваги визначний роль цитокінів в репарації структур ніркового клубочка, клітінній проліферації, сінтезі та утілізації екстрацелюлярного матриксу , важлівім кроком на шляху до розробки методів впліву на характер прогресування ХГН Вважаємо Вивчення цитокінового профілю у хворого з різнімі морфологічнімі формами ХГН.

Результати проведених ДОСЛІДЖЕНЬ виявило вираженість зростання у порівнянні з нормою вихідних значень показніків ІФН-г у хворого з МезПГН та МПГН (р <0,05). Рівень ІЛ-10 БУВ значний зниженя у всех Хворов, но вірогідно віщим у осіб з МОЗ, МН та ФСГС, чем у хворого з проліфератівнімі формами ХГН з НС (р <0,05). Оцінка рівнів ТФР-в і ФНП-б у хворого на ХГН з НС виявило, что вміст ТФР-в підвіщувався у порівнянні з нормою до значний високих цифр у пацієнтів з ФСГС (р <0,05), что значний перевіщувало его показатели у Хворов з іншімі морфологічнімі формами ХГН. Значне Підвищення цього сертифіката № спостерігалося у пацієнтів з МН (р <0,05) (таблиця 2).

Отже, результати ДОСЛІДЖЕНЬ виявило активну участь прозапальних та протізапальніх цитокінів у розвитку імунного гломерулярного запаленою у хворого з проліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН з НС.

Досліджено вміст ІФН-г, ФНП-б, ТФР-в та ІЛ-10 в осіб різного віку з наявністю проліферативних та непроліфератівніх морфологічніх форм ХГН. У Хворов з непроліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН не виявлено проявів активних імунозапальніх процесів, что проявили б себе вираженість підвіщенням вмісту прозапальних цитокінів. Отже, вміст ІФН-г та ФНП-б незначна відрізняліся від Даних показніків у Хворов, что НЕ малі НС (р> 0,05).

Таблиця 2

Характеристика цитокінового профілю крови Хворов з різнімі морфологічнімі формами ХГН з НС (М ± m, n)

групи обстеження

Показники (пг / мл)

ІФН-г

ІЛ-10

ТФР-в

ФНП-б

здорові

n = 30

20,2 ± 5,50

200,1 + 9,40

56,5 + 7,81

47,5 + 8,24

МОЗ

n = 21

31,5 ± 4,72 *

99,72 ± 5,95 *

79,9 ± 8,12 **

99,7 ± 7,8 *

МезПГН

n = 35

87,8 ± 5,51 **

62,4 ± 4,22 **

95,6 ± 6,45 **

189,9 ± 7,1 **

МПГН

n = 25

92,3 ± 4,43 **

75,8 ± 6,13 **

98,7 ± 7,28 **

172,3 ± 8,0 **

МН (n = 21)

33,8 ± 5,44

178,5 ± 9,12 *

113,4 ± 8,92 *

79,8 ± 8,5 *

ФСГС

n = 35

33,5 ± 5,83

98,9 ± 6,94 *

123,7 ± 8,33 *

77,9 ± 8,43 *

* - р <0,05 у порівнянні з групою здорових осіб

** - р <0,05 у порівнянні з ФСГС та МН

Вміст ІЛ-10 БУВ значний зниженя у порівнянні з нормою, но вірогідно відрізнявся від значень ціх показніків у пацієнтів з проліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН (р <0,05). Лише ТФР-в у Даних Хворов сяга високих цифр, особливо у пацієнтів раннього ПЕРІОДУ старості и Хворов СЕРЕДНЯ віку (відповідно 121,1 ± 7,88 пг / мл та 123 ± 8,32 пг / мл). Отже, у хворого старших вікових груп значний підвіщеній вміст ТФР-в при наявності непроліфератівніх процесів в Нирко может спричиняти прискореного розвитку склеротична процесів в Нирко.

У Хворов з проліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН з НС визначавши вірогідне Підвищення у порівнянні з нормою актівності прозапальних цитокінів ІФН-г та ФНП-б, вміст якіх БУВ зниженя только у пацієнтів юного віку (відповідно 89,9 ± 5,50 пг / мл при нормі 20,2 ± 5,55 пг / мл та 172,3 ± 3,11 пг / мл при нормі 47,5 ± 3,12 пг / мл).

Це может вказуваті на недосконалість адаптаційніх іменних реакцій у пацієнтів юного віку. Концентрація ІЛ-10 значний знижена у всех Хворов з проліфератівнімі процесами в Нирко, но найбільше у найстаршої вікової групи (62,7 ± 5,01 пг / мл при нормі 200,1 ± 12,11) (р <0,01), что підтверджує Вищевказаний припущені. Показники ТФР-в вірогідно підвіщені у порівнянні з нормою, что может вказуваті на наявність активних проліферативних процесів, внаслідок підвіщеного апоптозу при проліферативних процесах в Нирко. Найбільше проявити зростання ТФР-в у групі Хворов раннього ПЕРІОДУ старості (112,1 ± 8,12 пг / мл), что нужно враховуваті при плануванні імунотропної терапії таким Хворов у плане ризики прискореного процесів склерозування в Нирко.

Таким чином, звертають на себе Рамус віявлені нами Відмінності цитокінового профілю у пацієнтів з МезПГН та МПГН у порівнянні з МН та ФСГС. Отрімані результати свідчать про Відмінності патогенетичних механізмів прогресування ХГН у хворого з досліджуванмі морфологічнімі формами ХГН та підтверджують мнение вчених про доцільність об'єднання непроліфератівніх морфологічніх форм ХГН (МН та ФСГС) у групу окремий нефропатій з переважанням іменних змін незапального характеру.

Аналіз результатів дослідження спонукає до перегляду схем призначення імунотропної терапії Хворов на ХГН з НС з врахування морфологічніх особливо захворювання та віку хвороби.

Особливе місце в работе відведено дослідженню маркерів клітінного пошкодженню нірок: продуктам ПОЛ та ферментам, синтез, або обмін якіх відбувається у нірці. Визначення актівності ПОЛ та ферментів в плазмі крови та сечі являються на Данії годину доступними методами дослідження. Отримав діагностична інформація может буті Використана для раннього Виявлення серйозно пошкодженню нірок, Підвищення якості діференційної діагностики та корекції тактики ведення хвороб.

Дослідження ферментів (ГГТП, что у Великій кількості містіться в Нирко, пріймає доля у процесах ПОЛ та ХЕ, что вказує на стан проніклівості нірковіх клубочків так, як практично в нормі НЕ віявляється в нірковій тканіні) є важлівім та нескладним діагностичним тестом при обстеженні Хворов на ХГН.

Результати проведеного дослідження до качана лікування виявило вираженість Підвищення актівності ГГТП в сечі хворого, что найбільше проявилося у пацієнтів з наявністю НС (12,6 ± 2,88 при нормі 3,8 ± 1,83 Од / л) (р <0,05 ). В крови даної групи Хворов відмічене Значне зниженя цього ферменту (21,3 ± 7,11 при нормі 56,3 ± 3,25 Од / л) (р <0,05). Активність ХЕ крови булу значний знижена в осіб з НС (102,1 ± 8,12 при нормі 152,3 ± 8,21 Од / л) (р <0,05), а в сечі рівень даного ферменту зростан (98,9 ± 4,13 при нормі 61,4 ± 6,22) (р <0,05). Аналіз результатів дослідження доводити, что характерною особлівістю хронічного запалений ніркової паренхімі є Підвищення в сечі актівності ХЕ. Так, Активність цього ферменту в сечі Найвища у хворого з НС, тобто при найактівнішому перебігу ХГН. Про пошкодження гломерулярного фільтру свідчіть тієї факт, что поряд Із зростанням актівності ХЕ в сечі у пацієнтів з НС зніжується его рівень в крови так, як ХЕ в нірковій тканіні в нормі відсутня. У Хворов з НС Активність ГГТП сечі значний растет поряд Із зниженя ее в крови.

ГГТП пріймає доля у глутатіоновій системе знешкодження цієї токсичної продуктів вільнорадикального окислення, а такоже в метаболізмі біогенніх амінів. Зниженя актівності цього ферменту в крови спричиняє патологічні Зміни (зниженя синтезу глутатіону), что у даного випадка, очевидно, провокують зниженя Функції глутатіон-залежної ланки антиоксидантної системи захисту організму.

З АНАЛІЗУ Виявлення результатів дослідження видно, что рівень ГГТП у хворого на ХГН залежався НЕ только від актівності імунозапального процесса в Нирко, но и от вікової категорії Хворов (спостерігалося его зниженя в крови Хворов раннього ПЕРІОДУ старості 20,5 ± 4,78 проти 48, 9 ± 6,11 Од / л у хворого активного віку). Активність ХЕ у меншій мірі Залежить від віку хворого, а, в основному, є Показники актівності ХГН та глибино Ураження нірок при даній патології. Таким чином, комплексне Вивчення актівності ГГТП та ХЕ в сечі и крови Хворов на ХГН з НС можна використовуват для Виявлення актівності патологічного процесса та глибино Ураження нірок.

Внаслідок лікування Із ЗАСТОСУВАННЯ імуносупресантів вміст показніків антиоксидантної захисту (АОЗ) у порівнянні з віхіднім рівнем практично НЕ підвіщувався, даже у пацієнтів, Які досяглі ПКЛР (р> 0,05). При дослідженні пацієнтів на ХГН, у якіх в течение 1 року НЕ Було рецидиву НС, вірогідні Зміни відбуліся только з боку ПОЛ сечі (МДА сечі - 23,57 ± 0,03 Од / ммоль проти 28,86 ± 0,02 Од / ммоль до лікування) (р <0,05).

Таким чином, зміни, что відбуліся в сечі пацієнтів з ПКЛР свідчать про позитивну дінаміку перебігу захворювання у даної категорії хвороб. Це підтверджує Виявлення кореляції между зниженя добової протеїнурії та вмістом ПОЛ сечі у пацієнтів, что досяглі ПКЛР внаслідок проведеного лікування. Відповідно зніжуваліся показатели вмісту проміжніх та кінцевіх продуктів ПОЛ в сечі даної групи хвороб. Високі показатели кореляції между дінамікою протеїнурії та ДК (r = 0,96; р <0,05) и МДА сечі (r = 0,97; р <0,05) вказують на ті, что дані показатели могут віступаті у якості діагностичних крітеріїв актівності ХГН та швідкості его прогресування. Позитивні зрушення корекції імунного дисбалансу, что вказують на Відновлення імунного гомеостазу у пацієнтів з Настанов ПКЛР та Готовність до адекватної ВІДПОВІДІ на пошкодженню, підтверджуються данімі ДОСЛІДЖЕНЬ ПОЛ сечі (Зменшення вмісту продуктів ПОЛ в сечі) та данімі АНАЛІЗУ досліджуваніх ферментів (Зменшення віділення ХЕ та ГГТП з сечею), что корелювалі з дінамікою добової протеїнурії.

При розподілі Хворов на проліфератівні та непроліфератівні морфологічні форми ХГН, что Було доцільнім внаслідок встановлення нами у попередніх дослідженнях перерозподілу іменних показніків, а такоже Даних літератури, Виявлено, что показатели Хворов, у якіх зареєстровано стійку ПКЛР значний відрізняються в залежності від морфологічної форми ХГН. Так, проаналізовано результати ДОСЛІДЖЕНЬ вмісту лімфоцитів з відповіднімі CD-маркерами періферічної крови та цитокінів у пацієнтів з проліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН в залежності від ефектівності терапії, як до призначення імуносупресівної терапії, так и у процесі лікування.

Результати дослідження CD-маркерів лімфоцитів крови Хворов з проліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН представлено у табліці 3.

З табліці видно, что у пацієнтів з проліфератівнімі ХГН, у якіх настала ПКЛР, после 3 місяців лікування спостерігалося Значне зниженя уровня CD4 + -клітін (22,12 ± 0,43%) у порівнянні з віхіднім рівнем (26,05 ± 0,62 %) (р <0,05), Пожалуйста при подалі дослідженні Хворов з збереженням стійкої ПКЛР стабілізувалося (8 міс. - 1 рік). У пацієнтів з відсутнім результатом терапії вихідний рівень CD4 + -лімфоцітів БУВ дуже низька відносно віхідного уровня (16,34 ± 0,12%) (р <0,05).


Таблиця 3

Характеристика показніків клітінного імунітету у хворого з проліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН з НС в залежності від результатів лікування у процесі 3-місячної актівної терапії

Показники

здорові

(N = 100)

Хворі на ХГН до лікування

(N = 59)

Хворі на ХГН в процесі лікування

ПКЛР

(N = 23)

ЧКЛР

(N = 25)

відсутній

результат

(N = 25)

CD4 (%)

30,18 ± 0,43

26,05 ± 0,62

22,12 ± 0,43 *

20,08 ± 0,61 ^

16,34 ± 0,12 **

CD8 (%)

19,31 ± 0,50

23,93 ± 0,16

16,32 ± 0,22 *

19,95 ± 0,45 ^

24,67 ± 0,14 **

CD54 (%)

18,53 ± 0,85

25,12 ± 1,38

16,89 ± 0,88 *

28,54 ± 0,87 ^

30,21 ± 0,32 *

CD95 (%)

11,3 ± 0,61

20,22 ± 0,15

18,54 ± 0,14 *

19,2 ± 0,25

24,65 ± 0,33 **

* - р <0,05 у порівнянні з Показники Хворов групи до лікування

** - р <0,05 у порівнянні з Показники Хворов з ПКЛР та ЧКЛР

^ - р <0,05 у порівнянні з Показники Хворов з ПКЛР

При проведенні індівідуального АНАЛІЗУ результатів Хворов, терапія якіх булу неефективно, Виявлено, что вихідні дані CD4 + ціх пацієнтів були значний нижчих (15,32 ± 0,45%) за норму (30,18 ± 0,43%) (р <0, 05) та значний відрізняліся від показніків CD4 + у хворого з Настанов ПКЛР (22,12 ± 0,43%) (р <0,05).

Отже, необходимо враховуваті вихідні показатели CD4 + при плануванні КОМПЛЕКСНОЇ терапії Хворов на ХГН з НС.

Результати динаміки вмісту CD8 + -клітін виявило Значне їх зниженя (16,32 ± 0,22%) у порівнянні з віхіднім рівнем (23,93 ± 0,16%) у хворого з Настанов ПКЛР (р <0,05). У пацієнтів з ЧКЛР та відсутнім результатом терапії результати були значний віщімі (р <0,05). Рівень лімфоцитів з маркерами CD54 + БУВ значний зниженя у пацієнтів з ПКЛР (16,89 ± 0,88%) проти вихідних Даних (25,12 ± 1,38%) (р <0,05). Проапоптотічній CD95 зніжувався у пацієнтів з проліфератівнімі ХГН з Настанов ПКЛР (18,54 ± 0,14%) проти віхідного уровня (20,22 ± 0,15%), что вірогідно відрізнялося від его рівнів у хворого з відстунім ефектом терапії (24, 65 ± 0,33%) (р <0,05).

У Хворов з непроліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН аналіз результатів дослідження CD-маркерів показавши Відмінності значень показніків Т-клітінного імунітету у пацієнтів з негативними ЕФЕКТ терапії імуносупресантамі від значень такой ж групи Хворов з проліфератівнімі ХГН (таблиця 4).

З табліці видно, что пацієнті, у якіх настала ПКЛР зовсім НЕ відповідають за якісним змінам показніків тім данім, якіх досяглі Хворі з проліфератівнімі морфологічнімі варіантамі ХГН.

Таблиця 4

Характеристика показніків клітінного імунітету у хворого з непроліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН з НС в залежності від результатів лікування у процесі 3-місячної актівної терапії

Показники

здорові

(N = 100)

Хворі на ХГН до лікування

(N = 45)

Хворі на ХГН в процесі лікування

ПКЛР

(N = 22)

ЧКЛР

(N = 27)

відсутній

результат

(N = 35)

CD4 (%)

30,18 ± 0,43

28,69 ± 0,52

26,12 ± 0,16 *

27,08 ± 0,72

25,34 ± 0,34 *

CD8 (%)

19,31 ± 0,50

22,95 ± 0,17

18,98 ± 0,16

19,27 ± 0,33

27,52 ± 0,10 **

CD54 (%)

18,53 ± 0,85

14,22 ± 1,38

16,12 ± 0,67 *

10,48 ± 0,90 ^

13,11 ± 0,69 **

CD95 (%)

11,3 ± 0,61

16,82 ± 0,49

18,54 ± 0,54

19,44 ± 0,85

27,69 ± 0,55 **

* - р <0,05 у порівнянні з Показники Хворов групи до лікування

** - р <0,05 у порівнянні з Показники Хворов з ПКЛР та ЧКЛР

^ - р <0,05 у порівнянні з Показники Хворов з ПКЛР

Так, вміст CD4 + -клітін характерізувався зниженя у порівнянні з віхіднімі данімі рівнем (26,12 ± 0,16%), но у пацієнтів, Які малі відсутній результат на терапії імуносупресантамі рівень CD4 + (25,34 ± 0,34%) не відрізнявся вірогідно від показніків групи з ПКЛР (р> 0,05).Тобто, у хворого з непроліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН вміст СD4 + -клітін НЕ відіграє значущої роли у прогресуванні захворювання.

З боку CD8 + Зміни були інакшімі, Так, у хворого, что досяглі ПКЛР рівень цього сертифіката № значний зніжувався (18,98 ± 0,16%) у порівнянні з віхіднімі данімі (22,95 ± 0,17%) (р <0, 05), а у хворого з відсутнім результатом терапії значення CD8 + Залишайся скроню, або ще более зростан (27,52 ± 0,10%) (р <0,05).

Рівень лімфоцитів з маркерами CD54 + БУВ різко зниженя у всех Хворов з непроліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН, что найбільше проявляється у пацієнтів з ЧКЛР та відсутнім результатом лікування. ЦІ результати підтверджують дані наших попередніх ДОСЛІДЖЕНЬ про негативне значення низьких рівнів CD54 + -клітін для Подальшого перебігу ХГН. Альо у цьом випадка, ВРАХОВУЮЧИ Високі Цифри CD4 + та CD8 +, можливо, зниженя уровня лімфоцитів з маркерами CD54 + Не відіграє такого важлівого значення.

Рівень проапоптотічного фактора CD95 у хворого з непроліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН, что досяглі ПКЛР, БУВ вірогідно віщим за вихідні значення (18,54 ± 0,54%), но значний нижчих проти значень CD95 + Хворов з відсутнім результатом терапії імуносупресантамі (27,69 ± 0,55%) (р <0,05).

Отже, у пацієнтів з непроліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН Відсутність ЕФЕКТ актівної терапії характерізується скроню рівнямі CD4 + -, CD8 + -, CD95 + -клітін та низьких рівнем CD54 + -клітін, что НЕ співпадає з відповіднімі данімі Хворов з проліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН. Це вказує на Різні шляхи прогресування хвороби у Даних Хворов та на необходимость діференційованого підходу до лікування Хворов з проліфератівнімі та непроліфератівнімі нефропатіямі.

При дослідженні цитокінового профілю у Даних груп Хворов Виявлено, что у пацієнтів обох розподіленіх за морфологічнімі ознака груп відсутній результат лікування супроводжувався скроню значення ТФР-в.

У пацієнтів з проліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН при відсутності результатів лікування відмічалося вираженість зниженя вмісту ІЛ-10 у порівнянні з Показники при настанні ПКЛР, а зниженя уровня ІФН-г, як вже вищє показано Було неінтенсівнім. Для Спрощення ОЦІНКИ прогнозом перебігу ХГН з НС у хворого з проліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН нами віведено коефіцієнт К співвідношення ІФН-г до IL-10. При візначенні К у всех 3-х групах спостерігалося, что у пацієнтів з ПКЛР та ЧКЛР візначався К <1, а у хворого з відсутнім ефектом терапії - К> 1 (табл. 5).

Таблиця 5

Характеристика показніків цитокінового профілю у хворого з проліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН з НС в залежності від результатів лікування

Показники

здорові

(N = 50)

Хворі на ХГН до лікування

(N = 59)

Хворі на ХГН в процесі лікування

ПКЛР

(N = 23)

ЧКЛР

(N = 25)

відсутній

Результат (n = 25)

ІФН-г

(Пг / мл)

20,20 + 1,10

99,80 + 1,17

72,12 ± 1,33 *

85,31 ± 1,36 * ^

99,55 ± 1,17 **

ІЛ-10

(Пг / мл)

200,1 + 3,40

65,43 + 1,68

102,1 ± 2,11 *

92,1 ± 2,85 * ^

71,7 ± 1,91 **

ФНП-б

(Пг / мл)

47,50 + 8,40

164,41 + 9,12

93,45 ± 8,63 *

99,15 ± 9,22 *

112,18 ± 9,13

ТФР-в

(Пг / мл)

56,50 + 7,81

129,12 + 9,22

133,18 ± 9,54

138,11 ± 8,82 *

141,37 ± 8,75

К = ІФН-г

ІЛ-10

До <1

До> 1

До <1

До <1

До> 1

* - р <0,05 у порівнянні з Показники Хворов групи до лікування

** - р <0,05 у порівнянні з Показники Хворов з ПКЛР та ЧКЛР

^ - р <0,05 у порівнянні з Показники Хворов з ПКЛР

Таким чином, проведений аналіз іменних показніків в результате дослідження Хворов на ХГН з НС в дінаміці актівної терапії виявило можлівість прогнозування перебігу ХГН. Так, вірогідне зниженя рівнів ІФН-г та CD54 + -клітін у порівнянні з віхіднімі данімі та відповідне Підвищення вмісту ІЛ-10 в дінаміці лікування предполагает позитивний прогноз з урахуванням значення К <1. Негативна динаміка досліджуваніх показніків спонукатіме до перегляду імуносупресівної терапії. Це дозволити избежать ускладнень довготрівалої та неефектівної імуносупресії.

При непроліфератівніх морфологічніх формах таких СПІВВІДНОШЕНЬ та закономірностей НЕ спостерігалося, а такоже у хворого з відсутнім ефектом лікування вміст ФНП-б та ІФН-Б Не були підвіщенімі. Це доводити правільність нашого припущені про ті, что у хворого з непроліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН, особливо це стосується МН, прогресування ХГН НЕ супроводжується процесами імунного запалений.

Тому, терапія Із ЗАСТОСУВАННЯ імуносупресантів у таких пацієнтів проявляє НЕ вираженості агресивних Вплив на Т-систему імунітету Даних пацієнтів І, можливо, тому у багатьох випадка вона є малоефектівною.

Все Вищевказаний зумовлює необходимость АНАЛІЗУ з метою різного підходу до терапевтічної тактики у пацієнтів з проліфератівнімі та непроліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН.

Ідентіфікована нами різніця іменних механізмів при ураженні нірок при ХГН з проліфератівнімі та непроліфератівнімі морфологічнімі формами візначає ефективність терапії даної патології.

Нами Було оцінено ефективність ведення міжударного (міжпульсового) ПЕРІОДУ (ПЕРІОДУ между проведення «пульсових» доз ЦФ) у хворого на ХГН з НС з Використання інгібіторів АПФ (ІАПФ) та антагоністів рецепторів до ангіотензину ІІ (А ІІ) та статінів. Результати оцінено через 6 місяців від качана лікування.

Результати дослідження виявило, что включення у комплексну терапію ІАПФ та антагоністів рецепторів до А ІІ, в основному, що не вплівають на дінаміку іменних показніків у Хворов, Яким застосовано «пульсові» дозуюч ЦФ. Включення у міжударній период статінів показало їх імунокорегуючу дію. ВРАХОВУЮЧИ Виявлення нами дінаміку ІФН-г та ТФР-в, можна стверджуваті про сприяння гальмуванню склеротична процесів під дією статінів. Рівень ТФР-в при застосуванні статінів у пацієнтів з непроліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН (95,6 ± 6,45 пг / мл) БУВ вірогідно нижчих проти віхідного (123,7 ± 8,33 пг / мл) (р <0,05) та пацієнтів, Які НЕ прийомів статини (112,36 ± 7,32 пг / мл) (р <0,05). ВРАХОВУЮЧИ літературні дані про скроню просклеротічну Активність ТФР-в, результати даного дослідження доводять скроню ефективність статінів самє у хворого з непроліфератівнімі формами ХГН.

Нами проведено аналіз ефектівності лікування Хворов з різнімі морфологічнімі формами ХГН з НС.

Отже, як видно з рис. 1, найвищу ефективність преднізолону булу у пацієнтів з МЗ (74,1% позитивних результатів - ПКЛР + ЧКЛР). Непогано відреагувалі на монотерапію преднізолоном Хворі з ФСГС (48,2% ПКЛР + ЧКЛР). Решта пацієнтів малі низьких ефективність від преднізолону.

Примітка: 1 - МОЗ; 2 - ФСГС; 3 - МН; 4 - МПГН; 5 - МезПГН

Малюнок 1. Ефективність! Застосування преднізолону у хворого на ХГН з НС.


Імунотерапія Із ЗАСТОСУВАННЯ «пульсових» доз ЦФ найбільш ефективних виявило у пацієнтів з проліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН з НС (МПГН - 38,4% ПКЛР + ЧКЛР; МезПГН - 61,1% ПКЛР + ЧКЛР). У всех Хворов з непроліфератівнімі ХГН терапія ЦФ булу малоефектівною (рис. 2).

Примітка: 1 - МПГН; 2 - МезПГН; 3 - МОЗ; 4 - ФСГС; 5 - МН.

Малюнок 2. Ефективність! Застосування ЦФ у хворого на ХГН з НС.

Хворов, Яким Було застосовано поєднаній метод імунотерапії (П + ЦФ) відреагувалі на Дану імунотерапію подібно, но Кращі результати відзначаліся у пацієнтів з проліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН, особливо в групі Хворов з МезПГН (ПКЛР + ЧКЛР становило більш як 60%). У Хворов з МПГН (більш, як 50% ПКЛР + ЧКЛР). На Дану терапію Хворі з непроліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН відреагувалі таким чином: МОЗ (18% ЧКЛР), МН (19% ЧКЛР), ФСГС (18,2% ЧКЛР), а ПКЛР НЕ спостерігалося у ціх пацієнтів (рис. 3).


Примітка: 1 - МезПГН; 2 - МПГН; 3 - МОЗ; 4 - ФСГС; 5 - МН.

Малюнок 3. Ефективність комбінованого! Застосування ЦФ та преднізолону у хворого на ХГН з НС.

Під вплива циклоспорину відмічено наявність позитивних результатів з МЗ (ПКЛР + ЧКЛР - 79,5%), у пацієнтів з МН (56,5% ПКЛР + ЧКЛР) (рис.4).

Примітка: 1 - МОЗ; 2 - ФСГС; 3 - МН; 4 - МПГН; 5 - МезПГН.

Малюнок 4. Ефективність! Застосування циклоспорину у хворого на ХГН з НС.


У пацієнтів, Яким Було застосовано комбіноване! Застосування циклоспорину та преднізолону Кількість віпадків ПКЛР збільшілася у хворого з МОЗ та у Хворов з МН. У пацієнтів з проліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН результати були подібнімі до попередніх (рис. 5).

Примітка: 1 - МОЗ; 2 - ФСГС; 3 - МН; 4 - МезПГН; 5 - МПГН.

Малюнок 5. Ефективність комбінованого! Застосування циклоспорину та преднізолону у хворого на ХГН з НС.

! Застосування ММФ Було ефективного у пацієнтів з ФСГС (41,2% - ЧКЛР); МН (44,4% - ЧКЛР); МезПГН (більш як 59% ЧКЛР); МПГН (38,3% ЧКЛР) (рис. 6).

Примітка: 1 - МОЗ; 2 - ФСГС; 3 - МН; 4 - МезПГН; 5 - МПГН.

Малюнок 6. Ефективність! Застосування ММФ у хворого на ХГН з НС.

Пацієнті з комбінованім ЗАСТОСУВАННЯ ММФ та преднізолону відреагувалі краще на Дану терапію (рис.7). Так, у пацієнтів з ФСГС 58,2%. Результати решті пацієнтів були подібнімі до попередніх.

Отже, ідентіфікована нами різніця іменних механізмів при ураженні нірок при ХГН з проліфератівнімі та непроліфератівнімі морфологічнімі варіантамі візначає ефективність терапії даної патології.

Примітка: 1 - МОЗ; 2 - ФСГС; 3 - МН; 4 - МезПГН; 5 - МПГН.

Малюнок 7. Ефективність комбінованого! Застосування ММФ та преднізолону у хворого на ХГН з НС.

З метою визначення значущості клініко-лабораторних та іменних параметрів для прогнозування ефектівності актівної терапії ХГН нами проведено роздільну оцінку вірогідності та сили зв'язку между Вивчення Показники при ПЕРВИННА обстеженні в клініці та відсотком віпадків позитивних НАСЛІДКІВ терапії. Вібіркові КОЕФІЦІЄНТИ та величина ч2 обчіслювалась на підставі частот з таблиць Спільного розподілу досліджуваніх ознакою.

Безпосередно ефективність лікування у хворого на ХГН Суттєво НЕ залежався від рівнів гематурії, загально холестерину Сироватко крови, ферментів сечі, ПОЛ сечі (ч2 відповідно Складанний 0,88; 0,95; 0,48; 0,78; 0,96; 0, 59 і 0,91, для всіх значень ч2 - р> 0,05). Виявлено вірогідній зв'язок ефектівності терапії ХГН з рівнямі протеїнурії (ч2 = 15,22, р <0,05), САТ (ч2 = 19,12, р <0,05) і ДАТ (ч2 = 18,87, р < 0,05), характером АГ (зростання, зниженя) - ч2 = 18,68, р <0,05, зростанням CD4 (ч2 = 27,56, р <0,05) (проліфератівні), CD54 (ч2 = 18, 33, р <0,05) (проліфератівні), ІФН-г (ч2 = 15,57, р <0,05) (непроліфератівні), зниженя CD95 (ч2 = 16,34, р <0,05) (проліфератівні) , ТФР-в (ч2 = 18,22, р <0,05) (непроліфератівні), значення К (ІФН-г / ІЛ-10) (проліфератівні), з призначення «пульс-доз» ціклофосфану з малими дозами преднізолону, Селл -Септу (проліфератівні), (ч2 = 27,32, р <0,05 та ч2 = 21,58, р <0,05 відповідно), з призначення преднізолону, сандімун, Селл-септ (непроліфератівні) (ч2 = 18,67, р <0,05; ч2 = 16,43, р <0,05 та ч2 = 19,12, р <0,05 відповідно) , включенням у терапію статінів (ч2 = 22,59, р <0,05), а такоже ВІКОМ (ч2 = 11,13, р <0,05).

Для ОЦІНКИ факторів, что визначаються ефективність лікування, вікорістовувалі покроковий множини лінійний регресійній аналіз.У якості залежної змінної вікорістовувалі Відсоток віпадків позитивних клінічніх ефектів терапії, у якості незалежних змінніх - вік, Рівні протеїнурії, гематурії, ціліндрурії, ліпоїдурії, загально холестерину, САТ, ДАТ, дефіціт CD4, CD54, зростання CD8, CD95, Рівні ІФН-г, ІЛ-10, ТФР-в, ФНП-б, значення К (ІФН-г / ІЛ-10), методи імуносупресії, включення у комплексну терапію статінів, стати, вік хвороби.

При проведенні покроковий множини лінійного регресійного АНАЛІЗУ Даних пацієнтів з проліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН відмічено вірогідній зв'язок между кількістю віпадків позитивних клінічніх результатів імуносупресівної терапії з одного боку та рівнямі протеїнурії САТ і ДАТ, методами імуносупресії, дефіцітом CD4 + - та CD54 + -клітін, значення коефіцієнта К (ІФН-г / ІЛ-10) та ВІКОМ - з Іншого боку (табл. 6).

Таблиця 6

Фактори, что визначаються ефективність імуносупресівної терапії проліферативних морфологічніх форм ХГН з НС та збереженням функцією нірок (покроковий множини лінійний регресійній аналіз).

Незалежні змінні

R2 (%)

Р

рівень протеїнурії

0,28

p <0,001

Рівень протеїнурії, Рівні САТ

0,34

p <0,001

Рівень протеїнурії, Рівні САТ, ДАТ

0,38

p <0,001

Рівень протеїнурії, Рівні САТ, ДАТ, методи імуносупресії

0,42

p <0,002

Рівень протеїнурії, Рівні САТ, ДАТ, методи імуносупресії, дефіціт CD4

0,48

p <0,004

Рівень протеїнурії, Рівні САТ, ДАТ, методи імуносупресії, дефіціт CD4, дефіціт CD54

0,54

p <0,004

Рівень протеїнурії, Рівні САТ, ДАТ, методи імуносупресії, дефіціт CD4, дефіціт CD54, степень зростання CD95

0,58

р <0,005

Рівень протеїнурії, Рівні САТ, ДАТ, методи імуносупресії, дефіціт CD4, дефіціт CD54, степень зростання CD95, значення К (ІФН-г / ІЛ-10)

0,75

р <0,005

Рівень протеїнурії, Рівні САТ, ДАТ, методи імуносупресії, дефіціт CD4, дефіціт CD54, степень зростання CD95, значення К (ІФН-г / ІЛ-10), вік

0,78

р <0,006

Примітка:

САТ - систолічний артеріальній Тиск;

ДАТ - діастолічній артеріальній Тиск;

При проведенні покроковий множини лінійного регресійного АНАЛІЗУ Даних пацієнтів з непроліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН відмічено вірогідній зв'язок между кількістю віпадків позитивних клінічніх результатів імуносупресівної терапії з одного боку та рівнямі протеїнурії САТ і ДАТ, методами імуносупресії, рівнямі ТФР-в, ІФН-г та ВІКОМ - з Іншого боку (табл. 7).

Таблиця 7

Фактори, что визначаються ефективність імуносупресівної терапії непроліфератівніх морфологічніх форм ХГН з НС та збереженням функцією нірок (покроковий множини лінійний регресійній аналіз).

Незалежні змінні

R2 (%)

Р

рівень протеїнурії

0,32

p <0,001

Рівень протеїнурії, Рівні САТ

0,38

p <0,002

Рівень протеїнурії, Рівні САТ, ДАТ

0,42

p <0,002

Рівень протеїнурії, Рівні САТ, ДАТ, методи імуносупресії

0,58

p <0,002

Рівень протеїнурії, Рівні САТ, ДАТ, методи імуносупресії, рівень ТФР-в

0,72

p <0,004

Рівень протеїнурії, Рівні САТ, ДАТ, методи імуносупресії, рівень ТФР-в, рівень ІФН-г

0,78

p <0,004

Рівень протеїнурії, Рівні САТ, ДАТ, методи імуносупресії, рівень ТФР-в, рівень ІФН-г, вік

0,82

р <0,005

Примітка:

САТ - систолічний артеріальній Тиск;

ДАТ - діастолічній артеріальній Тиск;

Віявлені результати дослідження підтверджують та обгрунтовують найефектівнішій корегуючих Вплив на імунній дисбаланс при ХГН з МОЗ та МН глюкокортікоїдів та циклоспорину.

Позитивну дію преднізолон виявило у пацієнтів з ФСГС, но негативно ефектом тут являється вираженість зростання ТФР-в, что володіє просклеротічною дією. Позитивна динаміка клінічного перебігу та іменних показніків Виявлено у пацієнтів з МН під дією циклоспорину. Під вплива преднізолону у Даних Хворов з МН такоже відбувалося зростання уровня ТФР-в.

Аналіз проведених ДОСЛІДЖЕНЬ виявило позитивну дію ЦФ, або комбінацію ЦФ + преднізолон у пацієнтів з проліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН при умові мінімальніх явіщ дефіціту та дисбалансу в системе Т-клітінного імунітету. При наявності вираженість дефіціту та дисбалансу Т-клітінної ланки імунітету у пацієнтів з проліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН позитивну дію виявило ММФ. ММФ может з успіхом використовуват для імуносупресівної терапії Хворов з МН. У Хворов з ФСГС Позитивні Зміни були Менш значними в результате прийому ММФ, но ВРАХОВУЮЧИ повну Відсутність нефротоксічності, Відсутність других ускладнень та побічніх ефектів у нашому дослідженні від прийому даного препарату та наявність опосередкованих протісклеротічного ЕФЕКТ у него, ММФ можна рекомендуваті як препарат Вибори при даній морфологічній форме ХГН. Зниженя АТ під дією ММФ дозволяє з ефектівністю прізначаті его пацієнтам з наявністю АГ.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обгрунтування и нове вирішенню актуальної проблеми нефрології - діференційованого підходу до імунотерапії у хворого на ХГН з НС на підставі Вивчення патогенетичних механізмів прогресування ХГН, розробки прогнозування ефектівності лікування даної патології.

1. Дисбаланс в системе Т-клітінного імунітету є характерною патологічною Ознакою ХГН, что має різний степень вираженості та різну направленість залежних від морфологічної форми ХГН, віку хвороби. Найвагоміше прігнічення CD4 + -лімфоцітів відмічене у хворого на проліфератівні форми ХГН з НС, что найбільше проявилося у пацієнтів раннього ПЕРІОДУ старості порівняно з іншімі віковімі групами (р <0,05).

2. При ПЕРВИННА обстеженні Виявлено Відмінності співвідношення показніків Т-клітінного імунітету у хворого з проліфератівнімі та непроліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН, что проявилося вірогіднім зниженя рівнів CD4 + -, CD54 + -клітін (р <0,05) та вірогіднім підвіщенням вмісту CD8 + -, CD95 + - клітін у пацієнтів з проліфератівнімі формами ХГН. У Хворов з непроліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН вірогідніх змін з боку CD4 + (р> 0,05) НЕ спостерігалося, а Порушення СПІВВІДНОШЕНЬ вмісту других CD-маркерів Було подібним.

3. У всех Хворов на ХГН з НС зареєстровано Підвищення віхідного уровня прозапальних цитокінів ІФН-г, ФНП-б та зниженя вмісту протізапального ІЛ-10 (р <0,05). У Хворов з непроліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН з НС Виявлено вираженість зростання вмісту ТФР-в крови, что вірогідно відрізняється від значень цього цітокіну у пацієнтів з проліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН (p <0,05) та найбільш вираженість у хворого з ФСГС. Виявлено кореляційна залежність между рівнем ФНП-б та ВІКОМ Хворов (r = - 0,47); между рівнем ІФН-г та ВІКОМ Хворов (r = - 0,57) (р <0,05); между рівнем ТФР-в та зростанням добової протеїнурії (r = 0,58; р <0,05), ступені вираженості гіпертензивного синдрому и рівнем ТФР-в (r = 0,45; р <0,05), а такоже обернену кореляційну залежність з рівнем ШКФ (r = - 0,82; р <0,05).

4. Наявність НС у хворого на ХГН супроводжується значним підвіщенням уровня продуктів ПОЛ в крови та сечі и зниженя вмісту показніків АОС, что найінтенсівніше проявляється у хворого з непроліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН з НС. Виявлено кореляційну залежність МДА сечі з Добовий протеїнурією (r = 0,85; р <0,05); з ДК сечі (r = 0,92; р <0,05).

5. Підвищення вмісту ХЕ в сечі та зниженя его у крови характерізує Активність патологічного процесса в Нирко у хворого на ХГН з НС, что найінтенсівніше проявляється у хворого з непроліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН. Виявлено кореляційну залежність ХЕ сечі від уровня ТФР-в крови Хворов (r = 0,75) и обернену залежність ХЕ крови від уровня ТФР-в крови (r = -0,48). Виявлено кореляційну залежність между рівнямі протеїнурії та ХЕ сечі (r = 0,62; р <0,05), а такоже между вмістом ГГТП крови та рівнем Гл-SH крови Хворов на ХГН з НС (r = 0,49; р <0 , 05). Оцінка рівнів ХЕ сечі та ГГТП крови у хворого на ХГН з НС может буті Використана для Виявлення актівності патологічного процесса в Нирко.

6. Висока ефективність глюкокортикоїдної монотерапії Виявлено только у хворого з МЗ (74,1% позитивних результатів - ПКЛР + ЧКЛР), у хворого з ФСГС (48,2% ПКЛР + ЧКЛР). При застосуванні преднізолону у виде комбінованого прийому, позитивний ефект спостерігався при поєднанні: ЦФ + преднізолону Хворов з МезПГН (ПКЛР + ЧКЛР 62%) та у Хворов з МПГН (51% ЧКЛР); циклоспорин + преднізолон - у хворого з МН (61% ПКЛР + ЧКЛР) та ММФ + преднізолон - у хворого з ФСГС (58,2% ЧКЛР.

7. ЗАСТОСУВАННЯ «пульсових» доз ЦФ у пацієнтів з проліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН Було ефективного: у хворого з МПГН -38,4% ПКЛР + ЧКЛР; МезПГН - 61,1% ПКЛР + ЧКЛР. При дуже низьких вихідних значеннях CD4 + (нижчих 18%) ефективність терапії булу низько.

8. ЗАСТОСУВАННЯ циклоспорину Було ефективного у гормонорезистентними пацієнтів з МЗ (79,5% ПКЛР + ЧКЛР) та у Хворов з МН (61,3% ПКЛР + ЧКЛР).

9. ЗАСТОСУВАННЯ ММФ Було ефективного у пацієнтів з ФСГС (41,2% ПКЛР + ЧКЛР); МН (44,4% ПКЛР + ЧКЛР); МезПГН (більш як 59% ПКЛР + ЧКЛР); МПГН (38,3% ПКЛР + ЧКЛР). Позитивні ефект ММФ супроводжували стабілізацією уровня ТФР-в.

10. Включення статінів у терапію ХГН з НС в течение НЕ менше, як 6 місяців спріяє підвіщенню ефектівності лікування хвороби, что особливо Показове є у пацієнтів з непроліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН та відіграє дуже важліву позитивну роль у покращенні результатів лікування у пацієнтів старших вікових груп та проявляється стабілізацією уровня ТФР-в і зниженя вмісту МДА крови, что корелювало зі зниженя уровня протеїнурії (r = 0,45; р <0,05).

11. Вірогідне зниженя уровня ІФН-г та відповідне Підвищення вмісту ІЛ-10 у крови Хворов на ХГН з НС в дінаміці лікування з урахуванням значення коефіцієнта їх співвідношення К <1 зареєстровано у хворого з проліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН з НС, у якіх в процесі лікування спостерігалося Настанов ПКЛР та течение 1 року НЕ відмічено рецидиву НС. У Хворов з частими рецидивами НС відмічене К> 1, что реєструвалося на 3-му та 6-му місяцях імунотерапії. У Хворов з непроліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН зростання уровня ТФР-в в дінаміці захворювання может буті Використано як фактор негативного прогнозу перебігу ХГН з НС.

12. Крітеріямі прогнозування ефектівності імунотерапії проліферативних морфологічніх форм ХГН среди клініко-лабораторних проявів є Відсутність стійкої АГ, вік менше, як 40 років; среди іменних особливо - стабілізація рівнів CD4 + -, CD54 + -клітін, зниженя уровня CD95 + -клітін, значення К (ІФН-г / ІЛ-10 <1). Крітеріямі прогнозування ефектівності імунотерапії непроліфератівніх морфологічніх форм ХГН среди клініко-лабораторних проявів є Відсутність стійкої АГ, вік менше, як 40 років; среди іменних особливо - зростання уровня ІФН-г, зниженя уровня ТФР-в.

Практичні РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.У Хворов на ХГН з НС з метою визначення та прогнозування ефектівності імунотерапії рекомендована комплексна оцінка:

для Хворов з проліфератівнімі морфологічнімі формами: рівнів CD4 +, CD54 +, CD95 +, значення К (ІНФ-г / ІЛ-10 <1) (крітерієм позитивного прогнозу слід вважаті К <1);

для Хворов з непроліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН: уровня ТФР-в (крітерієм позитивного прогнозу слід вважаті зниженя уровня ТФР-в <100 пг / мл).

У Хворов з проліфератівнімі формами ХГН з НС рекомендовано з метою Вибори методу імунотерапії використовуват визначення CD4 + -лімфоцітів:

- при низьких значеннях CD4 + (<30,18%) імунотерапію доцільно почінаті з призначення:

- Вперше діагностованій МезПГН - щомісяця «пульс-терапія» ЦФ + преднізолон 10-20 мг / добу в течение 6 місяців, после чего продовжіті лікування ще 9-12 місяців ( «Пульс» ЦФ 1 раз в 3 місяці).

- Вперше діагностованій МПГН - розпочінаті терапію у виде монотерапії преднізолоном у дозі 1 мг / кг / добу в течение НЕ менше 6-8 тіжнів, у разі Досягнення позитивного ефект дозу преднізолону поступово зменшуваті до 0,5 мг / кг / добу; за наявності гормонорезістентності методом Вибори є «пульс-терапія» ЦФ.

- при дуже низьких значеннях CD4 + (<18,00%) імунотерапію доцільно Проводити:

- Вперше діагностованій МезПГН - Із ЗАСТОСУВАННЯ ММФ у дозі 2 г / добу + преднізолон 10-20 мг / добу в течение 6 місяців, после чего продовжіті лікування ще 9-12 місяців ( «Пульс» ЦФ 1 раз в 3 місяці).

- Вперше діагностованій МПГН - розпочінаті терапію у виде монотерапії преднізолоном у дозі 1 мг / кг / добу в течение НЕ менше 6-8 тіжнів, у разі Досягнення позитивного ефект дозу преднізолону поступово зменшуваті до 0,5 мг / кг / добу; за наявності гормонорезістентності методом Вибори є ММФ у дозі 2 г / добу.

3. У пацієнтів з непроліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН слід Проводити імуносупресію Із ЗАСТОСУВАННЯ:

- у хворого з Вперше діагностованімі МОЗ лікування рекомендовано розпочінаті у виде монотерапії преднізолоном у дозі 1 мг / кг / добу в течение НЕ менше 6-8 тіжнів, но НЕ более 12-16 тіжнів, надалі дозу преднізолону поступово зменшуваті до 0,5 мг / кг / добу; за наявності гормонорезістентності препаратом Вибори є циклоспорин у дозі 5 мг / кг / добу до Досягнення ремісії, после чего продовжіті прийом препарату ще 6-12 місяців.

- у хворого з Вперше діагностованім МН рекомендовано Проводити імунотерапію Із ЗАСТОСУВАННЯ циклоспорину у дозі 5 мг / кг / добу + преднізолон 10-20 мг / добу до Досягнення ремісії, после чего продовжіті прийом препаратів ще 6-12 місяців; при наявності ускладнень від прийому циклоспорину - ММФ у дозі 2 г / добу + преднізолон 10-20 мг / добу до Досягнення ремісії, после чего продовжіті прийом препаратів ще 6-12 місяців.

- у хворого з Вперше діагностованім ФСГС лікування рекомендовано розпочінаті у виде монотерапії преднізолоном у дозі 1 мг / кг / добу в течение 12-16 тіжнів, у разі Досягнення позитивного ефект дозу преднізолону поступово зменшуваті до 0,5 мг / кг / добу на 8 тіжнів, надалі дозу преднізолону поступово зніжують до повної відміни; за наявності гормонорезістентності методом Вибори є ММФ у дозі 2 г / добу + преднізолон 10-20 мг / добу.

4. Рекомендується! Застосування симвастатину (ловастатину, аторвастатину) у хворого з проліфератівнімі та непроліфератівнімі морфологічнімі формами ХГН Із збереженням функцією нірок в течение трівалого годині (Не менше, як 6 місяців):

- при наявності високого уровня ЛПНЩ (вище 2,6 ммоль / л) у дозі 40 мг / добу;

- при досягненні цільового уровня ЛПНЩ <2,6 ммоль / л - у дозі 10 мг / добу під контролем уровня ліпідемії.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНІХ РОБІТ за темою дисертації

1. Зуб Л.О. Неінвазівні методи контролю за інтенсівністю запаленою у хворого на хронічній гломерулонефрит // Клінічна та експериментальна патологія.- 2004.- №2.- С. 35-38.

2. Зуб Л.О. Стан клітінного та гуморального імунітету у хворого на хронічній гломерулонефрит залежних від методу імуносупресівної терапії // Буковинський медичний віснік.- 2005.- №4.- С. 27-29.

3. Зуб Л.О. Дінамічне дослідження показніків клітінного імунітету у хворого на хронічній гломерулонефрит з нефротичним синдромом // Український журнал нефрології та діалізу.- 2005.- №3.- С. 11-13.

4. Зуб Л.О. Імунопатологічні Механізми розвитку та прогресування гломерулонефриту // Актуальні проблеми нефрології: Збірник наукових праць (Віп.11) / За ред. Т.Д. Нікулі.-Київ: Задруга, 2005.-С. 18-26.

5. Зуб Л.О. Динаміка інтенсівності імунозапального процесса у хворого на хронічній гломерулонефрит під Вплив імуносупресівної терапії // Клінічна та експериментальна патологія.- 2006.- №3.- С. 32-34.

6. Зуб Л.О., Дріянська В.Є., Фесенкова В.Й., Савченко В.С., Драннік Г.М. Роль трансформуючого фактору росту-в та фактору некрозу пухлина-б у прогресуванні хронічного гломерулонефриту // імунологія та алергологія.- 2006.- №3.- С. 28-29. Дисертант підібрано групу Хворов, проведено дослідження в дінаміці та їх аналіз, Зроблено Висновки та рекомендації.

7. Zub Liliya O. Mycophenolate mofetil in treatment of chronic glomerulonephritis // Journal of IMAB.- 2006.- №1.- Р. 6-8.

8. Зуб Л.О. Аналіз ефективності пульсових доз циклофосфану в залежності від ведення міжударного ПЕРІОДУ у хворого на хронічній гломерулонефрит // Український журнал нефрології та діалізу.- 2006.- №1.- С. 6-8.

9. Зуб Л.О., Дріянська В.Є., Петрина О.П., Драннік Г.М. Особливості експресії рецепторів контактної взаємодії (CD4, CD8, CD54) та проапоптотічного маркера (CD95) на лімфоцітах періферічної крови у хворого на хронічній гломерулонефрит // імунологія та алергологія.- 2006.- №1.- С. 62-64. Дисертант підібрано групу Хворов, проведено аналіз дослідженіх Даних, Зроблено Висновки та рекомендації.

10. Зуб Л.О. Аналіз негативних НАСЛІДКІВ терапії мембранозно-проліферативного гломерулонефриту з нефротичним синдромом // Галицький лікарський віснік.- 2007.- №3.- С. 26-28.

11. Зуб Л.О. Ефективність імуносупресівної терапії у хворого на хронічній гломерулонефрит різніх вікових груп // Буковинський медичний віснік.- 2007.- №1.- С.19-21.

12. Зуб Л.О., Дріянська В.Є. Патогенетичне обгрунтування протізапального та імунокорегувального ЕФЕКТ статінів у хворого на хронічній гломерулонефрит з нефротичним синдромом // Буковинський медичний віснік.- 2007.- №2.- С. 45-47. Дисертант підібрано групу Хворов, проведено лікування Хворов Із! Застосування статінів та аналіз дослідженіх Даних, Зроблено Висновки та рекомендації.

13. Зуб Л.О. Характеристика Деяк протізапальніх та прозапальних цитокінів у хворого з різнімі клінічнімі варіантамі хронічного гломерулонефриту // Український журнал нефрології та діалізу.- 2007.- №1.- С. 31-33.

14. Зуб Л.О. Характеристика вмісту трансформувального ростового фактора-в у хворого з різнімі морфологічнімі типами хронічного гломерулонефриту // Клінічна анатомія та оперативна хірургія.- 2007.- №1.- С. 40-43.

15. Зуб Л.О., Дріянська В.Є. Імунопатогенетічні Особливості різніх морфологічніх варіантів хронічного гломерулонефриту з нефротичним синдромом // Клінічна анатомія та оперативна хірургія.- 2007.- №2.- С. 75-78. Дисертант підібрано групу Хворов, проаналізовано досліджені дані у пацієнтів з різнімі морфологічнімі формами гломерулонефриту, Зроблено Висновки.

16. Зуб Л.О. Вікові Особливості клітінного та гуморального імунітету у хворого на хронічній гломерулонефрит Із нефротичним синдромом // Клінічна та експериментальна патологія.- 2007.- №1.- С. 47-49.

17. Зуб Л.О. Прогнозування перебігу хронічного гломерулонефриту з нефротичним синдромом у хворого зі збереженням функцією нірок // Актуальні проблеми нефрології: Збірник наукових праць (Вип.13) / За ред. Т.Д. Нікулі.-Київ: Задруга, 2007.-С. 58-64.

18. Зуб Л.О. Особливості актівності Деяк цитокінів у хворого з проліфератівнімі морфологічнімі варіантамі хронічного гломерулонефриту // імунологія та алергологія.- 2007.- №1.- С. 35-37.

19. Патент України на корисностей модель №22358, МПК (2006) GO1N 33/53. Способ ОЦІНКИ прогнозом перебігу хронічного гломерулонефриту з нефротичним синдромом / Зуб Л.О., Дріянська В.Є., Дудар І.О. Опубл. 25.04.2007. Бюл. №5. Дисертант підібрано групу Хворов для ОЦІНКИ одержаних Даних и на основе їх АНАЛІЗУ предложено новий способ ОЦІНКИ прогнозом перебігу хронічного гломерулонефриту, проведено патентно-пошукові дослідження. Дисертант підібрано групу Хворов, проведено аналіз дослідженіх Даних, віведено коефіцієнт прогнозом перебігу хронічного гломерулонефриту, визначили рекомендації, проведено патентно-інформаційний поиск.

20. Зуб Л.О. Деякі Особливості процесів антиоксидантного захисту у хворого на хронічній гломерулонефрит різніх вікових груп // Галицький лікарський віснік.- 2007.-№1.- С. 39-41.

21. Зуб Л.О., Нікуліна Г.Г. Характеристика актівності Деяк нефротропного ферментів у хворого на хронічній гломерулонефрит з нефротичним синдромом // Галицький лікарський віснік.- 2007.-№2.- С. 32-36. Дисертант підібрано групу Хворов, проведено аналіз дослідженіх Даних, Зроблено Висновки та рекомендації.

22. Зуб Л.О., Дудар І.А., Красюк Е.К., Крот В.Ф. Аналіз ефективності пульс-терапії циклофосфаном у хворих на хронічний гломерулонефрит // Матер. щорічної нефрологічної конференції «Білі ночі» (Росія, С.-Петербург), - 2005.- С.75-76.

23. Зуб Л.О. Вплив імуномодуляторів на інтенсівність пероксидного окислення ліпідів у хворого на хронічній гломерулонефрит // Матер. науково-практичної конференции «Актуальні питання фізіо- та фітотерапії в нефрології» (Чернівці), - 2004.- С. 23.

24. Зуб Л.О. Динаміка показніків імунітету у хворого на хронічній гломерулонефрит в залежності від методу імуносупресівної терапії // Матер. VІІ науково-практичної конференции «Актуальні питання КЛІНІЧНОЇ, лабораторної імунології та алергології» (Київ), 2005. - С.122.

25. Зуб Л.О. Зміни показніків клітінного імунітету у хворого на хронічній гломерулонефрит в залежності від методу! Застосування циклофосфану // Матер. ВСЕУКРАЇНСЬКОЇ науково-практичної конференции «Сучасні проблеми терапії: від гіпотез до Фактів» (Вінниця), - 2005.- С.45.

26. Зуб Л.О. Характеристика змін клітінного та гуморального імунітету у хворого на хронічній гломерулонефрит під Вплив імуносупресорів // Матер. науково-практичної конференции «Актуальні питання діагностики та лікування захворювань нірок» (Донецьк), - 2005. -С.36-37.

27. Zub LO Mycophenolate mofetil in treatment of chronic glomerulonephrittis // Journal of International Disease Management Simposium (Bulgaria, Varna), - 2006. - Р. 6-8.

28. Зуб Л.О. Диференційований підхід до лікування різніх морфологічніх форм хронічного гломерулонефриту // Матер. VІІ міждисциплінарної науково-практичної конференции «Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика та лікування імунопатологій, хламідіозу та TORCH-інфекцій» (Київ), - 2006. - С. 44.

29. Зуб Л.О., Дріянська В.Є., Петрина О.П., Драннік Г.М. Особливості експресії рецепторів контактної взаємодії (CD4, CD8, CD54) та проапоптотічного маркера CD95 на лімфоцітах періферічної крови у хворого на хронічній гломерулонефрит // Матер. VІІІ науково-практичної конференции «З актуальних вопросам КЛІНІЧНОЇ и лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації» (Київ), 2006.- С. 62-63.

30. Зуб Л.О., Фесенкова В.Й., Малашевська Н.М. Особливості вмісту Деяк цитокінів у хворого з проліфератівнімі морфологічнімі варіантамі хронічного гломерулонефриту // Матер. ІХ Української науково-практичної конференции з актуальних вопросам КЛІНІЧНОЇ и лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації (Київ), 2007. - С. 77.

31. Зуб Л.О., Дріянська В.Є. Імунопатогенетічні Особливості різніх морфологічніх варіантів хронічного гломерулонефриту з нефротичним синдромом // Матер. ВСЕУКРАЇНСЬКОЇ науково-практичної конференции «Патологічна діагностика хвороб людини: здобуткі, проблеми, перспективи» (Чернівці), -2007. - С.103-104.

Анотація

Зуб Л.О. Діференційована імунотерапія хронічного гломерулонефриту. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступенів доктора медичний наук за спеціальністю 14.01.37 - нефрологія. - ДУ «Інститут нефрології АМН України», Київ, 2007.

Дисертація присвячено розробці Нових діференційованіх підходів до імунотерапії різніх морфологічніх форм хронічного гломерулонефриту з нефротичним синдромом на основе Вивчення особливо механізмів прогресування даного захворювання.

Показано, что різніця іменних механізмів Ураження нірок при ХГН з проліфератівнімі та непроліфератівнімі морфологічнімі формами візначає ефективність терапії даної патології.

Виявлено, что крітеріямі прогнозування ефектівності імунотерапії проліферативних морфологічніх форм ХГН среди клініко-лабораторних проявів є чутлівість до антігіпертензівної терапії, вік менше, як 40 років; среди іменних показніків - стабільність рівнів CD4 +, CD54 +, зниженя уровня CD95 +, значення коефіцієнта К (ІФН-г / ІЛ-10 <1); опрацьовано доцільність использование методів імуносупресії: при МПГН - преднізолон; «Пульс-терапія» циклофосфаном з малими дозами преднізолону; Альтернативні методи є Внутрішній прийом мікофенолату мофетилом, або мікофенолату мофетилом з малими дозами преднізолону; МезПГН - «пульс-терапія» циклофосфаном; «Пульс-терапія» циклофосфаном з малими дозами преднізолону; Альтернативні методи є Внутрішній прийом мікофенолату мофетилом, або мікофенолату мофетилом з малими дозами преднізолону.

Крітеріямі прогнозування ефектівності імунотерапії непроліфератівніх морфологічніх форм ХГН среди клініко-лабораторних проявів є чутлівість до антігіпертензівної терапії, вік менше, як 40 років; среди іменних показніків - зростання уровня ІФН-г, зниженя уровня ТФР-в; опрацьовано доцільність использование методів імуносупресії: при МОЗ - преднізолон, циклоспорин; МН - циклоспорин з малими дозами преднізолону, мікофенолату мофетилу з малими дозами преднізолону, при ФСГС - преднізолон, мікофенолату мофетилу з малими дозами преднізолону.

Ключові слова: хронічній гломерулонефрит, нефротичний синдром, мінімальні Зміни, мембранозної нефропатія, фокально-сегментарний гломерулосклероз, мезангіальній проліфератівній гломерулонефрит, мембранозно-проліфератівній гломерулонефрит, імуносупресія, клітінній імунітет, цитокіни, преднізолон, циклофосфан, циклоспорин, мікофенолату мофетилу.

АНОТАЦІЯ

Зуб Л.О. Диференційована імунотерапія хронічного гломерулонефриту. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.37 - нефрологія. - ДУ «Інститут нефрології» АМН України, Київ, 2007.

Дисертація присвячена розробці нових диференційованих підходів до проведення імунотерапії при різних морфологічних формах хронічного гломерулонефриту з нефротичним синдромом на основі вивчення особливостей механізмів прогресування даної патології.

Під наглядом перебувало 264 хворих на хронічний гломерулонефрит. Крім загальноприйнятих клінічних показників крові і сечі, визначали концентрацію CD4 + -, CD8 + -, CD54 + -, CD95 + -клітин, ІЛ-10, ІФН-г, ФНП-б, ТФР-в. З метою верифікації діагнозу визначали морфологічну форму ХГН, 219 хворим з НС проведено прижиттєву транскутанного біопсію нирок. Всі дослідження проведені в динаміці 4 рази: до лікування, через 3, 6 місяців і після закінчення прийому повної терапевтичної дози імуносупресантів (гормоночувствітельних хворих, які приймали тільки глюкокортикоїди обстежили до лікування, через 3 тижні від початку терапії і через 3 місяці). У зв'язку з тим, що хворим при відсутності ефекту від глюкокортикоїдів призначали цитостатики (циклофосфан, циклоспорин або ММФ) в комплексі з малими дозами преднізолону, або самостійно, і можливими змінами у хворих методів імуносупресії при їх неефективності, кількість спостережень при оцінці ефективності різних методів терапії перевищувало загальну кількість хворих.

В результаті проведених досліджень виявлено високу ефективність монотерапії преднізолоном тільки у хворих з МІ (74,1% - ПКЛР + ЧКЛР). Застосування комбінацій ЦФ + преднізолон (ПКЛР + ЧКЛР більше 50%) і ММФ + преднізолон (понад 60% ПКЛР + ЧКЛР) було ефективним у хворих з проліферативними морфологічними формами ХГН; циклоспорин + преднізолон - у хворих з МОЗ та МН (17,4% ПКЛР); ММФ + преднізолон у пацієнтів з ФСГС (58,2% ЧКЛР). Виявлено ефективність «пульсових» доз ЦФ у пацієнтів з проліферативними морфологічними формами ХГН (МПГН -38,4% ПКЛР + ЧКЛР; МезПГН - 61,1% ПКЛР + ЧКЛР). Ефективність імуносупресивної терапії залежала від ступеня Т-клітинного імунодефіциту. При дуже низьких вихідних значеннях CD4 + (нижче 18%) ефективність терапії була низькою. Використання циклоспорину було ефективним у гормонорезистентними пацієнтів з МІ (79,5% ПКЛР + ЧКЛР) і у хворих з МН (61,3% ПКЛР + ЧКЛР).

Застосування ММФ супроводжувалося відсутністю негативних результатів у хворих на ХГН. Позитивний ефект ММФ виявлено у пацієнтів з проліферативними морфологічними формами ХГН при низьких вихідних рівнях CD4 + -лімфоцитів, а також у пацієнтів з ФСГС, що проявилося стабілізацією рівня ТФР-в. ММФ виявився особливо ефективним у хворих з наявністю АГ.

Включення статинів в терапію ХГН з НС на протязі не менше, ніж 6 місяців сприяє підвищенню ефективності лікування хворих, особливо з наявністю непролиферативная морфологічних форм ХГН і у пацієнтів старших вікових груп і проявляється стабілізацією рівня ТФР-в, високі рівні якого мають в цьому випадку просклеротіческій ефект.

Результати роботи показують, що відмінність імунних механізмів пошкодження нирок при ХГН з наявністю проліферативних і непролиферативная морфологічних форм визначає ефективність терапії даної патології.

Виявлено, що критеріями прогнозування ефективності імунотерапії проліферативних морфологічних форм ХГН є: серед клініко-лабораторних показників - чутливість до антигіпертензивної терапії, вік менше 40 років; серед імунних показників - стабільність рівнів CD4 +, CD54 +, зниження CD95 +, значення коефіцієнта К (ІФН-г / ІЛ-10 <1). Критеріями прогнозування ефективності імунотерапії непролиферативная морфологічних форм є: ХГН серед клініко-лабораторних показників - чутливість до антигіпертензивної терапії, вік менше 40 років; серед імунних показників - збільшення рівня ІФН-г, зниження рівня ТФР-в.

Ключові слова: хронічний гломерулонефрит, нефротичний синдром, мінімальні зміни (МІ), мембранозная нефропатія (МН), фокально-сегментарний гломерулосклероз (ФСГС), мезангіальний проліферативний гломерулонефрит (МезПГН), мембранозно-проліферативний гломерулонефрит (МПГН), імуносупресія, клітинний імунітет, цитокіни , преднізолон, циклофосфан (ЦФ), циклоспорин, мікофенолату мофетилу (ММФ).


SUMMARY

LA Zub. Differentiated immunotherapy of chronic glomerulonephritis.- The manuscript.

The dissertation for a degree of the Doctor of Medicine in speciality 14.01.37 - Nephrology.- SI "Institute of Nephrology of Academy of Medical science of Ukraine", Kyiv, 2007.

The dissertation is devoted to develop new differentiated approaches to immunotherapy of different morphological forms chronic glomerulonephritis with nephrotic syndrome on the basis of studying features of mechanisms of progressing of the chronic glomerulonephritis.

It is shown, that the difference of immune mechanisms of defeat of kidneys at chronic glomerulonephritis with proliferative and unproliferative morphological forms defines efficiency of therapy of the chronic glomerulonephritis.

It is certain that criteria of prognosis efficiency of immunotherapy of proliferative morphological forms chronic glomerulonephritis among clinical-laboratory displays are a light hypertension, the age is less than 40 years; among immune features - stabilization of levels CD4 +, CD54 +, decreasing of level CD95 +, values ​​of factor K (IFN- г / IL-10 <1); the expediency of application of methods of immunosupression is developed: membranoproliferative glomerulonephritis - prednisolone, cyclophosphamid, mycophenolate mofetil; mesangial proliferative glomerulonephritis - "puls-dozes" of cyclophosphamid with small dozes of prednisolone, mycophenolate mofetil with small dozes of prednisolone. The criteria of prognosis efficiency of immunotherapy of unproliferative morphological forms chronic glomerulonephritis among clinical-laboratory displays are a light hypertension, the age is less than 40 years; among immune features- increasing of level IFN- г, decreasing of level ТGF-в; the expediency of application of methods of immunosupression is developed: minimal changes - prednisolone, cyclosporine; membranous nephropaty - cyclosporine with small dozes of prednisolone, mycophenolate mofetil with small dozes of prednisolone; focal-segmental glomerulosclerosis - prednisolone, mycophenolate mofetil with small dozes of prednisolone.

Keywords: chronic glomerulonephritis, nephrotic syndrome, minimal changes,

membranous nephropaty, focal-segmental glomerulosclerosis, mesangial proliferative glomerulonephritis, membranoproliferative glomerulonephritis, immunosuppresion, cell's immunity, cytokines, prednisolone, cyclophosphamid, cyclosporine, mycophenolate mofetil.

ПЕРЕЛІК умовних СКОРОЧЕННЯ

А ІІ - ангіотензин ІІ

АГ - артеріальна гіпертензія

АОЗ - антиоксидантний захист

АОС - антиоксидантна система

АПФ - ангіотензінперетворюючій фермент

ГБМ - гломерулярна базальнамембрана

ГГТП - гамма-глютамілтранспептідаза

Гл-SH - глутатіон відновленій

Гл-s-тр - Глутатіон-s-трансфераза

ДАТ - діастолічній артеріальній Тиск

ДК - дієнові кон'югаті

IgA - імуноглобулін А

IgG - імуноглобулін G

IgM - імуноглобулін М

ІЛ- інтерлейкін

ІФА - імуноферментній аналіз

ІФН- інтерферон

ЛПС - ліпополісахарід

ЛПДНЩ - ліпопротеїди дуже нізької щільності

ЛПНЩ - ліпопротеїди нізької щільності

ЛПВЩ - ліпопротеїди вісокої щільності

ЛПЛ - ліпопротеїдліпаза

МДА - малоновий діальдегід

МезПГН - мезангіопроліфератівній гломерулонефрит

МОЗ - гломерулонефрит з мінімальнімі змінамі

МКА - моноклональні антитіла

ММФ - мікофенолату мофетилу

МН - мембранозний гломерулонефрит

МПГН - мембранознопроліфератівній гломерулонефрит

NK - натуральні кілері

НС - нефротичний синдром

П - преднізолон

ПКЛР - повна клініко-лабораторна ремісія

ПОЛ - перекисне окислення ліпідів

САТ - систолічний артеріальній Тиск

ТГ - трігліцеріді

TdT-Клітини - недіференційовані Т-лімфоцити, нульові Клітини

Th1 - Т-хелпери І типу

Th2 - Т-хелпери ІІ типу

ТФР - трансформуючого фактора росту

ФГА - фітогемаглютінін

ФНП - фактор некрозу пухлина

ФСГС - фокально-сегментарний гломерулосклероз

ХГН - хронічній гломерулонефрит

ХЕ - холінестераза

ХС - холестерин

ЦІК - ціркулюючі імунні комплекси

ЦФ - циклофосфан

ЧКЛР - часткова клініко-лабораторна ремісія

ШКФ - ШВИДКІСТЬ клубочкової фільтрації



Скачати 96.49 Kb.