Диференціальний діагноз і лікування артерій нижніх кінцівок






    Головна сторінка


:)



Скачати 15.31 Kb.
Дата конвертації30.11.2017
Розмір15.31 Kb.
Типреферат
:)

Білоруський державний медичний університет

РЕФЕРАТ

На тему:

«Диференціальний діагноз і лікування артерій нижніх кінцівок»

МІНСЬК, 2008

Диференціальний діагноз

Існує ряд захворювань, що супроводжуються болями в НК, з якими доводиться диференціювати ХОЗАНК.

Захворювання опорно-рухового апарату і, як найбільш часті їх прояви - артрозо-артрити. Відмінною рисою артрозу є труднощі зробити перші рухи в суглобі, необхідно «розходитися», після чого болі зменшуються. У випадках запалення суглоба мають місце характерні для цього прояву (гіперемія, припухлість, підвищення температури шкірних покривів, біль і порушення функції суглоба).

Неврологічні захворювання (остеохондроз поперекового відділу хребта з корінцевим синдромом) - характерна іррадіація болю по ходу нервових стовбурів, посилення больових відчуттів при пасивному згинанні кінцівки в тазостегновому і колінному суглобах. Істотні труднощі в діагностиці можуть виникнути при наявності у пацієнта так званої ішемічної міелорадікулопатіі, обумовленої порушенням кровопостачання дистальних відділів спинного мозку.

Це може спостерігатися при атеросклеротичномуураженні аорто-клубового сегмента. Домінування у хворого неврологічних розладів може утруднити виявлення судинного ураження.

Хронічна венозна недостатність може характеризуватися розпирають болями, що тягнуть в НК при ходьбі, що проходять після надання кінцівки піднесеного положення, що не типово для хворих з ХОЗАНК.

Слід зазначити, що дані захворювання можуть поєднуватися з ХОЗАНК, в зв'язку з чим виникають суттєві труднощі в діагностиці. У таких ситуаціях крім фізикального обстеження необхідно використовувати інструментальні методи діагностики: рентгенографію суглобів і хребта, МРТ хребта, дуплексне сканування вен і артерій НК.

лікування

Лікування хворих з ХОЗАНК залежить, перш за все, від етіології процесу, стадії ішемії тканин кінцівки і характеру артеріального ураження НК.

1. Консервативна терапія показана хворим з I і II стадіями ішемії НК. Головними принципами є комплексність, пожизненность, безперервність і індивідуальність [Кошкін В.М., 1998].

Основні напрямки консервативної терапії:

Поліпшення мікроциркуляції досягається за рахунок зниження агрегації еритроцитів і тромбоцитів, підвищення пластичності лейкоцитів і еритроцитів, зменшення адгезії клітин крові до ендотелію, а також зниження в'язкості крові, рівня фібриногену і гематокриту і, нарешті, активації фібринолітичної системи.

Інгібування гіперпродукції цітокшюв клітинами крові. Ці завдання вирішуються із застосуванням таких препаратів:

аспірин - по 100-325 мг / сут, найбільш часто використовуваний в ангіології препарат, але він має недоліки: сприяє язвообразованию і пригнічує природний антиагрегант простациклин, тому застосовується в малих дозах;

тіклопедін (Тиклид, фірми «Санофі», Франція) - по 250 мг / сут, має більш широкий спектр дії і не володіє недоліками попереднього;

пентоксифілін (Трентал, фірми «Хехст», Німеччина) по 600-1200 мг / сут, - підвищує еластичність клітин крові, внаслідок чого вони проходять через капіляри, підвищує концентрацію цАМФ в тканинах, стимулює активність простацикліну, пригнічує протизапальний ефект цитокінів і супероксидних продукцію;

інші препарати, які надають сприятливу дію на мікроциркуляцію: дипиридамол, буфломеділ, нафтідрофуріл, препарати нікотинової кислоти.

Крім перорального прийому цих препаратів доцільно раз на півроку проводити внутрішньовенні інфузії в розчинах поліпшують мікроциркуляцію (реополіглюкнн, реомакродекс і ін.), Або навіть внутриартериально (селективно) в фізіологічному розчині.

Найбільш потужним сучасним ангіопротектором, що дозволяє домогтися позитивного ефекту навіть у хворих з III і IV стадіями ішемії НК, є вазопростан (синтетичний аналог простагландину Е, що випускається фірмою Шварцфарма, Німеччина) - по 50-100 мг / сут на 100-150 мл фізіологічного розчину, повільно. Крім активного впливу на пластичні властивості еритроцитів, полегшуючи потрапляння їх в периферичний русло, і тонус мікроциркуляторного русла, він надає комплексну сприятливу дію на всі артеріальний русло.

Підвищення антиоксидантної активності крові досягається призначенням вітаміну Е по 400-600 мг / добу (курс 3-6 міс), танакана (фірми «Буфур Іпсен», Франція) по 120 мг / добу (курс 2 міс), вітаміну С, пробукол, препаратів часнику, пікногенала, убихинона в среднетерапевтических дозах.

Нормалізація або поліпшення ліпідного обміну, що особливо важливо у хворих з атеросклерозом і з діабетичними ангіопатіями:

- обов'язковий відмова від куріння, корекція дієти (обмеження в їжі тваринних жирів і білків), підвищення фізичної активності, прийом антиоксидантів і реологічних препаратів; якщо є позитивний ефект у вигляді зниження або нормалізації рівня ліпопротеїдів низької щільності і коефіцієнта атерогенності, необхідності в посиленні терапії немає; якщо ефект не досягається, то слід посилити вплив;

- додавання препаратів часнику, риб'ячого жиру, вакантних жирних кислот, есенціальних фосфоліпідів, антагоністів кальцію. Якщо після цього істотних змін не настає, то слід вдаватися до призначення більш потужних засобів: статини, фібрати, секвестранти жовчних кислот. Слід мати на увазі, що рішення про їх призначення повинно бути відповідальним, оскільки лікування є довічним і може супроводжуватися ускладненнями.

1.5. Стимуляція колатерального кровотоку - рекомендується тренувальна ходьба до 1,5-2 год на добу.

У лікування хворих з ХОЗАНК повинні бути включені санаторно-курортне лікування та фізіотерапія (баротерапия, гіпербаричнаоксигенація і т.д.).

2. Хірургічне лікування хворих з ХОЗАНК. Хірургічне лікування абсолютно показано хворим з ішемією НК в стадії декомпенсації (III і IV стадії). Основними цілями його є: збереження функціональної повноцінності ишемизированной кінцівки шляхом відновлення в ній кровообігу або порятунок життя пацієнта видаленням кінцівки при неможливості реваскуляризації з послідуючим протезуванням.

II Б стадія ішемії НК є тільки відносним показанням до реваскуляризації кінцівки і необхідність в ній зазвичай розглядається у пацієнтів з професіями, які вимагають тривалого ходіння, у тих, хто не пройшов нормативи тредміл-тесту, що свідчить про зрив Протиішемічний компенсаторних механізмів, а також на наполегливе прохання хворого.

Вважається, що операція необхідна у хворих з юкстаренальнимі оклюзійними ураженнями черевної частини аорти незалежно від стадії ішемії в зв'язку з небезпекою висхідного тромбозу аорти і порушення прохідності вісцеральних артерій.

Всі вживані оперативні втручання у хворих з ХОЗАНК можна принципово розділити на чотири групи: операції прямої реваскуляризації, операції непрямої реваскуляризації, ампутації і операції, коригуючі ліпідний обмін, що важливо у пацієнтів з атеросклерозом і цукровим діабетом. Можливість виконання тих чи інших втручань залежить не тільки від характеру артеріального ураження і зі стояння ішемізованих тканин, а й здатності організму хворого перенести їх, так як операції можуть супроводжуються істотними гемодинамічнимирозладами, великий травматизацією і тривалістю.

2.1. Операції прямої реваскуляризації (відновлення центральної циркуляції) є оптимальними методами відновлення кровообігу НК. Основною умовою для їх проведення є адекватність артеріального русла, розташованого дистальніше місця оклюзійно-стеіотіческого поразки, тобто можливість його прийняти центральний кровотік. Істотні ураження периферичного артеріального русла кінцівки розглядаються як інкурабельні для проведення операцій прямої реваскуляризації. Необхідно відзначити, що самі по собі операції реваскуляризації не позбавляють хворого від основного захворювання, що призвів до поразки артерій, і з самого початку є паліативними. Лише за умови істотного уповільнення або гальмування подальшого прогресування процесу вони набувають частку радикалізму.

2.1.1. Шунтування - найпоширеніша операція прямої реваскуляризації кінцівок, суть якої полягає в створенні обхідного шляху для кровотоку, минаючи уражену ділянку артерії. Розрізняють анатомічні шунтування, коли в якості джерела кровотоку використовується прохідна частина артерії вище ураженого сегмента (аорто-стегнової біфуркаційних, одностороннеее аорто-бедренпое, клубово-стегнової, стегнової-підколінне, стегнової-тибіальних шунтування) і екстраанатоміческіе, коли в якості джерела використовуються артерії віддалених басейнів (підключичної-стегнової, перехресні клубово-бедеренное і стегнової-стегнової шунтування). Останні зазвичай виконуються пацієнтам підвищеного ризику і тим, у яких виконання анатомічного шунтування пов'язане з можливими ускладнень або технічно неможливо (наявність кишкових, сечових фістул, раніше перенесені операції на черевній порожнині). У хворих з багаторівневими ураженнями, як правило, першим етапом зазвичай виробляють реконструкцію проксимально сегмента, рідше виконують одночасне шунтування двох сегментів. Важливими моментами проведення успішного шунтування є відповідність використовуваного шунта (трансплантата) діаметру шунтіруемой артерії, довжина анастомозів і якість їх виконання. У аорто-стегнової позиції зазвичай в якості трансплантата використовують біфуркаційні або лінійні синтетичні протези (дакрон, велюр, політетрафторетилен ( «Гор-текс» або вітчизняний аналог «Вітафлон») діаметром не менше 8 мм, а в стегнової-підколінної і тибіальних - частіше аутовеной , діаметр якої зазвичай не перевищує 6 мм Для цієї мети застосовується v. saphenamagna або шляхом її реверсії за допомогою повного виділення (щоб клапани не заважали току крові), або методом «insitu» - без виділення (з руйнуванням клапанного апарату спеціальними маніпуляторам - вальвулотоміі), але з виключенням її приток. Змінена вена (варикоз, перенесений тромбофлебіт) і малого діаметра (менше 3,5 мм) не використовується.

2.1.2. Ендартеректомія (дезоблітерація), як спосіб відновлення прохідності артерій НК, в останні роки знову стала популярною в зв'язку з відсутністю потреби в трансплантаті, імплантація якого в організм завжди пов'язана з ймовірністю інфікування. Однак при вираженій дегенерації артерії або кальцинозі вона неможлива і потенційно небезпечна ускладненнями, тому виконання її обмежена. Сенс Даного втручання полягає у видаленні з артерії тільки зміненої інтими і медії, що забезпечується слоистостью стінки артерій. Воно реально при атеросклеротичних ураженнях і менш ефективно при артериите Такаясу і тромбангіїті. Проводиться чотирма способами: напіввідкритим, закритим, відкритим і еверсіонние. Перші два виконуються через два або одне артеріотоміческіх отвори із застосуванням спеціальних кілець, що вводяться між шарами стінки артерії або з Допомогою ультразвуку, які відокремлюють змінені шари від інтактних, тим самим відновлюючи прохідність артерії. У третьому випадку артерія розтинають поздовжньо на всю довжину оклюзуючих або стенозуючий бляшки, остання віддаляється. Потім артеріотомія вшиваються, якщо артерія великого діаметра (аорта або клубові артерії) або виробляється бічна її пластика для попередження стенозирования, якщо артерія середнього або малого діаметра (стегнова, підколінної, тибіальних). При еверсіонние ендартеректоміі уражена артерія перетинається поперечно, після чого шляхом «вивертання» проводиться видалення змінених шарів. Операція завершується відновленням прохідності артерії анастомозом «кінець в кінець».

Бічна пластика артерій НК зазвичай доповнює два попередніх оперативних втручання, а в самостійному варіанті проводиться зазвичай при наявності локального стенозу.Суть її полягає в розтині артеріального стовбура поздовжньо через звужену ділянку з наступним вшиванням в утворилося артеріотоміческое отвір латки з синтетичного або аутоматеріала, яка розширює просвіт судини.

Ендоваскулярна ангіопластика зі стентуванням артерій НК є сучасним методом корекції стенотичних уражень. Він найбільш прийнятний у хворих з високим операційним ризиком, перш за все, через малу інвазивності. Метод має вузькі показання (локальні стенози - не більше 10 см, відсутність кальциноза і нестабільних бляшок, потенційно небезпечних атеро - і тромбоемболії) і малоефективний на рівні тибіальних сегмента. Сенс методу полягає в механічному впливі роздувається гідравлічного балона на стенозірованной сегмент артерії, введеного в неї по провіднику через пункцію стегнової артерії. Тим самим досягається розширення просвіту судини. При необхідності процедура може бути доповнена введенням стента з метою попередження розвитку рестенозу.

При правильно поставлених свідченнях і бездоганною технікою виконання операції прямої реваскуляризації в найближчому періоді зазвичай дають хороший ефект - ішемія або повністю купірується, або істотно зменшується. У віддаленому періоді прохідність шунтів або зони реконструкції залежить від прогресування основного захворювання - при подальшій облітерації периферичного русла виникає їх тромбоз, що обумовлює рецидив ішемії і погіршення кровообрашенія реваскулярізірованной кінцівки, що вимагає виконання повторних втручань, нерідко закінчуються втратою кінцівки.

2.2. Операції непрямої реваскуляризації покращують кровообіг тканин НК опосередковано, головним чином, за рахунок поліпшення колатерального кровообігу і дилатації артеріол. Вони можуть доповнювати інші втручання або виконуватися в якості єдиного хірургічного методу лікування.

Поперекова симпатектомія обгрунтована і впроваджена в практику R. Leriche в 1925 р Сприяє покращенню тканинного і колатерального кровотоку ураженої кінцівки за рахунок зняття спастичного впливу симпатичної іннервації артерій перетином і видаленням частини симпатичного нервового стовбура з відповідної сторони. Найбільш ефективна при дистальних ураженнях і в меншій мірі при проксимальних.

Реваскулярізірующіх остеотрепанація полягає в нанесенні фрезевих остеотрепанаціонних отворів в великогомілкової кістки або в розщепленні її з подальшою ретракцией фрагментів. Це сприяє посиленню кістково-мозкового кровотоку, розкриття і анастомозірованія існуючих кол-латераль (параоссальних, м'язових, міжм'язової, параартікулярних і шкірних) і збільшення метаболічної активності в м'яких і в кістковій тканинах. В останні роки більш активно використовується на практиці.

Артеріалізація венозного кровотоку стопи найбільш спірний метод непрямої реваскуляризації кінцівки. Здійснюється він шляхом накладення артеріо-венозного співустя. Припускають кілька механізмів, що впливають на зміни регіонарної гемодинаміки: за рахунок поліпшення оксигенації тканин через венозну систему за допомогою артеріалізаціі і реверсії венозного кровотоку; за рахунок блокування артеріо-венозного Сороса внаслідок підвищення тиску в венах; за рахунок збільшення припливу артеріальної крові шляхом створення додаткового шляху відтоку, так як артеріо-венозна фістула є потужним стимулятором розвитку колатерального кровообігу кінцівки. Досвід показує, що метод дає позитивний ефект і дозволяє зберегти кінцівку приблизно у 50% хворих з інкурабельного дистальними ураженнями (тромбангіїті, діабетичної ангіопатії). Однак, в цілому, ставлення до методу стримане.

ЛІТЕРАТУРА

1. Кузин М.І., Чистова М.А. Госпітальна практична хірургія, М: Медицина, 2003р.

2. Літман І. Оперативна хірургія, Будапешт, 1992р.

3. Шалімов О.О., Полупан В.М., Операції на нижніх кінцівках, М .: Медицина, 2002 р.

:)

  • ЛІТЕРАТУРА

  • Скачати 15.31 Kb.