Диференціальна діагностика нефротичного синдрому при системних рідкісних захворюваннях






    Головна сторінка





Скачати 19.82 Kb.
Дата конвертації02.12.2017
Розмір19.82 Kb.
Типреферат

Міністерство освіти Російської Федерації

Пензенський Державний Університет

Медичний інститут

Кафедра Терапії

Зав. кафедрою д.м.н., -------------------

реферат

на тему:

«Диференціальна діагностика нефротичного синдрому при системних рідкісних захворюваннях»

Виконала: студентка V курсу ----------

----------------

Перевірив: к.м.н., доцент -------------

Пенза

2010


план

1. Дифузні захворювання сполучної тканини

2. Рідкісні причини нефротичного синдрому

3. Сімейні і вроджені форми нефротичного синдрому

література


1. Дифузні захворювання сполучної тканини

Ревматоїдний артрит

Ураження нирок при ревматоїдному артриті зустрічається в 10-25% випадків і представлено мезангіопроліферативний, рідше - мембранозний гломерулонефрит, а також амілоїдозом. Останній розвивається зазвичай через 7-10 років від дебюту хвороби. Гломерулонефрит може протікати з нефротичним синдромом, амілоїдоз нирок на початку розвитку характеризується протеїнурією, яка наростає і призводить до розвитку нефротичного синдрому. Залучення нирок є фактором несприятливого прогнозу при ревматоїдному артриті, а розвиток нефротичного синдрому в поєднанні з АГ, а також екстракапіллярний і мембранопроліферативний варіанти нефриту характеризуються швидким розвитком і прогресуванням хронічної ниркової недостатності. Диференціальна діагностика зазвичай не представляє складнощів і характеризується типовим «суглобових» дебютом захворювання.

ювенільний ревматоїдний артрит

Ювенільний ревматоїдний артрит зустрічається з частотою 1: 100 000 осіб у віці 16-35 років з однаковою частотою у осіб чоловічої і жіночої статі.

Для постановки діагнозу хвороби Стілла дорослих потрібні два головні критерії і три будь-яких додаткових.

Описані випадки хронічного гломерулонефриту, який проявляється нефротичним синдромом, що розвивається в рамках хвороби Стілла і представляє собою ліпоїдний нефроз.

Анкілозуючий спондилоартрит (хвороба Бехтєрєва)

Анкілозуючий спондилоартрит може стати причиною розвитку нефротичного синдрому. Морфологічним еквівалентом його виступає амілоїдоз нирок або хронічний гломерулонефрит.

Зазвичай ураження нирок спостерігається в фазі анкилоза, коли постановка діагнозу не представляє великих труднощів.

Системна червона вовчанка

Нефротичний синдром є частим проявом люпус-нефриту. У 20% випадків захворювання дебютує з нефротичного синдрому, при цьому в половині випадків шкірні прояви, фотосенсибілізація, артрит, полісерозіти, характерні для системного червоного вовчака, з'являються пізніше, через 3-10 міс. Нерідко нефротичний синдром розвивається в рамках змішаного клінічного варіанту перебігу нефриту і поєднується з еритроцитурією, лейкоцитурией, артеріальною гіпертензією. Фактор клінічної маніфестації ураження нирок при системний червоний вовчак є вкрай несприятливим прогностичним ознакою, що визначає низьку ефективність терапії захворювання, швидкий розвиток хронічної ниркової недостатності.

вузликовий поліартеріїт

При вузликовому поліартеріїт нирки уражаються в 39% випадків. При цьому нефротичний синдром зустрічається в 4,9%. Клінічні екстраренальні прояви захворювання допомагають правильно поставити діагноз. Геморагічний васкуліт (пурпура Шенлейна-Геноха).

Нефротичний синдром при ураженні нирок розвивається в 13-25% випадків. Нами спостерігалося 13 випадків нефротичного синдрому при геморагічному заскиглив. Їх об'єднувало вкрай важкий перебіг захворювання з пізнім відповіддю на комбіновану імунодепресивні терапію або відсутністю відповіді. Найбільш частими морфологічними варіантами при цьому з'явилися мембранопроліферативний, мезангіопроліферативний гломерулонефрит і фокально-сегментарний гломерулосклероз. В одному випадку були виявлені полулуния.

Хвороба Кавасакі (слизисто-шкірно-лімфоузловой синдром)

Хвороба Кавасакі зустрічається в 1,5 рази частіше у хлопчиків, ніж у дівчаток. 80% всіх пацієнтів - у віці до 5 років. Хвороба зустрічається з частотою 6-11 випадків на 100 тис. Дітей у віці до 5 років. Хвороба проявляється персистуючою лихоманкою більше 5 днів (100% випадків), ураженням кінцівок (еритема долонь і підошов, індуративний набряк кистей і стоп, десквамація кінчиків пальців - 70% випадків), двостороннім кон'юнктивітом (85% випадків), ураженням губ і порожнини рота (червоні потріскані губи, малиновий язик, дифузна еритема слизових оболонок -90% випадків), поліморфної висипом (80% випадків), гострим збільшенням лімфатичних вузлів більше 1,5 см (70% випадків). Можливе ураження коронарних артерій, що виявляється ангінозними болями (20-25% випадків).

Ураження нирок при хворобі Кавасакі протікає по типу дифузного мезангиального склерозу з мікроскопічної тубулярной дилатацией. Нефротичний синдром у дітей, які страждають на хворобу Кавасакі, розвивається з частотою 2,6%. Описані випадки розвитку гострої ниркової недостатності внаслідок гострого інтерстиціального нефриту і ниркового васкуліту, при цьому частота ниркової недостатності становить 1,7% (Брегель Л.В. і співавт., 2002).

Гигантоклеточний артеріїт (скроневий артеріїт)

Гигантоклеточний артеріїт і ревматична поліміалгія зустрічаються у віці старше 50 років. У два рази частіше хворіють жінки. Гигантоклеточний артеріїт зустрічається з частотою 18 випадків на 100 тис. Осіб у віці старше 50 років. Від 50 до 90% пацієнтів, які страждають гігантоклітинним артеріїтом, на початку захворювання мали ознаки ревматичної полимиалгии, і, навпаки, у 30% хворих ревматичного полимиалгией виявляється Гигантоклеточний артеріїт.

Наявність трьох з п'яти критеріїв і більше відповідає гігантоклітинної артеріїту.

Спостерігається ураження нирок за типом амілоїдозу, мезангіопроліферативний або мембранозного гломерулонефриту. Клінічно ниркова патологія проявляється нефротичним синдромом, можливий розвиток нефритичного синдрому з гематурією в поєднанні з протеїнурією.

ревматична поліміалгія

Ревматична поліміалгія зустрічається з частотою 12-68 випадків на 100 тис. Осіб старше 50 років.

Діагностичні критерії (Довідник по ревматології, 1995):

вік хворих старше 50 років;

наявність болів в м'язах, по крайней мере в двох з трьох областей (шия, плечовий або тазовий пояс);

двостороння локалізація болів;

переважання болів протягом всієї активної фази процесу;

ШОЕ вище 35 мм / год;

тривалість симптомів хвороби не менше 2 міс;

обмеження рухів в шийному відділі хребта, плечових і тазостегнових суглобах;

загальна слабкість, підвищена стомлюваність, анорексія, зниження маси тіла, лихоманка, анемія.

Наявність перших п'яти критеріїв вважається обов'язковим, інші додаткові.

Спостерігається ураження нирок за типом амілоїдозу. Однак в цих випадках ревматична поліміалгія поєднувалася з гігантоклітинним артеріїтом. Вкрай рідкісні випадки гематурії.

Облітеруючий тромбангіїт (хвороба Винивартера-Бюргера)

При облітеруючому тромбангіїті зустрічаються випадки нефротичного синдрому (Мельников В.І. і співавт., 1976). Ураження нирок зазвичай поєднується з ураженням інших органів (тромбоемболія легеневої артерії, інфаркт міокарда, шкірні геморагії).

Змішане соединительнотканное захворювання

При змішаному сполучнотканинному захворюванні нирки залучаються до патологічного процесу в 10-50% випадків. У 11 з 30 випадків виявляється про-теінуріей, в 9 випадках - нефротичним синдромом (Кйпйоі К.С. е1 а!., 1986). Найбільш частим морфологічним варіантом є мембранозний гломерулонефрит, значно рідше - ліпоїдний нефроз.

Змішане соединительнотканное захворювання в клінічній картині поєднує прояви декількох захворювань сполучної тканини.

У ряді випадків воно виникає внаслідок пухлинного захворювання як складова частина паранеопластического синдрому.

синдром Гудпасчера

Найбільш частим варіантом ураження нирок при синдромі Гудпасчера є бистропрогрессирующий гломерулонефрит. При морфологічному дослідженні нефробіоптата виявляють екстракапілярної проліферації з утворенням фіброзно-епітеліальних полулуний. Нефротичний синдром нерідко характеризується стероідорезістентность, а також рефрактерностио до введення в схему терапії цитостатиків.

мікроскопічний поліангіїт

При мікроскопічному поліангіїт розвивається бистропрогрессирующий гломерулонефрит, одним з клінічних проявів якого є нефротичний синдром. Швидке прогресування ниркової недостатності поряд з екстраренальную проявами захворювання і виявленням високого титру АНЦА, а також АНЦА в нефробіоптате при иммуногистохимическом дослідженні дозволяє наблизитися до правильного діагнозу.

дисемінований гистиоцитоз

Гістіоцитоз є рідкісним захворюванням і характеризується кістковомозковою пролиферацией клітин Лангерганса. Інфільтрація захоплює не тільки кістковий мозок, а й шкіру, кістки, печінку, селезінку і лімфатичні вузли. У ряді випадків інфільтрація поширюється і на нирки. Розвивається інтерстиціальнийнефрит або гломерулонефрит, мембранопроліферативний варіант.

вагітність

Нефротичний синдром зустрічається в 0,012-0,025% всіх випадків вагітності. У нормі при вагітності фізіологічним вважається підвищення протеїнурії до 0,39 г / сут, зниження рівня альбуміну крові на 5-10 г / л. Розвиток нефротичного синдрому в першій половині вагітності вимагає виключення хронічного гломерулонефриту та інших причин, не пов'язаних з вагітністю. Поява його в другій половині вагітності не виключає можливості розвитку гломерулонефриту, однак ставить його в розряд малоймовірних захворювань. Найбільш частою причиною високої протеїнурії є нефропатія вагітних, що розвивається в рамках пізнього гестозу.

2. Рідкісні причини нефротичного синдрому

Ішемічна хвороба нирок

Нефротичний синдром при ішемічній хворобі нирок зустрічається рідко. Зазвичай його відносять до проявів гломерулонефриту, а стеноз ниркових артерійне діагностують. Застосування малих доз інгібіторів АПФ або реваскуляризація нерідко виявляються ефективними засобами боротьби з ним. Описані випадки зникнення нефротичного синдрому при застосуванні інгібіторів АПФ, нефрекгоміі ишемизированной нирки, після реваскуляризації стенозірованіі ниркової артерії. У більшості випадків нефротичного синдрому при судинних ураженнях нирок при Гистоморфологические дослідженні виявляють фокально-сегментарний гломерулосклероз, що є в даному випадку вторинним, а не самостійним захворюванням. Генез нефротичного синдрому, ймовірно, обумовлений вираженою гиперренинемии і гіперангіотензінеміей, що володіють протеінуріческой дією.

Нефротичний синдром при гидатидного формі ехінококозу

Описані поодинокі випадки нефротичного синдрому при ехінококозі. При проведенні пункційної нефробіопсія у пацієнтки 67 років, яка страждає мембранозний гломерулонефрит і ехінококоз печінки (гидатидного формою), в біопсійного матеріалі були виявлені антигени Есhinococcusgranulosis. Спостерігали дитини 4 років, що страждає на ехінококоз легенів і нефротичним синдромом, який був куповані при 8-тижневої терапії албендазолом. Описаний випадок розвитку нефротичного синдрому в рамках вузликового поліартерііта, який виник внаслідок ехінококозу. Описано також випадки розвитку мембранопроліферативного гломерулонефриту, липоидного нефроза внаслідок ехінококозу печінки (гидатидного форми) і нефротичного синдрому внаслідок ехінококозу легень (гидатидного форми). З огляду на невелику кількість повідомлень, видається неможливою спроба виділення особливостей перебігу неф-ропатіі при ехінококозі. В даний час відомо, що, як правило, зустрічається гломерулонефрит, в генезі якого лежить розвиток аутоімунної реакції з початкової роллю антигену ехінокока. Слід припустити, що лікування ехінококозу з подальшим спостереженням і лікуванням гломерулонефриту є основною тактикою ведення даної категорії пацієнтів.

геморагічна лихоманка

Інфекційне захворювання, що викликається вірусами сімейства Вunyaviridae, роду Наntavirus.Підтипи гантавірусов Наntaat, Dobrova аndSeoul є причинами середньо-і важких форм геморагічної лихоманки з ураженням нирок в Азії і Європі, підтип Рuumala - легкої форми, зустрічається в Центральній Європі та Скандинавських країнах. Для діагностики інфекції широко використовується полімеразна ланцюгова реакція з виділенням РНК-вірусу з крові і сечі. Є поодинокі спостереження розвитку нефротичного синдрому.

Хвороба Kimur а

Хвороба Кimurа є запальне захворювання неясної етіології, поширене в країнах Азії (Китай, Японія). Страждають їм в основному особи чоловічої статі. Клініка представлена ​​тріадою симптомів: підшкірні хворобливі маси в області голови та шиї, еозинофілія крові та тканин і підвищений рівень IgЕ в плазмі крові. Хворобливі маси є збільшеними лімфатичними вузлами, односторонні. Уражаються в основному періаурікулярние, аксилярні і інгвінальних лімфовузли.

Під час гістологічного дослідження біопсірованной лімфатичного вузла виявляється фолликулярная лимфоидная гіперплазія з інтранодальнимі і перінодальнимі еозинофільними інфільтратами і мікроабсцеси. При иммуногистохимическом аналізі виявляються антитіла до СD20, СD3, СD45, СD15, СD30. У 12-16% випадків при хворобі Kimurа спостерігається ураження нирок, клінічно що виявляється протеїнурією. Одним з найбільш частих синдромів є нефротичний. При гістологічному дослідженні виявляються ліпоїдний нефроз, мезангіопроліферативний гломерулонефрит, мембранозний гломерулонефрит або фокально-сегментарний гломерулосклероз.

Нефротичний синдром при situs viscerus inversus

Situsviscerusinversus зустрічається з частотою 1: 5000 - 1:10 000 живонароджених. Domanski М. з співавт. (2005) описав випадок нефротичного синдрому у 18-річної дівчини з situsviscerusinversus. При проведенні нефробіопсія виявлено ліпоїдний нефроз. Не виключено, що поєднання цих двох патологічних станів є випадковим.

Дифузний фіброзуючий альвеоліт (синдром Хаммена-Річа)

Рідкісним проявом хвороби може бути ураження нирок з розвитком нефротичного синдрому. Зустрічається при ідіопатичному фіброзуючий альвеоліт, а також при вторинному, що розвивається внаслідок системних захворювань сполучної тканини.

Галактосіалідоз

Галактосіалідоз є рідкісним захворюванням, обумовленим мутацією гена протективного білка, локалізованого на довгому плечі 20-ї хромосоми, успадковується по аутосомно-рецесивним типом і характеризується дефіцитом лізосомальних ферментів - а-нейрамінідази (сіалідаза) і Р-галактозидази (Аксьонова М.Є. і співавт ., 2005).

Хворі мають типовий для хвороби накопичення Гурлерподобний фенотип, вісцеромегалія, неспецифічні дифузні зміни скелета (дизостоз), нерідко туговухість та зміни на очному дні за типом «вишневої кісточки». Гурлерподобний фенотип включає в себе низький зріст, непропорційно велику голову, грубі риси обличчя, уплощенную перенісся, коротку шию, вальгусную деформацію нижніх кінцівок, плоскостопість, пупкову та пахово-мошоночную грижі. Ураження нирок проявляється нефротичним синдромом (Аксьонова М.Є. і співавт., 2005). У постановці діагнозу допомагає поєднання нефротичного синдрому з Гурлерподобним синдромом. Для точної верифікації діагнозу застосовується визначення в крові а-нейрамінідази і Р-галактозидази, різко знижених. Однак даний вид аналізу не є поширеним і застосовується в великих педіатричних центрах. При інфантильному типі загибель настає у внутрішньоутробному періоді або незабаром після народження. При ювенільному типі хвороба проявляється в дитинстві.

При нефробіопсія виявляють накопичення сіалоолігосахарідов високої молекулярної маси переважно в подоціти і клітинах проксимальних канальців, осередкове розширення мезангіальних майданчиків в гломерулах, фокальний гломерулосклероз.

хвороба Кастельмана

Хвороба Кастельмана є гігантською або ангіофоллікулярную гіперплазію лімфатичних вузлів. Описано два типи ураження лімфатичних вузлів: гіалінваскулярний і плазмаклеточний. При гіалінваскулярном типі, зустрічається в 80-90% випадків, спостерігається проліферація капілярів герменатівних центрів лімфатичних фолікулів з їх гіалінізація. Класичний варіант перебігу характеризується ураженням медіастинальної лімфатичних вузлів. У 20-30% випадків зустрічається плазмаклеточний тип з гіперплазією лімфатичних фолікулів і інфільтрацією їх плазматичними клітинами. Описано також змішаний тип. Рідкісним є генералізоване перебіг хвороби з ураженням шийних, абдомінальних і медіастинальної лімфатичних вузлів. Описані випадки поєднання генералізованої форми хвороби Кастельмана з нефротичним синдромом. Під час гістологічного дослідження діагностується АА-амілоїдоз нирок, мезангіопроліферативний гломерулонефрит.

3. Сімейні і вроджені форми нефротичного синдрому

Сімейний ідіопатичний нефротичний синдром

Сімейний ідіопатичний нефротичний синдром розвивається в дитячому віці і успадковується частіше по аутосомно-рецесивним типом або у дорослих і успадковується по аутосомно-домінантним типом. При сімейному нефротичному синдромі з аутосомно-рецесивним типом успадкування виявлено ген КРН82, що локалізується в 25-м локусе 1-ї хромосоми і відповідає за стероідорезістентность. Як правило, морфологічним еквівалентом є фокально-сегментарний гломерулосклероз. Ген кодує синтез гломерулярного білка подоціна. Розвивається в дитячому віці і характеризується низькою протеїнурією в дебюті з подальшим розвитком нефротичного синдрому і поступовим прогресуванням ХНН. Відзначається резистентність до терапії глюкокортикостероїдами.

У розвитку сімейного нефротичного синдрому з аутосомно-домінантним типом успадкування грають роль мутації генів, які локалізуються в 13-м локусе 19-ї хромосоми (FSGS1) і 21-22-м локусах 11-ї хромосоми (FSGS2). FSGS1 призводить до формування дефекту а-актініна-4. При мутації FSGS1 і FSGS2 спостерігається поява протеїнурії в підлітковому віці і порівняно повільний прогрес з появою через 3-5 років нефротичного синдрому. Результатом є хронічною нирковою недостатністю.

Природжений нефротичний синдром фінського типу

Поширений в Фінляндії і зустрічається з частотою 1: 8200 новонароджених. Ген (NPHS1), мутація якого є причиною розвитку даної патології, локалізується в 13-м локусе 19-ї хромосоми. Відомо чотири гаплотипу, що спостерігаються у 90% сімей з фінським типом нефротичного синдрому, що дозволяє виробляти пренатальну діагностику в сім'ях хворих. Ген NPHS1 кодує синтез Нефрин. Мутація гена NPHS1 виявляється і при інших спадкових формах нефротичного синдрому. Описано близько 36 різних мутацій цього гена.

Характерним клінічним синдромом є нефротичний, що з'являється на першому тижні життя. Вага плаценти перевищує вагу дитини при народженні більш ніж на 25%. Спостерігається резистентність до терапії глюкокортикостероїдами і цитостатиками. Пацієнти з Fin-minor-типом мутації рефрактерні до терапії інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту, разом з тим тип Fin-maior має більш доброякісний перебіг. Ефективним методом терапії є почечнозаместітельная терапія.


література

1. Нефрологія. Ключі до важкого діагнозу / М.М.Батюшін - Еліста: закричу НПП «Джанагар», 2007.

2. Нефрологія. Основи діагностики / Под ред. дрохв. В. П. Терентьєва. (Серія «Медицина для Вас».) - Ростов н / Д: Фенікс, 2003.


  • 1. Дифузні захворювання сполучної тканини
  • 2. Рідкісні причини нефротичного синдрому
  • 3. Сімейні і вроджені форми нефротичного синдрому

  • Скачати 19.82 Kb.