Диференціальна діагностика нефротичного синдрому при рідкісних захворюваннях






    Головна сторінка





Скачати 15.43 Kb.
Дата конвертації29.11.2017
Розмір15.43 Kb.
Типреферат

Міністерство освіти Російської Федерації

Пензенський Державний Університет

Медичний інститут

Кафедра Терапії

реферат

на тему:

"Диференціальна діагностика нефротичного синдрому при рідкісних захворюваннях"

Пенза

2010


план

1. Періодична хвороба

2. Інші рідкісні причини нефротичного синдрому

3. Патологічні стани, при яких нефротичний синдром не зустрічається

література


1. Періодична хвороба

а) Сімейна Медітерранская лихоманка (періодична хвороба)

Є спадковим захворюванням зі спадкуванням за аутосомно-рецесивним типом. У розвитку періодичної хвороби передбачається роль гена МЕFV, розташованого в короткому плечі 16-ї хромосоми. Відомі й інші типи успадкування цієї хвороби. Хворіють в основному вірмени, євреї та араби, а також греки, кубинці, італійці та бельгійці. Наші спостереження (18 випадків) пов'язані в основному з захворюванням вірмен, які проживають в Ростовській області в Мясниковський районі (село Чалтирь), а також Ростові-на-Дону. Спостерігали два випадки захворювання турків, які проживають в громадах на території області.

Перші клінічні ознаки хвороби зазвичай з'являються в ранньому дитячому віці (3-6 років) і представлені пароксизмально виникає лихоманкою, дифузними болями в області живота, міалгія, рідше - артралгиями. Іноді виникають дифузні головні болі або болі по типу мігрені, нудота, сухий кашель. Серозіти також носять пароксизмальної характер (асептичний перитоніт, плеврит, артрит). Ураження нирок спостерігається вже у віці 5-25 років. З'являється протеїнурія, яка в подальшому наростає з переходом в нефротичний синдром. Морфологічно патологічний процес характеризується розвитком АА-амілоїдозу. Ураження нирок, як правило, демонструє рефрактерность до проведеної терапії.

У 90% пацієнтів перша атака розвивається у віці до 20 років. Симптоми хвороби під час атаки персистируют нетривалий час, в середньому від 6 до 96 годин. У 95% пацієнтів біль в животі триває 1-2 дні і може бути інтенсивної з явищами асептичного перитоніту, або слабко. Моноартрит з ураженням колінного, гомілковостопного суглобів, зап'ястя спостерігається у 75% пацієнтів. Торакалгія з одностороннім плевритом описана у 30% хворих, перикардит - менш ніж в 1% випадків.

б) гіперіммуноглобулінемія D з періодичним гарячковим синдромом

Хвороба успадковується по аутосомно-рецесивним типом. Спостерігається мутація гена МVК. Перші випадки зареєстровані в Нідерландах. У хворих з гіпер-IgD-синдромом розвиваються періодичні гарячкові атаки. Дебют хвороби спостерігається вже на першому році життя. Атака проявляється ознобом з гострим підвищенням температури тіла і триває протягом 4-6 днів. Може бути спровокована вакцинацією, невеликою травмою, хірургічним втручанням або стресом. Спостерігаються шийна лімфаденопатія, болі в животі з нудотою, проносом. Виявляється гепатоспленомегалия, турбує головний біль, артралгії, розвиваються артрити великих суглобів, еритематозно-папульозні або петехіальні висипання. Інтервали між атаками тривають в середньому 4-6 тижнів. У крові реєструється більша кількість IgD (більше 100 МО / мл). У 80% пацієнтів крім підвищення концентрації IgD підвищується рівень IgА. При цьому захворюванні розвиток амілоїдозу нирок характеризується появою протеїнурії, яка поступово наростає, приводячи до формування нефротичного синдрому.

в) ФНО-Р-асоційована періодична хвороба

ФНО-Р-асоційована періодична хвороба була описана як варіант хвороби Стілла. Вона успадковується по аутосомно-домінантним типом і пов'язана з мутацією гена ТNFRSF1А (ген ФНО-Р масою 55 кД). Зустрічається в Ірландії і Шотландії. Відома також під назвою сімейна Хіберніальная лихоманка. Атака може тривати від 1-2 днів до декількох тижнів. Захворювання розвивається в дитячому і підлітковому віці і включає в себе біль у животі, плеврит, періорбітальний набряк, міалгію, артралгія, біль у мошонці. Шкірні прояви у вигляді мігруючих еритематозних плям, петехій і уртикарий зустрічаються у 3/4 хворих. У крові спостерігається лейкоцитоз і зростання концентрації острофазних білків, який проходить з ліквідацією атаки. У 10% випадків розвивається амілоїдоз, в етіології якого передбачається мутація гена цистеїн-редуктази.

2. Інші рідкісні причини нефротичного синдрому

Сімейний холодової аутовоспалітельний синдром

Відноситься до числа так званих кріопірінопатій. Успадковується по аутосомно-домінантним типом. Спостерігаються мутації генів СIАS1 / NАLР3 / РYРАF1, що локалізуються в 1-й хромосомі. Проявляється лихоманкою, артралгіями і болями в животі, наступаючими після легкого переохолодження, а також уртикарной висипом. Під час гістологічного дослідження пухир инфильтрирован лімфоцитами, нейтрофілами і невеликою кількістю огрядних клітин, що демонструє його відміну від звичайної алергічної уртикарії.

Синдром Muckle-Wells

Успадковується по аутосомно-домінантним типом. Мутації стосуються генів СIАS1 / NАLР3 / РYРАF1. Клінічна картина характеризується появою уртикарії (пухирів), прогресуючої глухотою і ураженням нирок і інших паренхіматозних органів (амілоїдоз). Амілоїдоз нирок супроводжується розвитком нефротичного синдрому з швидким прогресуванням ХНН. Нерідко спостерігається лихоманка, крім глухоти описані випадки глаукоми, косоокості, артралгії. Тип успадкування як домінантний, так і рецесивний. Уртикарний висип має подібну гістологічну характеристику з такою при сімейному холодовом аутовоспалітельном синдромі.

При проведенні диференціальної діагностики слід звернути увагу на лихоманку, больовий синдром в животі і суглобах, не характерні для нефротичного синдрому, обумовленого хронічним або швидкопрогресуючим гломерулонефрит.

Нефротичний синдром, асоційований з WT1-мутацією

При дифузному мезангіальному склерозі з'являється протеїнурія, ХНН розвивається протягом першого року життя. Морфологічна картина характеризується гіпертрофією подоцитів, дилатацией канальців, тубулоінтерстіціальний фіброзом. Дифузний мезангіальний склероз, що асоціюється з чоловічим псевдогермафродитизмом і пухлиною Вільямса, іменується синдромом Denis-Drash. Ген, мутація якого призводить до розвитку пухлини Вільямса, WT1 локалізується в 13-м локусе 11-ї хромосоми. WT1-ген відповідає за ембріональний розвиток нирок і гонад. Мутація WT1-гена виявляється також у дітей, які страждають несімейним стероідрезістентним нефротичним синдромом. При цьому спостерігаються вроджені аномалії (проксимальна гипоспадия, діафрагмальна грижа, одностороння ектопія яєчка). Сукупність перерахованих ознак іменується синдромом Frasier. Синдром Frasierхарактерізуется повним ХY-гонадним дисгенезом в поєднанні з нефротичним синдромом. Прогресування ХНН при цьому синдромі повільніше, ніж при синдромі Denis-Drash.

синдром Pierson

Розвивається при мутації гена 21-го локусу 3-й хромосоми, що кодує синтез р 2 -ланцюга ламініну. Характеризується аутосомно-рецесивним типом успадкування. Дебютує нефротичним синдромом незабаром після народження. Розвиваються дифузний мезангіальний склероз і мікрокорія (різке зменшення розмірів зіниць). Характеризується вкрай важким перебігом і швидким летальним результатом протягом перших двох місяців життя.

Синдром Nail-раtеllа (синдром ураження нігтів і надколінка, синдром Турнера-кізерит).

Характеризується аутосомно-домінантним типом успадкування. Зустрічається з частотою 1:50 000 живонароджених. Розвивається при мутації гена 1МХ1В, розташованого в 34-м локусе 9-ї хромосоми і регулює експресію білків подоцитів. Характеризується нефротичним синдромом в поєднанні з симетричними аномаліями нігтів, скелета і очей. У ранньому дитячому віці звертає на себе увагу м'якість, тонкість і зігнутість нігтів або їх повна відсутність. Пізніше стає помітним зменшення розмірів колінних чашечок, що супроводжується утрудненням ходьби. Нерідко це призводить до варусной деформації і артрозу колінних суглобів. Може також розвиватися сколіоз. Ураження нирок спостерігається в 30-40% випадків і клінічно проявляється протеїнурією з розвитком нефротичного синдрому, рідше - низькою протеїнурією в поєднанні з еритроцитурією або лейкоцитурией. Іноді нефротичнийсиндром буває вродженим.

синдром Альпорта

У клінічній картині синдрому Альпорта рідко зустрічається нефротичнийсиндром. Однак він може бути одним із проявів хвороби. При цьому нерідко поєднується з еритроцитурією. Також важливо мати на увазі наявність і інших проявів у вигляді глухоти, рідше - ураження органу зору. Успадковується синдром Альпорта домінантно, частіше сцепленно з Х-хромосомою. Хвороба більш важкий перебіг у хлопчиків, частіше супроводжуючи розвитком ХНН. Слід зазначити, що нефротичний варіант перебігу синдрому Альпорта є менш сприятливим, ніж класична гематурична форма.

Синдром Галовей-Моват

Хвороба успадковується по аутосомно-рецесивним типом і проявляється вродженою мікроцефалією, гормонорезистентними нефротичним синдромом, відставанням психомоторного розвитку. Рідше також реєструються диафрагмальная грижа, катаракта, аномалії лицьового черепа. При гістологічному аналізі можуть спостерігатися різноманітні запальні зміни клубочків у вигляді фокально-сегментарного гломерулосклероз, липоидного нефроза, дифузного мезангиального склерозу і ін. Швидке прогресування ХНН призводить до летального результату в ранньому дитячому віці.

Синдром Лоу (окулоцереброренальний синдром)

Для синдрому Лоу характерний Х-зчеплений рецесивний тип спадкування (мутація гена в 25-м локусе), значно рідше передбачаються інші типи успадкування. У зв'язку з цим страждають на хворобу в основному хлопчики, проте описані випадки захворювання дівчаток. Синдром Лоу проявляється важкою розумовою відсталістю, вродженою катарактою або глаукомою, гіпотонією і нирковими аномаліями в вигляді синдрому Фанконі з подальшим поступовим розвитком ХНН. Протеїнурія швидко наростає з розвитком нефротичного синдрому.

Синдром Барракера-Сімонса

Хвороба успадковується за рецесивним типом і проявляється прогресивним зменшенням підшкірної жирової клітковини в області обличчя, шиї і плечового пояса. Нефротичний синдром рефрактерен до терапії і супроводжується швидким розвитком ХНН. При морфологічному дослідженні виявляють мембранопроліферативний гломерулонефрит. Хвороба розвивається в дитячому віці. Можливі інші клінічні варіанти перебігу у вигляді гематурії або низької протеїнурії.

природжений сифіліс

Однією з причин вродженого нефротичного синдрому є вроджений сифіліс. Протеїнурія з'являється відразу після народження і через 2-3 міс розвивається нефротичний синдром. При морфологічному аналізі виявляється мембранозний гломерулонефрит з вираженим тубулоінтерстіціальний компонентом, іноді з явищами мезангіальної проліферації. У хворих спостерігається також гепатоспленомегалія, дифузна інфільтрація шкіри або пухирчатка, рідше - ураження ЦНС і кісткової системи. Прогноз нефротичного синдрому сприятливий при своєчасній антибактеріальної терапії (Папая А.В., Стяжкіна І.С., 2002).

Синдром набутого імунодефіциту при інфікуванні ВІЛ в перинатальному періоді

Нефротичний синдром розвивається на 3-4-му місяці життя. При морфологічному дослідженні виявляється фокально-сегментарний гломерулосклероз, рідше - мезангіопроліферативний гломерулонефрит. Нефротичний синдром характеризується швидким прогресуванням з розвитком ХНН.

природжений токсоплазмоз

Нефротичний синдром може розвиватися в перші 2-3 міс після пологів або реєструватися при народженні.Гістологічно варіанти ураження нирок різноманітні, описані фокально-сегментарний гломерулосклероз, мезангіопроліферативний гломерулонефрит з або без тубулоинтерстициального компонента. Нерідко протікає з ураженням очей, центральної нервової системи.

Нефротичний синдром при фибриллярную і іммунотактоідном гломерулонефриті

Фібрилярний і іммунотактоідний гломерулонефрити є рідкісними різновидами гломерулопатій. Описаний випадок ВІЛ-асоційованого іммунотактоідного гломерулонефриту. Нами спостерігалося двоє пацієнтів з фібрилярні гломерулонефрит. В обох випадках розвинувся нефротичний синдром, швидко прогресувала ХНН, і в підсумку через кілька років від дебюту захворювання був зафіксований летальний результат. В цілому однорічна виживаність, за деякими даними, становить 100%, 5-річна - 80%. Морфологічними проявами служать гломерулярні депозити у вигляді фібрил й мікротубул діаметром 12-32 нм, що містять IgG і СЗ-комплемент. На відміну від амілоїдних мас вони не фарбуються конго червоним і тріофлавіном Т. При цьому вимагають виключення системні захворювання, гемобластози, СД, при яких в окремих випадках такі депозити також можуть мати місце.

Клінічні прояви іммунотактоідного і фибриллярного гломерулонефриту не мають специфічних рис, які різнять їхню відмінність від інших форм гломерулонефритів. Нефротичний синдром є найбільш частим синдромом в клінічній картині. Це було показано при аналізі клініки 186 хворих іммунотактоідним гломерулонефрит.

Звертає на себе увагу низька ефективність імунодепресивної терапії. Питома вага часткової ремісії не перевищує 9%, тоді як в 91% випадків позитивного ефекту від лікування не спостерігається. ХНН у 50% хворих розвивається вже на 2-4-му році хвороби. У разі виявлення під час гістологічного дослідження конгонегатівних субстанцій, що походять з імуноглобулінів, диференціальну діагностику проводять з криоглобулинемическом і вовчаковим гломерулонефрит. Якщо ці депозити відбуваються з позаклітинного матриксу, необхідно виключити вроджені та набуті гломерулопатії. Особливу складність представляє виключення вроджених гломерулопатії. Незважаючи на появу гломерулопатії в дитячому віці, гистохимическое дослідження на фибронектин проводиться лише в окремих патоморфологічних лабораторіях. У разі конгопозітівних депозитів слід думати про амілоїдозі, форма якого уточнюється при проведенні імуногістохімічного дослідження біопсійного матеріалу.

3. Патологічні стани, при яких нефротичний синдром не зустрічається

Виділення даного розділу відбулося через нерідко виникають помилок, що призводять до помилкової діагностики. Нефротичний синдром не зустрічається при гострому постстрептококковом гломерулонефриті, ураженні нирок при системній склеродермії, пієлонефриті, інтерстиціальному нефриті, гіпертонічному нефроангіосклероз. Найчастіше хронічний гломерулонефрит, гостро дебютує з нефротичного синдрому, приймається за гострий гломерулонефрит. При аналізі нефробіоптата нерідко морфологом дається висновок про наявність гострого дифузного проліферативного гломерулонефриту. Однак при спостереженні за цими хворими у всіх надалі діагностується хронічний гломерулонефрит. За нашими даними, при аналізі нефробіопсій нефриту, які дебютували гострим нефротичним синдромом, морфологічна картина відповідає гострого гломерулонефриту в 4% випадків (12 з 300 випадків) від усіх гістологічно ідентифікованих гломерулонефритів. Однак нагляд за цими хворими підтвердило наявність у всіх хворих хронічного гломерулонефриту.


ЛІТЕРАТУРА

1. Нефрологія. Ключі до важкого діагнозу / М.М.Батюшін - Еліста: закричу НПП "Джанагар", 2007.

2. Нефрологія. Основи діагностики / Под ред. дрохв. В. П. Терентьєва. (Серія "Медицина для Вас".) - Ростов н / Д: Фенікс, 2003.


  • "Диференціальна діагностика нефротичного синдрому при рідкісних захворюваннях"

  • Скачати 15.43 Kb.