Диференціальна діагностика ГЕРХ та ІХС






    Головна сторінка





Скачати 24.33 Kb.
Дата конвертації09.12.2017
Розмір24.33 Kb.
Типреферат

СГМУ

Кафедра факультетської терапії

реферат

Диференціальна діагностика ГЕРХ І ІХС

Саратов

2007 рік

План реферату:

1. Визначення ГЕРБ і ІХС.

2. Загальні положення диференціальної діагностики ГЕРХ і ІХС

3. Алгоритм диференціальної діагностики ГЕРХ і ІХС

4. Клінічний розбір хворого

5. Список прочитаної літератури.

Ішемічна хвороба серця (ІХС) - захворювання обумовлене невідповідністю між потребою міокарда в кисні і його доставкою, що призводить до порушення функції серця.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - хронічне рецидивуюче захворювання, обумовлене ретроградним надходженням шлункового вмісту з стравохід (визначення Старостіна 1997р).

У хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) поразка гастроезофагеальної зони зустрічається в 35% випадків і займає друге місце після ерозивно-виразкових уражень шлунка та дванадцятипалої кишки.

Скарга на біль в грудній клітці є, мабуть, найбільш часто зустрічається симптомом у клінічній практиці, тривожним як для пацієнта, так і для лікаря. Часто пацієнт буває наляканий можливим кардіальним генезу больових відчуттів, а перед лікарем виникає важке завдання прийняття діагностичного рішення, яке визначає відповідну терапевтичну стратегію.

Відомо, що при селективному коронарографіческое дослідженні пацієнтів з загрудинної болем, схожою на стенокардію, майже в 20% випадків відсутні органічні зміни, які могли б пояснити скарги пацієнта, а також не виявляється спазм коронарних артерій під час ергометріновой провокації. Хоча у частини з цих пацієнтів може бути мікроваскулярная стенокардія, порушення дисоціації оксигемоглобіну або інші патологічні стани, є підстави розглядати стравохід в якості одного з основних "винуватців" хворобливої ​​симптоматики.

При локалізації болю за грудиною виникають певні труднощі в проведенні диференціальної діагностики (особливо у осіб середнього і літнього віку) між гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) і гострою коронарною патологією (затяжним приступом стенокардії або гострим інфарктом міокарда).

Поряд з локалізацією болів ці захворювання може "ріднити" іррадіація болів в нижню щелепу, шию, плече, межлопаточную область. Додаткові труднощі зумовлюють і зміни на ЕКГ у вигляді зсуву сегмента ST нижче ізолінії або інверсії зубця Т, нерідкі поєднання гастроезофагеального (ГЕ) рефлюксу з порушеннями ритму серця.

Механізми, що призводять до виникнення болю в грудній клітці при порушеннях рухової функції стравоходу, на даний момент недостатньо зрозумілі. Доведено, що в слизовій і підслизовій стравоходу є специфічні механорецептори. Патологічні скорочення стравоходу здатні дратувати ці рецептори і викликати біль. Додаткова стимуляція рецепторів може відбуватися при розтягуванні стінок стравоходу внаслідок порушення розслаблення НСС або скупчення стравохідних мас в стравоході. Ще одна можлива причина болю - зміна порога чутливості стравоходу, яке як би «налаштовує» пацієнта на зміну стравохідного тиску. Останній механізм полягає в тому, що розтягнення стінок стравоходу не сприятливо відбивається на його кровопостачанні, приводячи до ішемії м'язів. Важливими причинами виникнення болю є запальне ураження стравоходу при рефлюкс езофагіті, виразкова агресія шлункового і дуоденального вмісту при ГЕРХ.

Щоб уникнути помилок велику увагу слід надавати ретельному збору і деталізації скарг, а також історії розвитку захворювання. ГЕРБ в поєднанні з ІХС частіше зустрічається у жінок з супутньою гіпертонічною хворобою, ожирінням, цукровим діабетом типу

2. Характерним для патології стравоходу при ІХС є полиморфность симптоматики, що не типовою для ізольованого ураження стравоходу; або, навпаки, тривалий латентний перебіг при значних функціонально-морфологічних змінах. Клінічна картина проявляється слабкою виразністю і атипові больового синдрому, більшою частотою ерозій, зв'язком з тяжкістю перебігу і характером лікування ІХС. Одним з патогенетичних ланок у розвитку і швидкому прогресуванні ГЕРБ у хворих на ішемічну хворобу серця є мікроциркуляторні порушення.

Характер загрудинноїболю і особливості супутніх їй клінічних проявів (шлункова диспепсія, серцева недостатність, порушення ритму серця і ін.) Мають істотне значення для диференціальної діагностики ретростернальной болю стравохідного генезу і стенокардії. Хоча значення клінічної діагностики не слід переоцінювати. Молодий вік, попередній "гастроентерологічний" анамнез скарг роблять припущення про езофалгіі краще, але не виключають діагнозу ІХС. І навпаки, за "класичним сердечним" анамнезом 50-річного чоловіка може ховатися патологія стравоходу.

Говорячи про умови виникнення болю і факторах, що провокують її при захворюваннях стравоходу, необхідно відзначити зв'язок з прийомом їжі (особливо при ковтанні), її характером (гостра, груба, холодна або гаряча) і обсягом, а іноді поява або посилення болю в горизонтальному положенні і ситуаціях, що супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску (при грижах стравохідного отвору діафрагми і пептичних виразках стравоходу). Однак добре відомі випадки стравохідних болів, що виникають на тлі фізичної активності та імітують стенокардію напруження. Загрудинний локалізація, нападоподібний характер болю і особливості іррадіації нерідко вводять в оману не тільки пацієнта, але і лікаря, які роками пов'язують її з захворюванням серця. Подібність стравохідної болю і такою при ІХС може зростати, якщо спостерігається швидкий позитивний результат застосування нітрогліцерину.

Не володіє абсолютною надійністю і критерій ефективності антацидних препаратів, так як спонтанне зникнення болю, зумовленої ішемією міокарда, може просто збігатися у часі з прийомом ці лікарських засобів. У той же час антациди не завжди добре купируют езофагеальна біль. Резюмуючи сказане вище, важливо підкреслити, що остаточне підтвердження або виключення помилкової стенокардичної болю езофагеального походження можливо тільки після проведення комплексу спеціальних досліджень, спрямованих на виявлення патології стравоходу і коронарної хвороби серця. Особливу діагностичну труднощі представляють випадки ішемії міокарда, що виникає за типом вісцеро-вісцерального рефлексу у хворих з патологією стравоходу (езофагоспазм, грижі стравохідного отвору, діафрагми та ін.). ГЕРБ цікава з точки зору проведення диференціальної діагностики з ІХС, виявлення частоти наявності обох захворювань у осіб із супутньою серцево-судинною патологією, корекції в підборі терапії.

Інструментальне дослідження стравоходу розумно починати з ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, яке в необхідних випадках доповнюється прицільною біопсією для подальшого гістологічного аналізу і цитологічним дослідженням. Під час езофагоскопії оцінюють стан слизової оболонки стравоходу; звертають увагу на наявність або відсутність ознак запалення, ерозивно-виразкового ураження, кровоточивості, стриктур, визначають недостатність кардії і непрямі ознаки грижі стравохідного отвору діафрагми. При виявленні ерозований стравоходу можна думати, що він є можливою причиною стенокардіеподобной болю, і починати медикаментозну терапію, не чекаючи результатів інших досліджень. Відсутність органічних ендоскопічних змін не виключає стравохід як причину болю. У хворих ГЕРХ в поєднанні з ІХС при ЕГДС характерні атрофічні зміни, коли крізь стоншену слизову оболонку з білими ішемічними ділянками просвічують судини.

При вивченні матеріалу біопсії слизової оболонки нижньої третини стравоходу крім картини хронічного запалення з інфільтрацією підслизового шару і ділянками мікроерозірованія звертають на себе увагу виражені дистрофічні зміни як в слизовій оболонці стравоходу, так і в підлягає тканини власній пластинці (див. Малюнок). Епітеліальні клітини неоднорідні, містять вакуолі в цитоплазмі. Ядра вакуолізований, зустрічаються ділянки, де епітеліальні клітини відділені від власної пластинки. На місці відшарування визначається накопичується рідина, т. Е. Картина, властива дистрофічних змін у всіх відділах слизової оболонки стравоходу. Виявляються ознаки порушення мікроциркуляції у вигляді розширення капілярів і венул, стаза і діапедезу еритроцитів.

Не слід забувати про рентгенологічному методі дослідження стравоходу і шлунка, який дозволяє виявляти ГЕ-рефлюкс, грижу стравохідного отвору діафрагми, порушення евакуаторної функції шлунка. У хворих на ІХС, які беруть серцево-судинні препарати, моторні порушення більш виражені. Остаточно вирішується завдання і визначається тактика ведення хворого після проведення одночасного добового рН-і холтерівського ЕКГ-моніторування. При 24-годинному рН-метрії можна отримати достовірну кількісну інформацію про ступінь ацідіфікаціі стравоходу і зіставити епізоди рефлюксу зі змінами на ЕКГ, а також з тими чи іншими впливами на пацієнта (прийом їжі, ліків, куріння і т.д.). Тривала реєстрація значень внутріпіщеводного рН збільшує шанс того, що біль в грудях принаймні 1 раз співпаде з епізодом стравохідного закидання; 24-годинна рН-метрія дозволяє ідентифікувати ГЕ-рефлюкс з помилковою стенокардичної болем у 60-80% пацієнтів з доведеним стравохідним походженням торакалгии. Розраховується індекс симптомів (ІС) як відношення числа симптомів, пов'язаних з рефлюксом, до загальної кількості симптомів. В ході дослідження встановлюється зв'язок болів з ГЕ-рефлюксом (при відсутності змін на ЕКГ) або діагностично значимої депресією сегмента ST, яка не співпадає за часом з ГЕ-рефлюксом. У ряду хворих болі за грудиною виникають на тлі рефлюксу, в поєднанні з депресією сегмента ST; виявляється зв'язок між ГЕ-рефлюксом і появою епізодів шлуночкових екстрасистол. Таким чином, проведення одночасного добового моніторування рН стравоходу та ЕКГ дозволяє верифікувати типові форми ІХС, при яких ішемічні зміни не пов'язані з ГЕ-рефлюксом, і атипові, коли ГЕ-рефлюкс провокує ішемію або порушення ритму.

Підводячи невеликий підсумок вище викладеного матеріалу ми повинні сказати що:

Для диференціальної діагностики болю в грудній клітці використовують:

1) Ретельний збір анамнезу і характеристик болю;

2) ФЕГДС;

3) Рентгеноскопічне дослідження стравоходу;

4) 24-годинна р Н-метрія;

5) Езофагоманометріі;

6) Добове маніторірованіе ЕКГ;

7) Провокаційні проби з антисекреторними препаратами.

При цьому:

1) Ендоскопічні зміни стравоходу негативні у 30-60% ГЕРБ.

2) Езофагоманометріі показові тільки при збігу болю і порушення моторики ≈20%.

3) Провокаційна проба з НС1 позитивна в 80%.

4) Одночасне добове р Н метрія і холтерівське маніторірованіе - часто остаточне рішення.

Отже, спробуємо створити алгоритм диференціювання ГЕРХ і ІХС (повторюю, це тільки спроба, до кожного випадку необхідний індивідуальний підхід).

1. Ретельний збір анамнезу і характеристик болю

ГЕРБ ІХС
вік часто молодий Старше 40-50 років
Наявні раніше захворювання серцево-судинної системи або шлунково-кишкового тракту Раніше не хворів; страждав гастритом; була грижа стравохідного отвору діафрагми; інші захворювання викликають підвищення тиску в черевній порожнині. Гіпертонія, ожиріння, наявна стенокардія.
характер болю Біль різнохарактерна, пов'язана з прийомом їжі (особливо при ковтанні), її характером (гостра, груба, холодна або гаряча) і обсягом, іноді з'являється або посилюється в горизонтальному положенні і ситуаціях, що супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску (при грижах стравохідного отвору діафрагми і пептичних виразках стравоходу), часто супроводжується печією, відрижкою, іншими диспепсичними явищами; купіруються прийомом антацидних препаратів. Гостра (пекуча, що давить) загрудинний біль, можливо з іррадіацією в ліву руку, під ліву лопатку; пов'язана з фізичним або емоційним навантаженням; купірується в спокої або після прийому нітратів.

2. ФЕГДС

ГЕРБ ІХС

Наявність ознак запалення, ерозивно-виразкового ураження, кровоточивості, стриктур, визначають недостатність кардії і непрямі ознаки грижі стравохідного отвору діафрагми.

Ррефлюкс-езофагіт. Залежно від глибини і поширеності змін слизової стравоходу розрізняють 4 ступеня езофагіту. Найбільш важкі з них III і IV ступеня, при яких розвиваються виразкові ураження на великій відстані, зустрічаються хронічні виразки стравоходу, стенозирование і т. Д.

При вивченні матеріалу біопсії слизової оболонки нижньої третини стравоходу крім картини хронічного запалення з інфільтрацією підслизового шару і ділянками мікроерозірованія звертають на себе увагу виражені дистрофічні зміни як в слизовій оболонці стравоходу, так і в підлягає тканини власній пластинці. Епітеліальні клітини неоднорідні, містять вакуолі в цитоплазмі. Ядра вакуолізований, зустрічаються ділянки, де епітеліальні клітини відділені від власної пластинки. На місці відшарування визначається накопичується рідина, т. Е. Картина, властива дистрофічних змін у всіх відділах слизової оболонки стравоходу. Виявляються ознаки порушення мікроциркуляції у вигляді розширення капілярів і венул, стаза і діапедезу еритроцитів.

Відсутність органічних ендоскопічних змін не виключає стравохід як причину болю.

Як правило відсутні ознаки ураження стравоходу, або вони не значні (не відповідають тяжкості клінічної картини).

3. Рентгеноскопічне дослідження стравоходу

ГЕРБ ІХС

Проведене при горизонтальному положенні хворого: ГЕ-рефлюкс, грижу стравохідного отвору діафрагми, порушення евакуаторної функції шлунка. Однак висновок на його підставі про наявність чи відсутність РЕ не є достовірним.

У хворих на ІХС, які беруть серцево-судинні препарати, більш виражені моторні порушення.

4 24-годинна р Н-метрія

ГЕРБ ІХС

Зв'язок ГЕ-рефлюксов з загрудинний болями (при одночасній фіксації ЕКГ - відсутні зміни на ЕКГ).

Рефлюкси з рН в стравоході менш 4,0 або більше 7,0 тривалістю довше 5 хв, більше 50 епізодів протягом доби, загальною тривалістю понад 1 год і існуючі не менше 3 міс.

В ході дослідження встановлюється зв'язок болів з діагностично значимої депресією сегмента ST, яка не співпадає за часом з ГЕ-рефлюксом.


5 Езофагоманометріі

ГЕРБ ІХС

Відзначається зниження тонусу НСС, можуть виявлятися грижі стравохідного отвору діафрагми, зниження амплітуди перистальтичних скорочень стінки стравоходу.

Змін не відзначається.

6 Добове маніторірованіе ЕКГ

ГЕРБ ІХС

Немає зв'язку змін на ЕКГ і нападів болю.

Відзначається зв'язок змін на ЕКГ і нападів болів

7. Провокаційні проби з антисекреторними препаратами

ГЕРБ ІХС

ГЕРБ - тест Бернштейна

Він полягає у введенні в стравохід слабкого розчину соляної кислоти з метою спровокувати виникнення характерних для ГЕРБ симптомів (печії, болю за грудиною), які зникають після введення фізіологічного розчину.

Чи не відзначається ніяких реакцій після введення соляної кислоти.

Необхідно диференційовано підходити до призначення терапії ГЕ в поєднанні з ІХС в залежності від ступеня тяжкості рефлюкс-езофагіту; враховувати можливість виникнення стравохідного закидання на тлі прийому нітратів, антагоністів кальцію, серцевих глікозидів. Використовуються групи препаратів: антацидні, прокинетики і антисекреторні препарати. Відзначається стійкість до терапії антисекреторними препаратами, болі повністю проходять при лікуванні через 3-4 тижні, а у хворих ГЕРХ без ІХС - через 3-7 днів, в 2 рази збільшуються терміни рубцювання ерозій і виразок стравоходу.

КЛІНІЧНИЙ РОЗБІР ХВОРОГО

Хвора Коновалова Ольга Анатоліївна 43 років.

Надійшла до відділення ФТК КБ№3 зі скаргами: на різнохарактерні болі в області серця пекучого і колючого характеру з іррадіацією під ліву лопатку, з нечіткою зв'язком з фізичним навантаженням; слабкість, задишку змішаного характеру при невеликому фізичному навантаженні супроводжується нападами серцебиття.

Anamnesismorbi:

Хворий вважає себе близько 2 місяців, коли, після перенесеного стресу з'явилися різнохарактерні болі за грудиною, з іррадіацією в ліву лопатку, що тривали близько години не купірувався прийомом коронаролитиков (нітромінт).

3 тижні тому перенесла ГРВІ, після чого з'явилася слабкість, відчуття серцебиття, познабливания. Брала самостійно корвалол, валідол - без ефекту.

Погіршення останні 5 днів, коли після фізичного навантаження болю стали майже постійними, сьогодні з'явилися пекучі загрудінні болю тривалість більше 3 годин.

2 дні тому відзначався різкий підйом артеріального тиску до 170 і 100 мм рт ст., В зв'язку, з чим була викликана швидка допомога, від госпіталізації тоді відмовилася.

Anamnesisvitae:

Росла і розвивалася відповідно до віку. У дитинстві перенесла часті ангіни, кір.

Травм, операцій не було. СНІД, гепатит, туберкулё, ЗПП заперечує.

Алергії не зазначає.

З особливостей способу життя відзначено, що є малорухомий спосіб життя, не регулярне харчування.

З Саратова виїжджала по «Золотому кільцю» 3 місяці тому.

огляд:

Стан щодо задовільний

свідомість ясна

Температура тіла нормальна

Статура нормостеническое

Шкіра суха чиста нормальної забарвлення

Слизовірожеві

Подкожножировая клітковина розвинена нормально

набряків немає

Грудна клітка нормальної форми. Дихання синхронне ЧДД 18, носом.

Задишка інспіраторна, тимчасова.

Перкуторно легеневий звук, дихання везикулярне, сухі поодинокі хрипи.

Сердечно судинна система без патології.

АТ 120/90 мм рт ст РС 72 в хвилину.

Органи черевної порожнини без патології.

Моделі людини анатомічні без патології.

Спочатку був виставлений попередній діагноз: Інфекційний міокардит?.

Артеріальна гіпертонія III ризик II.

ОСЛ НК II.

Було призначено лікування:

Берліприл ® 2,5 мг 2 рази на день

При подальшому спостереженні з'ясовано, що протягом декількох років хвора відзначає періодично відрижку повітрям, дискомфорт в нижній третині грудини після їжі з ефектом від прийому антацидних препаратів, що змусило задуматися про захворювання шлунково-кишкового тракту як про причину болю за грудиною. При цьому раніше з приводу захворювань шлунково-кишкового тракту до лікаря не зверталася, так само (при більш ретельному расспросе) виявлена ​​схильність стільця пацієнтки до запорів.

Дане доповнення вимагало проведення двох паралельних ліній обстеження: Обстеження шлунково-кишкового тракту (шлунково-кишкового тракту) і обстеження серцево-судинної системи (ССС) для виключення або підтвердження діагнозу ГЕРХ або ІХС.

У плані обстеження ССС було включено:

ЕКГ, холтерівське маніторірованіе, УЗД серця, Рентгеноскопічне обстеження органів грудної клітини.

У план обстеження шлунково-кишкового тракту було включено:

Рентгеноскопія шлунка з барієм, ЕФГДС, езофагоманометріі, р Н маніторірованіе шлунка.

При обстеженні виявлено:

Рентгеноскопія шлунка:

Стравохід вільно проходимо для контрасту; не змінений. Кардіо замикається в повному обсязі. У шлунку натщесерце слиз. Рельєф слизової оболонки нормальний. Перистальтика і евакуація не порушені. Дванадцятипала кишка не змінена.

ЕКГ

Синусовааритмія з ЧСС 43-60 в 1 хвилину.

Суправентрикулярна екстрасистолія.

Нормальне положення ЕОС. Порушення внутрішньошлуночкової провідності.

ЕФГДС:

Недостатність кардії. Рефлюкс езофагіт. Хронічний гастрит за змішаним типом.

УЗД серця

Ритм правильний. Неспецифічні дистрофічні зміни аорти і фіброзних структур.

Значних порушень функції клапанів не виявлено.

Розміри порожнин серця відповідають віковій нормі.

Регіональна і глобальна скоротність в нормі.

Гіпертрофії лівого шлуночка не виявлено.

Діастолічна функція міокарда не порушена.

Ознаки серцевої декомпенсації в спокої відсутні.

Езофагоманометріі:

Тонус НСС знижений. Амплітуда перистальтичних скорочень стінки стравоходу знижена.

Холтерівське маніторірованіе.

За час маніторірованія реєструвався синусовий ритм ЧСС = 50-135 в хвилину (середня ЧСС = 71 в хвилину). Вдень динаміка ЧСС без особливостей, вночі зниження ЧСС достатню.

Аритмические порушення представлені невеликою кількістю суправентрикулярних екстрасистол, всього 18 (менше 1 на годину), 1 епізод одиночної шлуночкової екстрасистолії в 6:33.

Відзначено 2 епізоду депресії сегмента ST о 7:05 і в 7:22, тобто в години безпосередньо після пробудження, в відведеннях, що характеризують потенціали нижньо-діафрагмальної області лівого шлуночка, депресія сегмента ST супроводжувалася інверсією зубця Т, загальною тривалістю 10 хвилин, з фізичним навантаженням не пов'язані, больовими відчуттями не супроводжувалися (в контексті з щоденником).

Середня тривалість інтервалу PQ = 0,145 сек., Середня тривалість комплексу QRS = 0,086 сек., Середня тривалість інтервалу QT = 0,39 сек.

24 р Н метрія стравоходу

За час маніторірованія зазначалося в цілому 55 епізодів рефлюксів в стравохід шлункового вмісту, загальною тривалістю 1 година 35 хвилин, мінімальна прдолжітельность рефелюкса 1 хвилина 20 секунд, максимальна - 2 хвилини, в середньому 1 хвилина 70 секунд. р Н в стравоході під час рефлюксов склав від 7,1 до 8,1, в середньому - 7,6.

Відзначається зв'язок гастроезофагеальним рефлюксів з епізодами болів, відрижкою, печією, епізодами дискомфорту за грудиною (в контексті з щоденником).

Паралельної фіксації ЕКГ не проводилося.

На підставі сукупності вище наведених скарг, анамнезу та даних обстеження билпоствлен діагноз: ГЕРБ. Недостатність кардії. Рефлюкс езофагіт. Хронічний гастрит за змішаним типом.

Проводилось лікування: антацидними препаратами (альмагель по 1 мірній ложці через 1 годину після їжі), прокінетиків (мотилиум по 10 мг 4 рази на день) і антисекреторними препаратами (омез по 20 мг вранці натще); рекомендовано також було протягом 1,5 годин після їжі не позичати горизонтального положення.

На тлі проведеного лікування стан хворої значно покращився, больовий синдром не рецидивував, диспепсичні явища купірувати.

Пацієнтка була виписана під амбулаторне спостереження гастроентеролога, терапевта, кардіолога, ендокринолога.

Також у пацієнтки була діагносцірованна Артеріальна гіпертонія I ст. ризик II. Остеохондроз грудного відділу хребта. Змішаний зоб. ХСН I ф.кл. НК I


література

1. Заін Ул. Абідін, Івашкін В.Т., Шептулин А.А. та ін. Клин. мед., 1999; 7: 39-42.

2. Нестеров Ю.І., Костін В.І., Раєвська Л.Г. Тер. архів, 1996; 4: 53-4.

3. Калюжин В.В., Красовський С.В. Сиб. журн. гастроен. та гепатології, 1998; 6: 274-6.

4. Сторонова О.А., Трухманов А.С, Драпкіна О.М., Івашкін В.Т. РЖГГК №1 2002 Стор 68-72

5. Алексєєва О.П. РЖГГК №6 2002 стор 81-84.

6. Castell DO, Johnston BT. Arch Fam Med 1996; 5: 221-7.

7. Freston JW, Malagelada JR, Petersen H, McCloy RF. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7: 577-86.

8. Howden CW, Freston JW. Gastroenterology Today 1996; 6: 1-4.

9. Leite LP, Johnston BT, Just RJ, Castell DO. Am J Gastroenterol 1996; 91: 1527-31.


  • Ішемічна хвороба серця (ІХС)
  • Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ)
  • Ретельний збір анамнезу і характеристик болю
  • КЛІНІЧНИЙ РОЗБІР ХВОРОГО

  • Скачати 24.33 Kb.