Диференціальна діагностика гематурії в нефрології






    Головна сторінка





Скачати 18.45 Kb.
Дата конвертації30.11.2017
Розмір18.45 Kb.
Типреферат

Міністерство освіти Російської Федерації

Пензенський Державний Університет

Медичний інститут

Кафедра Терапії

реферат

на тему:

«Диференціальна діагностика гематурії в нефрології»

Пенза 2010

ПЛАН

Вступ

1. Основні причини і поняття

2. Окремі причини гематурії

· Мочекам'яна хвороба

· Пухлини нирки і сечовивідних шляхів

· Гломерулонефрит

· Системні васкуліти

· Колагенози

· Артропатії

· Анкілозуючий спондилоартрит (хвороба Бехтєрєва)

· Подагра

· Гіперкальційурія і гіперурикозурія

· Псоріаз

· Сепсис

література


ВСТУП

Гематурія є одним з провідних симптомів в клініці патології нирок. Безліч причин, що викликають гематурію, вимагає проведення скрупульозного діагностичного пошуку. У нормі в сечі еритроцитів немає або їх кількість не перевищує 1-2 в полі зору. Іноді може відзначатися і більше число еритроцитів, однак такі епізоди повинні бути нечастими і носити епізодичний характер. Поява в поле зору 3 і більше еритроцитів вважається еритроцитурією.

Поширеність ерітроцітуріі в популяції коливається від 0,18 до 16,1%. За нашими даними, отриманим в ході одномоментного дослідження 1 446 пацієнтів соматичних стаціонарів Ростова-на-Дону (в дослідження не увійшли хворі відділень нефрології та урології), еритроцитурія була виявлена ​​в 3,7% випадків. При обстеженні молодих солдатів виявили ерітроцітуріі в 39% випадків. Однак вона носила транзиторний характер, оскільки при подальших обстеженнях зустрічалася з частотою, що не перевищує 16%. У жінок в постменопаузі ерітроцітурія зустрічається з частотою 13%.

При скринінгових дослідженнях в популяції дітей гематурія зустрічається з частотою 1-4% і збільшується з віком, досягаючи 12-18%.

1. ОСНОВНІ ПРИЧИНИ І ПОНЯТТЯ

Основною причиною гематурії у дітей є патологія нирок, значно рідше зустрічаються урологічні захворювання.

Поняття гематурії включає в себе ерітроцітуріі; відомі також і такі стани, як гемоглобинурия і гемоглобіновая цилиндрурия (виділення з сечею гемоглобінових циліндрів). Під мікрогематурією (правильніше - мікроерітроцітуріей) розуміють ерітроцітуріі, що не супроводжується зміною кольору сечі, що оцінюється на око. При макрогематурії сеча набуває червоного кольору (від світло-рожевого до вишневого). При макроггматуріі сеча може бути дифузно забарвлена ​​або мати згустки крові. В даний час загальновизнано, що вилуговування еритроцитів знаходиться в зв'язку з фізико-хімічними властивостями сечі. Нерідко при безсумнівному нирковому генезі гематурії виявляються свіжі еритроцити, з іншого боку, поступове вилуговування еритроцитів може відбуватися при стоянні сечі до дослідження. У зв'язку з цим феномен вилужених еритроцитів не повинен бути провідним при проведенні диференціальної діагностики.

Почервоніння сечі, що не супроводжується еритроцитурією і / або гемоглобинурией, називається псевдогематуріей. Псевдогематурія може бути обумовлена ​​прийомом ряду медикаментів, харчових нутрієнтів, хімічних речовин, що забарвлюють її в червоний колір.

У ряді випадків має місце фізіологічна або доброякісна еритроцитурія. Про фізіологічної ерітроцітуріі можна говорити у випадках відсутності інших змін сечового осаду, клінічних проявів хвороби, а також епізодичності її появи. На користь даного феномена можна віднести також невелика кількість еритроцитів в полі зору при мікроскопії сечового осаду, а також відсутність гістологічних змін при мікроскопії біоптату. За даними Торhаm Р.S. і співавт. (1994), в 52,7% випадків ізольованою микрогематурии гістологічні зміни в нефробіоптате відсутні. Однак ці дані не підкріплені електронної мікроскопії, яка нерідко виявляє хворобу тонких базальних мембран, що є вродженою патологією, що супроводжується розвитком ерітроцітуріі.

Причин розвитку ерітроцітуріі багато. Ще більше спроб класифікувати даний феномен. Поява еритроцитів в сечі може свідчити про патологію нирок і сечовивідних органів, а також статевих органів. У 65% хворих ерітроцітурія має ниркове походження. Серед причин гематурії виділяють інфекційні, травматичні, аутоімунні, токсичні пухлинні і змішані.

Звертає на себе увагу той факт, що гематурія є лише одним із симптомів захворювання. Поява інших симптомів часто супроводжує гематурії і змушує лікаря аналізувати їх взаємозв'язок і діагностичну значимість. Класифікація гематурії з виділенням симптомних і безсимптомних форм досить умовна і носить виключно прикладний характер. Безсимптомна гематурія зустрічається в дорослому популяції з частотою 0,19-21%. Приблизно в 10-12,1% випадків вона обумовлена ​​онкологічним захворюванням нирок і сечовивідних шляхів. При цьому в 3/4 випадків має місце макрогематурія. Як показують дані літератури, в 39-90% випадків виявлення безсимптомної гематурії в подальшому не супроводжується діагностичним пошуком. За нашими даними, тільки в 8% випадків виявлення безсимптомних гематурії призводило до дообстеження пацієнтів (n = 1446). У дитячому віці безсимптомна гематурія найбільш часто обумовлена ​​хворобою тонких мембран (27,5% всіх випадків безсимптомної гематурії) IgА-нефропатія (26,2% всіх випадків безсимптомної гематурії). З гломерулопатій найбільш часто викликають макрогематурию у дітей IgА-нефропатія (54,2%) і синдром Альпорта (25%). Серед негломерулярной причин гематурії частіше зустрічаються гіперкальціурія (16%), уретроррагія, геморагічний цистит (12,5%). Невстановлена ​​причина фігурує в 46% випадків.

2. ОКРЕМІ ПРИЧИНИ гематурія

Мочекам'яна хвороба

Сечокам'яна хвороба є причиною 20% всіх випадків гематурії. Гематурія при ній носить інтермітуючий або персистуючий характер і може бути представлена ​​як мікро-, так і макрогематурией. При сечокам'яної хвороби описаний синдром Пастернацького у вигляді появи ерітроцітуріі після ходьби або поколачивания по поперекової області. Найчастіше гематурія поєднується з больовим синдромом в ділянці нирок або фланках. Причиною розвитку гематурії є травматизація слизової оболонки сечовивідних шляхів.

Пухлини нирки і сечовивідних шляхів

На частку пухлини нирки припадає близько 3% всіх новоутворень людини. 85-90% всіх випадків пухлини нирки представлено нирково-клітинним раком, який розвивається з епітелію проксимальних канальців. З доброякісних новоутворень переважають ангіоміоліпома, аденома і Онкоцитома (6-8%). У 40-70% випадків захворювання протікає безсимптомно.

У 5% випадків причиною микрогематурии є рак нирки і сечових шляхів. Ризик останнього зростає з віком пацієнта, а також при наявності таких факторів ризику, як куріння, вживання фенацетину, трав, що містять аристолохова кислоту, циклофосфаміду у високих дозах. У дослідженні Messing Е.М. і співавт. (1992) у 1340 чоловіків у віці старше 50 років при щоденному дослідженні на гематурію остання виявлялася хоча б одноразово в 21% випадків. У більшості з цих обстежених (192 людини) проводилося повне урологічне обстеження, що дозволило виявити у 16 ​​осіб рак (у 9 - сечового міхура, 6 - простати, 1 нирково-клітинний рак). У дослідженні Britton Р.J. і співавт. (1992) при проведенні щотижневого тесту на гематурію 3152 чоловікам старше 60 років протягом 10 тижнів гематурія була виявлена ​​в 20% випадків. Детальний урологічне обстеження 319 осіб дозволило у 22 з них виявити ракове захворювання (у 17 - рак сечового міхура, у 5 - рак простати). Захворюваність на рак нирки становить 4 на 100 тис. Населення. Гематурія є типовим симптомом пухлини. Може спостерігатися як мікро-, так і макрогематурія, ізольована або - рідше - в поєднанні з невисокою протеїнурією. При макрогематурії нерідко в сечі спостерігаються згустки крові. Гематурія може супроводжуватися больовим синдромом (біль у фланки, підребер'ї, поперекової області, по ходу сечоводу), може протікати безсимптомно. При раку нирки у чоловіків може спостерігатися варикоцеле, обумовлене здавленням яичковой вени пухлиною. Можливий розвиток паранеопластического синдрому, що спостерігається у 35% пацієнтів (Батюшін М.М. і співавт., 2003).

При стромальних пухлинах передміхурової залози гематурія зустрічається приблизно в 14% випадків. Захворювання розвивається головним чином у літніх чоловіків. Ймовірність виявлення раку передміхурової залози у чоловіків у віці від 60 до 70 років - 15,6%. В цілому близько 3% чоловіків мають ризик померти від раку передміхурової залози. В 5-14% випадків у віці 60-80 років рак передміхурової залози протікає латентно. В такому випадку він проявляється тільки мікрогематурією. Клінічні прояви раку передміхурової залози обумовлені зростанням пухлини і инфравезикальной обструкцією і проявляються мікро- і макрогематурія, хронічної ишурией, странгурией, болями в промежині і надлобковій області. Цінними діагностичними методами є пальпація залози, трансректальне ультразвукове дослідження і визначення в сироватці крові простатспецифического антигену. У нормі концентрація простатспецифического антигену не перевищує 4 нг / мл. Зростання рівня ПСА в крові є наслідком малігнізації і дозволяє виключити доброякісну гіперплазію.

У дитячому віці до 1 року найбільш часто зустрічається пухлина Вільмса (мезобластная гипернефрома), рідше зустрічається рабдоідная пухлина.

Можливі також пухлини іншої локалізації: сечового міхура, сечоводу, уретри. Пухлини мають нефроурінальное походження або є метастатичними.

В цілому клінічні прояви пухлинної хвороби поділяються на неопластичні і паранеопластіческіе.

Неопластичний синдром:

· Гематурія з протеїнурією і без

· Гостра ниркова недостатність

· ішурія

· Странгурія

· Поллакіурія

· Пальпируемое освіту

· Ниркова колька

· Фланковими, поперековий, промежностная біль

· Лихоманка

· Метастатичні ураження

· Обструктивний пієлонефрит

Паранеопластический синдром:

· Підвищення ШОЕ

· Гломерулонефрит

· Системний васкуліт

· Тромбофлебіт

· Кахексія

· Нейропатия

· Анемія, тромбоцитопенія

· Кропив'янка

При виключення пухлинної хвороби проводиться ряд досліджень:

· Загальний аналіз крові

· Ультразвукове дослідження нирок, сечового міхура, передміхурової залози

· Уретероцістоскопія

· Екскреторна урографія

· Копмьютерная або магнітно-резонансна томографія

· Дослідження крові на простатспецифічний антиген

· Біопсія освіти передміхурової залози.

Потреба в тих чи інших дослідженнях виникає в міру наближення до правильного діагнозу.

гломерулонефрит

Гематурія є одним із клінічних проявів гострого, хронічного і швидкопрогресуючого гломерулонефриту. Вона є складовою частиною нефритичного синдрому. При тому що гострий постстрептококовий гломерулонефрит завжди проявляється ізольованою гематурією або гематурією в поєднанні з протеїнурією, сечовий синдром при хронічному або швидкопрогресуючому гломерулонефриті може протікати і без гематурії (протеінуріческой варіант, нефротичний синдром). Гематурія зустрічається при різних морфологічних варіантах нефриту, рідше - при липоидном нефрозі і мембранозному гломерулонефриті. Гематурію при гломерулонефриті зазвичай сохраніяют в тому випадку, якщо інші причини гематурії виключені, а також при наявності критеріїв нефритичного синдрому (гіпертензія, гіпергідратація). Гематурія спостерігається як при ідіопатичних варіантах гломерулонефриту, так і при його розвитку в рамках системних захворювань сполучної тканини (колагенозів, системних васкулітів, артропатий).

Системні васкуліти

Ураження нирок зустрічається у 70-80% пацієнтів і проявляється гематурією і / або протеїнурією, підвищенням рівня креатиніну в крові.В основі лежить васкуліт ниркових судин, гломерулонефрит або пінтерстіціальний нефрит. Васкуліт супроводжується розвитком гострої ниркової недостатності. З морфологічних варіантів найбільш часто спостерігається мембранопроліферативний гломерулонефрит. При тривалому перебігу захворювання формується хронічна ниркова недостатність. Нефротичний синдром розвивається рідко і зазвичай спостерігається в поєднанні з артеріальною гіпертензією (змішаний клінічний варіант нефриту).

колагенози

Системна червона вовчанка. Нефрит розвивається приблизно у 50% хворих, які страждають на системний червоний вовчак. При цьому найбільш часто зустрічається дифузний проліферативний нефрит. Наявність ниркової недостатності в дебюті нефриту, а також високий артеріальний тиск, цитопения, високе значення індексу хронізації при нефробіпсіі, наявність екстракапілярного гломерулонефрта, висока протеїнурія є факторами ризику прогресування нефриту. У 33-49% випадків при нефробіпсіі виявляються полулуния. У 100% хворих люпус-нефритом спостерігається протеїнурія, у 45-65% вона призводить до розвитку нефротичного синдрому. Мікрогематурія спостерігається в 80% випадків.

Дерматоміозит. Розвивається у віці приблизно 40 років. Ураження нирок протікає по типу хронічного гломерулонефриту. Клінічними проявами є нефритичний або нефротичний синдроми. У 41,5% пацієнтів відзначається транзиторна протеїнурія з мікрогематурією і цилиндрурией. Хронічна ниркова недостатність розвивається поступово.

Системна склеродермія. Розвивається у віці 20-45 років. Жінки страждають в 2 рази частіше, ніж чоловіки. Частота ураження нирок коливається від 10 до 50%. При цьому морфологічні знахідки ниркової патології досягають 90-100%. Гостре ураження нирок, що позначається як «справжня скрелодерміческая нирка», проявляється розвитком ниркової недостатності, васкулітом з ураженням артеріол і капілярів паренхіми нирок і розвитком тромбозів. Спостерігаються зони кортикального некрозу. Поразка носить злоякісний характер і швидко призводить до вираженого зниження швидкості клубочкової фільтрації. Хронічна склеродермическая нефропатія характеризується стійкою протеїнурією і еритроцитурією, розвитком гіпертензивного синдрому. Склеротичні зміни, що розвиваються в нирці (гломерулосклероз, інтерстиціальний фіброз), поєднуються з ознаками запалення стінки судин і інтерстицію клубочків.

артропатії

Ревматоїдний артрит. Пораженіеіпочек при ревматоїдному артриті зустрічається в 15-30% випадків. При проведенні скринінгових досліджень (загальний аналіз сечі, рівень креатиніну сироватки крові) ниркова патологія виявилася нами в 35% випадків. При цьому у частини хворих, що мали патологічний сечовий осад, імовірно розвивався лікарський нефрит. Таким чином, широке застосування НПЗП і аналгетиків при ревматоїдному артриті не дозволяє провести чіткої диференціації ураження нирок з виділенням його причини. Яснішою виглядає гістологічна картина ниркового біоптату. Наявність виражено еозинофільної інфільтрації і переважання інтерстиціальних ушкоджень зазвичай дозволяє схилитися на користь лікарського поразки. При морфологічному дослідженні при наявності гематурії в 71% випадків виявляють мезангіопроліферативний гломерулонефрит. Рідше зустрічається амілоїдоз нирок і мембранозний гломерулонефритом, як правило, проявляються гематурією.

Анкілозуючий спондилоартрит (хвороба Бехтєрєва)

При анкілозуючому спондилоартриті нирки уражаються приблизно в 30% випадків. Зазвичай це спостерігається нарівні з іншими системними внеартікулярнимі ураженнями. Оскільки при даному захворюванні широко застосовуються нестероїдні протизапальні препарати і ненаркотичні анальгетики, ниркова патологія нерідко обумовлена ​​лікарськими ураженнями. Найчастіше при анкілозуючому спондилоартриті спостерігається IgА-нефропатія. Інтерстиціальнийнефрит, як правило, лікарського генезу.

подагра

Частота ураження нирок при подагрі коливається від 50 до 100%. За даними Синяченко О.В. і співавт. (1986), в 18% випадків першою ознакою хвороби є ниркова колька, в 7,9% випадків - сечовий синдром (в 82% - протеїнурія, в 18% - еритроцитурія).

При аналізі сечі часто спостерігаються протеїнурія (80,6%), лейкоцитурія 78,4%), еритроцитурія (57,6%). У 5,4% пацієнтів розвивається нефротичний синдром (Синяченко О.В. та співавт., 1986).

Гіперкальціурія і гіперурикозурія

Розвиток ерітроцітуріі при гиперкальциурии або гіперурикозурії можливо і без утворення каменів. Причиною є пошкодження канальців кристалами цих солей. У пацієнтів з ізольованою гематурією гіперкальціурія або гіперурикозурія виявляється в 37% випадків. Призначення цим хворим тіазиднихдіуретиків в разі гиперкальциурии або алопуринолу в разі урикозурії в 60% випадків супроводжується припиненням гематурії, що служить підтвердженням діагнозу (Шилов Е., Фомін В., 2005).

псоріаз

Ураження нирок при псоріазі зустрічається рідко. Воно проявляється канальцевийрозладами дисфункциями (47,5%), оксалурією (45%), уратурією (6%), лейкоцитурією (12%), за деякими даними, у 50% пацієнтів відзначається зниження азотвьщелітельной функції нирок (Шинський Г.Е. і співавт ., 1975; Панасюк М.М., 1988). Еритроцитурія є частим проявом псориатической нефропатії. У разі виникнення нефриту найбільш часто реєструють IgА-нефропатию.

сепсис

При сепсисі, за різними даними, септична нефропатія розвивається в 10-45% випадків. Вона представлена ​​септическим гострим гломерулонефритом, хронічним гломерулонефритом, гострим інтерстиціальним нефритом, канальцевим або кортикальним некрозом, карбункулом нирки, апостематозного нефритом і пієлонефрит, тромбозом ниркових артерій і вен. Широкий спектр можливих пошкоджень диктує необхідність проведення детальної диференціальної діагностики.


ЛІТЕРАТУРА

1. Нефрологія. Ключі до важкого діагнозу / М.М.Батюшін - Еліста: закричу НПП «Джанагар», 2007.

2. Нефрологія. Основи діагностики / Под ред. дрохв. В. П. Терентьєва. (Серія «Медицина для Вас».) - Ростов н / Д: Фенікс, 2003.


  • Пенза 2010
  • 1. ОСНОВНІ ПРИЧИНИ І ПОНЯТТЯ
  • 2. ОКРЕМІ ПРИЧИНИ гематурія
  • Пухлини нирки і сечовивідних шляхів
  • Анкілозуючий спондилоартрит (хвороба Бехтєрєва)
  • Гіперкальціурія і гіперурикозурія
  • ЛІТЕРАТУРА

  • Скачати 18.45 Kb.