Діагноз за аналогією. Диференціальний діагноз






    Головна сторінка





Скачати 21.34 Kb.
Дата конвертації29.11.2017
Розмір21.34 Kb.
Типреферат

Білоруський державний медичний університет

КАФЕДРА ДІАГНОСТИКИ

РЕФЕРАТ

на тему:

"Діагноз за аналогією. Диференціальний діагноз"

МІНСЬК 2009

При наявності первинної інформації у лікаря складається діагностична гіпотеза. Як правило, це відбувається під час бесіди з хворим. Огляд по суті присвячений перевірці та коригування гіпотези. Часом буває, що огляд повністю відкидає первісну гіпотезу, тоді висувається інша. Кількість таких "повернень" іноді буває великим при неясній або рідкісної хвороби.

Докази поділяються на прямі і непрямі.

Прямих доказів.

Прямих доказів в медицині зустрічаються не так часто, бо для такого типу докази необхідна хоча б одна знахідка у вигляді:

патогномоничного симптому;

виявлення етіологічного фактора;

надійного цитологічного (морфологічного) дослідження, заснованого на високоспецифічних морфологічних ознаках.

У всіх трьох випадках при встановленні діагнозу лікарі нехай неусвідомлено користуються категоричним силогізм по першій фігурі.

Приклад із застосуванням патогномоничного ознаки

Симптом шуму тертя перикарда зустрічається виключно при перикардитах.

У даного хворого визначається шум тертя перикарда.

Отже, у хворого є перикардит.

Висновок (діагноз) правдивий, але тим не менше з двома застереженнями:

1) часто натогномонічний ознака не в змозі вказати на етіологію процесу, він встановлює лише діагноз хвороби, але не хворого;

2) навіть при використанні патогномонічних симптомів можливі помилки, але не логічного, а методичного роду. Так, шум тертя перикарда слід диференціювати від деяких грубих систолических шумів скребуть тембру і від плевроперікардіальних шумів тертя.

Приклад з відомою етіологією хвороби.

Черевнотифозна паличка є збудником черевного тифу.

У даного хворого з лихоманкою і іншими клінічними проявами з крові висіяно брюшнотифозная паличка.

Отже, пацієнт хворіє на черевний тиф.

У випадках з виявленими етіологічним фактором єдиною перешкодою на шляху до діагнозу може бути доказ того, що виявлений фактор є саме етіологічним, а не супутнім. Наприклад, виявлення в крові австралійського антигену може вказувати на етіологію ураження печінки або бути ознакою вирусоносительства. У разі інфекційних процесів розмежування носійства і специфічної хвороби по більшій мірі не представляє значну складність.

При впливі інших факторів (фізичних, хімічних та ін) слід завжди пам'ятати старе правило логіки: posthoc поп estsemperpropterhoc - після того не завжди означає внаслідок того. Пацієнти в своїй переважній більшості люблять знаходити причину хвороби в якихось зовнішніх впливах і нерідко прямо-таки нав'язують свою версію лікаря. Доктор в такій ситуації повинен бути критичний і не дозволяти розуму відразу з'єднувати два явища причинно-наслідковим зв'язком тільки тому, що одне передувало іншому.

Приклад силогізму по першій фігурі після отримання даних морфологічного дослідження

У хворої з лихоманкою, схудненням, лімфаденопатією і гепатоспленомегалією при дослідженні лімфатичного вузла виявлені клітини Березовського-Штернберга.

Наявність клітин даного типу є дуже високоспецифічний морфологічним ознакою лімфогранулематозу.

Отже, пацієнтка хвора на лімфогранулематоз.

Даний силогізм простий і переконливий. Саме тому в медицині таке велике значення надається патоморфологічні дослідженням. І все ж переважна більшість осягань діагнозу в медицині представлено непрямими доказами. По спрямованості процесу умовиводи все непрямі докази діляться на індуктивні і дедуктивні. Який би шлях не обрав лікар в процесі мислення, слід пам'ятати, що з добротного вихідного матеріалу набагато легше зробити хорошу річ. Ця фраза служить нагадуванням про те, що в результаті обробки первинного матеріалу необхідно виділяти провідні синдроми і специфічні симтомокомплекс.

У специфічному симптомокомплексе кожен симптом необхідний для діагнозу, але сам по собі недостатній. І лише певна сукупність досить специфічних симптомів дає в підсумку специфічний симптомокомплекс. Наприклад, інтенсивна тупість з лінією Дамуазо над однією половиною грудної клітини, ослаблене або не проводять дихання над зоною тупості, відставання ураженої сторони в акті дихання є специфічний симптомокомплекс ексудативного плевриту.

Хочеться підкреслити ще раз, що діагностика будується не тільки на знанні клінічних проявів хвороби, а й на пропедевтики і семіотики. Для того щоб грамотно писати, для початку вчать алфавіт і лише потім приступають до власне граматичним правилам. За багаторічними спостереженнями автора, чимале число студентів і лікарів спотворюють свою освіту і мучать себе тим, що намагаються писати без помилок, тобто ставити правильні діагнози без базису, не знаючи пропедевтики і семіотики.

Без базису не буває надбудови. Що стосується нашої теми скажімо так: підготовчі етапи діагностичного процесу включають знання пропедевтики і клініки. Це забезпечує отримання первинної інформації та обробку цієї інформації до кондиції напівфабрикату (провідні синдроми і специфічні симптомокомплекси). Без цих попередніх процедур діагностичний пошук може значно затягнутися, бо логіка є всього-на-всього наука про закони мислення. Але закон мертвий, порожній, якщо його не наповнює жива, осмислена зміст.

Діагноз за аналогією.

Це індуктивний умовивід, в якому на підставі подібності двох предметів в будь-яких ознаках робиться висновок про їх подібність також в інших ознаках, тобто предмети практично вважаються тотожними. Аналогія дає, як правило, ймовірне висновок. Ступінь ймовірності умовиводи по аналогії залежить від кількості подібних ознак, а також від того, наскільки вони істотні.

Мислення лікаря дуже часто починається з аналогії, пригадування східного випадку. У лікарських розмовах нерідко доводиться чути фрази типу "Нещодавно у нас був схожий випадок ...". Аналогія цілком може бути підставою для діагностичної гіпотези. Тільки не слід забувати, що висновок за аналогією завжди носить імовірнісний характер, тому аналогія потребує верифікації. Лише після детальної перевірки методами дедукції аналогія перетворюється в достовірний висновок.

Приклад мислення по аналогії.

Хвора 64 років звернулася до терапевта з приводу серцебиття і періодичного запаморочення. При аускультації виявлена ​​аритмія, що спричинило за собою реєстрацію ЕКГ. У висновку лікар функціональної діагностики зазначив фибрилляцию передсердь, тобто миготливу аритмію (МА). Терапевт пригадав подібний випадок на минулому тижні і сформулював діагноз - ішемічна хвороба серця: атеросклеротичний кардіосклероз, миготлива аритмія, атеросклероз вінцевих артерій, Нр

Це типовий випадок мислення за аналогією, коли у двох хворих виявляються подібні ознаки і звідси робиться висновок про тотожність захворювань. Чим більше досвід лікаря, тим більше аналогій накопичує його пам'ять і тим легше "мислити аналогічним чином".

З боку терапевта міг мати місце дещо інший розумовий процес, який теж відноситься до індукції. Правда, ця індукція більш високого порядку і хід думок такий. Якщо у хворої є атеросклеротичний кардіосклероз з МА, то ця хвороба крім фібриляції передсердь супроводжується запамороченням, серцебиттям і зустрічається у віці понад 60 років.

У пацієнтки реально є все перераховане.

Отже, діагноз вірний, бо ознаки збігаються.

У цьому варіанті мислення терапевт побудував умовно-категоричний силогізм по неправильного модусу і отримав відповідь, який логічно не може бути визнаний достовірним, а лише імовірним. Так як в подальшому ми будемо неодноразово зустрічатися з умовно-категоричними силогізмами, слід повторити їх головні особливості.

Умовно-категоричний силогізм - це така форма умовиводу, в якій перша посилка представлена ​​умовним, а друга є категоричним (що стверджують) судженням. Висновок з такого силогізму також є категоричним судженням. Залежно від комбінації посилок в умовно-категоричному силогізмі, можливі чотири варіанти, іменовані модусами. Логічно правильними є тільки два модусу. Поки ж повернемося до неправильного модусу, який вийшов у терапевта, і запишемо його в скороченому вигляді:

Якщо S-Р, тo S 1 -P 1,.

S 1 | - Р 1 існує.

Отже, S є Р, що можна визнати тільки імовірним.

Досконала логічна помилка полягає в тому, що від затвердження слідства не можна достовірно переходити до утвердження підстави. Але і без знання законів логіки досвідчений лікар помітить помилку діагностики. На підставі наявних даних можна без сумнівів ставити синдромний діагноз, тобто визначати МА. Причина ж аритмії по суті залишилася нез'ясованою, так як атеросклеротичний кардіосклероз в даному випадку слід розглядати як найбільш ймовірне припущення, але не як безсумнівну причину МА.

Отже, аналогія суть частий і цілком допустимий спосіб мислення лікаря. Але слідом за аналогією повинен наступати черга більш достовірних суджень, до чого, власне, ми переходимо.

Диференціальний діагноз.

Тепер припустимо, що та ж хвора потрапила до лікаря з іншим стилем мислення. Вже на стадії аускультації серця доктор звернув увагу на відсутність будь-якої періодичності в неправильних скорочення серця. У колишніх посібниках такий ритм дуже образно іменувався маренням серця (deliriumcordis). Цей лікар знає теоретично, що подібна хаотичність серцевого ритму вельми характерна для МА. Зіставлення числа серцевих скорочень і пульсу виявило дефіцит - 22 удари. Лікар з комори власної пам'яті витягнув наступне правило: дефіцит пульсу зустрічається тільки при двох станах - МА і частою політопної екстрасистолії.

Все ж МА як причина дефіциту пульсу набагато ймовірніше, бо настільки великі величини дефіциту практично не зустрічаються при екстрасистолії.

Після цього лікарська думка спрямовується від синдрому до нозологічної діагнозу. У цьому допомагає тріада Зимницкого: МА як синдром найчастіше обумовлюється трьома хворобами - мітральнимстенозом (пороками серця взагалі), тиреотоксикоз, кардиосклерозом. Ось така проста і легко запам'ятовується правило трьох "Оз".

Для цілей диференціації доктор ретельно перкутируют розміри серця (особливо лівого передсердя і правих меж), пальпує щитовидну залозу, звертає увагу на очні симптоми можливого гіпертиреозу, повертається до анамнезу. Адже крім згаданої тріади Зимницкого МА як синдром зустрічається при міокардитах, кардіоміопатії, постінфарктний кардіосклероз, тому дуже важливо "намацати" початок задишки і серцебиття. Тільки потім хвора направляється на ЕКГ, але не стільки для діагностики МА (це вже майже очевидно), скільки для виявлення ознак гіпертрофії серця, можливих рубцевих змін. Крім цього, доктора цікавить, чи поєднується МА з екстрасистолією (і який), що вплине на вибір фармакотерапії. Також проводиться рентгенологічне дослідження для виявлення ознак атеросклерозу аорти як першої локалізації цього процесу в організмі. Цілком ймовірно, що лікар не задовольниться зробленим і направить пацієнтку на ультразвукове дослідження серця з метою визначення розмірів, величини камер, зон гіпокінезії (перенесений інфаркт міокарда), скоротливої ​​функції. Для виключення міокардиту буде досліджений аналіз крові, визначені гострофазові реакції, а крім того досліджений ліпідний спектр крові.

Проаналізуємо діяльність другого лікаря.Рівень його підготовки дозволив безпосередньо під час аускультації запідозрити МА. Виявлення дефіциту пульсу зробило цю гіпотезу ще вагомішими з імовірністю, близькою до 100%. Справа в тому, що хоч екстрасистолія і призводить до дефіциту пульсу, величина даного показника (22) практично виключає цю патологію як причину дефіциту. Зауважимо, що доктор йшов від симптому до синдрому, виявляючи провідний патофізіологічний синдром. Далі його міркування неусвідомлено зодягнулися в форму розділового силогізму.

Отже, у хворої наявний синдром МА. Як перейти від синдрому до хвороби, тобто до нозологічної формі? Для цього потрібно подумки охопити всі хвороби, при яких зустрічається МА, і потім вибрати найбільш ймовірну. Силогізм матиме наступну форму.

МА зустрічається при захворюваннях А, Б, В, Г, Д, Е.

Слід виключити всі хвороби, крім однієї.

Отже, що залишилася хвороба буде шуканої патологією.

Для більшої логічної доказовості список хвороб, що супроводжуються МА, повинен бути по можливості повним. Тому при сумнівах слід без жодних проблем користуватися синдромних диференційно-діагностичним довідником, де підказується діагностичний шлях від синдрому до хвороби. Крім цього, довідник служить страховкою недосконалою людської пам'яті.

Примітно, що у другого доктора з самого початку найбільш імовірною робочою гіпотезою також була МА внаслідок атеросклеротичного кардіосклерозу. При цьому він грунтувався на віці, невизначеному початку, відсутності субфебрилитета, очних симптомів тиреотоксикозу і анамнезі без вказівок на патологію серця в минулому. Проте, другий лікар прагне до логічної бездоганності діагнозу, тому його міркування після розділового силогізму, в якому він максимально врахував всі захворювання з синдромом МА, приймають наступну форму.

Диференціювати хвороби, які супроводжуються МА, слід за наявністю або відсутністю найбільш істотних (специфічних) ознак.

Часом ця ознака (сукупність ознак) буде загальним для 2-3 хвороб одночасно, як в наведеному нижче прикладі. Головне, щоб те, що закладається в основу диференціації, а отже у велику посилку силогізму, мало високоспецифічний, вирішальний характер.

Наприклад, можна почати диференційний діагноз з наступного умовно-категоричного силогізму.

Якщо МА викликана вадами серця або дилятационной кардіоміопатією, обов'язково значне збільшення розмірів серця.

У нашої хворої немає суттєвої кардиомегалии.

Отже, у пацієнтки МА Чи не обумовлено вадами або кардіоміопатією.

Цей вид умовно-категоричного силогізму називається modustollens, або заперечує. У ньому з заперечення (хибності) слідства випливає хибність (заперечення) підстави. Друге судження в силогізм як раз і заперечує другу половину початкової думки. Даний модус є логічно правильним, тому умовивід носить категоричний (безумовний) характер.

Припустимо, пацієнтці виконано ультразвукове дослідження серця і зон гіпокінезії не виявлено. У медичному побуті цієї фрази вже досить для розуміння, що інфаркт міокарда практично виключається. Однак повномасштабний хід думки в цій ситуації наступний.

Якщо МА обумовлена ​​постінфарктний кардіосклероз, то при ультразвуковому дослідженні виявляється зона гіпокінезії.

У пацієнтки подібних зон не виявлено.

Отже, постінфарктний кардіосклероз як причина МА виключається.

Цей силогізм подібний до попереднього і відноситься до умовно-категоричним, де висновок має силу достовірності.

Крім умовно-категоричних силогізмів в процесі диференціального діагнозу можна користуватися другою фігурою категоричного силогізму. Ця фігура менш громіздка і дозволяє мислити більш економно. Строго кажучи, дана фігура і призначена для доказу відсутності подібності між поняттями і ознаками.

Перетворюємо попередній силогізм в категоричний.

Постінфарктний кардіосклероз притаманні зони гіпокінезії.

У хворої не виявлено ділянок гіпокінезії.

Отже, у пацієнтки виключається постінфарктний кардіосклероз.

Другий фігурою категоричного силогізму в медицині неусвідомлено користуються дуже широко, багато раз в день, бо вона дозволяє швидко і просто довести відмінність (відсутність зв'язку) між двома ознаками логічно бездоганним чином. Єдина незручність для недосвідчених лікарів в користуванні другою фігурою категоричного силогізму для цілей диференціальної діагностики полягає в тому, що в посилках не звучить синдром, £ якого власне і починаються міркування. Тому цей синдром доводиться мати на увазі, не випускати з виду. Початок же будь-якого диференціального діагнозу завжди відбувається як побудова розділового силогізму, в якому для більшої точності діагнозу слід врахувати практично всі хвороби, що супроводжуються певним синдромом. Вважаємо за необхідне повторити побудову розділового силогізму ще раз в загальній формі.

Синдром А зустрічається при хворобах Б, С, Д, Е.

Слід виключити всі хвороби, крім однієї.

Далі шляхом послідовної диференціації виключаються всі захворювання, крім Е.

Отже, в нашому конкретному випадку є хвороба Е, яка супроводжується синдромом А.

Зрозуміло, в реальній практиці часом один синдром викликається 2-3 захворюваннями одночасно. Поки ж слід мати на увазі, що в переважній більшості випадків здоровий глузд і установки до оформлення медичної документації вимагають, щоб було виділено головне захворювання, потім ускладнення і лише потім супутні хвороби. Іншими словами, навіть в разі поліетіологічності синдрому значимість окремих хвороб для його розвитку буде різною. Скажімо, кілька людей виконують одну роботу. Все ж хтось зробить хоч трохи більше за інших.

Таким чином, при одному провідному синдромі і декількох хворобах в ролі передбачуваної причини діагностичний алгоритм залишається тим самим. Тільки для початку потрібна хороша аналітико-синтетична робота розуму для виявлення основного захворювання. Тоді решта хвороби будуть вважатися супутніми. Зрозуміло, головна увага має приділятися діагностиці і диференціального діагнозу основного захворювання і його ускладнень.

Непросто вказати, як знайти основне захворювання серед різноманітного набору симптомів. У цій ситуації дуже допомагає переважаючий синдром функціональних порушень. Він вказує на недостатність органу або системи, будучи при цьому ускладненням хвороби. Отже, основний процес потрібно шукати в тому ж органі або системі, де лідирує переважаючий синдром функціональних порушень.

Лише в рідкісних випадках дві хвороби є рівнозначними за прогнозом і наслідків. У такому варіанті ці хвороби прийнято називати конкуруючими. Прикладом може бути поєднання крупноочагового (трансмурального) інфаркту міокарда і геморагічного інсульту. У подібних випадках, якщо на думку лікаря прогноз обох хвороб має однакову значимість, їх виставляють в графу "основне захворювання" і додають: "конкуруючі хвороби".

Диференціальний діагноз за вказаною методу дає досить достовірний результат. Однак навіть при використанні правильного логічного ходу думок не завжди вдається досягти високої достовірності. Справа в тому, що після побудови розділового силогізму ми по черзі виключаємо одне, друге, третє і т.д. захворювання як причини обраного нами провідного синдрому або симптомокомплексу. Виняток відбувається за допомогою умовно-категоричного силогізму або категоричного силогізму по другій фігурі. Обидва різновиди зазначених силогізмів мають логічно сувору доказовість. Проте, існує лазівка ​​для помилки. Ця щілина, в яку прокрадається невірна думка, закладена не в структурі силогізму, а в достовірності первинної інформації. Пояснимо це на прикладі, для чого повернемося назад до моменту, коли ми перетворювали умовно-категоричний силогізм в категоричний. У першій (більшої) посилці нами стверджувалося, що постінфарктний кардіосклероз притаманні зони гіпокінезії. Це вірно для переважної більшості випадків. Але можливі нечасті варіанти, коли зона склерозу невелика і не визначається інструментально. Все ж така зона є і при її локалізації поблизу пейсмейкерних клітин вона цілком може послужити причиною МА. Отже, можлива помилкова діагностика обумовлюється природними обмеженнями використовуваної методики дослідження (її роздільною здатністю) і складністю клінічного випадку. Таким чином, генез подібних помилок залежить не від логічних міркувань, а від недосконалості медицини як науки, де 100% -ний результат недосяжний через надзвичайну складність досліджуваних об'єктів.

Цю ж думку можна висловити мовою логіки. У використовуваних видах силогізмів в головній посилці (судженні) встановлюється зв'язок між родовим і видовим поняттям. У нашому випадку цей зв'язок окреслюється між наявністю зони гіпокінезії при ультразвуковому дослідженні серця (видове поняття) і постінфарктний кардіосклероз (родове поняття). Логіка вимагає, щоб всі види без винятку входили в родове поняття як рука з усіма пальцями в рукавицю. Жоден пальчик не повинен перебувати поза рукавиці. Тільки тоді висновок в силогізм буде бездоганно істинним.

Медицина є складною областю знання і людської діяльності, де практично ніколи не буває абсолютної впевненості в початкових посилках для умовиводів. Тому в найсуворіших з точки зору логіки доказах є більші чи менші проломи, крізь які хоч зрідка прокрадається помилки. На жаль, промахи в вигляді сумлінних помилок неминучі в цій прекрасній професії. Але це зовсім не означає, що можна, нехтуючи логікою і здоровим глуздом, "ліпити будь-які діагнози", посилаючись на те, що не помиляється той, хто нічого не робить.

Отже, ми розглянули шлях диференціальної діагностики, коли вихідною точкою обирається найбільш значимий синдром або симптомокомплекс. Тоді в роздільному силогізмі ми подумки пригадуємо (можна це робити на папері) все хвороби, при яких зустрічається даний синдром.

література

1. Лемешев А.Ф. Клінічне мислення, Мн: Мед. Література, 2008р., 240 с.

2. Кошелев В.К. Діагностика хворого, Мн: Светач, 2008 г., 210 с.

3. Стариков П.А. Діагноз і діагностика, Мн: БДМУ, 2008г.157 с.



Скачати 21.34 Kb.