Діагноз і лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки






    Головна сторінка





Скачати 16.36 Kb.
Дата конвертації30.11.2017
Розмір16.36 Kb.
Типреферат

ГОУ ВПО МОЗ РФ Алтайський державний медичний університет

Кафедра госпітальної і поліклінічної терапії

Зав. кафедрою: професор Личева В.Г.

Викладач: Бєлова І.І.

Куратор: студ.625 гр. ______________.

Клінічна історія хвороби

Пацієнт: ______________.______________

Клінічний діагноз: Виразкова хвороба ДПК, загострення. Вперше виявлена ​​виразка задньої стінки цибулини ДПК 0,5 см в діаметрі. Хронічний гастрит, диспепсичний синдром, загострення.

Барнаул, 2007


паспортна частина

П.І.Б: ______________.______________.

Дата народження: ______________.

Місце проживання: м ______________.

Місце роботи: ______________.

Дата надходження: 03.04.08.

Клінічний діагноз: Виразкова хвороба ДПК, загострення. Вперше виявлена ​​виразка задньої стінки цибулини ДПК 0,5 см в діаметрі. Хронічний гастрит, диспепсичний синдром, загострення.

Скарги.

На болі в епігастрії, дедалі менші після прийому їжі, відрижку повітрям, нудоту.

А namnesis morbi

Епізодичні болі в епігастрії турбують протягом 6 місяців. Брав альмагель, гастал. З кінця лютого болю стали носити інтенсивний характер, турбували щодня. 13 лютого була проведена ФГДС - виразка дванадцятипалої кишки. За призначенням лікаря брав омепразол, альмагель.

13 березня контрольна ФГДС - виразковий дефект зберігається, хоча больовий синдром зменшився. Направлений для подальшого лікування і обстеження в ГБ №12.

А namnesis vitae

Ріс і розвивався в нормальних побутових і соціальних умовах. Від ровесників фізично і розумово не відставав. Закінчив середню школу, зараз працює ковалем в ВАТ Барнаульський ковальсько-пресовий завод. Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання заперечує .Операцій не було. Гемотрансфузій не проводилося. Алергологічний анамнез не обтяжений. Алкоголем не зловживає. Палить з 18 років по 10 сигарет в день. Спадковий анамнез не обтяжений.

Status praesens communis

Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна, в часі, особистості і в просторі орієнтований. Шкірні покриви і видимі слизові чисті блідо-рожевого кольору, тургор і еластичність збережені t = 36.6 С. Підшкірно жирові клітковина розвинена помірно. Периферійні лімфовузли не збільшені, безболісні, нормальної консистенції, не спаяни.Телосложеніе правильне, конституція астенічна. Зростання 172 см, вага 64кг.

М'язи помірно розвинені, нормального тонусу, безболісні при пальпації. Патологічних ущільнень не визначається.

Деформації кісток немає. Хворобливості при пальпації поперекового відділу хребта не відзначається. Конфігурація суглобів правильна, припухлості і почервоніння немає, при пальпації безболісні.

Грудна клітка розвинена правильно, симетрична, рухливість не обмежена. Обидві половини грудної клітини однаково беруть участь в акті дихання. Дихання везикулярне, хрипів немає, ритм правильний, тип дихання черевної. ЧД = 18 в хвилину.

Пальпація по ходу міжреберних м'язів, нервів, ребер, грудини безболісна.

Порівняльна перкусія грудної клітини визначається в 9 парних точках:

1 пара (2 межреберье по среднеключичной лінії) - ясний легеневої звук,

2 пара (над ключицями) - ясний легеневої звук,

3 пара (під ключицями) - ясний легеневої звук,

4 пари (3 міжребер'ї по середній пахвовій лінії справа і зліва) - ясний легеневої звук,

5 пара (5 міжребер'ї по середній пахвовій лінії справа і зліва)-ясний легеневої звук,

6 пара (над лопатками справа і зліва) - ясний легеневої звук,

7 пара (межлопаточное простір на рівні верхнього кута лопатки спершу і зліва) - ясний легеневої звук,

8 пара (межлопаточное простір на рівні нижнього кута лопатки справа і зліва)-ясний легеневої звук,

9 пара (під нижнім кутом лопатки праворуч і ліворуч) - ясний легеневої звук.

Топографічна перкусія:

Верхні межі легень права легеня ліва легеня
Висота стояння верхівок 3 см 3 см
Ширина полів Креніга 5 см 5 см

Нижні межі легень

розпізнавальні лінії справа зліва

Linea parasternalis

Linea mediaclavicularis

Linea axillaris anterior

Linea axillaris media

Linea axillaris posterior

Linea scapularis

Linea paravertebralis

5

6

7

8

9

10

11

-

-

7

8

9

10

11

Рухливість нижнього легеневого краю

розпізнавальні лінії

справа зліва
вдих видих сума вдих видих сума
Среднеключичной 2 2 4 - - -
Среднеаксіллярная 3 3 6 3 3 6
МПРБФПЮОБС 3 3 6 3 3 6

Серцево-судинна система. Серцевий горб відсутній, обмежені випинання грудної клітки в інших ділянках серцевої області відсутні. Верхівковий і серцевий поштовхи візуально не визначаються. ,, Танець каротид ", пульсація шийних вен в яремної ямці, епігастральній пульсація, пульс Квінке не визначаються.

Пальпаторно верхівковий поштовх розташовується на 1 см досередини від среднеключичной лінії в 5 міжребер'ї, шириною 2 см, високий, усіленний.Сімптом ,, котячого муркотіння "не визначається. Пульс на обох руках синхронний, ЧСС = 78 уд в хв., Ритмічний, повний. Дефіцит пульсу не визначається .АД = 140/80

межі серця відносна тупість абсолютна тупість
права На 1 см назовні від правого краю грудини 4 міжребер'ї

По лівому краю грудини в

4 м / р

ліва

По лівій среднеключичной лінії в 5 м / р На 0.5 см досередини від лівої межі відносної тупості
Верхня 3 м / р 4 м / р по лівій парастернальних лінії.

Ширина судинного пучка (у 2 межреберье) 3 см.Прі аускультації тони серця приглушені.

Органи травлення. Слизова ротової порожнини блідо-рожевого кольору. Мова вологий, обкладений у кореня білим нальотом. Ясен не розпушені, м'яке і тверде небо без патології. Зів і мигдалики без нальоту і гнійних пробок .Акт ковтання не порушений.

Колір живота нормального забарвлення, живіт округлої форми, симетричний, бере участь в акті дихання. Температура і вологість шкіри на симетричних ділянках одінакови.Перістальтіческіе і антиперистальтические хвилі не виявлені. Підшкірні венозні анастомози не розвинені. Окружність живота на рівні пупка 62 см. При пальпації живіт помірно болючий в епігастральній ділянці, м'який. Підшкірно - жирова клітковина рівномірно розподілена, однаково збирається в складку, вогнищ ущільнення не виявлено. Напруга м'язів черевної стінки відсутнє. Грижовоговипинання по білій лінії живота не обнаружено.Сімптом Щоткіна - Блюмберга негативний. У лівій клубової області пальпируется сигмовиднакишка: діаметром 2,5 см, у вигляді еластичного тяжа, безболісна, помірно рухома, що не спаяна з навколишніми тканинами, неурчать. У правої клубової області пальпируется сліпа кишка; діаметром 3,0 см, у вигляді еластичного тяжа, безболісна, помірно рухома, що не спаяна з навколишніми тканинами, неурчать. Висхідний відділ товстої кишки пальпується в правій бічній ділянці, діаметром 3 см, помірно рухома, безболісна, у вигляді еластичного тяжа, що не спаяна з навколишніми тканинами, неурчать. Спадний відділ товстого кишечника пальпується в лівій бічній області, діаметром 3 см, у вигляді еластичного тяжа, безболісний, рухливий, що не спаяний з навколишніми тканинами, що не буркітливий. Нижня межа шлунка: знаходиться на 5 см нижче мечоподібного відростка. Поперечно - ободова кишка: пальпується на 3 см нижче великої кривизни шлунка, діаметром 3,5 см, у вигляді еластичного тяжа, безболісна, що не спаяна з навколишніми тканинами, неурчать. Печінка при пальпації має гладку поверхню, щільну консистенцію, край рівний, закруглений, безболісний, виступає з-під краю реберної дуги на 1 см. Жовчний міхур і селезінка не пальпуються. Межі печінки по Курлову 9 * 8 * 7 см. Розмір селезінки по Курлову 6 * 8 см.

Органи сечовиділення. При огляді поперекової області почервоніння, припухлості, набряклості шкіри, випинання в надлобковій області не спостерігається Нирки в положенні стоячи по Боткіну, в горизонтальному, на правому і лівому боці не пальпуються. Симптом поколачивания негативний з обох сторін. Діурез в нормі.

Нервова і ендокринна системи. Координація рухів не порушена. Зрачковие рефлекси збережені. Тремор рук, століття, мови відсутня. Щитовидна залоза м'яко-еластичної консистенції, не збільшена. Збільшення розмірів мови, носа, щелеп, вушних раковин, кистей, стоп не виявлено.

Попередній діагноз

На підставі скарг на болі в епігастрії, дедалі менші після прийому їжі, відрижку повітрям, нудоту. На підставі аnamnesismorbi -епізодіческіе болі в епігастрії турбують протягом 6 місяців. Брав альмагель, гастал. З кінця лютого болю стали носити інтенсивний характер, турбували щодня. 13 лютого була проведена ФГДС - виразка задньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки 0,5 см в діаметрі. За призначенням лікаря брав омепразол, альмагель.13 березня було проведено контрольну ФГДС - виразковий дефект зберігається, хоча больовий синдром зменшився. При об'єктивному огляді виявлено помірна болючість в епігастральній ділянці. На підставі всього перерахованого вище можна виставити попередній діагноз: Виразкова хвороба ДПК, загострення. Вперше виявлена ​​виразка задньої стінки цибулини ДПК 0,5 см в діаметрі. Хронічний гастрит, диспепсичний синдром, загострення.

план ведення

1.Лабораторние методи дослідження.

-загальний аналіз крові

-загальний аналіз сечі

-біохімічні аналіз крові

-кровь на RW

-глюкоза крові

-аналіз калу на приховану кров

-аналіз калу на яйця глистів

2.Інструментальние дослідження: ЕКГ, ФГДС.

Результати додаткових методів обстеження.

1.Загальні аналіз крові: Нв -146 г / л, ШОЕ -16 мм / год, лейкоцити -5.1 * 10 ^ 9 / л, с / я-47, а / с-о, L-51, м-3, е-1.

2.Общій аналіз сечі: колір - солом'яно-жовтий, прозора, щільність 1018, білок негативні., Лейкоцити 1-2 в полі зору, епітелій 4 в полі зору.

3. Біохімічний аналіз крові:

Білірубін загальний-12,0 мкмоль / л

Білірубін прямий 2,4 мкмоль / л

Білірубін не прямий 9,6 мкмоль / л

4.Глюкоза крові 4.3 ммоль \ л

5.Анализ калу на приховану кров - негативно.

6.Анализ калу на яйця глистів - негативно.

7.ЕКГ: Синусова аритмія. ЧСС = 62-80 уд в хв. ЕОС вертикальна. Посилення електричної активності серця.

8.ФГДС від 13.03.08 .: Слизова ДПК набрякла, гіперемована, на задній стінці виразка 0.5 см в діаметрі, дно вкрите фібрином. Закл: Змішаний гастрит, виразка цибулини ДПК.

Диференціальний діагноз

Диференціальну діагностику проводять між виразками різної локалізації, а також між виразковою хворобою (пептичнимивиразками) і симптоматичними виразками (табл.1,2) а також з холециститом і панкреатитом.


табл.1

Диференціальна діагностика шлункових і дуоденальних виразок

ознака

дуоденальні виразки

шлункові виразки

вік

Підлога

біль

блювота

апетит

ендоскопія

біопсія

До 40 років

переважають чоловіки

Нічні, голодні

Чи не характерна

Нормальний, підвищений або страх перед їжею

Тільки для підтвердження діагнозу

Чи не потрібна або проводиться з метою виявлення НР

Старше 40 років

обидва

Відразу після їжі

часто

Може бути знижений

Виключають рак і повторюють після 5-6 тижнів лікування

Множинна біопсія, щеточная цитологія і гістологія

табл.2

Диференціальна діагностика між виразковою хворобою і НПЗЗ-індукованої.

ознака НПЗЗ-індукована виразкова хвороба

Етіологія

локалізація

патогенез

симптоматика

вік

ендоскопічні

ознаки

Шкідлива дія НПЗЗ на слизову шлунка

Переважають поразки шлунка і тонкої кишки

Зниження місцевих захисних властивостей

найчастіше асимптоматичні

найчастіше літній

Одне або більше пошкоджень

НР або мультифакторна

В основному, ДПК

Дисбаланс захисних і агресивних чинників СО

Біль, диспепсії

Молодий, середній

одиничний дефект

Діагностичне значення має виявлення прихованої крові в калі і ретикулоцитоза периферичної крові, що підтверджує існування кровоточить виразки. ФГДС є найнадійнішим методом, що дозволяє, підтвердити або відкинути діагноз ВХ. Ендоскопічне дослідження дозволяє виявити виразковий дефект, забезпечити контроль за його рубцюванням, а цитологічне або гістологічне вивчення матеріалу, отриманого прицільною біопсією, надійно гарантує точність діагнозу. .У фазі загострення виразка частіше округла, краї високі, чітко окреслені, схили виразкового кратера обривисті. Поблизу доброякісноївиразки СО набрякла і гіперемована, має вигляд піднесеного валика.

Обов'язковою ісслеованіем для хворих на ВХ є визначення НР в біоптаті з антрального відділу і тіла шлунка, а іноді з ДПК.

Для хронічного безкам'яного холециститу характерна біль, що локалізується в правому підребер'ї або в надчеревній ділянці. Характерно виникнення або посилення болю після прийому жирних і смажених страв, вина, пива, гострих закусок.

Болі можуть супроводжуватися нудотою, відрижкою, здуттям живота, підвищенням температури тіла. Типовий пальпаторний симтом-хворобливість в області жовчного міхура. При гострому панкреатітеотмечаются постійні болі і болі в епігастральній ділянці, що супроводжуються нудотою і блювотою, підвищення температури, тахікардія, артеріальна гіпотензія, олігурія. Позитивні симптоми Мейо- Робсона, Щоткіна-Блюмберга, Воскресенского.В аналізі крові виявляється підвищений вміст L-амілази.

лікування

1 .Інгібітори протонного насоса

Омепразол 20 мг по 2 р. в день до їжі

2.Средства, які надають захисну дію на слизову оболонку шлунка і кишечника

Де-Нол 240 мг по 2 р. в день за 30 хв до їди або 2 год після їжі

прогноз

Для життя і одужання, роботи сприятливий при дотриманні рекомендацій.

Рекомендації.

Дієта №1 (1а, 1б) з виключенням страв, що викликають або підсилюють клінічні ознаки захворювання (наприклад, гострі приправи, мариновані і копчені продукти). Харчування дробове 5-6 разів на добу. Виняток куріння.

Санаторно-курортне лікування (Желєзноводськ, Єсентуки, П'ятигорськ, Боржомі).

Профілактика.

Правильне харчування 5-6 разів на день малими порціями, вживання їжі, приготованої на пару, в вареному вигляді. Припинення куріння. Вживання алкоголю повинно бути зменшено.


Список використаної літератури

1.Россійскій терапевтичний довідник / під ред.А.Г.Чучаліна.-М.: ГЕОТАР-Медіа, 2007.

2.Клініческая гастроентерологія: Підручник для студентів медичних вузів. -3 вид., Перераб. і доп ..- М .: МІА, 2004.

3.Внутренняя хвороби в питаннях і відповідях: Навчальний посібник для медичних вузів / Під ред. Ю.Р. Ковальова .- Спб: ТОВ «Видавництво ФОЛІАНТ», 2004.


  • А namnesis morbi
  • А namnesis vitae
  • Status praesens communis
  • Попередній діагноз
  • Диференціальний діагноз
  • Список використаної літератури

  • Скачати 16.36 Kb.