Діагностика волосатоклітинному лейкозу (ВКЛ)






    Головна сторінка





Скачати 10.85 Kb.
Дата конвертації30.11.2017
Розмір10.85 Kb.
Типреферат

П.І.Б., 37 років (1964 р.н.)

Професія: наладчик оборудования (немає профвредностей)

поступив 26.09.2001

Скарги на: болі в горлі, слабкість, загальне нездужання, головні болі, що посилюються в вечірні години

Анамнез захворювання

В кінці червня 2001 року зазначив наростаючі слабкість, стомлюваність, пітливість, головний біль, підвищення температури до 41 С, діарею; по швидкій допомозі був госпіталізований в 1 інфекційну лікарню (9.07.2001 - 12.07.2001). Відзначалася лімфаденопатія (шийні, пахвові л / у до 1,5 см), спленомегалія. В аналізі крові

Нв 10,1 г%, лей 8100, п-1, ся-1, ЛФ-86, ШОЕ 47 мм / год. Після дослідження загального аналізу крові був переведений в гематологічне відділення 81 ГКБ, де був поставлений діагноз рецидивуючої тромбоцитопенії, агранулоцитоз, спленомегалія. В аналізі крові Нв 10,62 г%, лей 4800, п-0, ся-3, ЛФ-94, в мієлограми КМ (від 13.07.2001): лимф 26%, КМ - гіперклеточний, проліферація гранулоцитів порушена. У трепанате клубової кістки - численні скупчення лімфоцитів, плазмоцитів, плазматізірованних лімфоцитів. За висновком - підозра на хворобу Вальндстрема. Проводилась терапія преднізолоном (60 мг / с). Вступив в ГТК ММА для уточнення діагнозу.

анамнез життя

Профвредностей немає, житлові умови задовільні.

У дитинстві переніс 2 пневмонії, в 6 років апендицит з перитонітом, в армії - гепатит А, хронічний назофарингіт.

Шкідливих звичок немає.

спадковість

Батько - 67 років простатит, мати - 62 роки Г.Б., сестра - 32 роки здорова. Дітей немає.

аллергоанамнез

Пеніциліни, сульфаніламіди, левоміцетин - токсідерміі, кон'юнктивіт, підвищення температури.

об'єктивно

Відзначається блідість шкірних покривів, збільшення л / у - пальпуються шийні, підщелепні до 1 см, пахвові л / у зліва до 1,5 см. При огляді порожнини рота - язик обкладений білим нальотом, мигдалики гіперемійовані, виступають за дужки. Селезінка 11 х 7 см, пальпується.

дослідження

Загальний аналіз крові

27.09.2001 1.11.2001
WBC 4.99 * '10 9 / l 5.74
RBC 3.85 * 10 12 / l 3.542
HGB 114.8 g / l 103
HCT 33.28% 29.42
PLT 99 * '10 9 / l 101
ШОЕ 45 мм / год 48 мм / год

27.09.2001: П - 0, з - 4, б - 0, е - 0, ЛФ - 80.5, м - 15.5

1.11.2001: П - 1, с - 2, б - 1, е - 0, ЛФ - 87, м - 9

Біохімічний аналіз крові

Білкова фракція альбумінів 43.8% (54 - 62)
Альфа - 1 6.6% (2.7 - 5.1)
Альфа - 2 6.7% (7.4 - 10.2)
гамма 30% (15.6 - 21.4)
Загальний білок 9.0 г% (6 - 8)
неорганічний фосфор 5.7 мг% Р (2.5 - 4.5)
СРБ 3 +

IgA 475%, IgM 252%, IgG 1700%.

УЗД

Печінка в передньо-задньому розчині збільшена (до 15 см - помірно) за рахунок правої частки, ліва частка - 6.3 см, контури рівні, паренхіма дифузна, незначно підвищена ехогенність. Воротна вена - 15 мм, селезінкової в воротах селезінки - 13 мм. Ж.П. каменів немає. Селезінка - 17.7 х 7.8 см в воротах - доп. Часточка - 28 х 21 мм.

Морфо-цитохимические дослідження 26.10.2001

Дослідження лімфоїдних елементів периферичної крові показали:

- зустрічаються лімфоїдні елементи (близько 10%) з нерівними контурами цитоплазми або «млявими» ворсинками. Частина клітин в цитоплазмі містить азурофільную зернистість.

- Активність кислої фосфатази помірно виражена в 47% клітин. При додаванні інгібітора (тартановим кислота) активність ферменту залишилася позитивною в 10% лімфоїдних клітин, що підтверджує наявність в препараті ворсинчастий клітин.

Иммунофенотипирование клітин периферичної крові

По-клітинні маркери: CD19 2.5%, CD37 4.8%

Т-клітинні маркери: CD7 90.8%, CD3 95.3%, CD4 11.0%, CD8 88,0%

Інші: CD38 92.0%, Ia 14.9.

Висновок: лімфоцитоз периферійної крові, обумовлений периферійними цитотоксическими Т-ЛФ (CD3 +, CD8 +). На підставі отриманих даних важко диференціювати лімфопроліферативних захворювання від інфекційного процесу.

Пункція КМ грудини (5.10.2001): збільшено кількість ЛФ до 33.7%.

КТ черевної порожнини: гепатоспленомегалія, помірна гіперплазія надниркових залоз, незначно розширені балії нирок. Ознаки гіпертензії в системі ворітної вени.

Волосатоклітинний лейкоз (ВКЛ) - рідкісний варіант хронічного лейкозу. Щорічно захворюваність становить 1 на 150000 населення.

ВКЛ - захворювання головним чином людей середнього та похилого віку. Пор. вік хворих - 50 років (20 - 80 років). 80% - чоловіки, в 4-6 разів частіше, ніж жінки. Описано ВКЛ у кровних родичів, як по горизонтальній, так і по вертикальній лінії.

діагностика

При розпізнаванні ВКЛ ґрунтуються на виявленні в крові кістковому мозку або тільки в останньому не менше 10% характерних патологічних клітин. Лейкемічні клітини є мононуклеари середнього або великого розміру з блідо-блакитний, сіро-блакитний або базофільною цитоплазмою, округлим або овальним ядром, іноді мають виїмку. Структура хроматину розріджена, в ядрі - іноді - 1-2 нуклеоли. Цитоплазма має нерівні краї, в типових випадках обривчасті, отросчатую або Ворсинчасті. Частина клітин може містити азурофільную зернистість. Костномозговой пунктат у хворих ВКЛ часто вдається отримати з працею через фіброзу кісткового мозку. У 10-20% хворих виявляється гіпоклеточний КМ, у решти - нормо-або навіть гіперклеточний. При дослідженні пунктатів і трепанате КМ видно, що інфільтрація патологічними клітинами незалежно від їх кількості, носить дифузний характер. У більшості випадків помітно пригнічення нормального кровотворення. Для ВКЛ характерне ураження червоної пульпи селезінки, на відміну від інших лімфопроліферативних захворювань, при яких спостерігається інф. патолог. елементами білої пульпи.

Найважливішим діагностичним ознакою ВКЛ, крім специфічних морфологічних змін пухлинних клітин, є їх особливість, виявлена ​​в 1971 році: кисла фосфатаза в цих клітинах представлена ​​у вигляді її 5-го ізоферменту, що не інгібіруемого тартратом натрію. Висока активність тартратрезістентной кислої фосфатази виявляється у 95% хворих ВКЛ. Кількість клітин з високою активністю цього ферменту може коливатися в широких межах - від 20 до 100%.

Імунологічні дослідження показали, що при ВКЛ більш ніж в 90% випадків лейкемические клітини мають фенотип зрілих В лімфоцитів і експресують CD19, CD20, PCA-1, CD22, CD11c, CD25. Експресія СД22 і СД25 у багато разів вище, ніж на нормальних В ЛФ. Як і на лімфоцитах при ХЛЛ, на патологічних клітинах при ВКЛ визначаються поверхневі імуноглобуліни різних класів, але з однією і тією ж легкої ланцюгом. Особливістю ВКЛ є часте виявлення IgG3, який не типовий для більшості нормальних В ЛФ. Яких-небудь специфічних змін хромосом при ВКЛ, не знайдено, однак недавно було показано, що приблизно у третини хворих відбувається інверсія хромосоми 5, завжди захоплююча один і той же ділянку її довгого плеча. Роль будь-яких провокуючих чинників в розвитку ВКЛ також не доведена.

Найбільш характерною особливістю ВКЛ є одно-, дво-, або трёнростковая цитопения. Лейкопенія супроводжується нейтро- і Моноцитопенія, що є характерною ознакою ВКЛ. Зниження Нв відбувається у 75-80% хворих. Патогенез цитопении при ВКЛ пов'язаний з багатьма факторами. Основну роль в її розвитку відіграє гиперспленизм, фіброз КМ, і його інфільтрація патологічними елементами, звужуючими плацдарм нормального кровотворення.

Існують також лейкемічний (лей 10 до 60000) і японський варіанти (10-15000 і своєрідна морфологія клітин).

Біохімія без особливостей

Єдиної думки про існування Т-клітинного ВКЛ немає. Описано окремі спостереження, в тому числі асоційовані з вірусом HTLVII, але останнім часом збільшення розмірів окремих клонів Т ЛФ при ВКЛ розглядається як можливий реактивний імунну відповідь на існування В клітинної пухлини. Також описані типові по клінічної та морфологічної картини випадки ВКЛ з Т клітинними маркерами на лейкемических клітинах в поєднанні з реарранжіровкой генів Т-клітинних рецепторів.

клінічна картина

Перебіг ВКлЛ повільне, і його справжнє початок, як правило, встановити не вдається. При першому зверненні до лікаря пацієнти скаржаться на слабкість і швидку стомлюваність, найчастіше зумовленими низьким вмістом Нв. Іноді виникають скарги на тяжкість в лівому підребер'ї і кровотечі. Приблизно в 25% випадків захворювання виявляється в зв'язку з частими інфекціями.

Найбільш характерним симптомом ВКЛ є спленомегалія. Лімфаденопатія не характерна для ВКЛ, але поява при рецидиві масивної абдомінальної лімфаденопатії - погана прогностична ознака. Інфільтрація негемопоетіческіх органів патологічними клітинами є ще більшою рідкістю, ніж поразка л / у. Приблизно у 20% хворих виникають аутоімунні ускладнення, але, на відміну від ХЛЛ, ніколи не виникає аутоімунна анемія або тромбоцитопенія. Аутоімунні ускладнення проявляються у вигляді шкірних васкулітів, артралгії, артритів, вузлуватої еритеми. Аутоімунний синдром може бать першим клінічним проявом хвороби.

Тривалість життя від 1 до 32 років (медіана - 5,2 року).

Безпосередня причина смерті найчастіше інфекції (пневмонії, абсцеси м'яких тканин, парапроктіти). Геморагічні ускладнення рідко носять важкий характер.

лікування

Протягом майже 30 років основним лікувальним заходом при ВКЛ була спленектомія (зменшення обсягу пухлинного клону і ліквідація гиперспленизма - цитопении). Ефект спленектомії не залежить від вираженості спленомегалії. Хороший ефект майже у 90% хворих. Але виникає рецидив з цитопенії (медіана 8.3 міс.). Спроби лікарською терапією кортикостероїдами, цитостатиками, хіміо- та променевою терапією, використання гранулоцитарного фактора росту, і ТКМ виявилися мало ефективними. У 1984 році застосували альфа-інтерферон успішно. Зараз його ефективність підтверджена численними багатоцентровими дослідженнями. Ефективність у приблизно 65-100% хворих ВКЛ. Протипухлинну дію (антипроліферативна - зміна експресії онкогенів, активація Т-кілерів, з-з протеїнів диференціювання), зниження частоти інфекційних ускладнень. 5-річна виживаність - 34% серед нелікованих, 59% - ГК, цитостатики, 68% - спленектомія, 89% - альфа-інтерферон.

Побічні ефекти альфа-інтерферону

Новітній етап лікування ВКЛ - застосування аналогів пуринових нуклеозидів.


  • Волосатоклітинний лейкоз (ВКЛ)

  • Скачати 10.85 Kb.