Діагностика внутрішньочерепних гематом






    Головна сторінка





Скачати 58.27 Kb.
Дата конвертації01.12.2017
Розмір58.27 Kb.
Типреферат

Актуальність проблеми.

Внутрішньочерепні гематоми потенційно можуть утворитися у будь-якого хворого з черепно-мозковою травмою незалежно від її тяжкості. Тому всіх постраждалих потрібно обстежити з позицій «Гематомний настороженості», щоб не. пропустити хірургічно значущих

крововиливів.

При надходженні хворого з черепно-мозковою травмою необхідно по можливості повно уточнювати анамнез, розпитуючи очевидців події, персонал швидкої допомоги і самого потерпілого, якщо дозволяє стан його свідомості.

Якщо хворий доставлений в несвідомому стані, слід з'ясувати у супроводжуючих його осіб, був чи світлий проміжок або хоча б його елементи після травми, що дуже істотно для припущення внутрішньочерепної гематоми. Нерідко важлива інформація може бути отримана по телефону в медичних пунктах, медичних витверезниках і • інших установах, в яких потерпілий перебував до надходження в стаціонар, а також при бесідах з родичами.

Звертається увага на механізм травми (ударний, ударно-сотрясающий або сотрясающий), місце і площа додатки травмуючого агента, його форму. Це допомагає встановити, за яким типом могло статися пошкодження головного мозку (локальна імпресія або зсув), а отже, і побічно судити (при розвитку здавлення мозку) про вид, латерализации і локалізації передбачуваної внутрішньочерепної гематоми. Ретельно враховуються всі конкретні обставини травми, загальний стан хворого безпосередньо перед травмою (алкогольне сп'яніння і орієнтовно ступінь його, епілептичний припадок, афективний збудження і т. Д.). Важливо встановити тривалість втрати свідомості, вираженість ретро- і антероградной амнезії, виникнення блювоти або будь-якої іншої симптоматики після травми.

Треба прагнути отримати відомості про захворювання, і аномаліях розвитку, якими страждає хворий (гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, епілепсія, наркоманія, краніостеноз і т. Д.).

Здавалося, при травмі черепа і головного мозку питома вага анамнестичних даних в діагностиці міг би знизитися, бо причина захворювання тут очевидна. Звичайно, при формальному підході, якщо мати на увазі лише сам по собі пусковий патогенетичний механізм захворювання-травму, такий стан може представитися справедливим. Але на ділі це далеко не так.

Ясність етіології страждання не тільки .не применшує, а скоріше підсилює значення розгорнутих анамнестичних відомостей при черепно-мозковій травмі.

Різні захворювання і аномалії організму, накладаючи відбиток па протягом черепно-мозкової травми, разом з тим нерідко служать ключем до розшифровки особливостей її клінічного прояву. Наприклад, звичайне субарахноідалиюе крововилив у хворого з краніостснозом може зумовити розвиток класичного синдрому здавлення мозку.

Слід пам'ятати, що іноді внутрішньочерепна гематома клінічно проявляється різким загостренням симптомів попереднього захворювання (епілепсія, артеріальна гіпертонія, церебральний атеросклероз, біла гарячка та т. Д.). Тим самим створюються умови для маскування справжнього - травматичного -генеза екзацербаціі «старого» процесу, що може зумовити помилкову діагностику.

У клінічній картині черепно-мозкової травми можуть проступати, більш-менш загострюючись, преморбідні риси особистості, нагадуючи елементи лобової психіки, яким іноді помилково приписується навіть локальне значення. Тільки скрупульозне вивчення анамнезу допоможе дати їм правильну оцінку.

Необхідно враховувати, що форма і характер клінічної реакції на черепно-мозкову травму багато в чому можуть визначатися віковими особливостями. Зокрема, у осіб літнього і похилого віку, які страждають загальним атеросклерозом, під впливом травми нерідко розгортається психопатологічна симптоматика, що нагадує за своєю структурою предстарческие і старечі психози.

У зв'язку з цим доречно сказати і 6 деяких клінічних особливостях внутрішньочерепних гематом у хворих старше 60 років. Частіше, ніж при гематомах в більш молодому віці, виявляються ушкодження кісток черепа. Як правило, виражена первинна втрата свідомості. Разом з тим у літніх і старих часто зустрічається підгострий перебіг внутрішньочерепних гематом зі світлим проміжком і переважанням осередкової симптоматики над общемозговой. Важливо знати, що такий домінуючий у хворих молодого і середнього віку ознака внутрішньочерепних гематом, як наростаючий головний біль, у багатьох доступних контакту хворих старше 60 років відсутня або слабко виражений. Епілептичні припадки в осіб похилого і старечого віку зустрічаються рідше, ніж у хворих інших вікових груп (Redondo, Laus-berg, 1967). У той же час у них частіше, ніж у молодих, спостерігаються психічні порушення з грубої дезорієнтацією, зниженням пам'яті, критики, руховими розладами, АФС ^ сктівнимі коливаннями, які переважно мають забарвлення амсітпвпого синдрому.

У розгортанні клінічної картини внутрішньочерепних гематом у літніх і старих провідну роль часто грає не тільки компресійне вплив кров'яної пухлини, а й реакції на травму змінених з віком судин мозку, а також серця і легенів (Н К. Боголєпов, С. Н. Маєргойз, 1969). Це обумовлює характерну ундуляції загальномозковою і осередкової симптоматики, важко відрізняються від таких при декомпенсації атеросклеротичної енцефалопатії. Для дитячого віку характерна бурхлива гіперергічними реакція на черепно-мозкову травму часто з швидким зворотним розвитком вегетативно-стовбурової і корковою симптоматики.

Слід пам'ятати, що у дітей внутрішньочерепні гематоми, перш за все епідуральні, мають ряд клінічних особливостей. Вони нерідко розвиваються при відсутності ушкоджень кісток склепіння, відсутності первинної втрати свідомості (Р1А, 1964; В. П. Кисельов, В. А. Козирєв, 1971). Разом з тим їх відрізняє гострота перебігу без світлого проміжку внаслідок швидкого виникнення реактивного набряку мозку, що обумовлює вторинне вимкнення свідомості ще до компресійного впливу кров'яної пухлини.

У випадках розбіжності черепних швів або тріщин зводу епідуральні гематоми у дітей можуть протікати набагато м'якше, тому що основна маса крові, що вилила дренується субперіостальну - під апоневроз, викликаючи значну деконфігураціей голови.

У клінічній картині оболонкових гематом характерно переважання загальномозкових симптомів над вогнищевими; нерідкі стовбурові судомні пароксизми. Треба враховувати, що у дітей раннього віку в перебігу внутрішньочерепних гематом серйозне значення нерідко набуває фактор гострої крововтрати, легко викликає у них загрозливу анемізапію, колапс і шок.

Якщо анамнез свідчить про те, що має місце -повторний травма черепа і мозку, то можна очікувати більш важкого і своєрідного клінічного перебігу. Повторні травми нерідко виявляються складними картинами зміни психіки і свідомості, а топическая оцінка осередкової-неврологічної сімп- • тематики при цьому утруднена, так як затушовується або заплутується органічними нашаруваннями від «старого» пошкодження мозку.

Роль анамнестичних даних велика і в рішенні такої надзвичайно важливої ​​діагностичної задачі, як первинність або вторинність черепно-мозкової травми. Тільки детальне вивчення анамнезу дозволяє уточнити, чи не стало чи, скажімо, падіння хворого наслідком якого-небудь загального або церебрального захворювання, наприклад ангиоспазма, менье-ровского пароксизму і т. Д.

Необхідно підкреслити великі труднощі збирання анамнезу у хворих в гострому періоді черепно-мозкової травми. Внаслідок зміненого стану 'свідомості або його втрати, ретроградної амнезії, часом диссимуляции (до якої особливо схильні діти), можливих афатических і дизартрических порушень, нарешті, в силу того, що багато суттєві деталі неминуче вислизають від уваги хворого, при черепно-мозковій травмі повинно бути правилом контролювати і розширювати отримані безпосередньо V хворого відомості цілеспрямованими бесідами з рідними і свідками травми.

Анамнез в подоланні діагностичних труднощів при черепно-мозковій травмі відіграє значну роль і безсумнівно заслуговує на більшу увагу, ніж йому нерідко приділяється на практиці. Однак уточнення анамнезу не повинно відкладати терміновий лікарський огляд хворого з черепно-мозковою травмою. Обстеження починають в приймальному покої з визначення глибини виключення свідомості (коматозний, сопорозное стан, різні ступені оглушення, критерії яких були раніше викладені) і стану таких вирішальних вітальних функцій, як дихання і серцево-судинна діяльність. При грубих розладах дихання негайно вживають усіх заходів для його відновлення (аж до інтубації, трахеї-остом і апаратного дихання), а при загрозливому падінні артеріального тиску негайно приступають до переливання крові та протишокових рідин.

Якщо зміни вітальних функцій не вимагають екстрених заходів, триває ретельне первинне хірургічне та неврологічне обстеження. У хворих, що знаходяться в ясній свідомості або оглушении повністю перевіряють неврологічний статус. Досліджують функції 12 пар черепно-мозкових нервів, силу м'язів кінцівок, м'язовий тонус, сухожильні і шкірні рефлекси, чутливу сферу, в тому числі м'язово-суглобовий почуття, координацію рухів, мова, стереогноз і інші вищі коркові функції, оболонкові симптоми. Чи не об'ектівізіруют лише статику і ходу, оскільки призначають постільний режим.

. У хворих з психомоторнимзбудженням або вимкненим свідомістю повноцінне обстеження важко здійснити. У цих випадках провідне значення набувають ті симптоми, для виявлення яких адекватний контакт з хворим необов'язковий. Встановлюють зовнішні ознаки самої черепно-мозкової травми: садна, синці, рани і інші пошкодження м'яких покровів голови, вдавлені переломи кісток черепа, набряк і крововиливи навколо очей, кровотеча і витікання ліквору з вух, носа, рота,

. Цілеспрямовано досліджують черевну і грудну порожнини, а також кінцівки, щоб виключити або виявити пошкодження внутрішніх органів і переломи трубчастих кісток, які нерідко зустрічаються при поєднаної черепно-мозковій травмі та накладають відбиток на клінічну картину.

Цінну інформацію дає перкусія черепа. Вона допомагає виявлть локальну болючість (об'ектівізіруемую у випадках порушення свідомості по мімічним реакцій і стогонів хворого), а також встановлювати область виборчого притуплення звуку.

Виключне значення має огляд очей. Констатується симетрія або асиметрія очних щілин, величина і рівномірність зіниць, їх реакція на світло, наявність або відсутність горизонтальних і вертикальних парезів погляду, сходяться або розходиться косоокість, наявність або відсутність різних видів спонтанного ністагму. Одночасно перевіряють кор-неальпие рефлекси. Серед цієї групи симптомів головна топічна роль належить одностороннього мідріаз із зниженням реакції на світло, що переважно розвивається на стороні розташування гематоми.

Про поразку лицьового нерва у хворих з порушеннями свідомості судять по асиметрії носогубних і лобових складок, опускання кута рота і парусять при диханні щоці на стороні парезу. Контралатеральная • гематоми недостатність мімічної мускулатури також мимоволі виявляється при нанесенні больових подразнень (натиснення на кут нижньої щелепи, поколювання особи, перевірка корпеального і носового рефлексів і т. Д.).

Функція язикоглоткового і блукаючого нервів визначається за допомогою проби на ковтання. Надзвичайно важливо для топічної діагностики у хворих з порушеною свідомістю виявити вогнищеві-зміни в руховій сфері. Якщо є психомоторне збудження або автоматизована жесті-. куляція, то за ступенем участі в них кожної кінцівки можна чітко вловити геми-або монопарез, контралатеральний ураженому півкулі.

При знерухомлених хворого на бік парезу вказує ротація назовні стопи або всієї ноги.Для встановлення боку ураження використовують також такі прийоми: піднімають, а потім одночасно опускають обидві руки або ноги - на стороні паралічу кінцівку падає, як батіг, в той час як інша або повільно опускається, або затримується в доданому їй положенні; наносять уколи або щипки на шкіру рук і ніг - «здорові» кінцівки хворий прибирає, з боку ж «уражених» руху відсутні або менш виражені (при схоронності мімічної реакції на біль); тонкої папірцем торкаються до рогівці очей, слизової оболонки носа, шкірі зовнішнього слухового проходу - «здорова» рука спрямовується до джерела роздратування, намагаючись його усунути. Для літералізаціі ураження мозку використовуються також асиметрії шкірних і сухожильних рефлексів, якщо їх вдається виявити у хворих з порушеннями свідомості.

Слід пам'ятати, що в початковому періоді важкої травми зниження м'язового тонусу і пригнічення рефлексів можуть спостерігатися на стороні парезу.

Порівнюючи з больовим гримас і рухових реакцій (при відсутності паралічів) відповіді на уколи симетричних точок, вдається орієнтовно виявити контралатеральную ураженому півкулі сторону порушення чутливої ​​сфери, незважаючи на відсутність словесного контакту з хворим.

Менінгеальні симптоми легко доступні перевірці і при вимкненому свідомості.

З метою локалізації внутрішньочерепних гематом виявлену неврологічну симптоматику завжди потрібно зіставляти зі стороною додатки до голови травмуючого агента, з областю пошкодження м'яких покровів, місцем перелому кісток черепа.

Після завершення неврологічного та хірургічного обстежень, доповнюються, як правило, оглядовими і прицільними краніограмми, вирішують питання про необхідність (при припущенні внутрішньочерепної 'гематоми і загрозливому стані хворого) термінової операції або про доцільність (для уточнення діагнозу) динамічного спостереження за хворим. Зрозуміло, одночасно призначають необхідну медикаментозну терапію (основні напрямки її викладені нижче).

Хірургічна обробка ран м'яких покровів голови, відкритих переломів черепа проводиться невідкладно, особливо при вираженості зовнішньої кровотечі. При вдавлених переломах слід не забувати про доцільність обережної ревізії над- і підоболонковому простору.

Динамічне спостереження означає систематичний лікарський контроль за змінами общемозговой, стовбурової і осередкової неврологічної симптоматики і погодинну реєстрацію медичною сестрою основних вітальних функцій - дихання, пульсу, артеріального тиску, температури тіла, а також всіх інших особливостей клінічної картини (посилення головного болю, повторне блювання, виникнення психомоторного збудження, епілептичних припадків, порушення сну і неспання, змін в стані свідомості і ін.). Дані погодинного дослідження вітальних функцій доцільно фіксувати на спеціальних листках, які зручно використовувати при вирішенні діагностичних завдань (див. Додаток).

Величезні переваги погодинного спостереження за хворими з черепно-мозковою травмою полягають у тому, що кожен з постраждалих знаходиться під наглядом медичного персоналу цілодобово. Тільки таке спостереження дозволяє вчасно виявити спрямованість і тенденції в розвитку захворювання, з об'єктивної достовірністю судити про появу перших симптомів компресії мозку і своєчасно визначити показання до оперативного втручання.

Провідна роль неврологічного спостереження в уточненні діагнозу не підлягає сумніву, однак його необхідно доповнювати комплексом інших досліджень (офтальмоскопія, калорическая вестибулярна проба, люмбальна пункція, електроенцефалографія), а також клінічними і біохімічними аналізами крові, сечі, електрокардіографією і іншими загальносоматичними дослідженнями.

При підозрі на внутричерепную гематому треба прагнути до проведення всіх досліджень в динаміці, Саме при повторній офтальмоскопії можна встановити початкові застійні явища на очному дні; які можуть розвиватися вже на 2-4-й день після травми, зазвичай переважаючи на боці гематоми. Динамічні реоенцефалографія і електроенцефалографія дозволяють (по протилежної спрямованості загальномозкових і вогнищевих змін) провести принципово важливу диференціальну діагностику між гематомою та забоєм мозку. Виключне значення в розпізнаванні внутрішньочерепних гематом, особливо гострих, набуває ехоенцефалографія.

У тактиці ведення хворих з черепно-мозковою травмою слід виходити з того, що хоча кардинальний ознака гематоми - синдром компресії мозку, не завжди є абсолютним зазначенням на об'ємну внутричерепную геморагії, розвиток навіть окремих його компонентів диктує заходи, спрямовані на доказ або виключення гематоми, особливо при перебігу хвороби зі світлим проміжком.

Поява або поглиблення порушень свідомості, в тому числі з хвилеподібними коливаннями, посилення головного болю, повторне блювання, виникнення на такому тлі психомоторного збудження або епілептичних припадків, уповільнення пульсу, підвищення артеріального тиску, розлад ритму дихання свідчать про не зовсім розвиненому здавленні мозку, .т.е . про можливість внутрішньочерепного крововиливу.

Пірамідні, краніобазальної, коркові і інші осередкові симптоми і характер їх прояву, а також результати всього комплексу проведених досліджень дозволяють судити про локалізацію гематоми та її ставлення до оболонок і речовини мозку.

При певних показаннях для постановки передопераційного діагнозу слід використовувати каротидної ангіографію. Основним і універсальним методом остаточного дозволу тонічних і нозологічних сумнівів в клініці внутрішньочерепних гематом, як свідчить досвід, є накладення пошукових фрезевих отворів (трефінація). Цей метод вигідно відрізняється від контрастних методів дослідження своєї загальнодоступністю, простотою і швидкістю виконання, практичної безпекою і відсутністю протипоказань, що особливо важливо при гострих оболонкових гематомах. При підозрі на внутричерепную гематому, в умовах, коли симптоми компресії головного мозку наростають, а вогнищева симптоматика суперечлива, непереконлива або не виявилася, слід надавати перевагу раннє накладення пошукових фрезевих отворів. Вичікування повної «класичної» картини кров'яної пухлини з вторинним виключенням свідомості загрожує великими небезпеками і погіршує прогноз.

Таким чином, треба дотримуватися таких основних принципів ведення хворих з хірургічними формами черепно-мозкової травми:

1. Всіма доступними методами і засобами прагнути вирішити діагностичні задачі і при показаннях робити операцію до розвитку у хворого сопорозно-коматозного стану,

• 2. При надходженні хворих у коматозному стані хірургічна тактика повинна бути не вичікувальної, а активної, спрямованої на термінове з'ясування причини виключення свідомості з урахуванням, зрозуміло, анамнестичних і об'єктивних даних. У цих випадках слід віддавати перевагу раннє оперативне втручання (або ранню хірургічну діагностику за допомогою фрезевих отворів) тривалого динамічного спостереження.

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ внутрішньочерепних гематом

Хоча в нозологическом і топическом розпізнаванні внутрішньочерепних гематом провідним була і залишається адекватна оцінка анамнезу виявленої общемозговой, стовбурової і осередкової симптоматики і динаміки травми, з розвитком нейротравматології в комплексному і уточненому вирішенні завдань діагностики зростає роль додаткових методів дослідження.

краніографія

Переломи кісток склепіння та основи черепа-часта .находка при внутрішньочерепних гематомах. За нашими даними, вони зустрілися більш ніж у ^ з хворих З кров'яними пухлинами. Слід пам'ятати, що перелом черепа завжди свідчить про тяжкість травми і повинен насторожувати на можливість розвитку внутрішньочерепної гематоми.

При внутрішньочерепних гематомах зустрічаються всі види переломів склепіння (вдавлені, уламкові, лінійні) і основи черепа (лінійні, складні, осколкові). Найчастіше, однак, спостерігаються лінійні переломи - тріщини кісток склепіння та основи черепа. Диференціації їх з судинними борознами сприяє характерна тріада: зяяння просвіту, чіткість його країв, молніеподобние пробіг лінії перелому. Офтальмоневрологіческіе і Отоневрологіческіе дані при внутрішньочерепних гематомах були викладені вище. Нерідко тріщина зводу, не перериваючись, поширюється на підставу-і навпаки ".

Для виявлення патологічних змін рентгенологічне дослідження черепа обов'язково проводиться в двох проекціях - прямий і бічний. При оглядовій краниографии щоб уникнути помилкових діагностичних суджень про відсутність кісткових ушкоджень або їх літералізаціі доцільно робити два бічних (правий і лівий) і два прямих (задньо-передиій і передньо-задній) знімка. У більшості випадків переломів склепіння черепа оглядові краніограмми дають певну відповідь про топіку і вигляді кісткових ушкоджень. Однак при переломі в області сагітального шва, луски потиличної кістки, при невеликих тріщинах інших кісток склепіння, не кажучи вже про переломах основи черепа, результати оглядової краниографии часто негативні. Череп має округлу форму. Тому його відділи, більш віддалені від касети, виходять не у фокусі. Крім того, кілька ділянок черепа нашаровуються один на одного. У підсумку на знімку багато дрібних, а іноді і великі деталі змащуються, стають невиразними.

Зазначені обставини вимагають більш широкого використання в клініці внутрішньочерепних гематом прицільних знімків, особливо із застосуванням феномена параллакса. З цією метою В. С. Троїцький (1967) пропонує грати з касетою і трубку нахиляти по відношенню один до одного під кутом 30-40 °.

Завдяки ефекту паралакса вдається об'єктивувати будь переломи кісток склепіння. Зокрема, дуже важливе для діагностики гематом задньої черепної ямки, але важко доступне для виявлення при рентгенографії в звичайних проекціях пошкодження потиличної кістки легко довести заднім підлозі аксіальним знімком

Для розпізнавання часто зустрічаються переломів пірамідки скроневої кістки використовуються спеціальні знімки-поперечний (по Стенверсу), косою (по Шюллеру), аксіальний (по Майєру). Виявлення переломів кісткових стінок орбіти сприяють передній полуаксіальной знімок і знімок орбіт по Резі. Коли стан хворого дозволяє зробити аксіальний знімок, можна отримати цінну інформацію про пошкодження кісток основи.

І все ж в окремих випадках рентгенологічно не вдається виявити переломи кісток черепа, особливо передньої і середньої ямок. Вони діагностуються на підставі клінічних даних (рінооторея, характерне ураження краніобазальних нервів) або встановлюються під час оперативного втручання.

Особливо велике значення належить рентгенографії в розпізнаванні і локалізації епідуральних гематом. Найбільш характерним для останніх вважається перелом луски скроневої кістки.

М. X. Файзуллин (1957) стверджує, що тріщини, розташовані поперечно борозенці середньої оболонкової артерії, при компресійному синдромі повинні розглядатися як показник розриву цієї артерії. У 90% наших спостережень епідуральних гематом їх розташування відповідало місцю кісткового перелому. Це в рівній мірі відноситься до епідуральним гематом типової локалізації (скроневої, лобно-скроневої і скронево-тім'яної, рис. 20) і атипового розташування. При рідкісної топіку епідуральних гематом краніографіческіе дані стають одним з основних опорних пунктів для їх діагностики. В цьому аспекті лінія перелому, що проходить через лобову кістку на основу черепа в передню черепну ямку, повинна насторожувати на можливість формування епід-ральной гематоми в області лобової частки і її полюса.

Перелом, що проходить уздовж стрілоподібного шва, вказує на можливість розвитку оболочечной гематоми парасагіттальной локалізації.Тріщина потиличної кістки в сукупності, зрозуміло, з клінічними даними дозволяє припустити утворення гематоми задньої черепної ямки, перш за все епідуральної. Лінійні переломи великої протяжності, що йдуть далеко за межі скроневої кістки-до сагітального шва і далі, можуть побічно вказувати на можливість поєднання епідуральної і субдуральної гематом. Множинні осколкові і вдавлені переломи склепіння або склепіння та основи черепа часто супроводжуються утворенням епідуральних або епі-і субдуральних гематом

При ізольованих субдуральних гематомах пряма топічна роль краниографии менш істотна, ніж при епідуральних гематомах. Це пояснюється їх частим формуванням на стороні, протилежної кістковим пошкоджень. При підгострих субдуральних гематомах переломи склепіння та основи черепа в половині спостережень взагалі відсутні.

Разом з тим слід враховувати, що велика частина субдуральних і множинних гематом гострого перебігу супроводжується переломами основи черепа, в які, як показали наші спостереження, майже завжди втягується задня черепна ямка.

Коли краніограмми виявляють зміщення обизвеств-ленній шишкоподібної залози, це вже не непрямий, як перелом, а пряма ознака об'ємної травматичної патології (найчастіше внутрішньочерепної гематоми), Слід строго дотримуватися симетричність укладання, тоді у напрямку дислокації епіфіза можна впевнено латералізованние кров'яну пухлина і певною ступеня судити про її часткової топіку. Бічний зсув звапніння шишкоподібної залози іноді демонстративніше нема на прямих знімках, а на задньому полуаксіальной (рис. 22). На жаль, кальцифікованими епіфіз - не такі вже й часта знахідка при краниографии.

Отже, краніографіческое дослідження відноситься до першочергових при підозрі на внутричерепную гематому. Воно не тільки об'ектівізірует тяжкість травми і місце пошкодження кісток склепіння та основи черепа, але часто сприяє визначенню локалізації, особливо при епідуральних гематомах, виявляючи характерні для них переломи скроневої, рідше лобової і тім'яної кісток, які перетинають судинні борозни середньої оболонкової артерії. При атипової розташуванні епідуральних гематом, перш за все в задній черепній ямці і в області полюса лобової частки, краніографія відноситься до одного з основних методів, які дозволяють діагностичні сумніви в топіку преполагает-мій гематоми. При цьому треба ширше використовувати феномен паралакса для знімків потиличної та інших кісток склепіння та основи черепа. У випадках звапніння шишкоподібної залози - по її зміщення в протилежний бік - дані краниографии дозволяють латералізованние гематому.

Люмбальна пункція і лікворологіческіх дослідження

Дослідження спинномозкової рідини відіграє важливу роль у вирішенні діагностичних завдань у хворих з черепно-мозковою травмою. Люмбальна пункція дозволяє уточнити стан внутрішньочерепного тиску, виявити наявність крові в субарахноїдальному просторі, а також встановити характер реакцій оболонок мозку на травму. Однак деякі автори рекомендують утримуватися від люмбальної пункції при підозрі на компресію мозку, вважаючи, що вона може викликати вклинення стовбура внаслідок перепадів тиску (McKissocK et al., I960; В. В. Лебедєв, 1963, 1964). У той же час інші автори вважають небезпека люмбальної пункції мінімальної, а отриману інформацію настільки значною, що виправдовують використання ликворологического дослідження для вирішення діагностичних сумнівів в клініці внутрішньочерепних гематом (Munro, Maltby,

1941; Д. І. Даренський, 1960; Б. А. Самотокін і ін., 1965).

Люмбальна пункція в доопераційному періоді була проведена у 2/3 спостерігалися нами хворих з внутрішньочерепними гематомами. Її часто застосовували при підгострому і хронічному перебігу кров'яних пухлин і значно рідше при гострих гематомах.

При обмеженні ствола, а також в тих випадках, коли діагноз внутрішньочерепної гематоми в достатній мірі обгрунтований даними інших методів дослідження, від люмбальної пункції слід утримуватися.

У коматозних хворих дослідження ліквору допустимо лише тоді, коли етіологія коми неясна і необхідний диференційний діагноз між травматичної і нетравматичної (алкогольної, барбіту-тів, інтоксикаційної, діабетичної і т. Д.) Її природою.

При підозрі на внутрішньошлуночкову гематому показано застосування вентрккулярной пункції, роздільною в цих випадках сумніви в топіку крововиливи і одночасно грає лікувальну роль.

При виконанні люмбальної пункції хворий повинен перебувати в горизонтальному положенні - лежати на боці. Необхідно уникати будь-яких втрат спинномозкової рідини до цифрового вимірювання субарахноїдального тиску, здійснюваного за допомогою градуйованою манометричної трубки або анероидного манометра. При підозрі на внутричерепную гематому витягують не більше 1-2 мл спинномозкової рідини; цієї кількості цілком достатньо для лабораторного її аналізу. Ліквор треба виводити повільно; швидкість його закінчення легко регулюється за допомогою мандрена, що вставляється в просвіт голки. При дотриманні цих пересторог люмбальна пункція практично безпечна. Тиск ліквору в наших спостереженнях внутрішньочерепних гематом коливалося в .пределах від 30 до 500 мм вод. ст.

Поодинокі спостереження лікворної гіпотензії зазвичай обумовлювалися зовнішньої або внутрішньої ликвореей, а також колапсом головного мозку. Майже у 1/3 пунктіровать хворих з внутрішньочерепними гематомами відзначалася лікпорная нормотензия, В ряді цих випадків, особливо при гострих гематомах, відсутність підвищення лікворного тиску пояснювалося зовнішньої або внутрішньої ликвореей внаслідок переломів основи черепа. В 2/3 спостережень люмбальна пункція виявила підвищення лікворного тиску, що свідчило про синдром компресії головного мозку і тим самим в поєднанні з іншими симптомами сприяло діагностиці гематом. У значної частини хворих відзначалася різка лікворна гіпертензія (понад 300 мм вод. Ст.). Переконливою залежності між рівнем підвищення субарахноїдального тиску, видом і формою перебігу внутрішньочерепних гематом в, наших спостереженнях не встановлено.

Домішки крові. Поряд з лікворних тиском діагностичне значення в клініці внутрішньочерепних гематом має також колір спинномозкової рідини. Мікроскопічне дослідження дозволяє уточнити кількість вилилась в субарахноїдальний простір крові і приблизні терміни крововиливи. 06наруженіе домішки свіжої крові сприяє з'ясуванню етіології захворювання при невідомому анамнезі і відсутності слідів травми на голові.

Зміна кольору ліквору є вельми частою знахідкою при внутрішньочерепних гематомах усіх видів-і форм перебігу. Лише менше ніж у 1/5 хворих ліквор виявився макроскопічно безбарвним. Більш ніж у 4/5 пунктіровать хворих з внутрішньочерепними гематомами наявність крові або її дериватів в лікворі з переконливістю свідчило про субарахноїдальної геморагії. При гострих гематомах тільки у 2 з 46 хворих спинномозкова рідина залишалася бесцветной-

Протягом багатьох років в літературі панувала думка, що при епідуральних гематомах домішки крові в лікворі, як правило, відсутня (Д. І. Даренський, 1956; В. А. Баронів, 1966, і ін.). Однак, за даними ряду авторів (Munro, Maltby, 1941; Е. Я. Щербакова, 1962; В. Т. Пустовойтенко, 1964; С. Н. Маєргойз, 1970), як і в наших дослідженнях, безбарвний ліквор при епідуральної гематоми є скоріше винятком, ніж правилом.

Ступінь домішки крові в спинномозковій рідині при внутрішньочерепних гематомах є важливим показником тяжкості супутніх пошкоджень черепа і головного мозку, а часом і безпосереднього зв'язку кров'яної пухлини з лікворних шляхами.

Візуальна оцінка змін забарвлення ліквору дозволяє орієнтовно судити як про кількість еритроцитів в ньому, так і про терміни геморагії, що в подальшому уточнюється мікроскопічним дослідженням. Макроскопічно домішки крові в спинномозковій рідині визначається вже при вмісті тисячі еритроцитів в 1 мм 3. Залежно від кількості крові, що вилила відтінки кольору ліквору широко варіюють від сірувато-рожевого (при невеликої домішки крові-до 10000 еритроцитів в 1 мм 3) до кривавого (при масивної домішки крові-понад 200000 еритроцитів в 1 мм 3).

Зазвичай при епідуральних, субдуральних і внутрішньо-мозкових гематомах спинномозкова рідина виявляється рожево-червоної, а іноді приймає колір журавлинного морсу, при цьому кількість еритроцитів в 1 мм 3 складає від 10000 до 100000.

Необхідно мати на увазі, що особливо значна домішка крові до ліквору характерна для внутрішньошлуночкових гематом, що пов'язано з безпосереднім її надходженням в субарахноїдальний простір спинного мозку з шлуночкової системи. У цих випадках, не відрізняючись за кольором від крові, люмбальний ліквор містить до 1 млн. Еритроцитів і більш в 1 мм 3. Іноді аналогічні зміни спинномозкової рідини відзначаються у хворих з множинними і субдураль-ними гематомами.

Якщо при підозрі на внутрішньошлуночкову гематому проводиться вентрікулопункція, то колір і склад витягується рідини дозволяють уточнити топіку крововиливи.

При внутрішньошлуночкових геморрагиях вентрікуляр-ва рідина являє собою суцільну кров або принаймні домішки крові в вентрикулярном лікворі більше, ніж в люмбальній. При оболонкових і внутрнмозгових гематомах, а також ударах мозку, навпаки, домішки крові переважає в люмбальній лікворі порівняно з вентрікулярную.

Якщо люмбальна пункція проводиться на 2-3-й день після травми, то в забарвленні ліквору з'являється жовтизна, обумовлена ​​продуктами розпаду еритроцитів. Ксантохромія, яка свідчить про потрапляння крові в ліквор, зберігається протягом 2-3 тижнів.

Вона зазвичай виявляється при внутрішньочерепних гематомах підгострого перебігу. Ступінь вираженості ксантохроміі уточнюється за допомогою реакцій на білірубін і в зіставленні з відсотковим вмістом змінених еритроцитів дозволяє судити про терміни субарахноїдальної геморагії.

Клітинний склад. При внутрішньочерепних гематомах, як і при інших клінічних формах гострої черепно-мозкової травми, що потрапила в субарахноїдальний простір кров зазвичай викликає реакцію з боку оболонок, яка виявляється, зокрема, реактивним плеоцитозом. При невеликому субарахноі-далекому крововилив він переважно лімфоцитарний (30-60 клітин в 3 мм 3 ліквору). Слід враховувати, що реактивний плеоцитоз має тенденцію до помірного наростання протягом першого тижня після травми з подальшим поступовим регресом при відсутності запальних ускладнень (Г. П. Бургман і Т. Н. Лобкова, 1968).

При масивному субарахноїдальний крововилив плеоцитоз переважно гематогенний, може досягати великих цифр і по співвідношенню формених елементів нагадує формулу крові. Нейтрофільний плеоцитоз, що не пропорційний кількості еритроцитів в лікворі, може вказувати на ранні запальні ускладнення (менінгіт) або нагноєння самої

Гематоми.

Вміст білка. Вміст білка в лікворі при внутрішньочерепних гематомах, особливо гострого перебігу, в більшості випадків виявляється підвищеним, вагаючись, за нашими даними, в межах від 0,36 до 4% о. Ступінь підвищення вмісту білка в чому залежить від загальної важкості черепно-мозкової травми та вираженості субарахноїдального крововиливу, хоча і не завжди встановлюється строгий паралелізм.

У деяких хворих, в основному з гематомами підгострого

і хронічного перебігу, вміст білка в спинномозковій рідині нормальне (0,16-0,33 ° / оо). Знижений вміст білка в лікворі при внутрішньочерепних гематомах зазвичай не зустрічається.

Отже, люмбальна пункція дає цінні дані в клініці внутрішньочерепних гематом, переважно при підгострому їх перебігу. Підвищення лікворного тиску підтверджує синдром компресії головного мозку і тим самим сприяє розпізнаванню передбачуваної гематоми або наводить на думку про можливість її утворення. Разом з тим нормальні цифри лікворного тиску не можуть служити єдиним Підставою для виключення внутрішньочерепної гематоми.

Домішки крові до спинномозкової рідини є скоріше правилом, ніж винятком, при різних видах внутрішньочерепних гематом, особливо при гострому їх течії.Кількість крові в лікворі залежить не тільки від тяжкості і характеру супутніх ушкоджень, а й від ставлення гематоми до лікворних вмістилище. Найбільш високий вміст еритроцитів характерно для внутрішньошлуночкових гематом. При хронічних субдуральних гематомах сліди субарахноїдального крововиливу часто не "виявляються.

реоенцефалографія

У 60-і роки для вивчення церебральної судинної "патології травматичного генезу стали застосовувати реографію, теоретичні основи якої розроблені вітчизняними і зарубіжними вченими (А. А. Кедров і А. І. Науменко, 1954; Nyboer, 1959; Jenkner, 1962; XX Яруллин , 1967).

Метод заснований на реєстрації змін електропровідності органів тіла, обумовлених пульсовими коливаннями їх кровонаповнення при кожному серцевому скороченні. Він дозволяє визначити стан загальної церебральної гемодинаміки, а також стан тонусу і кровонаповнення окремих судинних басейнів мозку, вигідно відрізняючись від багатьох інших методів своєї «безкровністю», загальнодоступністю, можливістю повторення дослідження в будь-який час.

Зміни реоенцефалограми (РЕГ) при важкої черепно-мозковій травмі, особливо стосовно диференціальної діагностики забоїв головного мозку і внутрішньочерепних гематом, порівняно мало вивчені. Jenkner (1960), Fasano з співавторами (1961) на невеликому числі спостережень відзначають на стороні гематоми сплощення підйому, зниження амплітуди, збіднення деталями реографической хвилі. Однак є роботи (Friedman, 1955), в яких діагностична цінність методу спростовується.

електроенцефалографія

У ряді робіт цілеспрямовано аналізуються особливості змін біострумів головного мозку при внутрішньочерепних гематомах (Про. М. Гріндель і ін., 1962; 1965; 1969; С. Є. Гінзбург, 1964. 1965; Е. А. Гнесина і Л. X. Хітрін , 1967; Е. А. Гнесина, 1969; Garrel, Kramarz, 1965; Kozniewska et al., 1966,

та ін.).

Електроенцефалографічні дослідження підкреслюють великі можливості електроенцефалографічного методу як в топічної діагностики внутрішньочерепних гематом, так і в диференціації забитого місця і здавлення головного мозку. Адекватна оцінка загальномозкових і вогнищевих змін біоелектричної активності може бути дана тільки при врахуванні впливу таких факторів, як локалізація гематоми, її ставлення до оболонок і речовини мозку, темп і фаза розвитку синдрому здавлення головного мозку, тяжкість супутніх ушкоджень, а також загальний стан хворого і особливо ступінь порушення свідомості. Певний відбиток на ЕЕГ накладає преморбидная патологія і вік потерпілого.

ехоенцефалографія

В останні роки для діагностики різних клінічних форм черепно-мозкової травми успішно застосовується новий метод інструментального дослідження, що базується на використанні фізичних властивостей високочастотних звукових коливань, - ехоенцефалографія. В основі ультразвукової діагностики лежить здатність звукової хвилі в різного ступеня відбиватися і поглинатися тканинними структурами з неоднорідними акустичними опорами.

Складна електронна схема дає можливість трансформувати відображені ультразвукові сигнали в електричні імпульси і відтворювати на екрані електронно трубки або одномірний графічне зображення досліджуваної області, або її поперечний переріз у вигляді двомірної ультразвукової томограми.

Особливе значення ехоенцефалографія набуває в гострому періоді черепно-мозкової травми, коли бурхливий розвиток здавлення мозку і іслокація стовбура різко обмежують застосування рентгеноконтрастних методів дослідження. Разом з тим ехоенцефалографія не перешкоджає будь-якого іншого діагностичного дослідження.

М-ехо - це акустична інтерпретація серединно-саггитальний анатомічних структур головного мозку. При наявності однобічного об'ємного процесу відбувається зміщення серединних утворень в сторону, протилежну вогнища. Природно відбудеться і зміщення відбитих від них луна-імпульсів.

Перевагою методу прямої одновимірної ехолокації є можливість визначення патологічного вогнища за прямими ознаками із зазначенням на топіку процесу, що в свою чергу дозволяє більш своєчасно і цілеспрямовано вирішувати питання про необхідність хірургічного втручання і топографічно оптимальному оперативному доступі. Слід, однак, підкреслити, що можливість безпосередньої візуалізації гематоми з гомолатеральной їй боку різко обмежена зважаючи на велику початковій мертвої зони в сучасних ехоенцефалографії. Розміри гематоми, т. Е. Відстань між ехо-сигналом від її медіальної стінки і кінцевим відображенням, мабуть, теж не можна вважати справжніми, що пояснюється наявністю вторинної мертвої зони, акустичним параллаксом і девіацією ультразвукових імпульсів в задньому відрізку Ехоенцефалограма.

ангіографія

Ангіографія головного мозку, запропонована Moniz в 1927 р для діагностики пухлин головного мозку, вперше була використана з метою виявлення внутрішньочерепної гематоми Lohr в 1936 р Багато авторів підкреслюють важливу роль цього методу в диференціальної і топічної діагностики внутрішньочерепних гематом. М. Б. Копилов (1968), проте, зазначає, що ангіографія при гострій травмі, вироблена в перші 2-3 діб, часто вже не виявляє ознак кров'яної пухлини, або вони ще мало демонстративні.

Тим часом Huber (1964), як ряд інших дослідників, в першу добу і навіть в перші години після черепно-мозкової травми отримував яскраве ангіографічне відображення внутрішньочерепної гематоми.

Деякі автори наполягають на охопленні ангіограм-фическими дослідженнями всіх хворих з підозрою на внутричерепную гематому, особливо що знаходяться в несвідомому стані (Schurmann, 1965; Weinman et al., 1966, і ін.). Інші, навпаки, стверджують, що потрібно більш стримано ставитися до використання ангіографії у хворих з черепно-мозковими травмами, тим більше при коматозному стані з порушеннями вітальних функцій.

Маючи в своєму розпорядженні певним досвідом ангіографічних досліджень, ми вважаємо, що показання до застосування методів контрастного дослідження судин для діагностики внутрішньочерепних гематом повинні бути диференційовані.

Розпізнавання внутрішньочерепних гематом грунтується на зміні лінії пробігу і зміщення магістральних мозкових судин і їх гілок, характерному відтискуванні судинного малюнка півкуль від кісток склепіння черепа, деформації сифона внутрішньої сонної артерії, виходженні контрастної речовини за межі судинного русла. Своєрідність ангіографічної картини залежить від величини і локалізації внутрішньочерепної гематоми, а також від термінів її формування. При типовому - скроневій і тім'яній - розташуванні внутрішньочерепних гематом аігіографіческая картина, як правило, містить досить переконливі і характерні дані для топічної та нозологічної діагностики.

Провідне значення зазвичай набувають прямі знімки; при цьому зміна положення середньої мозкової артерії переважно відображає сдавлепіе коівексітальних відділів мозку, а зміна положення передовий мозкової артерії-зміщення серединних структур. Бічні ангіограми при внутрішньочерепних гематомах часто менш патогномонічні. Часом при площинних оболонкових гематомах зміна лінії пробігу магістральних судин на бічних знімках настільки незначно, що не дає підстав для діагностики. На прямих ангиограммах в цих же випадках чітко визначаються не тільки локальні, але і нозологічні ознаки внутрішньочерепних гематом.

Застосування ангіографії показано: 1) при підозрі на хронічну субдуральну гематому, 2) при підозрі на внутрішньомозкових гематому, 3) при стабільності травматичного компресійного синдрому і необхідності диференціювати гематому та забій мозку, 4) при підозрі на подост-ро розвинулася субдуральну або епідуральну гематому і неясність їх літералізаціі, 5) при підозрі на епідуральну гематому полюса лобової частки або інший рідкісної локалізації, 6) при необхідності проведення диференціальної діагностики між внутрішньочерепної ге атомів і іншими об'ємними або судинними ураженнями головного мозку.

При гострому розвитку компресійного синдрому, важкому сопорозно-коматозному стані хворого з ознаками дислокації стовбура від застосування ангіографічної дослідження, хоча воно і не є абсолютно протипоказаним, доцільно утриматися. Виконання ангіографії в цих умовах значно ускладнюється, затримує термінове оперативне втручання, не кажучи вже про можливість різних небажаних реакцій, а також негативних результатів внаслідок спазму або псевдокароті-дотромбоза (Ю. В. Ісаков, 1967).

Комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія.

Новим кроком у галузі поліпшення діагностики, а, отже, і лікування хворих з черепно-мозковою травмою, стало використання в нейрохірургічної практиці неінвазивних методів дослідження - КТ і МР томографії. Можливість пошарового дослідження за допомогою КТ і МР томографії одночасно демонструвати головний мозок, кістки черепа і м'які тканини без введення в субарахноїдальний простір контрастних речовин і без використання іонізуючої радіації, визначати локалізацію і розмір внутрішньочерепних гематом і вогнищ забиття головного мозку передумовами їх швидкого і широкого застосування. В даний час ці методи вийшли на перше місце в діагностиці не тільки черепно-мозкової травми, але і більшості захворювань головного і спинного мозку і хребта, відтіснивши на другий план вищеперелічені мтотоди.

Диференціальна діагностика внутрішньочерепного гематом у гострий ПЕРІОДІ ЧЕРЕПНО-мозкова травма

При травматичних внутрішньочерепних гематомах постійно доводиться стикатися з різними аспектами диференціальної діагностики. Особливо складні вони при надходженні хворих у сопорозном і коматозному стані.

Часто постраждалі отримують травми в станів алкогольного сп'яніння. Це різко ускладнює виявлення і оцінку мозкової патології, особливо якщо відсутні такі безперечні ознаки черепно-мозкової травми, як вдавлені переломи, кровотеча або лікворея з вух, носа, тріщини на краніограм-мах, домішки крові до спинномозкової рідини.

Внаслідок алкогольної інтоксикації хворих контакт з постраждалими стає важким. У них пригнічується рефлекторна сфера, втрачаються реакцій на больові роздратування, зникають оболонкові симптоми, що перешкоджає прояву гніздо патології. З іншого боку, при сп'янінні часто відзначаються симулюють вогнищеве ураження порушення координації, дизартрія, ністагм та інші симптоми. При важкого ступеня гострого сп'яніння у хворих розвивається алкогольна кома.

Проводячи диференціальну діагностику між черепно-мозковою травмою взагалі і внутрішньочерепної гематомою зокрема, з одного боку, і алкогольною інтоксикацією - з іншого, по можливості треба уточнювати кількісний вміст алкоголю в крові хворого, Це сприяє адекватній оцінці його маскує впливу на симптоми черепно-мозкового ушкодження . Н. М. Карнакова (1967) встановила, що при концентрації алкоголю в крові понад 1,5% о не викликаються черевні рефлекси, при концентрації понад 2,5% о зникають сухожильні рефлекси і больова реакція, а при концентрації алкоголю 3% о і вище пригнічуються зіничні і корнеальна рефлекси. Відновлення рефлекторної сфери в міру зменшення концентрації алкоголю в крові (а отже, і можливість прояву анізорефлексні, анизокории, патологічних рефлексів і інший осередкової симптоматики) відбувається в зворотному порядку. Слід пам'ятати, що явища алкогольної інтоксикації зникають в середньому через 8 годин і що навіть при алкогольній комі в ці ж терміни відзначається чітка тенденція до їх регресу. При коматозному стані, обумовленому черепно-мозковою травмою, подібної закономірності не спостерігається. Нерідко, навпаки, при гострих внутрішньочерепних гематомах симптоматики не згладжується, а наростає в процесі спостереження.

Таким чином, динамічне спостереження в найближчі кілька годин здатне вирішити диференційно-діагностичні сумніви щодо того, чим це зумовлено важкий стан хворого і неврологічна симптоматика - алкогольною інтоксикацією або черепно-мозковою травмою.

При необхідності негайного уточнення провідної причини виключення свідомості можна застосувати ана-лептік бемегрид (10 мл 0,5% розчину вводять внутрішньо-венно, повільно), який в разі алкогольної інтоксикації володіє певним яке пробуджує ефектом, прискорює вихід з коми, нормалізує пульс, артеріальний тиск , відновлює рефлекторну діяльність.

Коли вдається довести, що тяжкість стану потерпілого визначається черепно-мозковою пошкодженням, то центральним завданням диференціальної діагностики стає розмежування забиття мозку (зазвичай не вимагає хірургічного втручання) і внутрішньочерепної гематоми (при якій своєчасне оперативне втручання є єдиною можливістю порятунку життя хворого).

Особливі труднощі своєчасної диференціації внутрішньочерепних гематом і забоїв головного мозку не випадкові і їх не слід применшувати. По-перше, забій головного мозку різного ступеня тяжкості, як правило, супроводжують кров'яним пухлин. По-друге, в ряді випадків саме удари, а не гематоми визначають результат травми. По-третьнх, і це дуже суттєво, в частині спостережень і забої головного мозку мають прогресуючий тип перебігу, нагадує такий при внутрішньочерепних гематомах. І все ж в більшості випадків реальні можливості доопераційного розмежування забоїв головного мозку і внутрішньочерепних гематом - однієї з головних хірургічних фори черепно-мозкової травми.

Якщо структура симптоматики забиття головного мозку і внутрішньочерепної гематоми багато в чому схожа, то динаміка її частіше протилежна, а саме: більш, або менш поступове регресування загальномозкових і вогнищевих ознак при ударах, більш-менш неухильнепрогресування загальномозкових і вогнищевих ознак з оформленням синдрому здавлення мозку при внутрішньочерепних гематомах. З цих позицій і вирішуються диференційно-діагностичні завдання.

Якщо забій головного мозку супроводжується набряком і вторинними деструктивними змінами мозкової речовини, які зумовлюють прогресуюче перебіг травми, то діагностичні сумніви дозволяють контрастні методи дослідження і трефінація.

Слід, однак, підкреслити, що для усунення розвивається в цих випадках сд явища мозку, так само як і при внутрішньочерепних гематомах, показана трепанація черепа, метою якої є декомпресія і видалення мозкового детриту.

Розмежування кров'яних пухлин і забоїв головного мозку-безперечно центральне завдання диференціальної діагностики в клініці внутрішньочерепних гематом- Однак не так вже рідко їх треба відрізняти 'і від ряду інших форм черепно-мозкової травми, що дають подібну клінічну картину.

Розмежування внутрішньочерепних гематом і травматичного набряку головного мозку часто представляє великі труднощі.

Порівняно м'яке, поступове наростання общемозговой симптоматики при відсутності або без відповідної динаміки осередкової симптоматики, без грубих стовбурових розладів, коливання стану свідомості в межах різних ступенів оглушеіія в прямому зв'язку з введенням дегидратирующих засобів і випусканням ліквору при люмбальної пункції могутсклонять на користь діагнозу спільного травматичного набряку головного мозку. Динамічне спостереження (якщо стан хворого дозволяє його проводити), виявляючи регрес загально мозкової симптоматики через кілька днів, підтверджує діагностику.

При регионарном травматичному набряку, коли поряд з загальному озговой симптоматикою або без неї наростає і вогнищева, диференціації його з внутрішньочерепної гематомою також можуть сприяти виразні ознаки зворотного розвитку патологічного процесу в найближчі дні і під впливом послідовно проводиться дегідратації. Якщо ж стан хворого виключає можливість динамічного спостереження, то діагностичні труднощі долаються за допомогою каротидної ангіографії. Однак, оскільки при регионарном травматичному набряку може мати місце зміщення магістральних судин, то остаточно розмежувати внутричерепную гематому і регіонарний травматичний набряк дозволяє накладення пошукових фр-зеоих отворів.

Слід зазначити, що при неухильно прогресуючому як загальному, так і місцевому травматичному набряку головного мозку трепанація черепа з метою декомпресії є доцільним лікувальним заходом;

одночасно остаточно вирішуються і диференційно-діагностичні сумніви.

Вдавлені переломи часто викликають компресію головного мозку. Їх диференціація з внутрішньочерепними гематомами зазвичай неважка завдяки місцевим деформацій черепа і характерним краніографіческім даними. Слід пам'ятати, що вдавлені переломи нерідко поєднуються з оболонковими кров'яними пухлинами. Тому при їх хірургічної обробки доцільна обережна ревізія епідуралиюго і субдурального просторів.

Іноді виникає питання, чим це зумовлено здавлений-ня мозку: внутрішньочерепної гематомою або травматичної субдуральної гідроми. Порівняно м'яке і хвилеподібний розвиток синдрому компресії мозку при відсутності грубих стовбурових розладів в поєднанні з симптомами подразнення оболонок і кори головного мозку (обол очечной головні болі, менінгіт-альні симптоми, епілептичні припадки, порушення психіки) може схиляти на користь підоболонковому скупчення ліквору. Діагноз уточнюється на операції, яка при субдуралиюй гідроми так само показана, як і при внутрішньочерепної гематоми.

В окремих випадках виникає необходимось диференціації внутрішньочерепних гематом і травматичного колапсу мозку. Низьке ликворное тиск, характерне положення з низько опущеною головою можуть схиляти до діагнозу колапсу мозку.

Розмежування внутрішньочерепних гематом і травматичного субарахноідалиюго крововиливу необхідно лише для того, щоб з'ясувати, чи є підпали-тінная геморрагия провідним або підлеглим доданком клінічної картини.

Якщо при вираженості класичних рис підпали-тінпой геморагії-менінгеальних симптомів, обо-лочечпих головних болів, помірної гіпертермії, психічного збудження - Відсутні такі ознаки компресії головного мозку, як вторинне вимкнення свідомості, вторинний стовбурової синдром, артеріальна гіпертонія, розлад дихання, і немає наростання осередкової симптоматики, слід думати про самостійну роль субарахноїдального крововиливу.

При розмежуванні внутрішньочерепних гематом з вторинними травматичними дісге.міямі слід враховувати, що для останніх нерідко характерна раптова екзацербація по судинному типу, а іноді-поява грубої осередкової симптоматики без відповідного наростання загальномозкових ознак компресії мозку. У ряді випадків внутрішньочерепні гематоми доводиться диференціювати з ранніми травматичними арахноидитах. Не груба, що коливається в своїй виразності двостороння симптоматика при відсутності ознак дислокації стовбура, мало прогресуючий а часто і ремиттирующий тип течії, нехарактср-ність вторинного виключення свідомості (тим більше до ступеня сопорозного стану) і брадикардії, гідро-цефальпий склад ліквору при нерідко нормальному його тиску -ось опорні пункти для діагностичного судження на користь травматичного арахноидита.

Зрідка здавлення головного мозку може бути обумовлено травматичної Пневмоцефалія - ​​надлишковим скупченням повітря в порожнині черепа, що проникає туди із зовнішнього середовища або повітроносних пазух (гратчастої і лобової). У цих випадках диференціальної діагностики з внутрішньочерепної гематомою сприяє наявність при травматичної пневмоцефалии перелому основи черепа з зовнішньої або внутрішньої ликвореей (зазвичай носовий), переважання серед вогнищевих ознак краніобазальної симптоматики (перш за все лобпо-базальної), тимпанічний відтінок іеркуторного звуку в певній галузі (зазвичай лобноі ), типові суб'єктивні відчуття переливання, булькання в голові при рухах. Відзначаються також порівняльна частота ранніх запальних ускладнень, підгострий хронічне або реміттірующей-ний розвиток компресії мозку, нарешті, характерні знахідки на краниограммах (різної величини пухирі повітря, зазвичай в лобовій області, іноді розгорнуте контрастування шлуночкової системи і суб-арахноідальних щілин внаслідок спонтанної ппевмо-

енцефалографії).

Як казуїстику доводиться диференціювати внутрішньочерепні гематоми з травматичними артеріо-ве-нозний аневризмами швидкого розвитку. На користь ка-ротідно-кавернозпого соустя свідчать бурхливо наростаючий пульсуючий екзофтальм з розширенням вен і падіння гостроти зору з тієї ж сторони.

В окремих випадках виникає необхідність розмежування внутрішньочерепних гематом з ранніми гнійні менінгіти та меніігоенцефалітамі. Швидке прояв на тлі перелому основи черепа з ЛНК-злодієві яскравих оболонкових симптомів, високої лихоманки і, головне, нейтрофіли-південно плсоцітоза в лікворі вказують на раннє запальне ускладнення з боку оболонок і речовини мозку.

Коло диференційно-діагностичних завдань при внутрішньочерепних гематомах виходить за межі різних клінічних форм черепно-мозкової травми. Розгортання клінічної картини і протягом внутрішньочерепних гематом бувають настільки поліморфними, що вони можуть бути прийняті за прояв самих різних захворювань і станів організму нетравматичної етіології. Нерідко виникає необхідність розмежування внутрішньочерепних гематом з пухлинами і абсцесами головного мозку, геморагічними і іше-вів економічні інсультами, епілепсію, гострими енцефалітами, грип (в період його епідемії), токсикозом вагітних, отруєнням наркотиками і т, д.

Внутрішньочерепні гематоми можуть симулювати зазначені захворювання в тих випадках, коли черепно-мозкова травма не супроводжується вираженими симптомами струсу - забиття мозку або хоча б незначними ушкодженнями покривів голови, а клінічна маніфестація кров'яних пухлин «відставлена» на якийсь термін і представляється нетіпіч- 'ної . Тому факт дуже легкою, навіть уявній біс-симптомом черепно-мозкової травми, особливо якщо вона передувала зверненню хворого до лікаря, завжди повинен насторожувати щодо можливості прояву під тією чи іншою маскою внутрішньочерепної гематоми. З іншого боку, різноманітні нетравматичні патологічні процеси можуть помилково прийматися за внутричерепную гематому, якщо клінічний прояв захворювання було спровоковано черепно-мозковою травмою або ж черепно-мозкова травма просто відзначалася в анамнезі.

Уважне вивчення історії життя та хвороби, скрупульозне зіставлення об'єктивних даних, включаючи додаткові методи дослідження і результати динамічного спостереження, зазвичай допомагають долати диференційно-діагностичні труднощі в клініці внутрішньочерепних гематом ще до операції. Наприклад, якщо у хворого в гострому періоді черепно-мозкової травми на фойє картини компресії 'мозку виявляється норозность спинки турецького сідла,' то є всі підстави припускати у нього більш давній об'ємний процес іншої нозології, клінічна маніфестація якого була спровокована травмою.

Якщо вдається з'ясувати, що у хворого, що знаходиться в сопорозном стані з церебральним геморагічним синдромом черепно-мозкова травма була первинної, а вторинної (падіння внаслідок, наприклад, ангиоспазма), то стає допустимим припущення про спонтанне субарахноїдальний крововилив на грунті інсульту або розриву аневризми. Якщо у хворого, який страждає на епілепсію, після нападу з падінням розвиваються елементи компресійного синдрому, а в лнкворе виявляється кров, то є підстави запідозрити травматичну внутричерепную гематому, хоча черепно-мозкова травма, безумовно, є тут вторинної.

література:

1. Л.Б. Лихтерман, Л.Х. Хітрін. Травматичні внутрішньочерепні гематоми. - М., Медицина, 1973.

2. С.Г. Зограбян. Черепно-мозкова травма. М., 1965.

3.А.Ф. Краснов, В.Ф. Мірошниченко, Г.П. Котельников. Травматологія. М., 1995.

4. А.Н. Коновалов, В.Н. Коріння, І.М. Пронін. Магнітно-ядерний резонанс в нейрохірургії "М., 1997..


  • ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ внутрішньочерепних гематом
  • Люмбальна пункція і лікворологіческіх дослідження
  • Компютерна та магнітно-резонансна томографія.

  • Скачати 58.27 Kb.