Діагностика туберкульозних лімфаденітів методом пункції. Диференціальна діагностика. Бактеріологічна діагностика туберкульозу






    Головна сторінка





Скачати 22.68 Kb.
Дата конвертації30.11.2017
Розмір22.68 Kb.
Типреферат

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ

ДІАГНОСТИКА туберкульозного лімфаденіту МЕТОДОМ ПУНКЦІЇ. Діференціальной ДІАГНОСТИКА. БАКТЕРІОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ

2009р.


ДІАГНОСТИКА туберкульозного лімфаденіту МЕТОДОМ ПУНКЦІЇ

Методика цитологічного дослідження лімфатичних вузлів і інших кровотворних органів набула широкого застосування, в клінічній практиці лише за останнє десятиліття. Вона заснована на дослідженні мікроскопічних шматочків тканин, здобутих тонкою голкою і оброблених за гематологічної методикою.

Техніка пункції дуже проста. Матеріал, який підлягає дослідженню, видобувається тонкою голкою, насадженої на 10-грамовий шприц «Рекорд» з щільно притертими поршнем. Перед пункцією шприц кип'ятиться, просушується спиртом і ефіром. Заплановане місце уколу змащується йодом, потім лімфатичний вузол фіксується лівою рукою і проколюється голкою. Для отримання якомога більшої кількості матеріалу аспірацію рекомендується проводити багаторазово, кожен раз знімаючи шприц з голки і переводячи поршень у вихідне положення. Перед витяганням голки з тканини шприц необхідно роз'єднати з голкою. Якщо витягти голку на вакуумі, то матеріал засмокче в шприц і розбризкається по його стінках. Отриманий при пункції матеріал за допомогою шприца видувають з голки на предметне скло і розмазують подібно мазкам крові. Фарбування проводиться звичайними гематологічними методами за принципом Райт-Романовського.

Після забарвлення препарат досліджується під мікроскопом, спочатку обов'язково малим збільшенням з тим, щоб мати можливість відшукати ті характерні елементи, які знаходяться часто в одиничних екземплярах в цілому мазку, а потім вже для більш детального вивчення користуватися звичайною методикою микроскопирования сухих мазків, т. Е. иммерсионной системою.

Клінічні дані, що стосуються класифікації туберкульозних лімфаденітів (Н. А. Шмельов, Ю. П. Коровіна), і цитологічне дослідження матеріалу лімфатичних вузлів, уражених туберкульозі, дозволили виділити п'ять видів пунктатов.

Перший вид пунктата відповідає початковій формі туберкульозної лімфаденіту (гіперпластична стадія). Макроскопічно він має кров'янистий характер. При дослідженні препаратів в ньому виявляється запальна гіперпластична реакція лимфаденоидной тканини без специфічних елементів туберкульозної грануломи. Переважаючими клітинами є пролімфоціти: серед них відзначаються узкоплазменние лімфоцити, лімфобластів, плазматичні клітини і ретикуло-ендотеліальні клітини двох типів. Одні з них (лімфоїдної-ретикулярні клітини) з довгастої кілька неправильною формою протоплазми за структурою ядра близькі до Пролімфоцити. Інші ретикуло-ендотеліальні клітини мали значно більші розміри і представляли собою то круглої, то багатокутної форми клітини з великим світлим ядром. Вони відрізнялися від лімфоїдної-ретикулярних клітин більш топкою структурою хроматину ядра і більш багатою базофільною протоплазми. Часто ці клітини розташовувалися в мазках у вигляді великих скупчень.

Цитологічна картина пунктатоз при початковій стадії туберкульозного процесу в лімфатичному вузлі не представляє нічого характерного для цього захворювання. Подібні картини відзначаються і при гострому неспецифічному лімфаденіті. Початкова гіперпластична стадія є швидко скороминущої, і в лімфатичному вузлі незабаром настають специфічні для туберкульозу зміни. Тому з метою точної діагностики рекомендується в цих випадках проводити повторні пункції через 1-1 1/2 місяці, в результаті яких можна встановити картину казеозного некрозу, а також проводити одночасно пункцію кількох вузлів з різною давністю запального процесу, маючи на увазі ту обставину, що в одному випадку може бути виявлена ​​чиста гіперплазія лімфоїдної тканини, а в іншому - казеозний субстрат.

Другий вид пунктатов має також кров'янистий характер, але часто містить некротичні ділянки тканини у вигляді жовтуватих крупинок. Цей вид пунктатов відповідає вже вираженій формі туберкульозного процесу.

На відміну від суто лімфоїдної-гіперпластичної форми при мікроскопічному дослідженні в цих випадках відзначається картина запального гиперпластического розростання лимфаденоидной тканини з наявністю специфічних елементів туберкульозної грануломи (епітеліоїдних клітини, багатоядерні гігантські клітини, а також ділянки казеозного детриту).

Епітеліоїдних клітини мають в пунктатах дуже характерний вид. Як правило, вони розташовуються в мазках значними скупченнями, іноді у вигляді частоколу. Епітеліоїдних клітини зазвичай не мають індивідуальної протоплазми і укладені в загальний синцитій. Ядра їх витягнуті, кілька асиметричної форми, за величиною рази в півтора перевищують моноцит, здаються плоскими, мають нежноажурний, блідо-фарбувальний хроматин і містять одиничні нуклеоли (рис. 47).

Гігантські багатоядерні клітини (рис. 48) характеризуються величезними розмірами. Вони досягають 30-70 μ, мають овальну, рідше круглу форму і містять велику кількість ядер. Ядра мають однаковий розмір і групуються головним чином по периферії клітини. Хроматин ядер розташовується рівномірно, у вигляді ніжної ажурною сітки і містить поодинокі ядерця. Протоплазма рясна, нежноголубая. Наявність в мазках одного з цих компонентів туберкульозної грануломи є достатнім для діагносцірованія туберкульозного процесу.

Третій вид пунктатов, одержуваний при сирнистий-казеозной формі ураження лімфатичних вузлів, являє собою макроскопічно крошковатая сирнистий масу, ледве набирається в шприц. При пункції лімфатичних вузлів сирнистий розпад зустрічається найчастіше, будучи переважною формою в розвитку туберкульозного процесу. При дослідженні мазків відзначається своєрідна картина аморфного детриту, фарбувальні в темнофіолетовий колір (рис. 49).






Казеозний детрит розташовується в мазках у вигляді найдрібніших крупинок або в формі неправильних брил. Нерідко в цьому аморфному детрит міститься велика кількість аморфних солей і кристалів холестерину (рис. 50), що вказують на процес звапнення туберкульозного вогнища. Серед казеозних мас можуть перебувати також епітеліоїдних й гігантські клітини. Поряд з багатими казеозним детритом Пунктат, спостерігаються пунктати, лише з невеликими ділянками казеоза серед вираженої гіперплазії лимф аденоидной тканини. Цих невеликих ділянок буває цілком достатньо для постановки діагнозу туберкульозного лімфаденіту, так як морфологія їх дуже характерна.

До четвертого виду пунктатов відносяться гнійні і гнійно сирнисті пунктати. На противагу гною банального походження відмінною рисою якого є Картина гнійного розплавлення залозистої тканини з вираженою нейтрофільної і макрофаговой реакцією, туберкульозний гній містить мало формених елементів. Характерним цітодіагностіческім ознакою його є наявність в ньому казеозних ділянок або епітеліоїдних і гігантських багатоядерних клітин. При відсутності цих специфічних для туберкульозу елементів встановити характер ураження лімфатичного вузла не завжди буває можливо. Гнійні і гнійно-сирнистий пунктати паралельно з цитологічним дослідженням необхідно · піддавати дослідженню на туберкульоз. Туберкульозні мікобактерії при бактеріоскопії в пунктаті лімфатичних вузлів виявляються в невеликому відсотку випадком (близько 10%), в той час як при посіві пунктатов відсоток позитивних знахідок збільшується на 75.

П'ятий вид пунктата спостерігається при фіброзної формі туберкульозного лімфаденіту. Характерним для нього є, поряд з гіперпланзіей лимфаденоидной тканини, наявність грубих пучків сполучнотканинних волокон. По периферії останніх іноді розташовуються епітеліоїдних клітини і гігантські клітини (рис. 51).

Таким чином, присутність специфічних елементів туберкульозної грануломи дає можливість простим методом пункції без застосування біопсії діагноеціровать туберкульозний лімфаденіт в різних стадіях його розвитку.

Діференціальная діагностика туберкульозних лімфаденітів

В даному розділі ми вважаємо за необхідне описати морфологію нетуберкульозних захворювань лімфатичних вузлів і доброякісних пухлин, які доводиться диференційованого з туберкульозним лімфаденітом. Одним з найбільш частих захворювань лімфатичних вузлів з яким доводиться диференційованого туберкульозний лімфаденіт, є л їм фогрануломатоз.

У типових випадках уражені лімфогранулематозом лімфатичні вузли, незалежно від своєї локалізації, бувають щільної консистенції, рухливі, безболісні і розташовуються великими пакетами, в яких чітко промацуються окремі вузли. У початковій стадії процесу, коли лімфогрануломатозние вузли не утворили ще характерних конгломератів, їх легко сплутати з гіперпластичної стадією туберкульозного лімфаденіту.

Характерним морфологічним ознакою пунктатов лімфогрануломатозних вузлів є картина різко вираженого клітинного поліморфізму. У цих випадках в препаратах відзначається переважання потворних лімфоїдної-ретикулярних клітин, що відрізняються різноманіттям своїх форм. Серед них спостерігаються нейтрофіли, еозинофіли, плазмоцити, невелика кількість лімфоцитів, гіпертрофовані ретикуло-ендотеліальні клітини і гігантські клітини Штернберга. Морфологічно клітини Штернберга (рис. 52) являють собою великі освіти. Вони мають здебільшого неправильну округлу, рідше подовжену форму з нерівними зубчастими контурами і містять .множество великих і дрібних ядер, найчастіше безладно, розташованих. Від ядер гігантських клітин вони відрізняються грубою зернистою структурою хроматину ядра, розмірами і наявністю величезних нуклеол, які зазвичай властиві клітинам злоякісної бластома.

З пухлинних поразок лімфатичних вузлів найчастіше доводиться спостерігати метастази раку, рідше ретікулосаркому і лімфосаркому. Характерною особливістю лімфатичних вузлів, уражених злоякісними новоутвореннями, є їх тверда консистенція, мала рухливість і спаяність з оточуючими тканинами.

У пунктатах метастазів злоякісних пухлин в лімфатичні вузли при мікроскопічному дослідженні відзначається відсутність елементів нормальної лимфаденоидной тканини. Препарат містить великі конгломерати атипових клітин, що мають дуже своєрідну морфологію (рис. 53). Характерними для них є: а) різноманітність форм і розмірів клітин; б) велика ядерно-протоплазмова співвідношення; в) наявність великих нуклеол, часто множинних; г) нерівномірність забарвлення клітин; д) різко виражена базофилия протоплазми; остання здебільшого має вигляд загального синцития; е) наявність гігантських клітин потворної форми і асиметричних мітозів.

В області шиї нерідко розташовуються також різні пухлиноподібні утворення, що симулюють лімфаденіти. До них відносяться: 1) аденоми; 2) тератоідние пухлини, до яких відносяться дермоїдна кісти; 3) нейтрофіброми; 4) ліпоми і 5) струми.






Дермоїдна кісти, нейрофіброми і ліпоми розташовуються у вигляді одиночних утворень; струми же щитовидної залози можуть розташовуватися у вигляді ланцюга щільних вузлів переважно по внутрішньому краю грудинно-ключично-сосковий м'язи.

Доброякісні пухлини здебільшого м'яка консистенція, еластичні, дуже рухливі і безболісні, в той час як нейрофіброми і так звані змішані пухлини відрізняються твердою консистенцією.

Макроскопічно матеріал, одержуваний при пункції, має далеко не однаковий характер. Так, пунктати дермоїдних пухлин найчастіше представляють собою бруднуватого кольору рідина, легко надходить в шприц, рідше - кашкоподібного масу, що нагадує субстрат туберкульозних лімфатичних вузлів в разі їх казеозного переродження. Змішані і прості залізисті пухлини характеризуються наявністю рясного кровянистого субстрату.

Перше, що привертає увагу при дослідженні аденом (рис. 54), це - наявність невеликих груп однакового розміру клітин з овальними ядрами, розташованими в загальному синцитії, іноді зберігають структуру залозистої тканини з характерним часточковим будовою (рис. 55). Хроматиновой мережу характеризується щільною рівномірною структурою і відсутністю нуклеол. Протоплазма бледноголубой. В мазках так званих змішаних доброякісних пухлин клітини аденоидной тканини розташовуються серед тонких волокон сполучної тканини, забарвлюються еозином е рожевий колір (рис. 56). Пунктати дермоїдних кіст складаються з клітин плоского епітелію в різних стадіях ороговеванія (рис. 57), кристалів холестерину, а іноді (ймовірно, в випадках починається нагноєння кісти) і нейтрофілів.

Крім зазначених вище захворювань, цитологічний метод дослідження пунктатів дає можливість також диференційованого процеси, пов'язані із захворюванням кровотворних органів, запальні гіперплазії лімфатичних вузлів неспецифічного характеру - сифіліс та актиномікоз. У постановці діагнозу актиномикоза вирішальну роль відіграє дослідження нативного препарату з лімфатичних вузлів, в якому можна виявити друзи актиномікоз.

Таким чином, цитологічний метод дослідження пунктатів дозволяє чітко диференційованого основні захворювання лімфатичних вузлів і в ряді випадків є вирішальним у діагностиці патологічного прοцесса.

БАКТЕРІОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Для виявлення збудника туберкульозу в патологічному матеріалі в основному користуються бактеріоскопічного і бактеріологічного методами. Так як перший найбільш простий і доступний, його переважно і використовують, незважаючи на недостатню чутливість.

Бактеріологічний метод менш доступний і вимагає набагато більше часу (від 7 днів до кількох місяців), проте він застосовується при діагностичних дослідженнях, оскільки має часом вирішальне значення в постановці правильного діагнозу, наприклад, при диференціації непатогенних кислототривких сапрофітів від туберкульозних мікобактерій.

До бактеріологічному дослідженню зазвичай вдаються у випадках, коли бактериоскопический метод, включаючи і накопичення мікробів за допомогою флотації, дає негативні результати. Бактеріологічний метод дослідження патологічного матеріалу розпадається на наступні етапи: а) виділення чистої культури мікобактерій туберкульозу; б) диференціація її від кислототривких сапрофітів; в) біологічний метод дослідження (визначення вірулентності).

Виділення чистої культури мікобактерій туберкульозу здійснюють посівом досліджуваного матеріалу на живильні середовища. Слід при цьому мати на увазі, що мокрота, кал і т. П., Поряд з туберкульозними мікобактеріями, містять безліч інших мікробів, здатних швидко розмножуватися і пригнічувати ріст збудника туберкульозу. Тому туберкульозний матеріал до бактеріологічного дослідження слід звільнити від супутньої мікрофлори. Для цього користуються двома прийомами. З одного боку, нестерильний патологічний матеріал попередньо (до посіву) обробляють 3-15% розчином сірчаної кислоти з метою знищення сторонніх мікробів, а з іншого - роблять посіви на яєчні середовища (Петраньяні, Любена-Гона, Левенштейна), що містять фарби, що затримують зростання сторонніх мікроорганізмів, але не перешкоджають розмноженню туберкульозних мікобактерій. Виділена на яєчної середовищі культура в подальшому може зберігатися на інших середовищах. Посіви тримають в термостаті при 37-38 ° і спостерігають за появою зростання протягом 2-3 місяців, відзначаючи час появи перших ознак зростання. З вирослих колоній роблять пофарбовані мазки і перевіряють кислото- і спиртостійкі мікробів. Атипові колонії (пігментні, гладкі, швидко зростаючі, легко утворюють суспензію) отвівают на середовища для подальшого вивчення.

При відсутності росту протягом 8-10 тижнів беруть зішкріб з поверхні середовища і мікроскопією встановлюють наявність або відсутність мікрор. В позитивних випадках готують суспензію з зіскрібка і ін'іціруют її морським свинкам для визначення вірулентності.

Виділення чистої культури з того чи іншого патологічного матеріалу має свої особливості головним чином в частині попередньої обробки з метою придушення життєдіяльності супутньої мікрофлори. Відповідно до цього наводимо опис, обробки кожного патологічного матеріалу окремо.

Мокрота. Найбільш поширеним методом обробки матеріалу на туберкульоз є метод Гона. При цьому методі мокроту збирають в стерильні баночки в ранкові години або протягом доби. Вибирають з неї гнійні частки. Останні досліджують в забарвлених за Цілем і Граму мазках. Потім беруть близько 3 мл мокротиння (з гнійними грудочками), додають 6 мл 6-10% розчину сірчаної кислоти, енергійно протягом 10 хвилин струшують до повної гемогенізаціі, потім центрифугують стерильною центрифужной пробірці, рідину зливають, а осад сіють на яєчні середовища. Дія сірчаної кислоти (з моменту додавання до моменту посіву, включаючи і час центрифугування) має тривати 20 хвилин.

Метод Мазура. В ряд широких пробірок наливають по 3 мл 2-3% розчину сірчаної кислоти. Потім, помістивши в пробірки гнійні грудочки мокротиння, гомогенизируют їх, помірно сильно б'ючи нижніми частинами пробірок про пружні поверхні (долоню, передпліччя, складене на столі рушник) протягом 3 хвилин. При цьому над емульсією мокротиння утворюється товстий шар піни, що містить суміш життєздатних туберкульозних мікобактерій і вбитих сторонніх мікробів. Частина такої піни сіють на яєчну середу.

Обробка гортанного мазка. У дітей та осіб, що не виділяють мокротиння, мікобактерій туберкульозу часто можна виявити в слизу з гортані. Останню знімають ватним тампоном, накрученим на нарізки злегка вигнутого металевого зонда довжиною 20 см і товщиною 1 мм. До вживання зонд з тампоном загортають у папір і стерилізують звичайним способом. Перш ніж взяти мазок, хворому пропонують покашляти і під контролем гортанного дзеркала тампоном знімають слиз з гортані. Потім тампон, знятий з зонда, поміщають в пробірку г 5 мл 6% розчину сірчаної кислоти, сильно протягом 5 хвилин струшують, після чого тампон видаляють стерильним пінцетом, попередньо віджавши з нього рідину в пробірку. Вміст пробірки центрифугують і осад сіють на яєчні середовища.

Промивні води шлунка. Промивні води шлунка рекомендують дослідити у дітей, які, як правило, не вміють відпльовуватися мокроту і зазвичай проковтують її, а також у дорослих, що не виділяють мокротиння або виділяють її в незначній кількості. У подібних випадках промивання шлунка і бактеріологічне дослідження осаду з цих вод виявляється найбільш чутливим методом виявлення збудника туберкульозу.

Промивні води отримують за допомогою шлункового зонда у хворих, яким вранці натщесерце дають випити склянку кип'яченої води. Випливає через зонд рідина збирають в стерильний посуд. Ці води нейтралізують 20% розчином двовуглекислої соди до нейтральної по лакмусу реакції, відстоюють 1-2 години (або центрифугують) і досліджують гнійні частки осаду так само, як мокроту.

Обробку і посів промивних вод не слід відкладати, тому що через 6 годин після взяття матеріалу життєздатність туберкульозних бактерій під впливом шлункового соку помітно слабшає.

Кал. Кал розтирають у стерильній ступці з дестіллірованной водою (5 г калу -f- 10 мл води) і залишають у спокої на 30 хвилин. За цей час великі частинки осідають на дно. Утворену на поверхні плівку знімають стерильною ложкою, яку змивають в пробірку 10 мл 4% розчину їдкого натру і витримують 3 години в термостаті при періодичному струшуванні. Після цього суспензія центрифугируют, осад нейтралізують по лакмусу декількома краплями 8-10% розчину соляної кислоти і сіють на яєчні середовища.

Сеча. При дослідженні сечі слід пам'ятати, що мікобактерій туберкульозу в ній буває мало. Зазвичай беруть ранкову сечу, а іноді і добову. Для концентрації мікробів в невеликому обсязі користуються центрифугуванням зі швидкістю 3 000-6 000 об / хв всієї порції сечі. Осад зливають в одну пробірку і досліджують бактериоскопически. При відсутності сторонніх мікробів сіють без попередньої обробки сірчаною кислотою.

В іншому випадку додають до осаду подвійний обсяг 6% розчину сірчаної кислоти, перемішують, центрифугують і сіють отриманий осад на яєчні середовища (обробка кислотою, включаючи процедуру центрифугування, триває 20 хвилин).

Гній, ексудат, спинномозкову рідину центрифугують і осад, який не містить сторонніх мікробів, сіють на середовища. Якщо матеріал не стерильний, осад обробляють так само, як мокроту.

Обробка шматочків органів. Шматочки органів або залоз подрібнюють в стерильній ступці спочатку ножицями, а потім товкачем до кашкоподібної консистенції, додають 5 мл 6-10% розчину сірчаної кислоти. Продовжуючи діяти товкачем, перетворюють всю масу в суспензію. Останню центрифугируют і сіють на яєчні середовища. Процес обробки кислотою, включаючи процедуру центрифугування, повинен тривати 20 хвилин.

Обробка крові. До 5 мл стерильно взятої крові додають 3 мл 10% розчину лімоннокіслого натрію, ретельно перемішують струшуванням і залишають на 2-3 години для отримання осаду (або центрифугують). Плазму відсмоктують стерильною піпеткою, осад переносять в колбу з 40-50 мл дестіллірованной води, обережно перемішують круговими рухами колби, потім переливають в центрифужні пробірки, центрифугують 5-10 хвилин при 3 000 об / хв. Осад при центрифугуванні промивають дестіллірованной водою, змішують його з 1 мл 5% розчину сірчаної кислоти, струшують протягом 3 хвилин, додають 5 мл стерильної дестіллірованной води і знову центрифугують. Після цього осад взмучивают в 1 мл фізіологічного розчину і стерильною піпеткою сіють на живильне середовище.

Молоко. Для бактеріологічного дослідження беруть свіже молоко в кількості 30 мл. Його центрифугують протягом 15-20 хвилин при 3 000 об / хв. Осад сіють на живильне середовище після попередньої обробки сірчаною кислотою.


Використана література:

1. Внутрішні хвороби / Під. ред. проф. Г. І. Бурчинського. - 4-е изд., Перераб. і доп. - К .: Віщашк. Головне вид-во, 2000. - 656 с.



Скачати 22.68 Kb.