Діагностика та оперативне лікування раку товстої кишки різної локалізації






    Головна сторінка





Скачати 63.69 Kb.
Дата конвертації29.11.2017
Розмір63.69 Kb.
Типкурсова робота

ГОУ ВПО ПГМА ім. ак. Е. А. Вагнера Росздрава.

кафедра онкології та променевої діагностики

Завідувач кафедри д.м.н. Орлов О.А

провідний викладач Рябов Ю.В.

Діагностика та оперативне лікування раку товстої кишки різної локалізації

Виконала студентка Vкурса лікувального факультету 503 групи

Кравченко А.І.


В останні десятиліття у багатьох країнах світу, в тому числі і в Росії, відбувається зростання захворюваності на рак товстої кишки (РТК). За даними Онкологічного наукового центру РАМН, в 1960 році було зареєстровано 5007 хворих з вперше встановленим діагнозом РТК, а до 1992 року їх кількість збільшилася більш ніж в 7 разів і склало 37 999. В даний час в структурі онкологічної захворюваності РТК вийшов на третє місце (Н.Н.Трапезніков і І.В.Поддубная, 1996). Захворюваність на злоякісні новоутворення сліпої та ободової кишки серед чоловіків становить 11,6, а серед жінок - 9,2 на 100 тис. Дорослого населення. Захворюваність на рак прямої кишки відповідно склала серед чоловіків 11,0, а серед жінок -7,1 на 100 000 населення.

У деяких країнах Західної Європи та Америки колоректальний рак перемістився на друге місце по частоті. У США щорічно виявляється 150 000 нових випадків злоякісних новоутворень товстої кишки.

Найбільш часто РТК виявляється у осіб старше 50 років з поступовим зниженням рівня захворюваності в групах населення віком після 75 років. Але, не дивлячись на досить чітке збільшення частоти РТК в старших вікових групах, все частіше це захворювання діагностують у молодому віці, особливо його сімейні і спадкові форми.

Таким чином, проблема діагностики та лікування РТК придбала в даний час важливе соціальне значення.

Оперативна анатомія товстої кишки

Товста кишка - дистальна частина шлунково-кишкового тракту, яка починається від ілеоцекального відділу і закінчується заднім проходом.

Її загальна довжина становить 150 - 200 см. У товстій кишці, відповідно до Міжнародної анатомічної номенклатурі, розрізняють три основні відділи - сліпу, ободову і пряму кишку (С.С.Міхайлов, 1980).

Сліпа кишка - проксимальна частина товстої кишки, в яку впадає клубова кишка через баугиниевой заслінку. Ободова кишка, в свою чергу, складається з наступних відділів: висхідна ободова, правий вигин, поперечна ободова, лівий вигин, спадна ободова і сигмовидна кишка. Остання на рівні мису (промонторіума) крижів переходить в пряму кишку.

Для ободової кишки характерні численні бухтообразние випинання - гаустри, які утворюються внаслідок особливостей будови м'язової стінки. Гладка мускулатура ободової кишки складається з двох шарів - внутрішнього циркулярного суцільного шару та нерівномірно вираженого зовнішнього поздовжнього шару, що утворює три лінії (teniae).

Ці тении гофрують ободочную кишку і тим самим сприяють утворенню гаустр, які виражені значно сильніше в правих відділах ободової кишки. На відміну від тонкої кишки, ободова кишка має жирові підвіски (appendices epiploicae), найбільш виражені в лівих відділах.

Ободову кишку розглядають як інтраперітоніальний орган, в той же час задні поверхні висхідного і низхідного відділів, правого і лівого її вигинів, як правило, розташовані ретроперітоніально, що необхідно враховувати при мобілізації кишки під час операції.

Ця обставина впливає і на місцеве поширення ракової пухлини, сприяючи проростання її в заочеревинному клітковину, підшлункову залозу, дванадцятипалу кишку і т. П.

Пряма кишка являє собою дистальний відділ товстої кишки, розташований в порожнині малого тазу і закінчується в області промежини. В області переходу сигмоподібної кишки в пряму зникає брижа сигмоподібної кишки, а зовнішній поздовжній м'язовий шар рівномірно розподіляється по всьому колу прямої кишки, і зникають тении, типові для ободової кишки. М'язові шари прямої кишки представлені внутрішнім циркулярним шаром і потужним зовнішнім поздовжньо розташованим шаром. Виділяють чотири основні відділи прямої кишки: задній прохід (довжиною від 1,5 до 4 см), ніжнеампулярном відділ (від 3 до 6 см від нижнього краю заднього проходу), среднеампулярного (від 7 до 11 см від нижнього краю заднього проходу) і верхнеампулярном (від 12 до 15 см від нижнього краю заднього проходу).

Верхнеампулярном відділ прямої кишки покритий очеревиною з трьох сторін, а починаючи з рівня IV крижового хребця пряма кишка прилягає у чоловіків до насінних бульбашок, передміхуровій залозі, мембранозной частини сечовипускального каналу, а у жінок - до задньої стінки піхви. Задня поверхня прямої кишки повторює хід крижів і куприка, проте між власною фасцією прямої кишки (фасція Амюсса) і окістям є тонка жировий прошарок, потім фасція Вальдейера-Пирогова, під якою розташовується переднє крижове венозний сплетіння.

Протяжність анального каналу від шкіри промежини до аноректальної (зубчастої) лінії становить 1,5-4 см. Канал покритий перехідним плоским епітелієм, що містить потові залози і волосяні фолікули.

На рівні заднього проходу відбувається потовщення внутрішнього циркулярного м'язового шару прямої кишки, який утворює внутрішній анальний сфінктер. Його товщина становить 0,9-1 см. Внутрішній гладком'язових сфінктер оточений зовнішнім сфінктером (поперечнополосата м'яз), який складається з трьох частин - глибокої, поверхневої і підшкірної. М'язові волокна підшкірної частини перехрещуються спереду від заднього проходу і прикріплюються до шкіри, навколишнього задній прохід. Поверхнева частина зовнішнього сфінктера бере свій початок від сухожильного центру промежини і прикріплюється частково до шкіри, частково до окістя куприка. Найглибша - третя частина зовнішнього сфінктера складається з циркулярних волокон, у вигляді циліндра охоплюють внутрішній сфінктер. Між ними розташовується межсфінктерном простір, представлене фіброзно-зміненим поздовжнім м'язовим шаром прямої кишки. Волокна глибокої частини прикріплюються до заду до куприка, а спереду у чоловіків зливаються з луковично-пещеристой м'язом, а у жінок - з сжіматель піхви.

На рівні верхнього краю глибокої частини зовнішнього сфінктера в стінку прямої кишки вплітаються волокна м'язи, що піднімає задній прохід. Ця її частина має назву пуборектальной м'язи, ніжки якої починаються від лобковихкісток і перехрещуються позаду прямої кишки. Пуборектальной м'яз, верхній край зовнішнього сфінктера і внутрішній сфінктер утворюють аноректальну кільце, добре пальпируемое при пальцевому дослідженні прямої кишки.

Етіологічні фактори та передракові захворювання

До теперішнього часу накопичено досить багато даних, що дозволяють відкрити завісу над етіологією РТК. Епідеміологічні дослідження показали, що в різних регіонах світу є істотні відмінності в захворюваності РТК. Так, найбільша частота РТК відзначається в індустріально розвинених країнах Західної Європи та Північної Америки, в той час як в Південній Азії і екваторіальній Африці це захворювання зустрічається вкрай рідко.

У Росії РТК в великих індустріальних містах спостерігається значно частіше, ніж в сільській місцевості.

Фактори ризику

Дієта. Перш за все, до факторів, що сприяють виникненню РТК, слід віднести характер харчування населення з переважанням "малошлакових", рафінованих продуктів з великим вмістом тваринних білків і жирів, в той час як у жителів країн з низькою частотою раку цього органу в дієті переважає рослинна їжа.

Достовірно встановлено, що надмірне вживання тваринних жирів призводить до збільшення синтезу холестерину і жовчних кислот печінкою, і, відповідно, підвищеному їх вмісту в товстій кишці. Під впливом мікрофлори кишечника вони перетворюються у вторинні жовчні кислоти і інші, потенційно токсичні метаболічні продукти.

Низький вміст клітковини в їжі обумовлює уповільнене просування вмісту по товстій кишці, що призводить до підвищення концентрації метаболітів жовчних кислот в калі і зростанню тривалості їх контакту зі слизовою оболонкою товстої кишки. При цьому було встановлено, що в групах населення, що вважають за краще дієту з високим вмістом тваринних жирів і білків (західні дієти), екскреція цих продуктів істотно вища, ніж у популяціях, що вважають за краще рослинну їжу. Теоретично велика кількість клітковини збільшує об'єм фекальних мас, розбавляє і пов'язує можливі канцерогенні агенти, зменшує час транзиту вмісту по кишці, обмежуючи тим самим час контакту кишкової стінки з канцерогенними агентами.

Колоректальні поліпи. Л.Л. Капуллер (1985) встановив, що певні типи поліпів товстої кишки збільшують ризик розвитку в ній раку. При цьому у 38% пацієнтів з початковими формами раку він знаходив залишки аденом. Колоректальні поліпи відносно рідкі в молодому віці, але більш розповсюджені у осіб старшого віку, особливо після 50 років. Деякі дослідження підтверджують, що більш ніж 50% населення старше 60 років мають поліпи в товстій кишці (Fry RD і співавт., 1989).

Послідовність поліп-рак підтверджена численними дослідженнями, хоча зовсім і не кожен поліп, особливо розміром менше 1 см, трансформується в рак, але така ймовірність існує у значної кількості цих новоутворень. Своєчасне видалення цих поліпів через колоноскоп безсумнівно зменшує ризик розвитку РТК.

Запальні захворювання товстої кишки. Всі дослідники одностайні в тому, що розвитку раку передує важка дисплазія. Швидше за все саме тому у хворих з хронічними запальними захворюваннями товстої кишки, особливо з виразковим колітом, частота виникнення РТК значно вище, ніж у загальній популяції. На ступінь ризику розвитку раку впливають тривалість і клінічний перебіг захворювання. У хворих на туберкульоз виразковий коліт понад 30 років існує 60% вірогідність розвитку РТК. Хвороба Крона товстої кишки також супроводжується високим ризиком виникнення РТК, але він менше, ніж при виразковий коліт. У той же час диференціювати злоякісну трансформацію при цьому захворюванні значно важче.

Спадковість в патогенезі РТК має певне значення, особливо при "неполіпозний" раку. Особи, які мають першу ступінь спорідненості з хворим на колоректальний рак, мають 2-4-кратну ступінь ризику розвитку РТК. Деякі сімейні хвороби, такі як сімейний дифузний поліпоз, синдром Гарднера, синдром Турко, супроводжуються високим ризиком розвитку РТК. Якщо у таких хворих не видалити поліпи товстої кишки або її саму, то майже у всіх розвивається РТК.

Сімейний раковий синдром, що передається по аутосомальному домінантним типом, проявляється множинними аденокарцинома ендометрію або ободової кишки. Виділяють дві форми сімейного ракового синдрому (синдром Лінча).

Синдром Лінча I характеризується наступними ознаками:

1) аутосомно-домінантний тип спадкування;

2) захворювання виникає в ранньому віці;

3) локалізація пухлини товстої кишки переважно правостороння;

4) первинно-множинні синхронні пухлини.

Синдром Лінча II характеризується такими ж ознаками, але з одночасним або послідовним розвитком раку матки, яєчників, шлунка, сечового міхура та ін. Ця форма синдрому частіше спостерігається у жінок.

До факторів ризику також слід відносити злоякісні пухлини інших органів. Так у жінок, що мали рак молочної залози або геніталій, ризик захворіти на рак товстої кишки значно збільшується. Крім того, у хворих, які перенесли операцію з приводу РТК, є велика ймовірність виникнення метахронность пухлини як в товстій кишці, так і в інших органах.

Крім зазначених хворих, ризику захворіти на рак товстої кишки схильні пацієнти у віці старше 50 років, які страждають хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту, геніталій, серцево-судинної системи, ожирінням; їм необхідно диспансерне спостереження.

Слід дотримуватися правила, згідно з яким у будь-якого хворого, пред'являє скарги на кишковий дискомфорт (запори, нестійкі випорожнення та ін.) І патологічні виділення з прямої кишки, може бути виявлено одне з передракових захворювань або злоякісна пухлина товстої кишки. У зв'язку з цим таких хворих при першому ж зверненні до лікаря необхідно піддати повного обстеження, що включає клінічний огляд, пальцеве дослідження прямої кишки, а у жінок і піхви, ректороманоскопию. У сумнівних випадках показана іригоскопія і фіброколоноскопії. При цьому необхідно враховувати, що злоякісна пухлина може поєднуватися з іншими ураженнями товстої кишки: гемороєм, анальної тріщиною, норицями прямої кишки, поліпами і т.п. Внаслідок цього при виявленні будь-якого захворювання прямої кишки необхідно провести обстеження в повному обсязі. Нехтування цим правилом призводить до діагностичних помилок.


Локалізація і патологічна анатомія РТК

У структурі захворюваності РТК багато дослідників відзначили тенденцію до збільшення частоти раку правих відділів товстої кишки і зменшення частоти ураження її лівих відділів.

Разом з тим, за даними М. Corman (1989), за двадцятирічний період не відбулося істотного зміни в частоті ураження правої і лівої половини товстої кишки. В висхідній кишці пухлина локалізувалася в 18% спостережень, в поперечної ободової кишці - в 9%, в низхідній - в 5%, в сигмовидної - в 25% і в прямій кишці - в 43%.

Макроскопічно в товстій кишці виділяють дві основні форми росту пухлини: екзофітні, що ростуть в просвіт кишки і ендофітний, инфильтрирующие кишкову стінку. У міру зростання пухлини її форма може змінюватися. Однак в клінічній практиці найчастіше зустрічаються змішані форми, коли поряд з екзофітним зростанням відзначається глибока інфільтрація кишкової стінки і оточуючих тканин. Нерідко до моменту виявлення пухлини в результаті невідповідності рівня кровопостачання в ній розвиваються виражені вторинні зміни у вигляді дегенеративних, некротичних і реактивно-запальних процесів. Це часто призводить до виразки пухлини, внаслідок чого вона набуває нової, наприклад, блюдцеобразную форму. Крім цього, вторинні зміни можуть бути представлені вогнищами набряку, крововиливами, порожнинами розпаду з утворенням абсцесів як в стромі пухлини, так і в навколишніх тканинах.

На думку Л.Л.Капуллера (1987), макроскопічні форми росту пухлини певною мірою відображають стадії її розвитку і є одним з важливих прогностичних факторів. M. Corman (1989) виявив кореляцію між ступенем диференціювання пухлини і її макроскопічної формою. Так, погано диференційовані пухлини частіше мають ендофітну форму росту і відповідно менш сприятливий прогноз.

Усі ракові пухлини шлунково-кишкового тракту мають велику схожість як по зовнішньому вигляду, так і по мікроскопічній будові. Розрізняють такі види злоякісних епітеліальних пухлин: 1. Аденокарцинома (високо, помірно і малодиференційовані). 2. Слизова аденокарцинома (слизовий або колоїдний рак). 3. Персневидно-клітинний рак. 4. Плоскоклітинний рак. 5. Залозисто-плоскоклітинний рак. 6. Недиференційований рак. 7. некласифікованих рак.

Найчастіше новоутворення товстої кишки мають будову аденокарциноми. Так, за даними Л.Л.Капуллера (1989), аденокарцинома виявлена ​​у 92,4% хворих на колоректальний рак. На інші мікроскопічні форми довелося лише 7,6%.

метастазування

Метастазування РТК відбувається лімфогенним, гематогенним і імплантаційним шляхами.

При патоморфологічних дослідженнях ракових пухлин в більшості спостережень визначають проникнення ракових клітин в тканинні лімфатичні щілини.

Частота метастазування РТК в регіонарні лімфатичні вузли коливається від 30 до 61% (В.Н. Дьомін, 1960; Л.Л. Капуллер, 1989; I. Kodner і співавт., 1989). Найчастіше лимфогенное поширення колоректального раку відбувається в проксимальному напрямку від пухлини по ходу живлять судин. Виключно рідко відбувається ураження лімфатичних колекторів, розташованих нижче пухлини.

Не менш ніж в 20% спостережень виявляють інвазію ракових клітин в дрібні вени (Л.Л. Капуллер, 1989). Ракові клітини в крові, взятої інтраопераційно з ніжнебрижеечной вени, виявляють у 14,6% хворих на рак прямої кишки. При цьому встановлена ​​залежність частоти інвазії від гістологічної будови пухлини. У цьому плані найбільш несприятливі слизова аденокарцинома, перстневидно-клітинний рак, недиференційований і некласифікований рак. Вони швидше метастазують і частіше поширюються не тільки на всю кишкову стінку, але і на навколишні тканини і органи при порівняно невеликому пошкодженні слизової оболонки кишки.

Перебіг колоректального раку в значній мірі залежить від гістологічної диференціювання пухлини. Ступінь диференційованості пухлини відбивається на глибині інфільтрації кишкової стінки і частоті лімфогенного метастазування. У хворих з добре диференційованої пухлиною прогноз більш сприятливий, ніж у пацієнтів з малодіффренцірованнимі формами раку. Найчастіше зустрічаються помірно диференційовані пухлини.

РТК може проростати в будь-які сусідні органи або тканини. Найбільш часто вражаються сечовий міхур, тонка кишка, черевна стінка, яєчники, матка, задня стінка піхви, передміхурова залоза і насінні бульбашки. Однак подібне проростання не завжди супроводжується віддаленим метастазуванням, тому в таких випадках доцільно проведення комбінованих резекцій.

Місцевий зростання пухлини і лимфогенное метастазування взаємопов'язані, але ці процеси не завжди паралельні. Так, 15% пухлин, обмежених м'язовим шаром кишкової стінки, супроводжуються лімфогенним метастазуванням, в той час як при проростанні усіх шарів кишкової стінки ураження лімфовузлів супроводжує більш ніж 50% пухлин. Разом з тим навіть при проростанні пухлини в сусідні органи (місцево розповсюджений форми раку) нерідко (30%) відсутня .лімфогенное метастазування.

Віддалені метастази найчастіше визначають в печінці, яка буває вражена у 12-50% хворих на колоректальний рак (В.І. Книш і співавт., 1972; З. М. Кунашев, 1996; I. Kodner і співавт., 1989). Перш за все, це можна пояснити особливостями венозного відтоку, оскільки верхня і нижня брижових вени впадають в ворітну вену.

Значно рідше визначають віддалені метастази в головному мозку, в легенях, кістках, яєчниках, сальнику.

З.М.Кунашев (1996) встановив, що є пряма залежність між частотою ураження регіонарних лімфатичних вузлів і ризиком метастатичного ураження віддалених органів, тобто в групі хворих з залученням в пухлинний процес лімфатичної системи істотно частіше виявляли віддалені метастази.

На наш погляд, карціноматоз очеревини у хворих із злоякісними захворюваннями товстої кишки розвивається за рахунок імплантаційні метастазів. Швидше за все цей же шлях метастазування має місце у хворих з утворенням пухлинних вузлів в області післяопераційних рубців, а також при рецидиві захворювання в області міжкишкових анастомозів.

Класифікація РТК і прогноз

Злоякісний процес в товстій кишці проходить ряд стадій: виникнення в слизовій оболонці, проростання всіх шарів кишки, лимфогенное і гематогенне метастазування.

Точно визначити стадію захворювання не завжди можна навіть за допомогою інтраопераційної ревізії і гістологічного вивчення видаленого препарату, тому навіть саму радикальну операцію слід вважати лише умовно радикальної. Однак стадію процесу необхідно встановити до початку лікування, щоб вибрати найбільш адекватний для конкретного хворого метод лікування.

На відміну від інших сЧлідних пухлин, розміри первинного ураження товстої кишки надають невеликий вплив на прогноз. Більш істотні для результату захворювання три інші параметри:

а) поперечний проростання або поширення пухлини по верствам кишкової стінки;

б) залучення регіонарних лімфатичних вузлів;

в) віддалені метастази.

Перша клінічна класифікація РТК була запропонована в 1926 р J. Lockhart-Mummery, вона містила три стадії - А, В, С і була заснована лише на даних інтраопераційної ревізії. У 1932 р С. Dukes запропонував класифікацію, при якій стадії процесу встановлювалися не тільки за клінічними даними, але і з урахуванням відомостей, отриманих при патоморфологічних дослідженнях віддалених операційних препаратів. При цьому малося на увазі глибина інфільтрації пухлиною кишкової стінки і наявність метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах.

У нашій країні прийнята класифікація, в основу якої покладено одночасно розмір пухлини, глибина її проростання в стінку кишки і ступінь метастазування в лімфатичні вузли. Відповідно до цієї класифікації, яка затверджена наказом МОЗ України в 1959 р, виділяють чотири стадії раку. Оскільки вона широко опублікована в багатьох посібниках та підручниках, дозволимо собі її не приводити.

В останні роки все більшого поширення набуває класифікація TNM, розроблена спеціальним комітетом Міжнародного протиракового союзу в 1967 р Букви позначають: Т - Tumor (пухлина), N-Nodulus (регіонарні лімфатичні вузли), М-Metastasis (віддалені метастази). Ця класифікація широко застосовується в клінічній практиці вітчизняних онкологів і багаторазово описана в різних публікаціях. Ми дозволимо докладно зупинитися лише на класифікації Dukes, яка широко застосовується зарубіжними колоректального хірургами, але маловідома вітчизняним хірургам.

Стадія А - пухлина обмежена стінкою кишки без проростання в навколишні тканини і без метастазів в регіонарні лімфатичні вузли.

Стадія В - пухлина проростає в навколишні тканини, але відсутні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах.

Стадія С1 - пухлина з або без проростання в навколишні тканини, але з наявністю метастазів в околокішечной лімфатичних вузлах.

Стадія С2 - пухлина, пенетруюча всі верстви кишкової стінки з наявністю метастазів в лімфатичних вузлах, розташованих в області перев'язаних живлячих судин.

Стадія D - наявність віддалених метастазів.

Слід зазначити, що показники 5-річного виживання чітко корелюють зі стадіями захворювання. Так, найкращі результати отримані у хворих, які перенесли радикальні операції при стадії А (5-річна виживаність становить 80-70%). При стадії В 5-річна виживаність коливається від 64 до 70%. У хворих з ураженням околокішечной лімфатичних вузлів (стадія С1) 5-лeтняя виживаність становить близько 35%, а при залученні лімфатичних вузлів в області місця перев'язки живлять судин (стадія С2) - трохи більше 15%. При наявності віддалених метастазів (стадія D) 5-річна виживаність коливається від 0 до 30%. Необхідно підкреслити, що і в цій стадії при резекції або видалення метастатичних уражених органів можливо домогтися 5-річної виживаності, особливо у пацієнтів з поодинокими віддаленими метастазами невеликих розмірів.

клінічна симптоматика

Незважаючи на те що товста кишка, особливо пряма, доступні огляду і різним сучасним методам обстеження, переважна більшість хворих надходять в стаціонар з поширеними формами раку. Однією з причин запізнілого виявлення пухлини є значний інтервал між першими її проявами і початком лікування. У зв'язку з цим звертають на себе увагу дві обставини.

Перше - це несвоєчасне звернення хворих до лікарів.

Незважаючи на досить яскраві симптоми захворювання (домішка крові в калі, болі в животі, порушення випорожнення кишечника і ін.), Більше половини хворих звертаються до лікаря в терміни, що перевищують 6 міс від появи перших ознак, а 22% наших хворих звернулися до лікаря через рік і більше. Причини цього криються, на нашу думку, по-перше, в недостатній поінформованості населення про симптоми захворювання, по-друге, в поширюється явище самолікування, по-третє, в недовірі до лікарів поліклінік.

Друге - від першого звернення до лікаря до виявлення злоякісного новоутворення проходить значний період часу.За даними Державного наукового центру колопроктології МОЗ РФ, лише у 5,2% хворих пухлина діагностують протягом двотижневого обстеження, у 28,3% цей процес займає від 6 міс до року, а майже у 32,5% - навіть більше року. При первинному зверненні РТК встановлюють в середньому у 37% хворих. Решта хворих звертаються до лікаря по кілька разів через неефективність лікування, призначеного з приводу інших різних захворювань. Основна причина тривалого виявлення пухлини полягає в недостатній онкологічної настороженості лікарів, в тому числі хірургів, які не виконують елементарні діагностичні заходи.

Аналіз розподілу первинних звернень хворих до лікарів різних спеціальностей показує, що до дільничного терапевта звертаються більше половини пацієнтів (52,3%), до хірурга - 41,7%, інших фахівців - 6%. Отже, роль дільничного терапевта в своєчасному виявленні РТК дуже велика, саме дільничний терапевт направляє хворого до хірурга при підозрі на пухлину. Але і після цього при первинному зверненні тільки у 59% хворих використовують такі елементарні методи обстеження, як пальцеве дослідження прямої кишки і ректороманоскопию.

Обстеження 18% хворих обмежується лише ректороманоскопією, а 23% пацієнтів спеціальне обстеження взагалі не проходять, незважаючи на характерні скарги.

Необхідно підкреслити, що для колопроктологіческіх захворювань характерна деяка монотонність симптоматики. Більшість з них виявляються або порушенням дефекації, або домішкою крові в калі, або болями в животі. Часто ці симптоми поєднуються. Ті ж симптоми і навіть в тих же поєднаннях спостерігають і у хворих РТК.

Клінічні прояви РТК можна згрупувати (за частотою спостережень) таким чином:

1. Зміна евакуаторної функції товстої кишки (частіше запори аж до виражених порушень кишкової прохідності).

2. Кровотеча (від непомітної домішки крові до стільця до масивних кровотеч). Домішки крові до стільця спостерігають при всіх клінічно значущих стадіях раку товстої кишки, і саме ця ознака (тобто наявність прихованої крові в калі) узятий в основу численних методів масового обстеження населення.

3. Тенезми (помилкові позиви на дефекацію) частіше характерні при низькій локалізації пухлини (в сигмовидної і прямій кишці).

4. Болі в животі найбільш часто обумовлені або порушенням кишкової прохідності, або проростанням пухлини в навколишні тканини або розвитком перифокального запалення. У клінічній картині ці ознаки нерідко поєднуються. Больовий синдром у хворих на рак прямої кишки проявляється при наявності запального процесу в області пухлини. Лише при раку анального каналу болю є раннім симптомом захворювання.

5. Пальпація пухлини - досить пізній симптом для раку ободової кишки, але один з перших ознак раку прямої кишки при її пальцевому дослідженні.

6. Анемія - вже згадувалося, що кровотеча в просвіт кишки - одне з найбільш частих проявів колоректального раку. Однак розвиток анемії можливо не тільки при явних, але і при прихованих тривалих кровотечах. Цей симптом найбільш часто спостерігають при правобічної локалізації пухлини, коли досить пізно з'являються ознаки порушення кишкової прохідності і інші прояви захворювання.

7. Зниження маси тіла при РТК або зовсім не відбувається, або настає в дуже пізніх стадіях при наявності віддалених метастазів або канцероматозе. Це пояснюється тим, що ускладнення зростання пухлини наступають швидше, ніж загальні порушення обмінних процесів в організмі хворих.

Перелік найбільш характерних симптомів РТК свідчить про те, що немає жодного специфічного ознаки цього захворювання. Дана обставина необхідно враховувати лікарям усіх спеціальностей, до яких можуть звернутися хворі зі скаргами на кишковий дискомфорт. Будь-який прояв захворювань товстої кишки може бути симптомом її злоякісного ураження.

Клінічні прояви злоякісних новоутворень товстої кишки, перш за все, обумовлені поширеністю пухлинного процесу і його локалізацією. Рак правих і лівих відділів товстої кишки через анатомо-фізіологічних особливостей протікає по-різному.

Рак правих відділів ободової кишки характеризується нечисленністю ранніх симптомів, і нерідко першим проявом захворювання є анемія і втрата маси тіла. До 80% пацієнтів турбують болі в животі, які носять непостійний характер, локалізуються переважно в правій половині живота. У разі розвитку перифокального запалення в зоні пухлини болю можуть супроводжуватися значним напругою м'язів передньої черевної стінки, підвищенням температури тіла, лейкоцитозом, що в ряді випадків помилково розцінюється як гострий апендицит або холецистит і є причиною невиправданої апендектомії або холецистектомії.

У пацієнтів з місцево розповсюджений формами раку з явищами порушення кишкової прохідності різного ступеня вираженості і інтоксикації захворювання проявляється втратою апетиту, нудотою, відрижкою, однократними або багаторазовими рвотами, періодичними здуттями живота, відчуттям важкості і повноти в епігастральній ділянці.

Деякі хворі скаржаться на зміну запорів проносами. Лише при локалізації пухлини в області ілеоцекального кута на ранніх стадіях захворювання може розвинутися картина гострої тонкокишковій непрохідності.

Виключно рідко ці хворі звертають увагу на наявність крові (мелена) і слизу в калі, іноді виявляють пухлиноподібне утворення при пальпації живота, що є єдиним приводом для звернення до лікаря. Найчастіше пальпуються пухлини сліпої і ободової кишок.

Найбільш характерним симптомом при локалізації пухлини в лівих відділах товстої кишки є виникнення або посилення запорів, які чинять спротив терапії. Запорів нерідко супроводжує відчуття тяжкості в животі, здуття, бурчання, які зазвичай проходять після відходження газів або стільця. Проноси як самостійний симптом зустрічаються відносно рідко. Найчастіше при локалізації пухлини в лівих відділах відзначаються прожилки темної крові або слиз в калі. Рідко у хворих з початковими формами раку в лівій половині ободової кишки відзначається больовий синдром, який, як правило, пов'язаний з явищами порушення кишкової прохідності. При локалізації пухлини в дистальних відділах сигмовидної і прямої кишок найбільш характерним симптомом є домішки крові в калових масах. Цей симптом відзначають в 75-70% спостережень. Як правило, виділяється невелика кількість крові, змішаної з каловими масами. Поряд з кров'ю можуть виділятися в різних кількостях слиз і гній. Другим за частотою симптомом раку прямої кишки є різні порушення функції кишечника: ритму дефекації, зміна форми калу, виникнення і посилення запорів, проносів. Найбільш тяжкими для хворих є часті позиви на стілець, супроводжувані виділенням невеликої кількості крові, слизу, гною, газів. Після дефекації пацієнти не відчувають почуття задоволеності і у них залишається відчуття чужорідного тіла в прямій кишці. Такі симптоми, як анемія, втрата маси тіла, слабкість з'являються при пізніх стадіях процесу.

діагностика

Обстеження починають з огляду хворого, під час якого необхідно звертати увагу на загальний стан пацієнта, його зовнішній вигляд, колір шкірних покривів і видимих ​​слизових оболонок, блідість яких може свідчити про наявність анемії. Збільшення обсягу живота може бути пов'язано з кишковою непрохідністю або наявністю асцитичної рідини в черевній порожнині. Якщо при перкусії визначається притуплення в бічних відділах живота, це свідчить про наявність вільної рідини. Навпаки, тимпанит, найбільш виражений в бічних відділах, характерний для кишкової непрохідності. При пальпації живота можливе виявлення пухлиноподібного освіти. У зв'язку з особливостями росту частіше визначаються пухлини правих відділів ободової кишки, рідше - лівих.

Особливу увагу слід приділяти пальпації печінки. При цьому можливо виявити збільшення її розмірів, виявити бугристость її поверхні, що може свідчити про наявність в ній метастазів. Збільшення пахових лімфатичних вузлів може бути результатом метастазування ракової пухлини ніжнеампулярного відділу прямої кишки або анального каналу. Рідко можна визначити метастази РТК в надключичних і пахвових лімфатичних вузлах. Однак слід підкреслити, що в більшості випадків під час загального огляду не вдається виявити будь-яких значних змін, а встановити правильний діагноз вдається за допомогою застосування спеціальних методів дослідження: пальцевого дослідження прямої кишки, ректороманоскопії, фіброколоноскопії, ирригоскопии, ультразвукового дослідження, комп'ютерної томографії, магнітно-ядерного резонансу та ін.

пальцеве дослідження

Хотілося б підкреслити, що більше 25% всіх злоякісних новоутворень товстої кишки можливо виявити за допомогою пальцевого дослідження прямої кишки. Це дослідження зручніше проводити в колінно-ліктьовому положенні, а у жінок ще і лежачи на спині в гінекологічному кріслі.

Під час пальцевого дослідження прямої кишки оцінюють тонус сфінктерів заднього проходу, визначають відстань нижнього полюса пухлини від краю заднього проходу. Пухлина являє собою щільне утворення, як правило, звужуючий просвіт кишки. Якщо це можливо, встановлюють протяжність пухлини, її рухливість, відношення до оточуючих органам і тканинам. У жінок необхідно поєднувати пальцеве дослідження прямої кишки з дослідженням піхви. При цьому оцінюють стан придатків матки, рухливість тіла і шийки матки, слизової оболонки задньої стінки піхви і ступінь їх залучення в пухлинний процес. Іноді вдається уточнити розташування верхнього полюса пухлини, що не завжди можливо тільки при пальцевому дослідженні прямої кишки. Також необхідно оцінювати стан клітковини таза і тазових лімфатичних вузлів. Нарешті, після вилучення пальця з просвіту кишки, можливо, судити про характер патологічних виділень по їхніх слідах на рукавичці.

ректороманоскопія

Ректороманоскопія є обов'язковим методом дослідження у хворих РТК. Можливе використання як жорсткого, так і гнучкого апаратів (фібросігмоідоскопа). У разі локалізації пухлини в дистальному відділі сигмовидної кишки і прямій кишці здійснюють візуальну оцінку новоутворення, виробляють мазкі- відбитки для цитологічного дослідження, а при необхідності - біопсію тканини пухлини. Виключне діагностичне значення ректороманоскопия набуває при утвореннях, недосяжних пальцем. Ректороманоскопія дозволяє визначити точний рівень розташування і протяжність пухлини. Під час дослідження можливо визначити консистенцію високо розташованих пухлин і ступінь їх рухливості.

Крім пухлини в кишці можуть бути виявлені поліпи або друге злоякісне новоутворення.

цитологічне дослідження

Цитологічне дослідження мазків-відбитків з пухлини дозволяє не тільки встановити її морфологічну структуру, а й визначити ступінь супутніх запальних змін. Забір матеріалу для дослідження завдає мінімальну травму пухлини, його здійснюють шляхом обережного дотику до неї шматочком поролону за допомогою біопсійної щипців. Потім матеріал, відбився на поролоні, наносять на предметне скло. Цитологічному дослідженню піддають матеріали, отримані при пункції збільшених пахових лімфатичних вузлів, а також чрескожной пункції метастатических вузлів печінки. Порівняльна оцінка цитологічного методу і біопсії показала, що збіг діагнозів відбувається в 95,6% спостережень (Л.В. Максимова, 1985).

біопсія

Забір матеріалу для біопсії завдає бЧльшую травму пухлини, ніж отримання матеріалу для цитологічного дослідження. Разом з тим при локалізації пухлини в ободової кишці цей метод є єдиною можливістю морфологічного підтвердження діагнозу в передопераційному періоді. Для отримання матеріалу використовують спеціальні біопсійного щипці.

фіброколоноскопія

Фіброколоноскопія є одним з найбільш ефективних методів ранньої діагностики новоутворень товстої кишки.Тільки за допомогою цього методу можна отримати матеріал для гістологічного підтвердження раку ободової кишки. Його застосування дозволяє виявити синхронні пухлини, а також поліпи ободової кишки і при необхідності провести їх видалення.

рентгенодіагностика РТК

До теперішнього часу рентгенологічні методи дослідження мають важливе значення в обстеженні хворих на колоректальний рак. Вони дозволяють визначити: розміри, форму і локалізацію пухлини; розпізнати її проростання пухлини в навколишні органи і тканини; проводити диференційну діагностику раку з іншими захворюваннями товстої кишки; виявляти синхронні злоякісні або доброякісні новоутворення ободової кишки; діагностувати різні ускладнення раку (свищі, абсцеси, кишкову непрохідність, перфорацію); досліджувати органи грудної клітини з метою виключення метастазів раку і супутніх захворювань; вивчити стан сечовивідних органів і ступінь їх залучення в пухлинний процес; виявити наявність метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах та ін.

Провідним методом рентгенологічного дослідження товстої кишки є іригоскопія. Основним рентгенологічним симптомом РТК є дефект наповнення при тугому її заповненні контрастною речовиною. Однак є й інші симптоми: атипова перебудова рельєфу слизової оболонки, ригідність кишкової стінки, звуження ділянки кишки, її фіксація. Дефект наповнення може мати кілька різновидів і в першу чергу це залежить від розмірів і макроскопічної форми росту пухлини. Так, при великих екзофітних утвореннях, що локалізуються в сліпій або висхідній кишці, характерний дефект наповнення з нерівними контурами. Однак в більшості спостережень визначається виражене звуження кишки кільцеподібної форми.

У цих випадках на тлі звичайного просвіту кишки визначається звужену ділянку, протяжністю від 2 до 10 см. Смужка барію в області звуження, як правило, розташовується злегка ексцентрично. Нерідко звуження кишки може бути обумовлено її спазмом. Однак на відміну від пухлини при спазмі спостерігається невелика протяжність звуженого фрагмента, зберігається нормальний рельєф слизової оболонки, відсутній розширення верхніх відділів кишки. При рентгенологічному дослідженні товстої кишки необхідно дотримуватися правила многопроекціонной дослідження, оскільки при локалізації пухлини в області лівого вигину або дистальному відділі сигмовидної кишки в прямій проекції наявні зміни можуть ховатися заповненими контрастною суспензією петлями прилеглих сегментів кишки. При цьому правильний діагноз може бути встановлений при вивченні рентгенограм в бічних проекціях.

Значно важче встановити правильний діагноз при невеликих розмірах освіти, що не викликає звуження просвіту кишки. У таких випадках корисним може виявитися проведення дослідження в умовах подвійного контрастування. Рутинно у хворих на злоякісні новоутворення товстої кишки застосовують рентгенографію органів грудної клітини.

Для уточнення діагнозу використовують і інші методи рентгенологічних досліджень: екскреторну урографію, цистографию, уретрографию, фістулографія. Дещо рідше застосовують лімфографія і ангіографію.

ультразвукові дослідження

На наш погляд, не менш інформативним методом визначення поширеності пухлинного процесу є ультразвукові методи дослідження, які дозволяють з високим ступенем достовірності встановити метастатичне ураження печінки, глибину інфільтрації пухлиною стінки кишки і оточуючих тканин, виявити наявність абсцесів в зоні пухлини. Роздільна здатність ультрасонографии на багато зростає при використанні внутріпросветних датчиків. Для цього існують не тільки жорсткі конструкції для дослідження органів таза, а й спеціальні пристрої, вмонтовані в фіброколоноскоп. Застосування інтраопераційної ультрасонографії істотно збільшує точність діагностики. При цьому слід врахувати більш низьку вартість цих методів у порівнянні з комп'ютерною томографією.

Комп'ютерна томографія

У багатьох країнах Європи і Америки для встановлення місцевої поширеності пухлинного процесу, а також виявлення метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах використовують високоінформативний спосіб дослідження - комп'ютерну томографію. Разом з тим дані літератури свідчать, що отримані в передопераційному періоді відомості не завжди збігаються з результатами інтраопераційної ревізії і патоморфологічних досліджень видалених операційних препаратів. При цьому слід враховувати високу вартість методу.

Магнітно-ядерний резонанс

В останні роки для діагностики поширеності пухлинного процесу стали застосовувати магнітно-ядерний резонанс, який дозволяє істотно зменшити променеве навантаження. В даний час цей метод не отримав широкого застосування в нашій країні через високу вартість обладнання.

Раково-ембріональний антиген

Нерідко для діагностики віддалених метастазів раку виробляють визначення рівня раково-ембріонального антигену в сироватці крові. На наш погляд, цей тест може зайняти важливе місце в оцінці радикальності виконаних оперативних втручань, оскільки встановлено, що після видалення пухлини відбувається зниження рівня антигену в крові. Також виправдано динамічне визначення рівня раково-ембріонального антигену в крові для раннього виявлення рецидивів або метастазів раку у віддалені терміни після хірургічного лікування. Разом з тим відмічено підвищення рівня раково-ембріонального антигену не тільки у хворих на рак, але і у завзятих курців, при цирозі печінки, деяких запальних захворюваннях, включаючи неспецифічний виразковий коліт, що знижує діагностичну цінність методу.

Лікування раку ободової кишки

В даний час у хворих на рак ободової кишки немає альтернативи хірургічних методів лікування. Променева і хіміотерапія, лазерне вплив є лише допоміжними. У зв'язку з цим, вдосконалення способів хірургічного лікування, адекватний вибір обсягу резекції та методики операції, підвищення абластичності і антибластичних хірургічних втручань є завданнями кожного хірурга, онколога, колопроктолога, що займаються лікуванням пухлин товстої кишки.

Успіх хірургічного лікування в значній мірі визначається підготовкою хворого, всіх його органів, систем і особливо товстої кишки до великого і травматичного хірургічного втручання. Значення передопераційної підготовки особливо яскраво проявляється при порівнянні результатів планових і екстрених операцій. Частота післяопераційних ускладнень і летальності, після екстрено виконаних втручань досягає відповідно 60 і 20% і в кілька разів перевищує відповідні показники після операцій, яким передувала підготовка хворих. Після планових втручань післяопераційні ускладнення спостерігаються у 10-12% хворих, а летальність становить 2-4%. Хірургічне лікування раку ободової кишки полягає у видаленні сегмента кишки, що містить пухлина, його брижі і будь-якого органу, безпосередньо залученого в пухлинний процес.

При резекції сегмента кишки необхідно відступити від краю пухлини в проксимальному напрямку не менше 12 см, а в дистальному - не менше 3 см.

Обсяг резекції залежить, головним чином, від локалізації пухлини. Якщо пухлина розташована в правій половині ободової кишки, завжди виконується правобічна геміколектомія і формується ілеотрансверзоанастомоз по типу кінець в бік або кінець в кінець. Такі операції, як резекція ілеоцекального кута або правого вигину вважаються онкологічно невиправданими, оскільки вони не відповідають принципам абластики.

При невеликих пухлинах середньої третини поперечної ободової кишки без ураження лімфатичних вузлів по ходу середньої ободової артерії застосовується резекція поперечної ободової кишки. Якщо лімфатичні вузли вражені, обсяг резекції розширюється: виконується лівостороння геміколектомія або навіть резекція ободової кишки.

Якщо пухлина розташована в лівій половині ободової кишки, починаючи від дистальної третини поперечної ободової кишки і до проксимальної третини сигмоподібної кишки, а у деяких хворих і при ураженні середньої третини сигмоподібної кишки, слід виконувати лівобічну геміколектомію з накладенням трансверзосігмоідного або трансверзоректального анастомозу, з перев'язкою основного стовбура нижньої брижової артерії. Резекцію лівого вигину ободової кишки в якості самостійної операції при пухлинах не застосовують.

Залежно від локалізації пухлини в сигмовидної кишці можливі 4 варіанти операції. Якщо пухлина розташована в проксимальній третини сигмоподібної кишки, завжди доцільно виконувати лівобічну геміколектомію з формуванням трансверзоректального анастомозу. Залежно від розмірів пухлини, розташованої в середній третині сигмоподібної кишки, поширення злоякісного процесу по лімфатичних шляхах, загального стану хворого поряд з геміколектомію використовують сегментарну резекцію сигмовидної кишки, а також сігмоідектомію - повне видалення сигмовидної кишки з формуванням десцендоректального анастомозу.

При локалізації пухлини в дистальній третині сигмоподібної кишки частіше виконують дистальну резекцію сигмовидної кишки з формуванням сігморектального анастомозу. Поряд з артеріями сигмоподібної кишки перев'язують верхню ректальну артерію. Рідше виробляють геміколектомію з перев'язкою стовбура нижньої брижової артерії і формуванням трансверзоректального анастомозу.

Резекцію ободової кишки закінчують формуванням товстокишкового анастомозу тільки при дотриманні наступних умов: хороша підготовка кишки, хороше кровопостачання анастомозіруемих відділів, відсутність натягу кишки в зоні передбачуваного анастомозу. Методики операції при раку ободової кишки ділять на одномоментні, двох- і трьохетапний. Одномоментні операції мають на увазі радикальне видалення ділянки кишки з пухлиною і відновлення природного пасажу кишкового вмісту, т. Е. Формування анастомозу. При ускладненнях пухлини, а також найменших сумнівах в дотриманні зазначених умов виконують багатоетапні операції. На першому етапі необхідно видалити злоякісну пухлину без накладання анастомозу. Операцію закінчують накладанням двоствольної (операція Микуличі) або одноствольній (операція Гартмана) колостоми.

До формування на першому етапі тільки колостоми без видалення пухлини вдаються у виняткових випадках, при значному місцевому поширенні пухлини або її абсцедировании з утворенням обширного параколіческого інфільтрату. Така тактика обумовлена ​​тим, що, як правило, проходить досить значний час (в середньому місяць) між першим і другим етапами, протягом якого може статися лимфогенное і віддалене метастазування.

Слід підкреслити, що при багатоетапних втручаннях не застосовується цекостоми, так як цекостома в повному обсязі виключає дистальні відділи товстої кишки з кишкового пасажу. Доцільно формувати двоствольну (але не крайову) трансверзо в залежності від локалізації пухлини в правому або лівому підребер'ї в стороні від лапаротомного розрізу. При ускладненнях правобічних пухлин в останні роки частіше використовують двоствольну ілеостому по Торнболу.

В даний час при местнораспространенном раку ободової кишки існує загальноприйнята хірургічна тактика. При проростанні пухлини в сусідні органи показана резекція єдиним блоком уражених сегментів ободової кишки і залученого органу (сечовий міхур, тонка кишка, шлунок і т.п.). Віддалені спостереження показують, що 5-річна виживаність після таких комбінованих резекцій досить висока і досягає 50%.

В останні роки хірургічна тактика при віддаленим метастазах стала більш активною.Найбільш часто пухлина обдочной кишки метастазує в печінку. При ізольованих метастазах може бути успішною крайова, клиноподібна резекція печінки або лобектомія.

При виявленні глибоких метастазів іноді доцільно провести операцію в два етапи. На першому етапі видаляють пухлину кишки, а на другому після додаткового обстеження (комп'ютерна томографія, артеріографія та ін.) І відповідної підготовки виконують велику резекцію печінки типу гемігепатектоміі.

П'ятирічна виживаність після резекції печінки при метастазах колоректального раку досягає 25-30%.

Якщо віддалені метастази в печінці або в інших органах не можна видалити, доцільно виконати резекцію ободової кишки, ураженої опхолью. Така паліативна резекція не тільки подовжує життя хворого, але і зменшує ймовірність таких тяжких ускладнень, як кишкова кровотеча, кишкова непрохідність, перитоніт. Великі травматичні паліативні резекції ми виконувати не рекомендуємо.

Лікування раку прямої кишки

На тлі зростання захворюваності на рак прямої кишки у 70-80% пацієнтів з вперше встановленим діагнозом є поширені форми пухлинного процесу. З них у 10-31% пухлини проростають в суміжні органи (задню стінку піхви, матку, яєчники, передміхурову залозу, насінні пухирці, задню стінку сечового міхура), а у 12-40% пацієнтів визначають віддалені метастази (в печінку, яєчники, легені та ін.).

У 25-55% хворих поширеність пухлинного процесу служить причиною відмови від виконання радикальних оперативних втручань.

Разом з тим існуючі нині методи променевої та хіміотерапії не призводять до суттєвого збільшення тривалості життя пацієнтів з не віддаленій пухлиною. Накопичений клінічний досвід свідчить, що резекція або видалення прямої кишки разом з залученими в пухлинний процес органами призводить до одужання більше 45% оперованих таким чином хворих. Причому можливо одужання не тільки пацієнтів з місцево пухлиннимпроцесом, але і не менш 22,2% хворих з одиничними метастазами раку прямої кишки в печінці, які перенесли її резекцію одномоментно з видаленням первинної пухлини. Отже, виконуючи комбіновані і розширені операції можна домогтися лікування порівняно великого числа осіб з поширеними формами раку. Оперативні втручання на прямій кишці відносяться до розряду найбільш травматичних. При цьому слід врахувати, що у багатьох хворих на рак прямої кишки є метаболічні порушення, які проявляються гіпо- та диспротеинемией, анемією, а також різні супутні захворювання, що вимагає поряд із всебічним обстеженням проведення відповідної коррегирующей терапії.

З моменту надходження пацієнтів у стаціонар їм призначають проносні засоби (15% розчин сульфату магнію по 1 столовій ложці 6-8 разів на день, а при порушенні кишкової прохідності - додатково по 30 мл вазелінового масла 2 - 3 рази на день). Необхідно утримуватися від призначення сильнодіючих проносних типу касторової олії, так як вони можуть викликати бурхливу перистальтику і привести до перфорації кишки в області стенозуючий просвіт кишки пухлини. В даний час в провідних клініках світу відмовилися від очисних клізм і напередодні операції використовують оригінальний склад розчину на основі високомолекулярного поліетиленгліколю. Лаваж-розчин використовують як волемического проносного за 18-20 год до операції. При цьому пацієнт самостійно приймає 3 л лаваж-розчину по 200 мл з інтервалом 20-30 хв. Спорожнення кишки відбувається шляхом частих дефекації. Спосіб дозволяє спорожнити не тільки товсту, але і тонку кишку.

При підготовці до радикальних операцій з приводу раку прямої кишки немає необхідності придушення життєдіяльності кишкової мікрофлори. У передопераційному періоді антибіотики призначають лише при наявності клінічних проявів перифокального запалення.

Питання про вибір виду операції при раку прямої кишки дуже складний і залежить від багатьох факторів: локалізації пухлини, макро- і мікроскопічної будови, ступеня поширеності пухлинного процесу і загального стану хворого.

Клініко-анатомічні дослідження показали, що для дотримання принципів радикальності операції на прямій кишці досить відступити від нижнього полюса пухлини на 2-5 см, а від верхнього полюса - на 12-15 см. Отже, одним з основних факторів, що впливають на вибір способу операції при раку прямої кишки, є рівень розташування нижнього полюса пухлини.

До останнього часу у хворих ніжнеампулярном раком, незалежно від ступеня поширення пухлини, найбільш широко застосовуваним видом оперативного втручання є викорінення, що включає видалення прямої кишки, заднього проходу, анальних сфінктерів з формуванням колостоми на передній черевній стінці.

У зв'язку з труднощами адаптації стомованих хворих до нових умов життя в Центрі колопроктології розроблена нова філософія хірургічного лікування раку ніжнеампулярного відділу прямої кишки, що має на увазі вибір виду хірургічного втручання в суворій відповідності зі ступенем поширення пухлинного процесу (Т.С. Одарюк і співавт., 1992) . У клініці виконують 8 видів операцій при злоякісних новоутвореннях ніжнеампулярного відділу прямої кишки:

1. Секторальна резекція прямої кишки і анального сфінктера.

2. Трансанальна резекція ніжнеампулярного відділу прямої кишки з формуванням ректоанального анастомозу.

3. Типова брюшно-анальна резекція прямої кишки з низведення ободової кишки в анальний канал.

4. Черевно-анальна резекція прямої кишки з видаленням внутрішнього сфінктера, моделюванням його з серозно-м'язового шару низведенной ободової кишки і формуванням колоанального анастомозу з залишенням надлишку слизової.

5. Черевно-промежинна екстирпація прямої кишки з низведення ободової в рану промежини і формуванням серозно-м'язової манжетки в області промежностной колостоми.

6. Черевно-промежинна екстирпація прямої кишки з формуванням товстокишкового тазового резервуара і створенням гладком'язової манжетки в області промежностной колостоми.

7. Типова брюшно-промежинна екстирпація прямої кишки з формуванням колостоми на передній черевній стінці.

8. евісцерація таза.

Істотно простіше вирішити питання про вибір способу оперативного втручання при локалізації пухлини в среднеампулярного відділі прямої кишки. При розташуванні пухлини на відстані 7-9 см від краю заднього проходу операцією вибору є черевно-анальна резекція з низведення ободової в анальний канал. Поширена точка зору про те, що найбільш радикальною операцією при даній локалізації раку є черевно-промежинна екстирпація навряд чи в даний час прийнятна як з онкологічних позицій, так і з точки зору можливої ​​подальшої соціальної та трудової реабілітації. За нашими даними, більш ніж у 68% хворих на рак прямої кишки пухлина розташовується поза зоною запирательного апарату прямої кишки і, отже, існують передумови його збереження при дотриманні принципів радикальності в переважній більшості спостережень. Протипоказанням до виконання черевно-анальної резекції прямої кишки з низведення ободової кишки в анальний канал може служити ускладнення раку среднеампулярного відділу перифокальним запаленням з утворенням абсцесів і свищів в області пухлини.

Передню резекцію прямої кишки виконують при розташуванні нижнього полюса пухлини на відстані 10 см і вище від краю заднього проходу. При цьому втручанні від нижнього краю пухлини необхідно відступити не менше ніж на 5 см, а від верхнього полюса - на 12-15 см. Після видалення ураженого сегмента прямий і частини сигмовидної кишки формується колоректальний анастомоз за типом кінець у кінець. При "високих" передніх резекціях зазвичай формується дворядний або однорядний анастомоз нитками на атравматичного голці. При "низьких" передніх резекціях анастомоз зручніше накладати за допомогою зшивачів. Виключно надійні апарати фірм "Autosuture" і "Ethicon". При використанні техніки подвійного прошивання (double-stapling anastomosis), що полягає в ушивання кукси прямої кишки лінійним апаратом, а потім накладення колоректального анастомозу за типом кінець у кінець циркулярним сшивающим апаратом, можливо досить легко виконати низьку передню резекцію з розташуванням анастомозу на 1-2 см вище зубчастої лінії. Важливо підкреслити, що ми, незалежно від способу формування анастомозу, рутинно перевіряємо його цілісність шляхом роздування кишки повітрям. Передня резекція протипоказана у хворих з явищами кишкової непрохідності.

В цьому випадку виконують операцію Гартмана, яка полягає в ушивання кукси прямої кишки наглухо і формуванні одноствольній колостоми на передній черевній стінці.

Також можливе виконання черевно-анальної резекції прямої кишки з колостомою, при якій ободова кишка замість зведення в анальний канал виводиться на передню черевну стінку у вигляді колостоми.

Два останні види операцій застосовуються виключно рідко, оскільки в даний час, поряд з питаннями радикальності, надається велике значення функціональним результатами виконаних оперативних втручань у хворих на рак прямої кишки.

Остаточний обсяг і вид оперативного втручання визначають після лапаротомії і ретельної ревізії органів черевної порожнини. Досить часто останнім часом для уточнення поширеності пухлинного процесу застосовують интраоперационное ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, яке за точністю діагностики перевершує трансабдомінальні способи ультрасонографии.

Як правило, використовується серединний розріз, який дозволяє оглянути всі відділи черевної порожнини і заочеревинного простору і без технічних труднощів виконати будь-який тип оперативного втручання на прямій кишці.

Доведено, що під час мобілізації пухлини під впливом механічної травми відбувається дисемінація ракових клітин, а при наявності перифокального запалення - і мікроорганізмів в основному лімфогенним і гематогенним шляхом. У зв'язку з цим в клініці розроблений комплекс заходів, спрямований на профілактику запальних ускладнень, а також рецидивів і метастазів.

1. Напередодні операції внутрішньовенно вводять ударну дозу цефалоспоринів 3-го покоління.

2. Пошарове розсічення передньої черевної стінки з послідовним ретельно отграничением серветками підшкірної жирової клітковини, очеревини, черевної порожнини від порожнини таза.

3. Перевязка і перетин живлячих судин, а також кишки на 12-15 см вище пухлини до мобілізації прямої кишки.

4. Закриття просвіту прямої кишки з боку промежини до її мобілізації, а при передній резекції по можливості перев'язка кишки стрічкою нижче пухлини.

5. Мобілізація прямої кишки гострим шляхом. При виконанні черевно-анальної резекції або екстирпації втручання виконують синхронно дві бригади хірургів.

6. При виконанні сфінктерсохраняющіх операцій видалення операційного препарату абдомінальної бригадою хірургів.

7. Ретельний гемостаз, зміна білизни і рукавичок після окремих етапів операції.

8. Промивання порожнини таза антисептичними розчинами.

9. Промивання рани лапаротомного антисептичними розчинами при пошаровому її ушивання.

10. Фракційне зрошення порожнини таза в післяопераційному періоді у хворих, які перенесли екстирпацію прямої кишки і черевно-анальну резекцію.

Слід зазначити, що використовувані принципи профілактики дозволили істотно знизити ризик хірургічного лікування хворих на рак прямої кишки. Так, післяопераційні ускладнення розвиваються у 28,9% оперованих пацієнтів, а післяопераційна летальність складає менше 4,8%. При цьому слід врахувати, що у 30% радикально оперованих хворих виконуються різні комбіновані, розширені і поєднані оперативні втручання, а у 39,8% пацієнтів протягом раку прямої кишки ускладнене перифокальним запаленням і порушенням кишкової прохідності.

Променева терапія

В даний час проводяться численні дослідження з розробки способів променевої терапії як самостійного методу лікування раку прямої кишки.Встановлено, що при високих дозах опромінення, що досягають 70-80 Гр, можливо добитися регресії залізистих раків прямої кишки, діаметр яких не перевищує 3 см. Однак зберігається досить висока частота рецидиву захворювання, а також висока ймовірність розвитку променевих ентеритів, вкрай погано піддаються лікуванню.

Щодо високої радіочутливості мають плоскоклітинний раки анального каналу. При новоутвореннях, що займають менше півкола заднього проходу, за допомогою цього методу вдається вилікувати до 60% таких хворих. При більших пухлинах повної регресії пухлини вдається досягти лише у 20% пацієнтів. Отже, променева терапія як самостійний метод лікування має в даний час відносно обмежене застосування.

Швидше за все, її застосування в якості ад'ювантної терапії більш перспективно в поєднанні з оперативним втручанням, оскільки хірургічний метод не призводить до поліпшення віддалених результатів і протягом останніх десятиліть 5-річна виживаність становить трохи більше 50%.

В цілому більшість онкологів дійшло висновку, що передопераційна променева терапія показана хворим з місцево розповсюджений формами раку. Оптимальна сумарна вогнищева доза становить 45-50 Гр.

хіміотерапія

Застосування ад'ювантної хіміотерапії не призводить до поліпшення результатів хірургічного лікування раку прямої кишки, оскільки пухлини товстої кишки малочутливі до існуючих нині протипухлинних препаратів.

В останні роки проводяться кілька рандомізованих досліджень по вивченню ефективності пролонгованої, багатомісячної післяопераційної хіміотерапії з використанням 5-фторурацилу в поєднанні з лейковаріном. Однак, за попередніми даними, поліпшення 5-лeтнeй виживання на 10-15% вдалося домогтися лише при проведенні комплексного лікування: передопераційна променева терапія (СОД 40-45 Гр) в поєднанні з поліхіміотерапією (5-фторурацил + лейковаріном), радикальна операція і потім не менше 6 курсів поліхіміотерапії (5-фторурацил + лейковаріном), тривалістю по 5 днів, з інтервалами між курсами - 30 днів.

Оскільки у хворих, які перенесли радикальні операції з приводу раку прямої кишки, досить високий ризик утворення метахронность пухлин в останніх відділах шлунково-кишкового тракту, а також майже в половині спостережень розвиваються місцеві рецидиви і віддалені метастази, вважаємо раціональним проводити регулярні обстеження 1 раз в 6 міс . Програма обстеження повинна включати: рентгенографію органів грудної клітини, ірріго- або колоноскопію, гастроскопію і ультрасонографию печінки і органів таза. При своєчасному виявленні місцевих рецидивів або одиничних віддалених метастазів, можна зробити повторне хірургічне лікування, ефективне в 20-30% спостережень. Досить добре піддаються лікуванню метахронность пухлини в разі відсутності віддалених метастазів.

Лапароскопічні операції у хворих РТК

Лапароскопічні способи оперативних втручань все ширше впроваджуються в практику роботи колоректальних хірургів. В даний час в світі накопичений досвід виконання понад 1000 лапароскопічних операцій у хворих РТК. Встановлено, що лапароскопічні технології дозволяють резеціювати будь-який відділ товстої кишки. При цьому не відбувається збільшення частоти післяопераційних ускладнень і летальності в порівнянні з типовими "відкритими" оперативними втручаннями. На етапі освоєння лапароскопічних технологій, як правило, відбувається збільшення тривалості втручань у порівнянні з типовими операціями, проте у міру освоєння оперативної техніки відбувається скорочення їх тривалості.

Після лапароскопічних операцій на товстій кишці всі пацієнти відзначають більш легкий перебіг післяопераційного періоду. Практично відсутні болі, зменшені строки застосування наркотичних анальгетиків. Істотно coкpaщeна тривалість перебування хворих в стаціонарі, особливо після операцій на ободової кишці. Разом з тим післяопераційний ліжко-день при виконанні лапароскопічної екстирпації прямої кишки або черевно-анальної резекції прямої кишки з низведення ободової в анальний канал практично не змінився.

Незважаючи на те, що кордони резекції, а також число віддалених лімфатичних вузлів були однаковими в групі хворих, які перенесли лапароскопічні та типові оперативні втручання, остаточно судити про онкологічну ефективності лапароскопічних операцій можна буде лише після порівняльного вивчення віддалених результатів.


література:

1. Александров В.В. Рак прямої кішкі.- М .: Медицина, 1977.

2. Ганічкіних А.М. Рак товстої кішкі.- Л: Медицина, 1970.

3. Клінічна оперативна колопроктологія. Під ред. В.Д.Федорова, Г.І. Воробйова, В.Л. Ривкіна. - М., 1994.

4. Рак ободової і прямої кишки. Під ред. В.І. Книша. - М .: Медицина, 1997..

5. Рак прямої кишки. Під ред. В.Д. Федорова. - 2-е видання. - М .: Медицина, 1987.

6. Довідник по онкології. Під ред. М.М. Трапезникова, І.В. Піддубний. Випуск 4. - М., 1996.

7. Холдинг С.А. Новоутворення прямий і сигмоподібної кишки. - М .: Медицина, 1977.

8. Bacon HE Cancer of the colon, rectum and anal canal. -Philadelphia, 1964.

9. Соrmаn ML Colon and Rectal Surgery. - Philadelphia, 1992.


  • Діагностика та оперативне лікування раку товстої кишки різної локалізації
  • Оперативна анатомія товстої кишки
  • Етіологічні фактори та передракові захворювання
  • Локалізація і патологічна анатомія РТК
  • Класифікація РТК і прогноз
  • Магнітно-ядерний резонанс
  • Раково-ембріональний антиген
  • Лікування раку ободової кишки
  • Лікування раку прямої кишки
  • Лапароскопічні операції у хворих РТК

  • Скачати 63.69 Kb.