Діагностика та лікування важкого сепсису і септичного шоку






    Головна сторінка





Скачати 15.38 Kb.
Дата конвертації29.11.2017
Розмір15.38 Kb.
Типреферат

Карагандинська Державна Медична Академія

Кафедра очних, ЛОР - хвороб з курсом реаніматології

реферат

"Діагностика і лікування важкого сепсису і септичного шоку"

Караганда 2008


Діагностичні критерії сепсису

Інфекція, передбачувана або підтверджена в поєднанні з декількома з наступних критеріїв:
загальні критерії

Гіпертермія, температура> 38,3 o C

Гіпотермія, температура <36 o C

Частота серцевих скорочень> 90 / хв (> 2 стандартних відхилень від нормального вікового діапазону)

тахіпное

порушення свідомості

Необхідність інфузійної підтримки (> 20 мл / кг за 24 години)

Гіперглікемія (> 7,7 ммоль / л) за відсутності цукрового діабету

критерії запалення

Лейкоцитоз> 12'10 9 / л

Лейкопенія <4'10 9 / л

Зрушення в бік незрілих форм (> 10%) при нормальному вмісті лейкоцитів

Зміст З реактивного білка в крові> 2 стандартних відхилень від норми

Зміст прокальцитоніну в крові> 2 стандартних відхилень від норми

гемодинамічні критерії

Артеріальна гіпотензія: АТ сист а <90 мм. рт. ст., АТ ср а <70 мм. рт. ст., або зниження артеріального тиску сист більш, ніж на 40 мм. рт. ст. (у дорослих) або зниження артеріального тиску сист як мінімум на 2 стандартних відхилення нижче вікової норми.

Сатурація S V O 2> 70%

Серцевий індекс> 3,5 л / хв / м 2

Критерії органної дисфункції

Артеріальна гіпоксемія PaO 2 / FiO 2 <300

Гостра олігурія <0,5 мл / кг'час

Підвищення креатиніну більш ніж на 44 мкмоль / л (0,5 мг%).

Порушення коагуляції: АПТВ b> 60 сек. або МНО з> 1,5

Тромбоцитопенія <100'10 9 / л

Гипербилирубинемия> 70 ммоль / л

Парез кишечника (відсутність кишкових шумів)

Показники тканинної гіпоперфузії

Гіперлактатемія> 1 ммоль / л

Симптом уповільненої заповнення капілярів, мармуровість кінцівок

Примітка: a АТ сист - систолічний артеріальний тиск, АТ ср - середній артеріальний тиск .; b АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час; з Міжнародне нормалізоване відношення

Класифікація сепсису

патологічний процес Клініко-лабораторні ознаки
Синдром системної запальної реакції (ССВР) - системна реакція організму на вплив різних сильних подразників (інфекція, травма, операція та ін.) Характеризується двома або більше з таких ознак:
- температура ³38 o С або £ 36 o С
- ЧСС ³90 / хв
- ЧД> 20 / хв або гіпервентиляція (РаСО2 £ 32 мм.рт. ст.)
- Лейкоцити крові> 12'10 9 / мл або
<4'10 9 / мл, або незрілих форм> 10%
Сепсис - синдром системної запальної реакції на інвазію мікроорганізмів Наявність вогнища інфекції і 2-х або більше ознак синдрому системної запальної відповіді
важкий сепсис Сепсис, що поєднується з органної дисфункцією, гіпотензією, порушеннями тканинної перфузії. Проявом останньої, зокрема, є підвищення концентрації лактату, олігурія, гостре порушення свідомості
септичний шок Сепсис з ознаками тканинної та органної гіпоперфузії, і артеріальною гіпотонією, не усуває за допомогою інфузійної терапії і вимагає призначення катехоламінів
додаткові визначення

Синдром поліорганної дисфункції

Дисфункція по 2 і більше систем органів
Рефрактерний септичний шок Зберігається артеріальна гіпотонія, незважаючи на адекватну інфузію, застосування інотропної і вазопресорної підтримки

Критерії органної дисфункції при важкому сепсисі

системи органів Клініко-лабораторні критерії
Серцево-судинна система Систолічний АТ ≤90 mmHg або середній АТ ≤ 70 mmHg протягом не менше 1 години, незважаючи на корекцію гіповолемії
Моделі людини анатомічні Сечовиділення <0,5 мл / кг / год протягом 1 години при адекватному Волемічний заповненні або підвищення рівня креатиніну в два рази від нормального значення
Дихальна система Респіраторний індекс (PaO 2 / FiO 2) ≤ 250 mmHg або наявність білатеральних інфільтратів на рентгенограмі або необхідність проведення ШВЛ
печінка Збільшення вмісту білірубіну вище 20 мкмоль / л протягом 2-х днів або підвищення рівня трансаміназ у два рази і більше від норми
Системи згортання Число тромбоцитів <100.000 мм 3 або їх зниження на 50% від найвищого значення протягом 3-х днів
метаболічна дисфункція

-pH ≤ 7,3

- дефіцит підстав ≥ 5,0 мЕкв / л

- лактат плазми в 1,5 разів вищий за норму

ЦНС Бал за шкалою Глазго менше 15

Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

Застосовується для щоденної оцінки стану пацієнта і оцінки ефективності терапії.

оцінка показник 1 бал 2 бали 3 бали 4 бали
оксигенація

PaO 2 / FiO 2,

мм рт. ст.

<400 <300 <200 <100

серцево

судинна

система

Середнє АТ,

мм рт. ст.

або вазопресори,

мкг / кг / хв

<70

Дофамін <5

або добутамін

дофамін 5-15

або норадреналін

<0.1

Дофамін> 15

або норадреналін

> 0.1

коагуляція

тромбоцити,

тис / мкл

<150 <100 <50 <20
печінка

білірубін,

ммоль / л

20-32 33-101 102-201 > 204
нирки

креатинін,

мкмоль / л

100-171 171-299 300-440 > 440
ЦНС

Шкала Глазго,

бали

13-14 10-12 6-9 <6

Практичне значення визначення концентрації прокальцитоніну при сепсисі

- Диференціальна діагностика стерильного інфікованого панкреонекрозу (PCT = FNA, проте в реальному часі)

- Визначення показань до релапаротомії (при веденні хворих в режимі «на вимогу»)

- Диференціальна діагностика «псевдосепсіса» і синдрому лихоманки неясного генезу

- Диференціальна діагностика інфекційного і неінфекційного ОРДС

- Визначення показань до високозатратним методам лікування (антибіотики, екстракорпоральних методів)

- Критерій включення при проведенні випробувань нових методів лікування.

Хірургічне лікування сепсису

Ефективна інтенсивна терапія сепсису можлива тільки за умови повноцінної хірургічної санації вогнища інфекції і адекватної антимікробної терапії. Хірургічне лікування повинне бути спрямоване на адекватну санацію гнійно-запальних вогнищ. Методи хірургічного втручання при цьому включають:

1. дренування гнійних порожнин

2. видалення вогнищ інфікованого некрозу

3. видалення внутрішніх джерел контамінації - колонізованих імплантантів (штучних клапанів серця, судинних або суглобових протезів), чужорідних тіл, тимчасово з лікувальною метою впроваджених в тканини або внутрішні середовища організму (трубчастих дренажів і катетерів), а також видалення або проксимальное відключення (відведення) потоку вмісту дефектів порожнистих органів, які розглядають у ролі джерел інфікування.

Рекомендації по антибактеріальної терапії сепсису з невстановленим первинним осередком

умови виникнення Засоби 1-го ряду альтернативні засоби

сепсис,

розвинувся

у

позалікарняних

умовах

Амоксицилін / клавуланат

+/- аміноглікозид

Ампіцилін / сульбактам

+/- аміноглікозид

цефтриаксон +/-

метронідазол

цефотаксим +/-

метронідазол

ципрофлоксацин +/-

метронідазол

офлоксацин +/-

метронідазол

пефлоксацин +/-

метронідазол

левофлоксацин +/-

метронідазол

моксифлоксацин

сепсис,

розвинувся

в

умовах

стаціонару,

APACHE II <15,

без ПОН

Цефепім +/-

метронідазол

Цефоперазон / сульбактам

имипенем

меропенем

цефтазидим +/-

метронідазол

ципрофлоксацин +/-

метронідазол

сепсис,

розвинувся

в

умовах

стаціонару,

APACHEII> 15,

і / або ПОН

імепенем

меропенем

цефтазидим +/-

метронідазол

Цефоперазон / сульбактам

ципрофлоксацин +/-

метронідазол

Вазопресори і інотропна підтримка

Початок вазопресорної терапії можливо тільки при відсутності ефекту від об'ємного навантаження (ЦВД 8-12 mmHg). Препарати вибору - дофамін і (або) норадреналін (мезатон). Підбір доз здійснюється до відновлення адекватної органної перфузії (АДср> 65 mmHg, діурез> 0.5 мл / кг / год). Недоцільно призначення дофаміну в «ренальної» дозі. У разі неадекватного серцевого індексу (SvO 2 <70%, гіперлактатемія) необхідно додавання до терапії добутамина. У разі рефрактерного септичного шоку при адекватній об'ємної навантаженні і високих дозах вазопресорів можливе підключення вазопресину в дозі 0.01-0.04 МО / хв.

Респіраторна терапія:

· Дихальний обсяг 6 мл / кг ідеальної маси тіла.

· Тиск плато <30 см вод. ст.

· Оптимальне ПДКВ (зазвичай 10-15 см вод. Ст.).

· Застосування маневрів відкриття альвеол ( «Рекруїтмент»).

· Переважне використання допоміжних режимів.

кортикостероїди:

· Використання гідрокортизону в дозах 240-300 мг / добу протягом 5-7 днів в комплексній терапії септичного шоку дозволяє прискорити стабілізацію гемодинаміки, скасування судинної підтримки і знизити летальність у хворих з супутньою надниркової недостатністю (за даними АКТГ-тесту).

· При відсутності можливості проведення АКТГ-тесту вдаються до емпіричного призначенням гідрокортизону в зазначених дозах.

контроль глікемії

Необхідно прагнути до підтримки рівня глікемії в межах 4.5-6.1 ммоль / л. При рівні глікемії більше 6.1 ммоль / л повинна проводитися інфузія інсулін (в дозі 0.5-1 МО / год) для підтримки нормогликемии. Контроль концентрації глюкози - кожні 1-4 години в залежності від клінічної ситуації.

Активоване протеїн С (Зігріс)

· Введення АПС (дротрекогин альфа активований, Зігріс) в дозуванні 24 мкг / кг / хв протягом 96 годин знижує ризик летального результату.

· Показання - сепсис з тяжкістю стану понад 25 балів за шкалою APACHEIIілі розвиток двокомпонентної поліорганною недостатністю.

внутрішньовенні імуноглобуліни

Використання внутрішньовенних імуноглобулінів, в рамках іммунозаместітельная терапії важкого сепсису і септичного шоку, є в даний час єдиним доведеним методом імунокорекції при сепсисі, що підвищує виживаність. Найкращий ефект зареєстрований при використанні комбінації IgG і IgM «Пентаглобін» в дозі 3-5 мл / кг / добу протягом 3-х днів поспіль. Оптимальні результати при використанні імуноглобулінів отримані під час ранньої фази шоку ( «теплий шок») і у пацієнтів з важким сепсисом і діапазоном індексу тяжкості по АРАСНЕ-II -20-25 балів.

Профілактика тромбозу глибоких вен

· Використання гепаринів в профілактичних дозах дозволяє знизити летальність у пацієнтів з важким сепсисом і септичним шоком.

· З цією метою можуть застосовуватися як нефракціонований гепарин, так і препарати НМГ.

· Ефективність та безпечність НМГ вище, ніж нефракціонованих.

Профілактика стрес-виразок шлунково-кишкового тракту

· Частота виникнення стрес-виразок достігет 52,8%.

· Профілактичне застосування блокаторів Н2-рецепторів та інгібіторів протонної

помпи в 2 і більше разів знижують ризик ускладнень.

· Основний напрямок профілактики і лікування - підтримка pH вище 3,5 (до 6,0).

· Важливу роль в профілактиці освіти стрес-виразок грає ентеральне харчування.

екстракорпоральна детоксикація

· Застосування замісної ниркової терапії показано при розвитку гострої ниркової недостатності в рамках поліорганної недостатності.

· Можливе застосування продовжених і интермиттирующих процедур

· Продовжена віно-венозна гемо (діа) фільтрація краще у гемодинамічно нестабільних пацієнтів і пацієнтів з клінікою набряку головного мозку.

· Можливе застосування високооб'ємних процедур при септичному шоці з метою патогенетичної терапії.

нутритивная підтримка

· Енергетична цінність - 25-35 ккал / кг / 24 год - гостра фаза

· Енергетична цінність - 35-50 ккал / кг / 24 год - фаза стабільного гіперметаболізма;

· Глюкоза - <6 г / кг / 24 год;

· Ліпіди - 0,5-1 г / кг / 24 год;

· Білки - 1,2-2,0 г / кг / 24 год (0,20-0,35 м азоту / кг / 24 год), ретельний контроль за баланс азоту;

· Електроліти - Na +, K +, Ca 2 відповідно балансним розрахунками і концентрації в плазмі + P 2 (> 16 ммоль / 24 год) + Mg 2 (> 200 мг / 24 год)

· Ранній початок нутритивной підтримки в терміни 24-36 годин

· Раннє ентеральне харчування розглядається як більш дешева альтернатива повного парентерального харчування.

· Вибір методу нутритивной підтримки залежить від ступеня вираженості живильної недостатності і стану функцій шлунково-кишкового тракту: пероральний прийом ентеральних дієт, ентеральне зондове харчування, парентеральне харчування, парентеральне + ентеральне зондове харчування.


література

1. Сепсис на початку XXI століття. Класифікація, клініко-діагностична концепція і лікування. Патологоанатомічна діагностика: Практичний посібник. - М .: Видавництво НЦССХ їм А.Н. Бакулєва, 2004. - 130 с.

2. Керівництво по хірургічним інфекцій / Под ред. І.А. Ерюхін, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. - СПб .: «Пітер», 2003. - 853 с.


  • Хірургічне лікування сепсису
  • Вазопресори і інотропна підтримка

  • Скачати 15.38 Kb.