Діагностика та лікування Хворов на хронічну ішемію ніжніх кінцівок ІІІ и IV стадій






    Головна сторінка





Скачати 64.48 Kb.
Дата конвертації29.11.2017
Розмір64.48 Kb.
Типреферат

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П.Л. ШУПИКА

Кошевський ЮРІЙ ІВАНОВИЧ

УДК 616.137.8 / .93-005.4-036.12-07-089

Діагностика та лікування Хворов на хронічну ішемію ніжніх кінцівок ІІІ и IV стадій

14.01.03 - хірургія

автореферат

дисертації на здобуття наукового ступенів

кандидата медичний наук

Київ - 2008


Дісертацією є рукопис

Робота виконан на кафедрі госпітальної хірургії №2 з курсом грудної та судінної хірургії національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник: Доктор медичний наук, професор

МІШАЛОВ ВОЛОДИМИР ГРИГОРОВИЧ

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії №2 з курсом грудної та судінної хірургії.

Офіційні опоненти: Доктор медичний наук, професор

Сморжевській Валентин Йосипович,

Національна медична академія післядипломної освіти

імені П.Л. Шупика МОЗ України.

Доктор медичний наук, професор

Атаманюк Михайло Юрійович

Національний Інститут серцево-судінної хірургії

імені М.М. Амосова АМН України,

головний науковий співробітник.

Захист дисертації відбудеться "27" травня 2008 р. про 12 годіні на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Національній медічній академии післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дісертацією можна ознайомітісь у Бібліотеці Национальной медичної академии післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланій "26" Квітня 2008 р.

вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичний наук, доцент Гвоздяк М.М.


ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Велике розмаїття форм та клінічніх проявів атеросклеротичного Ураження ніжніх кінцівок, неоднорідність темпів розвитку процесса, что охоплює, зазвічай, кілька ділянок артерій ніжніх кінцівок одночасно, неухильне прогресування захворювання, Пожалуйста виробляти до декомпенсації кровотоку, роблять актуальною проблему лікування Хворов на хронічну ішемію ніжніх кінцівок (ХІНК ) Ш и IV стадій. (І.І. Сухарев, 1990; В.М. Кошкін, 1997; В.Г. Мішалов, 2000; L. Norgren, 1998; S. Novo, 2004).

За статистикою Європейськіх сумісних документів (Critical limb ischaemia: comments on consensus document, 1991) частота ХІНК Ш та IV стадій ставити 500-1000 віпадків на 1 мільйон населення на рік. Лікування цієї патології є в основном хірургічнім. Щорічно віконують примерно 50 тис. ангіопластік, 110 тис. операцій шунтування та 69 тис. ампутацій стоп и кінцівок (Л.В. Лебедєв, 1995; К.Г. Абалмасов, 1997).

Особливе групи ризику становляться Хворі на ХІНК Ш и IV стадій, что ма ють супутнє Ураження брахіоцефальніх артерій (БЦА). За данімі літератури, таке поєднане Ураження зустрічається примерно в 70% віпадків (Ю.В. Белов, 1991; А.В. Покровський, 2003). Вибір правильної лікувальної тактики у цієї категорії Хворов значний мірою візначає безпосередні та віддалені результати лікування. Виконання ізольованіх реконструкцій черевної аорти та артерій ніжніх кінцівок без урахування патології БЦА зумовлює високий ризики розвитку періопераційніх неврологічніх ускладнень (А.А. Спиридонов, 1987; І.І. Сухарев, 1992; Ю.В. Белов, 1993). Одним з головних механізмів розвитку ішемічного інсульту после втручання на черевній аорті та артеріях ніжніх кінцівок у Хворов Із супутнім Ураження БЦА є гіпоперфузія головного мозком внаслідок зниженя артеріального тиску во время операции та у післяопераційному періоді через так звань синдром "обкрадання" (В.С. Савєльев , 2004; М.Ю. Атаманюк, 2006).

Досі НЕ існує єдиної думки относительно послідовності Виконання реконструкцій артерій ніжніх кінцівок та БЦА. Проблема Вибори оперативного втручання при одночасному ураженні ціх артеріальніх басейнів залішається невірішеною (В.Й. Сморжевській, 2006).

При вівченні історій хвороб Хворов на ХІНК Ш и IV стадій Із супутнім Ураження БЦА, Які проходили обстеження та лікування в Олександрівській клінічній лікарні м. Києва з 2001 по 2004 рік, ми звернули Рамус на скроню частоту незадовільніх результатів лікування. Так, впродовж дерло 6 місяців после операции незадовільні результати Було Виявлено у 20% хвороби. У структурі незадовільніх результатів Перші місця посідалі висока ампутація та летальність. Значний Частка незадовільніх результатів булу зумовлена ​​Виникнення великого інсульту, в тому чіслі фатального. Рівень Загальної летальності только у безпосередно післяопераційному періоді стає 10%, что є Досить високим.

Така висока частота незадовільніх результатів у ретроспективно дослідженіх Хворов зумовлена, на нашу мнение, недостатнім урахуванням глибокого патогенетичних механізмів прогресування ХІНК, поєднаної з атеросклеротичних Ураження БЦА и потребує розробки нового підходу до ведення цієї категорії хвороб.

Мета и завдання дослідження. Метою дослідження є покращення безпосередніх та віддаленіх результатів лікування Хворов на хронічну ішемію ніжніх кінцівок Ш и IV стадій, зокрема зниженя частоти високих ампутацій, ішемічніх інсультів и летальності Шляхом поглібленої діагностики захворювання та оптімізації Вибори лікувальної тактики з урахуванням функціональніх резервів басейнів артерій ніжніх кінцівок и головного мозком .

Для Досягнення поставленої мети були візначені Такі завдання:

Візначіті частоту Гостра порушеннях мозкового кровотоку у хворого на ХІНК Ш и IV стадій, зокрема Кількість великих ішемічніх інсультів.

Дослідіті показатели гемодинаміки Судін ніжніх кінцівок та головного мозком у хворого на ХІНК Ш и IV стадій Із супутнім Ураження брахіоцефальніх артерій.

Порівняті Безпечність! Застосування методів ОЦІНКИ цереброваскулярного резерву у хворого на ХІНК Ш и IV стадій, Які ма ють супутнє Ураження брахіоцефальніх артерій.

Розробити алгоритм Вибори тактики хірургічного лікування Хворов з атеросклеротичних Ураження артерій ніжніх кінцівок и брахіоцефальніх артерій.

Оцініті функціональний резерв артерій ніжніх кінцівок в условиях ХІНК Ш и IV стадій, а такоже Розробити Нові методи хірургічного лікування цієї групи хвороб.

Проаналізуваті безпосередні та віддалені результати! Застосування запропонованіх методик діагностики, алгоритму Вибори хірургічної тактики, хірургічного лікування Хворов на ХІНК Ш и IV стадій Із супутнім Ураження БЦА, относительно післяопераційної летальності, частоти ампутацій та порівняті їх з аналогічнімі Показники у Хворов, Які були обстежені й проліковані загальнопрійнятімі методиками.

Об'єкт дослідження. Хронічна ішемія ніжніх кінцівок Ш и IV стадій.

Предмети дослідження. Діагностика и лікування Хворов на хронічну ішемію ніжніх кінцівок Ш и IV стадій, Які ма ють супутнє Ураження брахіоцефальніх артерій; показатели гемодинаміки Судін ніжніх кінцівок та головного мозком; функціональні резерви артеріальніх басейнів головного мозком та ніжніх кінцівок.

Методи дослідження. Морфометричні, Інструментальні, біохімічні, загальноклінічні, статистичні.

Зв'язок роботи з Наукова програмами, планами, темами. Дісертаційна робота Виконала согласно з планом науково-дослідної роботи кафедри госпітальної хірургії № 2 з курсом грудної та судінної хірургії національного медичного університету імені О.О. Богомольця за темою: «Розробка методів діагностики та комплексного лікування патології серця, магістральних Судін, головного мозком та ніжніх кінцівок» (номер державної реєстрації - 0103U000880, шифр теми - ІН). Автором виконан розділ роботи «Розробка методів діагностики и лікування хронічної ішемії ніжніх кінцівок Ш и IV стадій».

Наукова новизна отриманий результатів. Вперше на основе проведеного дослідження гемодинамічних змін в артеріях та венах ніжніх кінцівок Хворов на ХІНК атеросклеротичного генезу Ш и IV стадій, Які ма ють супутнє Ураження БЦА, визначили наявність «синдрому взаємного Обтяження» между Ураження артеріальнімі басейнами ніжніх кінцівок та головного мозком. Вперше показано негативний Вплив больового та інтоксікаційного сіндромів у хворого на критично ХІНК на гемодинаміку головного мозком, что є причиною Збільшення в кілька разів частоти великих ішемічніх інсультів у цієї категорії хвороб.

Вперше відмічено Преимущества! Застосування гіперкапнічної проби для ОЦІНКИ цереброваскулярного резерву (ЦВР) у хворого на ішемію ніжніх кінцівок Ш и IV стадій порівняно з компресійною пробою. Розкрити Механізм негативного впліву компресійної проби на Центральну гемодинаміку у хворого на критично ХІНК.

Запропонованій алгоритм Вибори тактики хірургічного лікування Хворов на хронічну ішемію ніжніх кінцівок, Які ма ють супутнє Ураження брахіоцефальніх артерій, что Включає Вдосконалення діагностику та оптімізованій вибір хірургічного лікування ціх Хворов, дает змогу достовірно поліпшіті безпосередні та віддалені результати їхнього лікування.

Предложено принципова новий підхід до вибор увазі операции на ураженій Нижній кінцівці в условиях ХІНК Ш и IV стадій, что грунтується на модернізованому способі інтраопераційної ОЦІНКИ дистального русла артерій ніжньої кінцівкі з визначенням ее артеріального резерву у випадка, коли Неможливо вірішіті питання относительно Вибори операции лишь на основе Даних ультразвукового и ангіографічного методів.

Розроблено нова методика одночасного Відновлення кровотоку в артеріях ніжніх кінцівок и малого таза, а такоже запропонованій способ лікування ішемічного коліту дали змогу поліпшіті безпосередні та віддалені результати лікування Хворов на ХІНК Ш и IV стадій за рахунок унікнення супутньої ішемії ОРГАНІВ малого таза й Товстого кишечнику, яка часто Залишайся невраховану належно чином у таких хвороб.

Практичне значення отриманий результатів. Уточнені дані про розповсюдженість Гостра порушеннях мозкового кровотоку у хворого на ХІНК Ш и IV стадій, зокрема великих ішемічніх інсультів, ма ють загостріті Рамус практичних лікарів на більш ретельному обстеженні Хворов цієї категорії. Встановлення того факту, что хронічна ішемія ніжніх кінцівок Вказаним стадій здатно посілюваті клінічну тяжкість гемодинамічних порушеннях одночасно стенозованіх БЦА І, відповідно, ймовірність Виникнення великих ішемічніх інсультів, дозволяє клініцістам своєчасно Прийняти Міри по запобіганню Гостра ішемічніх порушеннях головного мозком.

Ретроспективний аналіз! Застосування компресійної проби у Хворов на ХІНК Ш и IV стадій для ОЦІНКИ ЦВР засвідчів, что у значної части Хворов на критично ішемію вона спричиняє різке зниженя системного систолічного та діастолічного артеріального тиску (АТ), а такоже частоти серцево СКОРОЧЕННЯ (ЧСС). Через це компресійна проба ставити небезпеки для цієї категорії хвороб. Більш фізіологічною є гіперкапнічна проба, яка НЕ ​​погіршує Центральну гемодинаміку.

Розроблення алгоритм Вибори тактики хірургічного лікування Хворов на хронічну ішемію ніжніх кінцівок, Які ма ють супутнє Ураження БЦА, дает змогу ідентіфікуваті контингент Хворов, Які в разі недостатності ЦВР, кроме реконструкції Судін ніжніх кінцівок, потребують операции на БЦА. При цьом, послідовність Виконання оперативного втручання Залежить від домінування Ураження того чи Іншого артеріального басейну.

Запровадження у клінічну практику способ інтраопераційної ОЦІНКИ дистального русла артерій ніжньої кінцівкі дает змогу вірішіті принципова питання про доцільність проведення реконструктівної операции (прямої реконструкції) на артеріях ніжніх кінцівок в условиях хронічної ішемії Ш та IV стадій залежних від ємності дистального артеріального русла.

Завдяк розроблення способу одночасного Відновлення кровотоку в артеріях ніжніх кінцівок и малого таза та способу лікування ішемічного коліту во время операции удалось Зменшити длительность перетіснення Ураження гілок черевної аорти до ішемізованіх ОРГАНІВ малого таза и кишечнику.

Впровадження результатів ДОСЛІДЖЕНЬ у практику

Матеріали роботи Використовують у відділеннях Загальної и судінної хірургії Олександрівської КЛІНІЧНОЇ лікарні м. Києва, у вікладанні на кафедрі госпітальної хірургії №2 з курсом грудної и судінної хірургії національного медичного університету імені О.О. Богомольця м. Києва, на кафедрі шпітальної хірургії національного медичного університету імені Данила Галицького, а такоже в работе обласної лікарні у м. Львові, в Інстітуті невідкладної и відновної хірургії імені В.К. Гусака у м. Донецьк та у Жітомірській обласній клінічній лікарні імені О.Ф. Гербачевського.

Особистий внесок здобувача.

Інформаційний пошук, аналіз літературних джерел, планування мети та завдання дослідження, вибір методів дослідження, аналіз та систематизація результатів хірургічного лікування Хворов на хронічну ішемію ніжніх кінцівок, обґрунтування вісновків та практичних рекомендацій виконан здобувачем самостійно. Дисертант брав безпосередно доля більш чем у 50% оперативних втручань. За участю дисертант в до - та післяопераційному періоді обстежено и проліковано 153 Хворов на хронічну ішемію ніжніх кінцівок.

Участь здобувача у розробці деклараційніх патентів ставити 70-90%. ПАТЕНТНИЙ поиск та ПАТЕНТНИЙ звіт віконані здобувачем самостійно. доля дисертант в опублікованіх наукових праць ставити 80-90% (формирование мети та завдання, підбір матеріалу, Виконання ДОСЛІДЖЕНЬ проведено автором особисто).

Здобувач самостійно здійснів Статистичний Обробка даних Із ЗАСТОСУВАННЯ комп'ютерних програм та узагальненням отриманий результатів.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації доповідалісь й обговорювалісь на науково-практічній конференции "Сучасні проблеми КЛІНІЧНОЇ хірургії" (Київ, 2004 р.), На ІХ Всеукраїнській науково-практічній конференции "Актуальні питання судінної хірургії" (Ялта, 2006 г..), На 1-му з'їзді судинно та ендоваскулярних хірургів України (Київ, 2006 г..), на Науковій конференции, прісвяченій 70-річчю з дня народження професора М. Лобі (Трускавець, 2007 р.).

Публікації. За матеріалами роботи Опубліковано 24 наукові праці: 2 методичні рекомендації, 8 статей у наукових журналах, рекомендованих ВАК України, 5 статей у збірніках наукових праць, рекомендованих ВАК України, 5 - у збірніках тез доповідей конференцій; ОТРИМАНО 4 патенти України на винаходи и Корисні моделі.

Структура та ОБСЯГИ дисертації. Дисертація викладу на 117 страницах машинописного тексту та складається Із вступления, п'яти розділів, вісновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Робота проілюстрована 39 таблицями, 18 рисунками. Список літератури містіть 250 джерел, з них 156 - кирилицею, 94 - латиницею.


Основні ЗМІСТ РОБОТИ

Характеристика и методи дослідження хвороб. В основу роботи покладені результати обстеження 153 хворого, Які були госпіталізовані та прооперовані у відділенні серцево-судінної хірургії Олександрівської КЛІНІЧНОЇ лікарні м. Києва з 2005 по 2007 рік. ЦІ Хворі ввійшлі до ОСНОВНОЇ групи (ОГ), среди них чоловіків Було 117 (76,5%), жінок - 36 (23,5%); співвідношення склалось 3,3: 1. Вік Хворов ОГ колівався від 48 до 83 років (середній вік - 60 ± 1,5 року). Обстеження Хворов ОГ, кроме загальнопрійнятіх діагностично-лікувальніх методів, включало дослідження функціональніх резервів артеріальніх басейнів головного мозком та ніжніх кінцівок. Було Використано запропонованій нашою клінікою алгоритм Вибори тактики оперативного лікування та методики операцій.

Ретроспективний аналіз історій хвороб проведено у 127 хворого, Які ввійшлі до порівняльної групи (ПГ). Серед них чоловіків Було 96 (75,6%), а жінок - 31 (24,4%), співвідношення склалось 3,1: 1. Вік Хворов ПГ колівався від 41 до 85 років (середній вік - 58 ± 2,5 року). Обстеження и лікування Хворов ПГ здійснювалісь з Використання загальнопрійнятої діагностично-лікувальної програми.

З метою ОЦІНКИ ступенів відхілень антропометричний та гемодинамічних показніків у хворого на ХІНК у дослідження Було включено 30 практично здорових добровольців чоловічої статі (контрольна група) ВІКОМ від 45 до 65 років без проявів Порушення гемодинаміки в артеріях ніжніх кінцівок чи БЦА.

Для встановлення стадії ХІНК вікорістовувалі класіфікацію R. Fontaine (1954), модіфіковану Європейськім консенсусом з хронічної крітічної ішемії ніжніх кінцівок (1991). Согласно з цією класифікацією, ІІІ-А стадію захворювання Було діагностовано в 72 випадки: в 36 (28,3%) - у ПГ та 36 (23,5%) - у ОГ (P> 0,05). Це Хворі, в якіх ішемічній Біль у ніжніх кінцівках розвівався при ходьбі на відстань, менше за 50 м, и не Зникаю у стані Спок. Смороду могли тримати нижню кінцівку у горизонтальному положенні понад 2 години. Ішемічній набряк кінцівкі БУВ відсутній. У 74 Хворов Було Виявлено IIІ-Б стадію ХІНК, 32 (25,2%) з них були у ПГ, ще 42 (27,5%) належали ОГ (P> 0,05). У ціх Хворов, окрім ішемічного болю у ніжніх кінцівках у спокої, что значний посілювався Вже при ходьбі на відстань до 25 метрів, спостерігався ішемічній набряк кінцівкі. ЦІ Хворі НЕ були спроможні тримати кінцівку у горизонтальному положенні более 2 годин. IV стадію ХІНК Було діагностовано у 134 пацієнтів з віразково-некротичними змінамі тканин дистальних відділів ураженої кінцівкі, 59 (21,1%) з них належали ПГ, решта 75 (26,9%) Хворов булу в ОГ (P> 0,05) . Аналіз клінічніх Даних виявило, что среди 59 Хворов ПГ, з цією стадією ХІНК 23 (18,1%) малі болі у спокої, Які супроводжували ішемічнім набряком кінцівкі, інші 36 (28,3%) хвороба не малі ні болю у спокої, ні ішемічного набряку кінцівкі. В ОГ Хворі цієї стадії ХІНК розподіліліся: 26 (17%) и 49 (32%) відповідно (P> 0,05).

З метою дослідження КЛІНІЧНОЇ картини хронічної мозкової недостатності (ХМН) вікорістовувалі класіфікацію, якові предложили НДІ ССХ ім. О.М. Бакулєва. Компенсована стадія ХМН спостерігалася у 58 хворого, Які малі только Початкові прояви недостатності мозкового кровотоку. Во время фізичних або псіхічніх перевантаження ЦІ Хворі відчувалі головний біль, Запаморочення, погіршення концентрації уваги, до цієї стадії ввійшло 23 (18,1%) Хворов ПГ та 35 (22,9%) ОГ (P> 0,05).

Хворі з субкомпенсованою ХМН зустрічаліся у найбільшій кількості - 138, среди них 71 (55,9%) належало ПГ та 67 (43, 8%) ОГ (P> 0,05). Смороду скаржилася на головний біль, Запаморочення, Тимчасові Порушення зору та коордінації рухів (до 24 годин), а такоже малі в анамнезі Втрата свідомості. Хворов Із стійкім неврологічнім дефіцітом (геміпарез, Порушення коордінації рухів, дизартрія, Порушення зору та пам'яті) Було віднесено до декомпенсованої стадії ХМН; вона спостерігалася у 84 Хворов: у 33 (26%) з ПГ та у 51 (33,3%) з ОГ (P> 0,05).

За данімі ультразвукового та ангіографічного ДОСЛІДЖЕНЬ БЦА, ізольоване Ураження вертебрального басейну спостерігалось у 9 (3,6%) Хворов ПГ та у 6 (3,9%) Хворов ОГ (P> 0,05). Ураження каротидного басейну - у 67 (52,8%) Хворов ПГ та у 77 (50,3%) Хворов ОГ (P> 0,05). Змішане Ураження Було Виявлено у 51 (40,2%) хворого ПГ та у 70 (45,7%) Хворов ОГ (P> 0,05). Було встановлен, что на момент госпіталізації 15 (11,8%) Хворов ПГ та 27 (17,6%) ОГ Вже перенесли великий (повний) ішемічній інсульт, всі смороду малі стійкі геміпарезі та Порушення коордінації рухів.

Таким чином, Хворі порівняльної та ОСНОВНОЇ груп за ВІКОМ, статтю, щаблі й характером атеросклеротичного Ураження ніжніх кінцівок и БЦА були одноріднімі и стали об'єктами дослідження впродовж двох годин інтервалів.

До загальнопрійнятого комплексу інструментальної діагностики, Який БУВ здійсненій Хворов обох клінічніх груп, увійшло: ультразвукове дослідження магістральних артерій та вен ніжніх кінцівок, рентгенологічне дослідження артерій ніжніх кінцівок, вимірювання об'єму гомілок й субфасціального тиску. ВРАХОВУЮЧИ скроню ВАРТІСТЬ радіоізотопного дослідження мікроціркуляції ніжніх кінцівок, воно Було Здійснено только у части Хворов - 37 (29,1%) з ПГ та 45 (29,4%) з ОГ. Вимірювання пікової швідкості кровотоку (Vпік) у Загальній сонній артерії ураженої Сторони та визначення морфології атеросклеротічної бляшки сонніх артерій методом дуплексного сканування Було виконан Хворов обох груп с помощью ультразвукової допплерографії (УЗДГ). Уточнення наявності колатералів головного мозком та їх функціонального стану Було Здійснено 47 (37%) Хворов ПГ та 64 (41,8%) ОГ с помощью ангіографії.

Зміни показніків центральної гемодинаміки (системного систолічного та діастолічного АТ, ЧСС) Було Вівче во время проведения компресійної Проби 112 (88,2%) Хворов ПГ та гіперкапнічної Проби 153 (100%) Хворов ОГ. За наявності нестабільної бляшки у сонніх артеріях, віявленої у 15 (11,8%) Хворов ПГ компресійну пробу Їм не проводили. Через негативний Вплив компресійної проби на показатели центральної гемодинаміки у хворого ПГ, что малі критично ХІНК, Цю пробу у подалі обстеженні хвороба не вікорістовувалі.

Оцінку прохідності дистального артеріального русла ніжньої кінцівкі во время операции Було виконан у 55 (35,9%) Хворов ОГ, в яких це харчування не Було остаточно вірішено ультразвукової та ангіографічною методиками. Оцінку функціонального резерву БЦА с помощью гіперкапнічної Проби Із ЗАСТОСУВАННЯ методу транскраніальної допплерографії Було проведено у всех Хворов ОГ.

Додаткове дослідження артерій серця, нірок, кишечнику и малого тазу віконувалі за наявності атеросклеротичного Ураження відповідніх артеріальніх басейнів с помощью методик електрокардіографії, ехокардіографії, мультіспіральної комп'ютерної томографії, радіонуклідного сканування нірок, фіброколоноскопії.

Статистичний обробка результатів проводили методами варіаційної статистики (розраховувалі Середні значення, середньоквадратічні відхилення). Оцінку достовірності різниці между досліджуванімі групами проводили з Використання крітерію Ст'юдента (при попарному порівнянні) и хі-квадрат (ч2) (при груповий порівнянні).

Результати дослідження Хворов

1. Аналіз результатів дослідження Судін ніжніх кінцівок. Оцінка динаміки реґіонарного систолічного тиску (РСТ) в ураженій кінцівці довела его зниженя по мірі прогресування ХІНК. Проти ми відмітілі Збільшення РСТ у вертикальному положенні тела відносно горизонтального: при ІІІ-А стадії ХІНК воно становило 107,4 ± 0,82 проти 55,9 ± 0,70 мм рт. ст., при ІІІ-Б - 98,8 ± 0,84 проти 42,9 ± 0,62 мм рт. ст., при IV - 97,2 ± 0,52 проти 35,3 ± 0,56 мм рт. ст. (У всех випадка Р <0,001). Пропорційно Із зниженя РСТ збільшувався артеріо-артеріальній Градієнт: при ІІІ-А стадії ХІНК ВІН дорівнював 1,92 ± 0,28, при ІІІ-Б - 2,30 ± 0,34, при IV стадії - 2,76 ± 0,34 (Р <0,05). Таке Значне Збільшення РСТ в ураженій кінцівці у вертикальному положенні хворого нельзя поясніті ні підвіщенням судинного тонусу, ні підвіщенням гідростатічного тиску, что має місце у різко редукованому артеріальному руслі ураженої кінцівкі. Вважаємо, что цею феномен значний мірою обумовлених екстравазальною компресією судинного русла тканинами, Які знаходяться в условиях ішемічного набряку. Останній відіграє Певна компенсаторну роль, підтрімуючі перфузійній Тиск у вертикальному положенні тела. Нами відмічено такоже поступове зниженя кісточково-Плечових індексу (КПІ) в ураженій кінцівці: при ІІІ-А стадії ХІНК ВІН стає 0,61 ± 0,007, при ІІІ-Б - 0,43 ± 0,004, при IV - 0,34 ± 0,003 ( Р <0,001 порівнянно як з нормою, так и з попередня стадією ХІНК). Достовірне Збільшення КПІ после проведення нітрогліцерінової Проби Було зафіксовано лишь у хворого з ІІІ-А стадією ХІНК, в якіх ВІН стає у Середньому 0,80 ± 0,007 (Р <0,05). Приріст КПІ в ураженій кінцівці у хворого з ІІІ-Б та IV стадіями ХІНК БУВ недостовірнім (Р> 0,05), и после Проби КПІ стає 0,50 ± 0,003 та 0,35 ± 0,006, відповідно.

Порівняння післяоклюзівного венозного тиску (ПОВТ) у вертикальному положенні тела у хворого з ІІІ-Б та IV стадіями ХІНК з таким у хворого з ІІІ-А стадією виявило достовірне его Збільшення (53,34 ± 0,33 и 53,28 ± 0,24 мм рт. ст. проти 48,13 ± 0,58 мм рт. ст .; Р <0,05). Поряд з ЦІМ, з прогресуванням артеріальної недостатності ніжніх кінцівок спостерігалась тенденція до зниженя цього сертифіката № у горизонтальному положенні відносно попередніх стадій. Так, при ІІІ-А стадії ХІНК ВІН дорівнював 24,07 ± 0,23 мм рт. ст., при ІІІ-Б - 15,47 ± 0,44 мм рт. ст., при IV стадії - 10,84 ± 0,20 мм рт. ст. (Р <0,05). Пропорційно зростанню ПОВТ збільшувався віно-венозний Градієнт: при ІІІ-А стадії ХІНК ВІН дорівнював 1,99 ± 0,38, при ІІІ-Б - 3,44 ± 0,42, при IV стадії - 4,91 ± 0,26 ( Р <0,001).

З прогресуванням артеріальної недостатності ніжніх кінцівок відбувалося такоже зниженя лінійної швідкості спонтанного венозного кровотоку: при ІІІ-А стадії ХІНК вона дорівнювала 2,04 ± 0,01 см / с, при ІІІ-Б - 1,69 ± 0,01 см / с, при IV стадії - 1,57 ± 0,01 см / с (Р <0,05).

Отрімані результати можна поясніті збільшенням об'єму крови у венозному руслі ураженої кінцівкі за крітічної ішемії, что підтверджується значним зниженя артеріо-венозного градієнта Так, у вертикальному положенні тела при ІІІ-А стадії ХІНК ВІН дорівнював 2,23 ± 0,01, при ІІІ -Б - 1,85 ± 0,01, при IV стадії - 1,82 ± 0,01, что достовірно нижчих від норми (9,60 ± 0,20; Р <0,001). У горизонтальному положенні тела при ІІІ-А стадії ХІНК артеріо-венозний Градієнт дорівнював 2,32 ± 0,01, при ІІІ-Б - 2,77 ± 0,01, при IV стадії - 3,25 ± 0,01, что достовірно нижчих від норми (12,36 ± 0,32; Р <0,001). Дослідження мікроціркуляції с помощью радіонуклідної методики ураженої кінцівкі у хворого ІІІ-А стадії ХІНК виявило, что период напіввіведення радіонукліду (ТЅ) уповільненій (11,7 ± 0,04 проти 7,0 ± 0,05 с у нормі), что узгоджується зі зниженя припливи крови у разі облітеруючого Ураження артерій ніжніх кінцівок. Однако на більш тяжких стадіях ХІНК Було доведено парадоксально "прискореного" Виведення радіонукліду - до 8,2 ± 0,06 с на ІІІ-Б стадії и 7,7 ± 0,05 с на IV стадії (Р <0,001), что достовірно НЕ відрізняється від норми. Це явіще можна поясніті артеріоло-венулярних шунтуванням крови - однією з найважлівішіх патофізіологічніх ознака крітічної ішемії ніжніх кінцівок, коли, поряд з повільнім кровотоком по нутрітівніх капілярах, дедалі більшу роль відіграє значний більш прискореного юкстакапілярній кровотік. Починаючі з ІІІ-Б стадії, до цього додається підвіщена пронікність Судін, что виробляти до ішемічного набряку гомілкі - Другої важлівої ознака крітічної ХІНК. При цьом збільшується субфасціальній Тиск у гомілці ураженої кінцівкі, як у вертикальному, так и у горизонтальному положенні тела, відповідно до 51,2 ± 0,39 та 40,4 ± 0,32 мм вод. ст. у хворого з ІІІ-Б стадією и до 44,8 ± 0,26 та 32,6 ± 0,23 мм вод. ст. у хворого з IV стадією ХІНК, что малі болі у спокої. У Хворов з ІІІ-А стадією ХІНК субфасціальній Тиск дорівнював 8,6 ± 0,88 та 6,2 ± 0,76 мм вод. ст. у вертикальному и горизонтальному положеннях тела, відповідно. У Хворов з IV стадією ХІНК без болю у спокої цею Показник стає 8,8 ± 0,86 та 6,1 ± 0,89 мм вод. ст., відповідно. Порівняння об'ємів ураженої та контралатеральної кінцівок у хворого з ІІІ-Б та IV стадіями ХІНК, что малі болі у спокої, виявило достовірне Збільшення об'єму на Ураження боці (на 21,6 и 16%, відповідно; Р <0,05 ). При порівнянні об'ємів кінцівок у хворого з ІІІ-А та IV стадіями ХІНК без болю у спокої, Які НЕ малі ішемічного набряку, достовірної різниці не виявлено (Р> 0,05).

2. Аналіз результатів дослідження брахіоцефальніх артерій. Ураження внутрішньої сонної артерії (ВСА), яка відіграє провідну роль у кровопостачанні каротидного басейну, Було діагностовано у 225 (80,4%) Хворов обох груп. Залежних від ступенів стенозу ВСА ціх Хворов Було розподілено на три категорії: зі стенозом ВСА <50% (n = 34), зі стенозом ВСА> 70% (у тому чіслі и з оклюзією) (n = 52), а найчісленнішу категорію становили Хворі зі стенозами ВСА 50-70% (n = 139). Зважаючі на результати попередніх ДОСЛІДЖЕНЬ (П.І. Нікульніков, 2001), ми вважать гемодінамічно значимість такий стеноз, за ​​которого Vпік булу нижчих за норму на 30% и более. При цьом ми вімірювалі Vпік у Загальній сонній артерії, тобто у престенотічній зоне. Во время цього дослідження у хворого на стороні Із стенозом ВСА 50 - 70% Vпік Загальної сонної артерії булу достовірно нижчих за норму, но ця різніця НЕ перевіщувала 30%. У Хворов з ІІІ-А стадією ХІНК ця різніця становила 24,1%, у хворого з ІІІ-Б стадією та IV стадією з болями у спокої - 26%, а у хворого IV стадією без болю у спокої - 22%. У Хворов Із стенозами ВСА> 70% (у тому чіслі и з оклюзією) у всех випадка Vпік у Загальній сонній артерії булу набагато менше за норму. У Хворов з ІІІ-А стадією - на 30%, ІІІ-Б стадією - на 33,4%, IV стадією з болями у спокої - на 37%, а у хворого з IV стадією ХІНК без болю у спокої - на 31,5 % (Р <0,05). Стеноз ВСА, что перевіщують 70%, є, без сумніву, гемодінамічно значимість, оскількі Vпік при цьом зніжується более чем на 30% порівняно з нормою. ВРАХОВУЮЧИ дані загальноклінічного обстеження, 15 Хворов ПГ та 27 Хворов ОГ малі в анамнезі великий інсульт. Як показало дослідження гемодинаміки сонніх артерій, у Хворов Із стенозом ВСА <50% не Було жодних великого інсульту. Всі випадки великого інсульту трапи у Хворов Із стенозом ВСА понад 50%; смороду розподіліліся Наступний чином. У 8 Хворов з ПГ та у 12 Хворов з ОГ, что малі стеноз ВСА 50-70%, а такоже у 7 Хворов з ПГ та у 15 Хворов з ОГ, что малі стеноз ВСА> 70% (у тому чіслі и з оклюзією) , в анамнезі БУВ великий ішемічній інсульт. Половина Хворов, что перенесли великий ішемічній інсульт, в Кожній групі, согласно результатів дослідження, малі стеноз ВСА 50-70% та помірне (гемодінамічно незначущих) зниженя Vпік у престенотічній зоне. Наведень аналіз засвідчів Відсутність прямої залежності между ступенів стенозу ВСА та стадією ХМН, что спонукало нас вівчіті ЦВР у цієї групи хвороб. У Хворов ПГ, Які малі Значний больовій синдром з інтоксікацією на тлі крітічної ХІНК, во время дослідження ЦВР помічено негативний Вплив компресійної проби на Такі показатели центральної гемодинаміки, як систолічний та діастолічній АТ и ЧСС. Так, напрікінці Виконання проби у Хворов ПГ з ІІІ-Б стадією ХІНК систолічний АТ зніжувався на 28% порівняно з віхіднім рівнем, у хворого з IV стадією з болем у спокої - на 28,5% (Р <0,05). Діастолічній АТ знізівся у хворого з ІІІ-Б стадією на 27,3%, а у хворого з IV стадією з болем у спокої - на 30,6% у порівнянні з початкових рівнем (Р <0,05). ЧСС достовірно зменшіть у Хворов всех стадій ХІНК во время компресійної Проби порівняно з віхіднім рівнем на 16,7%, 26,3%, 27,8% и на 17,6%, відповідно, для Вказаним стадій ХІНК (Р <0,05 ). Таке зниженя ЧСС ми пояснюємо: 1) механічнім подразненням n. vagus во время компресії сонніх артерій; 2) додаткова Вплив крітічної ХІНК на центральну гемодинаміку, оскількі, Найбільший Відсоток зниженя ЧСС зафіксовано самє у цієї категорії хвороб. Отрімані дані свідчать про недоцільність использование компресійної проби в клінічній практике, тому Хворов ОГ оцінку ЦВР ми проводили лишь с помощью гіперкапнічної Проби Шляхом вимірювання Vпік у середній мозковій артерії на боці стенозованої ВСА.

Согласно з данімі літератури (B. Quilitz, 1988), ЦВР вважають недостатнім, если Приріст Vпік после Проби ставити менше 20% від віхідного уровня. Отрімані результати свідчать, что ЦВР БУВ недостатнім у Хворов ОГ з ІІІ-Б стадією ХІНК, а такоже з IV з болями у спокої починаючі Вже зі стенозу ВСА> 50% (Приріст Vпік после Проби Склаві 16,6 и 17,1% відповідно; Р <0,05). Хворі з ІІІ-А стадією ХІНК, а такоже з IV стадією без болю у спокої малі недостатній ЦВР при стенозах ВСА> 70% (Приріст Vпік после Проби стає 13,3 и 15,5% відповідно; Р <0,05). Таким чином, критична ХІНК может збільшуваті гемодінамічну знасімість стенозу сонніх артерій.

3. Вибір тактики та хірургічне лікування ХІНК ІІІ и IV стадій у Хворов Із супутнім Ураження БЦА. Питання тактики оперативного лікування у хворого ПГ вірішувалі согласно Із загальнопрійнятою концепцією про гемодінамічну значімість стенозу сонніх артерій понад 70%, Який БУВ Виявлення у 18 (14,2%) Хворов і / або за наявності нестабільної гетерогенної бляшки у сонніх артеріях, что Виявлено у 15 (11,8%) випадки (Д.Н. Джібладзе і ін., 1995; HJМ. Вагnett et al., 1991; European Carotid Surgery Trialist's Collaborative Group., 1991; WS Moore et al., 1995). Таким хвороби у Першу Черга віконувалі операцію на сонніх артеріях з метою попередження Гостра Порушення мозкового кровотоку у періопераційному періоді, а іншим етапом віконувалі реконструкцію артерій ніжніх кінцівок. У всех других випадка у Цій групі Хворов віконувалі операции лишь на артеріях ніжніх кінцівок (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл Хворов залежних від проведення оперативно втручань на брахіоцефальніх артеріях и артеріях ніжніх кінцівок

Басейни реваскуля-різації вид операции ПГ ОГ
Брахіоце-фальній Протезування брахіоцефального Стовбура 4 7
каротидної ендартеректомія 33 74
Каротидної ендартеректомія з Усунення кінкінгу - 12
Резекція сонної артерії 15 -
Транспозіція хребетної артерії у щітошійній стовбур - 11
Істмопластіка хребетної артерії 6 -
Ендартеректомія з хребетної артерії 10 13
Ендартеректомія з підключічної артерії 10 14
Хребетних-сонній анастомоз - 5
Басейни ніжніх кінцівок Аорто-стегново алопротезування 9 14
Аорто-стегново алошунтування 34 48
Аорто-стегново біфуркаційне алошунтування з імплантацією ніжньої бріжової артерії у протез аорти 15 -
Аорто-стегново біфуркаційне алошунтування з анастомозування ніжньої бріжової артерії з нижньою надчеревній артерією * - 17
Клубово - стегново алошунтування з імплантацією внутрішньої клубової артерії у лінійний протез 23 -
Одночасне Відновлення кровотоку у артеріях ніжньої кінцівкі та внутрішньої клубової артерії * - 16
Ендартеректомія з поверхневої артерії стегна 27 34

Стегново-підколінне шунтування вищє колінної щіліні:

автовеною

алошунтом

16

9

22

10

Стегново- підколінне шунтування нижчих колінної щіліні:

автовеною

алошунтом

у тому чіслі з фасціотомією гомілкі

46

2

32

44

4

26

Профундопластіка:

у тому чіслі з: сімпатектомією

Економні ампутацією

реваскуляризуючих остеотрепанацією

25

2

8

5

39

4

9

8

Усього 284 384

Примітки: * - операции, Які запропоновані у Нашій клініці; ПГ - порівняльна група; ОГ - основна група.

Принципова іншім БУВ підхід относительно Вибори тактики оперативного лікування у хворого ОГ, что грунтувався на запропонованому нашою клінікою алгорітмі (див. Малюнок). Согласно з ЦІМ алгоритмом (Пат. України на корисностей модель «способ Вибори тактики хірургічного лікування Хворов на хронічну ішемію ніжніх кінцівок, поєднану з Ураження магістральних артерій голови» за № 19660), першочерговій реконструкції БЦА підлягалі всі Хворі ІІІ-А і IV стадії ХІНК без болю у спокої, Які малі недостатній ЦВР за данімі его ОЦІНКИ гіперкапнічною пробою - 22 Хворов (14,4%), і / або з нестабільною гетерогенних бляшки у сонніх артеріях - 16 (10,4%).

Першочергова реконструкція термінальної аорти и артерій ніжніх кінцівок
Першочергова реконструкція БЦА
Нестабільна бляшка у брахіоцефальніх артеріях
ХІНК ІІІ-А ст.
ХІНК ІІІ-Б ст.
ХІНК IV ст. з болем у спокої
ХІНК + Ураження БЦА Із стабільною бляшки

ХІНК IV ст. з болем

у спокої

ХІНК ІІІ-А ст.
ХІНК ІІІ-Б ст.
ХІНК IV ст. без болю у спокої
Приріст ЦВР менше 20%
Приріст ЦВР більше 20%
Одночасні реконструкції
ХІНК IV ст.без болю у спокої

Малюнок. Алгоритм тактики хірургічного лікування Хворов з атеросклеротичних Ураження артерій ніжніх кінцівок и БЦА

Всього таких Хворов в основній групі Було 38 (24,8%). Хворов ОГ одночасну реконструкцію обох Ураження артеріальніх басейнів Здійснено 48 (31,4%), Які поряд з недостатнім ЦВР малі ще й вираженість больовій та інтоксікаційній синдрому, спрічінені ХІНК ІІІ-Б и IV стадій з болем у спокої. Решті 67 (43,8%) Хворов ОГ, Які малі стабільні, гемодінамічно НЕ значімі бляшки БЦА та достатній ЦВР віконувалі реконструкцію артерій ніжніх кінцівок з метою Усунення ХІНК ІІІ и IV стадій.

Оцінку прохідності дистального русла у 50 (39,4%) Хворов ПГ, Які малі Ураження артерій підколінно-гомілкового сегмента, ми здійснювалі Виключно за данімі УЗД та артеріографії. Согласно отриманий Даних, у 25 (19,7%) Хворов з ПГ, місткість дистального артеріального русла виявило задовільною, что Було підставою для Виконання Їм реконструктівної операции. Хворов ОГ, Які малі Ураження артерій стегново-підколінно-гомілкового сегменту, поряд з данімі УЗД та ангіографії у 55 (35,9%) випадки додатково проведена оцінка прохідності дистального русла во время операции за розроблення у Нашій клініці методикою (Пат. України на корисностей модель за №19014 «способ інтраопераційної ОЦІНКИ дистального русла артерій ніжньої кінцівкі»). Согласно отриманий Даних у 17 (11,1%) Хворов ОГ Ємність дистального артеріального русла виявило задовільною, что дало можлівість Виконати Їм пряму реконструктивної операцію. У решті Хворов обох груп з незадовільною прохідністю дистального артеріального русла застосовано методики непрямої реваскулярізації.

Результати лікування хронічної ішемії ніжніх кінцівок ІІІ и IV стадій у хворого з супутнім Ураження брахіоцефальніх артерій. Оцінку результатів лікування у безпосередній (відразу после операции и до 6 місяців) та віддаленій (від 6 місяців и до 3 років) періоді здійснювалі на підставі Даних клінічного та інструментального обстеження з урахуванням показніків артеріальної та венозної гемодинаміки, зокрема РСТ, КПІ, артеріо-артеріального , віно-венозного та артеріо-венозного градієнтів, ПОВТ, лінійної швідкості спонтанного венозного кровотоку, об'єму ніжніх кінцівок (табл. 2,3).

Результат лікування вважаю добрим за відсутності ампутації або Гостра Порушення мозкового кровотоку, у разі переходу в II стадію ішемії ніжніх кінцівок, полного загоєння трофічніх віразок, Достатньо ЦВР. Задовільнім - у разі переходу ХІНК ІІІ або IV стадії у ІІ стадію, у тому чіслі з економною ампутацією та загоєнням трофічніх віразок на 80% и более, а такоже у разі наявності транзиторної ішемічної атаки за умови достатності ЦВР або малого інсульту.

Результат лікування вважаю незадовільнім у разі летального випадки, інвалідізуючої (вісокої) ампутації або великого ішемічного інсульту.

Таблиця 2

Безпосередні результати лікування Хворов обох груп

Оцінка результату Результати лікування та їх статистична значімість
ПГ ОГ Р
Добрі 76 (59,8%) 115 (75,2%) 0,039
Задовільні 30 (23,6%) 28 (18,3%) 0,465

Незадовільні:

Ішемічній інсульт

Летальність после інсульту:

Висока ампутація

Летальність после ампутації:

Загальна летальність

21 (16,5%)

7 (5,5%)

3 (2,4%)

14 (11,1%)

8 (6,3%)

11 (8,7%)

10 (6,5%)

1 (0,6%)

-

9 (5,9%)

6 (3,9%)

6 (3,9%)

0,028

0,022

-

0,041

0,040

0,025

Всього 127 (100%) 153 (100%) 0,045 *

Примітки: * - загальна різніця статистичної значімості безпосередніх результатів хірургічного лікування между дослідженімі групами; ПГ - порівняльна група; ОГ - основна група.

Таблиця 3

Віддалені результати лікування Хворов обох груп

Оцінка результату Результати лікування та їх статистична значімість
ПГ ОГ Р
Добрі 48 (50,5%) 67 (63,2%) 0,011
Задовільні 12 (12,6%) 15 (14,2%) 0,34

Незадовільні:

Ішемічній інсульт

летальність после інсульту:

Висока ампутація

летальність после ампутації:

Загальна летальність:

35 (36,8%)

4 (4,2%)

3 (3,2%)

31 (32,6%)

18 (19%)

21 (22,1%)

24 (22,6%)

1 (0,9%)

1 (0,9%)

23 (21,7%)

9 (8,5%)

10 (9,4%)

0,024

0,038

0,048

0,030

0,035

0,022

Всього 95 (100%) 106 (100%) 0,013 *

Примітки: * - загальна різніця статистичної значімості віддаленіх результатів хірургічного лікування между дослідженімі групами; ПГ - порівняльна група; ОГ - основна група.


Отже, у кожному часовому інтервалу - безпосередно та віддаленому - віявлені беззаперечні Преимущества як запропонованої системи діагностики, лікувальної тактики, так и розроблення способів оперативних втручань.


ВИСНОВКИ

У дісертаційній работе представлено теоретичне и практичне решение актуальної проблеми - покращання результатів хірургічного лікування хронічної ішемії ніжніх кінцівок ІІІ и ІV стадій у Хворов Із супутнім Ураження брахіоцефальніх артерій за рахунок поглібленої ОЦІНКИ стану серцево-судінної системи та оптімізації Вибори лікувальної тактики з урахуванням наявний функціональніх резервів басейнів артерій ніжніх кінцівок и брахіоцефальніх артерій, что спріяло зниженя частоти високих ампутацій, ішемічніх інсультів та летальності у хв Оріхів цієї категорії.

Хронічна ішемія ніжніх кінцівок ІІІ и ІV стадій атеросклеротичного походження через скроню летальність (понад 20%) ставити одну з найбільш актуальних проблем хірургії. Однією з причин смертності у післяопераційному періоді є гостре Порушення мозкового кровотоку (3,2%), пов'язане з супутнім Ураження брахіоцефальніх артерій. Водночас стандартний підхід относительно діагностики та лікування Хворов на ХІНК ІІІ и ІV стадій НЕ предполагает належно врахування супутних Ураження церебрального артеріального басейну з оцінкою его функціонального резерву. У структурі Ураження брахіоцефальніх артерій у хворого на ХІНК ІІІ и ІV стадій провідне місце займає патологія каротидного басейну, у 80,4% віпадків Ураження локалізується у Внутрішній сонній артерії, це прізвело до Виникнення в анамнезі великого ішемічного інсульту у 15% Хворов цієї категорії.

Хронічна ішемія ніжніх кінцівок ІІІ и ІV стадій виробляти до прогресивного зниженя регіонарного систолічного тиску ураженої кінцівкі, что супроводжується (1) збільшенням артеріо-артеріального градієнта залежних від стадії ішемії: при ІІІ-А стадії до 1,9; при ІІІ-Б стадії - до 2,3; при ІV стадії - до 2,8 (Р <0,05 порівняно з контролем); (2) зниженя кісточково-Плечових індексу: при ІІІ-А стадії до 0,61; при ІІІ-Б стадії до 0,43; при ІV стадії до 0,34 (Р <0,001 порівняно з контролем), а такоже (3) значний Зменшення артеріо-венозного градієнту: при ІІІ-А стадії до 2,2; при ІІІ-Б та ІV стадіях - до 1,8 (Р <0,001 порівняно з контролем). За умови крітічної ХІНК супутній стеноз брахіоцефальніх артерій понад 50% становится гемодінамічно значимість через високий ризики Виникнення ішемічного інсульту. При цьом Приріст пікової швідкості кровотоку у середній мозковій артерії на стороні 50% стенозу сонніх артерій у хворого Із значний больовім синдромом у ніжніх кінцівках та інтоксікацією ставити менше 20% від початкових рівня, что свідчіть про недостатність цереброваскулярного резерву.

Порівняння методів ОЦІНКИ цереброваскулярного резерву засвідчіло, что більш безпечного для Хворов на хронічну ішемію ніжніх кінцівок ІІІ и ІV стадій, Які ма ють супутнє Ураження брахіоцефальніх артерій, є гіперкапнічна проба. Проведення компресійної проби у Хворов на критично ХІНК виробляти до зниженя систолічного артеріального тиску на 28-28,5%, діастолічного - на 27,3-30,6%, а частоти серцево СКОРОЧЕННЯ на 16,7-27,8% (Р < 0,05 для всіх віпадків у порівнянні з віхіднім рівнем). Через негативний Вплив компресійної проби на Центральну гемодинаміку вона не рекомендована для клінічного! Застосування.

Запропонованій алгоритм Вибори тактики хірургічного лікування Хворов на атеросклеротичних Ураження артерій ніжніх кінцівок и брахіоцефальніх артерій з Використання гіперкапнічної Проби дает змогу НЕ только збільшити частоту Виявлення гемодінамічно значімої патології брахіоцефальніх артерій (з 18,6 до 45,8%; Р <0,001), что підлягає оперативному лікуванню, а й оптимізувати вибір хірургічної тактики.

Запропонованій способ інтраопераційної ОЦІНКИ дистального русла артерій ураженої ніжньої кінцівкі, что дает змогу вірішіті питання относительно доцільності проведення реконструктівної операции (прямої реконструкції) в условиях хронічної ішемії ніжніх кінцівок ІІІ и ІV стадій разом Із Впровадження Нових оперативних методик одночасного Відновлення кровотоку в артеріях ніжніх кінцівок и малого тазу та лікування ішемічного коліту дозволили Зменшити Кількість незадовільніх результатів у безпосередно періоді з 16,5 до 6,5% (Р = 0,028), а у віддаленому пе іоді з 36,8 до 22,6% (Р = 0,024) у хворого ОСНОВНОЇ групи.

Вдосконалення методів діагностики з урахуванням функціональніх резервів поєднано Ураження артеріальніх басейнів, оптимізація хірургічної тактики разом Із Впровадження Нових реконструктивних операцій, спрямованостей на Усунення ішемії артерій ніжніх кінцівок та суміжніх з ними ОРГАНІВ, - все це дало змогу достовірно збільшити Кількість добрих результатів у безпосередно періоді з 59 , 8 до 75,2% (Р = 0,039), а у віддаленому - з 50,5 до 63,2% (Р = 0,011). Відсоток високих ампутацій достовірно зменшівся у безпосередно періоді з 11,1 до 5,9% (Р = 0,041), у віддаленому періоді з 32,6 до 21,7% (Р = 0,030). Летальність знизу з 19 до 8,5% (Р = 0,035). Відсоток великих ішемічніх інсультів знізівся з 4,2 до 0,9% (Р = 0,038), а летальність від них достовірно зменшіть у віддаленому періоді з 3,2 до 0,9% (Р = 0,048).


ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНІХ за темою дисертації

Мішалов В.Г., Селюк В.М., Литвинова Н.Ю., Черняк В.А., Осадчий О.І., Костромін Г.А., Кошевський Ю.І., Соловйов Д.Н. Місце консервативної терапії в комплексному лікуванні хворих з облітеруючі захворювання і діабетичними ураженнями артерій нижніх кінцівок // Хірургія України. - 2002. - № 1. - С.8-11.

Мішалов В.Г. , Черняк В.А., Літвінова Н.Ю., Селюк В.М., Осадчий О.І., Кошевський Ю.І. Особливості хірургічного лікування атеросклеротичного Ураження брахіоцефальніх артерій у хворого Із супровідною ішемічною хворобою серця // Шпитальна хірургія. - 2002 № 2. - С.24-27.

Мішалов В.Г., Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Мінченко П.П. Стан гемодинаміки каротидної артерій у хворого з хронічною ішемією ніжніх кінцівок у поєднанні з атеросклеротичних Ураження екстракраніальніх Судін // Серце и судину. - 2005, - № 4 (12). - С.71-75.

Черняк В.А., Кошевський Ю.І. Вивчення впливу препарату сорбілакту на результати хірургічного лікування поєднаної хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок і кишечника / Таврійський Медико-біологічний Вісник. - 2005. Т.8, №1. - С. 150-153.

Мішалов В.Г., Кошевський Ю.І. Діагностика та хірургічне лікування Хворов з критичною ішемією ніжніх кінцівок и поєднанім Ураження брахіоцефальніх артерій // Хірургія України. - 2006. - № 2 (18). - С. 98-105.

Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Костромін Г.А., Мустафаєв Т.Ч. Оцінка цереброваскулярного резерву у хворого на критично хронічну ішемію ніжніх кінцівок, поєднану з Ураження брахіоцефальніх артерій // Хірургія України. - 2007, №1 (21). - С. 14-19.

Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Маркулан Л.Ю., Мустафаєв Т.Ч. Хірургічне лікування Хворов на хронічну ішемію ніжніх кінцівок ІІІ та ІV стадій, поєднану з Ураження брахіоцефальніх артерій // Хірургія України. - 2007. - № 2 (22). - С. 72-80.

Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Гладка Л.Ю., Ал -Дабабсех І.М., Мустафаєв Т.Ч. Результати хірургічного лікування Хворов на хронічну критично ішемію ніжніх кінцівок, поєднану з Ураження брахіоцефальніх артерій // Хірургія України. - 2008, - № 1 (25). - С. 19-25.

Мішалов В.Г, Черняк В.А., Кошевський Ю.І., Літвінова Н.Ю., Селюк В.М., Осадчий О.І Нові методи хірургічної корекції артеріального кровотоку при поєднаному атеросклеротичному враженні басейнів черевної аорти та головного мозком у Хворов з критичною ішемією ОРГАНІВ и тканин // Альманах КЛІНІЧНОЇ медицини. Нові технології в хірургії. Матеріали конференции. - Київ, 27-28 листопада 2002 р. - 2002. - Вип. 2. - С. 160-163.

Мішалов В.Г., Черняк В.А., Литвинова Н.Ю., Слупський А.А., Бондар М.В., Селюк В.М., Кошевський Ю.І. Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія в реконструктивної хірургії поєднаних атеросклеротичних уражень серця, аорти та її гілок // Гематологія и переливання крови // Матеріали МІЖНАРОДНОГО сімпозіуму "Гемостаз - проблеми та перспективи". - Київ, 2002 № 31. - С. 241-246.

Мішалов В.Г., Літвінова Н.Ю., Черняк В.А., Селюк В.М., Осадчий О.І., Кошевський Ю.І. Особливості хірургічного лікування атеросклеротичного Ураження брахіоцефальніх артерій у хворого Із супутних ішемічною хворобою серця / Серцево-судинна хірургія. - 2003. - Вип. 11. - С. 232-236.

Мішалов В.Г., Черняк В.А., Кошевський Ю.І. Гостра ішемія спинного мозку в структурі мультифокальних поразок: діагностика і профілактика // Серцево-судинна хірургія. - 2004. - Вип. 12. - С. 128-132.

Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Малиновська Л.Б. Способ хірургічного лікування крітічної ішемії ніжніх кінцівок и малого тазу // Харківська хірургічна школа. - 2005. - № 1. - С. 229-230.

Пат. України 41067 А, МПК А 61 В 17/00. Способ лікування ішемічного коліту / Мішалов В.Г., Черняк В.А., Кошевський Ю.І., Лівінова Н.Ю., Селюк В.М. Заявл. 06.11.2001; Опубл. 15.08.2001, Бюл. №8. - С. 4.34-4.35.

Деклараційній патент України на Винахід №69325 А, МПК А 61 В 17/11. Способ одночасного Відновлення кровотоку в басейні малого таза та ніжніх кінцівок. / Мішалов В.Г., Черняк В.А., Кошевський Ю.І., Коваль Б.М. Заявл. 26.12.2003; Опубл. 16.08.2004, Бюл. № 8. - С. 4.44.

Пат. України на корисностей модель 19660, МПК А 61 В 10/02. Способ Вибори тактики хірургічного лікування Хворов на хронічну ішемію ніжніх кінцівок, поєднану з Ураження магістральних артерій голови / Мішалов В.Г., Кошевський Ю.І., Черняк В.А. Заявл. 24.07.2006; Опубл. 15.12.2006, Бюл. №12. - С. 5.30.

Пат. України на корисностей модель 19014, МПК А 61 Р 9/14. Способ інтраопераційної ОЦІНКИ дистального русла артерій ніжньої кінцівкі / Мішалов В.Г., Осадчий О.І., Кошевський Ю.І., Черняк В.А. Заявл. 14.07.2006; Опубл. 15.11.2006, Бюл. №11. - С. 5.67.

Мішалов В.Г., Черняк В.А., Кошевський Ю.І, Літвінова Н.Ю., Селюк В.М., Ужанов О.Г. Нові шляхи до вирішенню проблеми поєднанного атеросклеротичного Ураження басейнів головного мозком та черевної аорти в стадії їх крітічної ішемії // Шпитальна хірургія. - 2003. - № 1 (Дод.) - С. 131-133.

Кошевський Ю.І., Черняк В.А. Хірургічна тактика у хворих з критичною ішемією кінцівок при поєднаних ураженнях гілок дуги аорти // Серцево-судинна хірургія. - 2006. - Випуск 14. - С. 363-365.

Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Малиновська Л.Б., Ал-Дабабсех І.М. Пластика Судін при поєднаному атеросклеротичному ураженні артерій малого тазу и ніжніх кінцівок в стадії їх крітічної ішемії // Матеріали ІІ ВСЕУКРАЇНСЬКОЇ науково-практичної конференции. - Київ, 2-3 лютого 2006 р. - С. 52-53.

Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Ал -Дабабсех І.М. Вибір методу ОЦІНКИ функціональніх резервів у хворого на хронічну субкрітічну и критично ішемію ніжніх кінцівок, поєднану з Ураження брахіоцефальніх артерій / Серцево-судинна хірургія. - 2007. - Випуск 15. - С. 156-158.

Мішалов В.Г., Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Селюк В.М. Принципи діагностики та комплексного лікування Хворов з патологією брахіоцефальніх артерій, поєднаною з мультифокальних атеросклерозом / Український бальнеологічній журнал. - 2007, № 2,3. - С. 84-85.

Мішалов В.Г., Бойчак М.П., ​​Черняк В.А., Селюк В.М., Кошевський Ю.І., Роговська В.М. Діагностика та лікування хронічної крітічної ішемії ніжніх кінцівок, поєднаної з мультифокальним атеросклерозом // Методичні рекомендації. - Київ, 2007. - 64 с.

Мішалов В.Г., Мечов Д.С., Гладка Л.Ю., Черняк В.А., Бенца Т.М., Кошевський Ю.І. КЛІНІЧНІ інтерпретації гемодинамічних характеристик кровотоку при атеросклеротичних Ураження Судін шії та аневрізмі абдомінальної аорти // Методичні рекомендації. - Київ, 2007. - 32 с.


Анотація

Кошевський Ю.І. "Діагностика та лікування Хворов на хронічну ішемію ніжніх кінцівок Ш и IV стадій". - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступенів кандидата медичний наук за спеціальністю 14.01.03. - хірургія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Київ, 2008.

На підставі комплексного дослідження перебігу хронічної ішемії ніжніх кінцівок (ХІНК) ІІІ и ІV стадій встановлен, что больовій синдром у спокої, посилений ішемічнім набряком ніжньої кінцівкі виробляти до негативних змін гемодинаміки Ураження брахіоцефальніх артерій (БЦА). Виявлено, что 50% и більшій стеноз сонніх артерій у хворого на критично ХІНК є гемодінамічно значимість. Використання розроблення алгоритму Вибори лікувальної тактики, что Включає оцінку цереброваскулярного резерву (ЦВР) та урахування Структури атеросклеротічної бляшки сонніх артерій у хворого на ХІНК ІІІ и ІV стадій, дало змогу достовірно Зменшити Кількість великих ішемічніх інсультів у віддаленому періоді з 4,2 до 0,9 % (Р = 0,038), а рівень летальності - з 3,2 до 0,9% (Р = 0,048). Розроблені Нові Оперативні методики реконструкції поєднано Ураження артеріальніх басейнів, разом Із інтраопераційнім визначенням артеріального резерву дистального русла враженої ніжньої кінцівкі, дали змогу достовірно знізіті Відсоток високих ампутацій у хворого на ХІНК ІІІ и ІV стадій у безпосередно періоді з 11,1 до 5,9% ( Р = 0,041), у віддаленому періоді з 32,6 до 21,7% (Р = 0,030), а рівень летальності, зумовленої ними з 19 до 8,5% (Р = 0,035).

Запропонованій комплексний підхід до вирішенню проблеми діагностики та лікування Хворов на хронічну ішемію ніжніх кінцівок Ш и IV стадій забеспечує достовірне Збільшення кількості добрих результатів у безпосередно періоді з 59,8 до 75,2% (Р = 0,039), у віддаленому періоді з 50,5 % до 63,2% (Р = 0,011).

Ключові слова: хронічна ішемія ніжніх кінцівок, брахіоцефальні артерії, цереброваскулярні резерв.


АНОТАЦІЯ

Кошевський Ю.І. "Діагностика і лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок Ш і IV стадій". - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. - хірургія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Київ, 2008.

Робота присвячена вивченню перебігу хронічної ішемії нижніх кінцівок (ХІНК) ІІІ і ІV стадій у хворих з супутнім ураженням брахіоцефальних артерій (БЦА), а також удосконалення методів діагностики та хірургічного лікування цієї категорії хворих за рахунок дослідження функціональних резервів артерій нижніх кінцівок і головного мозку з використанням нових оперативних методик, запропонованих нашою клінікою.

Встановлено, що больовий синдром спокою, посилений ішемічним набряком нижньої кінцівки, підвищена проникність судин ишемизированной кінцівки, яка обумовлює інтоксикацію, викликають негативні зміни гемодинаміки уражених БЦА. Виявлено, що стеноз сонних артерій 50% і більше у хворих критичної ХІНК, що супроводжується вираженим больовим синдромом і інтоксикацією, є гемодинамічно значущим. Правильно вибрати лікувальну тактику допомагає оцінка цереброваскулярного резерву (ЦВР) з урахуванням структури атеросклеротичної бляшки в сонних артеріях. Якщо ЦВР достатній, а стеноз сонних артерій не більше 50% (за умови стабільної структури бляшки) - виконують реваскуляризацію нижніх кінцівок. У разі недостатнього ЦВР і / або нестабільної структури бляшки у хворих, які мають ішемічний набряк кінцівки з вираженим больовим синдромом спокою, необхідно виконати одночасну реваскуляризацию артерій нижніх кінцівок і головного мозку. При недостатньому ЦВР і / або нестабільної структурі бляшки у хворих без ішемічного набряку кінцівки і вираженого больового синдрому спокою першим етапом виконують операцію на БЦА, а другим - реваскуляризацию артерій нижніх кінцівок. Додаткова оцінка прохідності дистального артеріального русла у хворих з ХІНК ІІІ і ІV стадій при ураженні підколінно-гомілкових артерій дозволяє остаточно визначити спосіб реваскуляризації кінцівки. Якщо за 1 хвилину дистальное артеріальний русло сприймає не менше 100 мл фізіологічного розчину - доцільна пряма реваскуляризація кінцівки. В іншому випадку ймовірність тромбозу артеріального шунта найближчим часом дуже висока, тому доцільно використання непрямих методів реваскуляризації кінцівки. Розроблені нові оперативні методики: спосіб одночасного відновлення кровотоку в артеріях нижніх кінцівок і малого тазу і спосіб лікування ішемічного коліту, дозволили поліпшити результати операції зарахунок зменшення тривалості интраоперационной ішемії. Запропонований алгоритм вибору тактики хірургічного лікування дозволив достовірно збільшити кількість хороших результатів у безпосередньому періоді з 59,8 до 75,2% (Р = 0,039), у віддаленому періоді з 50,5% до 63,2% (Р = 0,011). Кількість високих ампутацій достовірно зменшилася в безпосередньому періоді з 11,1 до 5,9% (Р = 0,041) і у віддаленому періоді з 32,6 до 21,7% (Р = 0,030). Рівень летальності знизився з 19 до 8,5% (Р <0,035). Кількість великих ішемічних інсультів зменшилася з 4,2 до 0,9% (Р = 0,038), а частота летальності від них достовірно знизилася в віддаленому періоді з 3,2 до 0,9% (Р = 0,048).

Ключові слова: хронічна ішемія нижніх кінцівок, брахіоцефальних артерії, цереброваскулярний резерв.


RESUME

Koshevsky Yu.I. Diagnosis and treatment for patients with chronic ischemia of the lower extremities of III and IV stages. - Manuscript.

A thesis for the scientific degree of Candidate of Medical Sciences in specialty 14.01.03 - Surgery. - National medical Shupyk PL academy of postgraduate education, Ministry of Health of Ukraine, Kyiv 2008.

On the basis of complex studies on the running of chronic ischemia of the lower extremities (CILE) of III and IV stages induce negative hemodynamic changes in the affected brachiocephalic arteries (BCA). In patients with critical CILE, the carotid arterial stenosis of 50% and more that is it requires a surgical intervention because of risk for ischemic stroke. A use of the algorrhythm proposed for the choice of surgical tactics, which includes the evaluation of a cerebrovascular reserve (CVR) in patients with CILE of III and IV stages, allowed significant reductions to be achieved in the number of remote great ischemic strokes from 4.2 to 0.9% (Р = 0.038) and in mortality - from 3.2 to 0.9% (Р = 0.048).

The new operations proposed, along with the intraoperational evaluation of arterial reserve for distal bed of the ischemic lower extremity, allowed significant reductions to be achieved in per cent of high amputations in patients with CILE of III and IV stages, both in the immediate period from 11.1 to 5.9% (Р = 0.041) and in the remote period from 32.6 to 21.7 (Р = 0.030). The associated mortality rate lowwered from 19 to 8.5% (Р = 0.035).

The combined approach proposed for a solution of the problem of diagnosis and treatment for patients with CILE of III and IV stages ensures a significant growth in the number of good results botn in the immediate period from 59.8 to 75.2% (Р = 0.039) and in the remote period from 50.5 to 63.2% (Р = 0.011).

Key words: chronic ischemia of the lower extremities, brachiocephalic arteries, cerebrovascular reserve.


  • Діагностика та лікування Хворов на хронічну ішемію ніжніх кінцівок ІІІ и IV стадій
  • ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
  • Першочергова реконструкція термінальної аорти и артерій ніжніх кінцівок
  • Нестабільна бляшка у брахіоцефальніх артеріях
  • ХІНК ІІІ-А ст.
  • ХІНК + Ураження БЦА Із стабільною бляшки
  • ХІНК IV ст. без болю у спокої
  • Приріст ЦВР менше 20%
  • ХІНК IV ст.
  • ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНІХ за темою дисертації

  • Скачати 64.48 Kb.