Діагностика та лікування феохромоцитоми






    Головна сторінка





Скачати 22.28 Kb.
Дата конвертації01.12.2017
Розмір22.28 Kb.
Типреферат

Реферат по темі:

ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ Феохромоцитоми


план

ВСТУП

1. Наднирники. Короткі відомості

2. Мозковий шар наднирників

2.1 Біосинтез, метаболізм і інактивація катехоламінів

2.2 Механізм дії і фізіологічні ефекти катехоламінів

3. Феохромоцитома

3.1 Клінічна картина

3.2 Лабораторні дослідження і діагностика

3.3 Лікування

література


ВСТУП

Ендокринна система є важливою ланкою нервово-гуморальної регуляції, тому найменші порушення в гормональному статусі організму нерідко призводять до значних збоїв у роботі інших системах (дихальної, серцево-судинної, видільної, репродуктивної і ін.). Саме патологічні симптоми з боку інших систем часто вказують на порушення функцій ендокринних залоз. У свою чергу багато захворювань внутрішніх органів викликають зміни ендокринного апарату.


1. Наднирники. Короткі відомості

Наднирник - парний орган, коричневого кольору, покритий капсулою, лежить в заочеревинної клітковині над верхнім кінцем відповідної нирки. Він складається з двох шарів: коркового (90%), що містить ліпоїдні зернятка і мозкового (10%), що складається з хромафинних елементів. Корковий шар відбувається з первинної кишки, а мозковий - з первинного нервового гребінця. Відповідно своєю будовою поєднує в собі функції двох залоз. Мозкова речовина, виділяє в кров допамін, адреналін і норадреналін, а корковий - мінералокортикоїди (клубочкова зона), головним представником яких є альдостерон, глюкокортикоїди і надниркових андрогени (пучкова і сітчаста зони).

Спільному дії обох частин наднирника сприяє загальне кровопостачання і іннервація. Зокрема, розслаблення сфінктерів, наявних в надниркових венах, призводить до одночасного вступу в загальну циркуляцію як мозкових, так і кортикальних гормонів.


2. МОЗГОВИЙ СЛОЙ НАДНИРНИКІВ

Мозковий шар наднирників, в слідстві свого походження, є високо спеціалізованої частиною симпатичної нервової системи.

Мозковий шар складається з великих циліндричної форми хромафінних клітин - феохромоцитом, які групуються навколо судин. Феохромоцитом в основному оточені капілярами, які поширюються з коркового шару і в них міститься кортизол, який стимулює виділення адреналіну.

2.1 Біосинтез, метаболізм і інактивація катехоламінів

Катехоламіни синтезуються з амінокислоти тирозину шляхом ряду перетворень.

Синтез катехоламінів регулюється кількістю ензиму декарбоксилази. При збільшенні освіти допаміну декарбоксилаза гальмує активність тирозингідроксилази і синтез катехоламінів зменшується.

У запасних гранулах хромафінних клітин міститься близько 6 мг катехоламінів. З них 85% складає адреналін. Висока концентрація адреналіну підтримується активним процесом, в якому беруть участь мембрани гранул, внутрігранулярний запасний комплекс АТФ, кальцій і специфічно білок хромогранин А.

Секрецію катехоламінів стимулює ацетилхолін, який надходить з прегангліонарних симпатичних нервів. З клітин адреналін і норадреналін виділяються в сироватку крові шляхом екзоцитозу.

Метаболізм і інактивація, що надходять в кров катехоламінів відбувається в печінці та нирках. Головними ензимами, що каталізує деамінацію є катехол-О-метилтрансфераза і моноаміноксидаза (МАО). Адреналін і норадреналін деамініруются до метанефринів, 4-гідрокси-3-мандальной і ванілілмандальной-3 кислот. Кінцевим продуктом допаміну є гомованільная кислота.

2.2 Механізм дії і фізіологічні ефекти катехоламінів

Катехоламіни надають регулюючий вплив на функцію практично всіх органів і систем. Істотну роль, завдяки своїм ефектам, катехоламіни грають в адаптації до стресу.

Ефекти здійснюються шляхом зв'язування зі специфічними адренорецепторами (α-адренорецептори, β-адренорецептори, допамінергічні рецептори). Залежно від типу рецепторів ефект на функцію окремих органів може бути або стимулюючий, або гальмуючий.

Дію катехоламінів:

судини

серце

метаболізм

ендокринні залози

гладка мускулатура

вазоконстрикция

Збільшення сили скорочення міокарда, частоти серцевих скорочень, прискорення проведення імпульсів, збільшення венозного повернення

Збільшення основного обміну, адаптивний термогенез, стимуляція глікогенолізу, ліполізу, підвищення рівня глюкози, жирних кислот і молочної кислоти і ін.

Стимуляція секреції реніну і глюкагону, регуляція секреції інсуліну

Дилатація, релаксація, стимуляція сфінктерів


3. Феохромоцитома

Феохромоцитома - пухлина, яка розвивається з хромафінних клітин мозкового шару надниркових залоз. Вона має здатність секретувати в кров надмірна кількість адреналіну і норадреналіну. У дуже рідкісних випадках феохромоцитома може синтезувати і секретувати тільки допамін. Понад 95% феохромоцитом знаходяться в черевній порожнині, і 90% з них локалізуються в мозковому шарі надниркових залоз (80% в одному і 10% в обох). У 10% випадків феохромоцитома має вненадпочечніковой локалізацію: в стінці сечового міхура і органі Цукеркандла.

Феохромоцитома потрапило до рідкісних захворювань і серед хворих на артеріальну гіпертензію зустрічається в 0,1% випадків. Вона може виникнути в будь-якому віці, але частіше від 30 до 50 років, з однаковою частотою в обох статей. Хоча феохромоцитома зустрічається рідко, вона становить серйозну проблему в своєчасному її виявленні. Недіагностована феохромоцитома може бути небезпечною для життя і привести до смерті хворого, особливо у випадках тяжкого перебігу хвороби та її ускладнень, а також під час оперативних втручань, гострих хвороб і у вагітних під час пологів. У 50% випадків феохромоцитома діагностується лише посмертно.

Розміри феохромоцитоми варіюють від 1 г до 3 кг. Однак більшість з них невеликих розмірів, вагою не більше 100 г і в діаметрі до 10 см. Вненадпочечніковой пухлини значно менших розмірів. Їх вага зазвичай не перевищує 40 г, а діаметр не більше 5 см. Злоякісна феохромоцитома зустрічається рідко (не більше 10% випадків). Гістологічно вона мало відрізняється від доброякісної, і злоякісність пухлини встановлюється або під час операції, за наявністю інвазії оточуючих структур, або при появі метастазів, або на аутопсії. У 5% хворих феохромоцитома має сімейний характер. У цих випадках вона нерідко двостороння і може мати і вненадпочечніковой локалізацію.

Вважають, що в основі сімейної феохромоцитоми лежить вроджений дефект у розвитку первинного нервового гребінця, предисточніка хромофінних клітин. Цей дефект може бути в комбінації з іншими пухлинами ендокринних залоз, так званої множинної ендокринної неоплазми (МЕН) тип 2а і 2б. МЕН тип 2а (синдром Сіппла) включає феохромоцитому, медулярний рак щитовидної залози і гіперплазію паращитовидних залоз. МЕН тип 2б включає феохромоцитому, множинні нейроми слизових оболонок, медулярний рак щитовидної залози і марфаноідний хабітус.

3.1 Клінічна картина

Клінічні прояви феохромоцитоми є наслідком надмірної секреції катехоламінів і їх надлишкової стимуляції α- і β-блокатори, які широко поширені в організмі. Надмірна синтез катехоламінів клітинами феохромоцитоми пов'язаний з підвищенням активності в них ензиму тирозингідроксилази, яка, на відміну від норми, в належній мірі не гальмується допаміном і норадреналіном в процесі їх збільшеного синтезу.

Клінічні синдроми, що розвиваються при феохромацітома:

1. Гіпертензивний

2. Нервово-психічний

3. Нервово-вегетативний

4. Ендокринно-обмінний

5. Шлунково-кишковий

6. Гематологический

7. Кардіальний

За перебігом хвороби, в залежності від характеру секреції катехоламінів, виділяють постійну, або перманентну, форму і пароксизмальную форму феохромоцитоми. У 60% хворих феохромоцитома постійно секретує надмірну кількість катехоламінів, хвороба має хронічний характер і відноситься до перманентної формі, на тлі якої можуть виникати кризи у вигляді раптового наростання всіх симптомів хвороби. У 40% хворих хвороба носить нападоподібний, пароксизмальної характер. У період між нападами, якщо не відбулося ускладнень пароксизму, стан хворого задовільний і всі клінічні і лабораторні показники не відрізняються від нормальних. Як при хронічній постійній формі, так і при пароксизмальній формі, кризи можуть виникати спонтанно і можуть бути спровоковані пальпацией живота в області пухлини, різкими рухами, курінням, прийомом їжі. При локалізації феохромоцитоми в сечовому міхурі кризи нерідко виникають під час сечовипускання. Криз може бути викликаний цілим рядом ліків, зокрема ганглиоблокаторами, гуанітідіном, гістаміном, глюкагоном, опадами, трициклічнимиантидепресантами. Клінічні прояви феохромоцитоми залежать від ступеня її функціональної активності і можуть варіювати від мінімальних до яскраво виражених з розвитком важких ускладнень. Вони є наслідком гіпертензії, гіперметаболізма, підвищення активності симпатоадреналової системи і гіперглікемії.

Постійна форма феохромоцитоми. Хронічний перебіг хвороби обумовлено персистуючої, постійної гиперсекрецией пухлиною адреналіну і норадреналіну.

Клінічні прояви. Найбільш характерний синдром феохромоцитоми включає в себе артеріальну гіпертензію, головні болі, пітливість, тахікардію, зниження маси тіла, запори, гіперметаболізм і гіперглікемію. Артеріальний тиск постійно високу і резистентное до лікування звичайними гіпотензивними препаратами. Хворі скаржаться на наполегливі головні болі, відчуття тяжкості в голові, миготіння мушок перед очима. Тахікардія, в різного ступеня вираженості, - постійний симптом. Хворих можуть турбувати болі в області серця у вигляді класичної стенокардії напруги і при відсутності атеросклерозу коронарних артерій. Це пов'язано зі значним збільшенням потреби міокарда в кисні під впливом надлишку катехоламінів, особливо при фізичних навантаженнях. В результаті виникає невідповідність між можливістю і потребою міокарда в кисні, через неможливість навіть нормальних коронарних артерій забезпечити міокард в потрібній кількості киснем. У цих умовах нерідко утворюються дрібновогнищеві некрози міокарда з подальшим фіброзом і розвитком серцевої недостатності.

При довгостроково поточної феохромоцитомі може розвинутися катехоламінова кардиопатия, як гіпертрофічна, таки дилатационная. Нерідко має місце порушення ритму серця: шлуночкова екстрасистолія (одинична, часта, політопна), миготлива аритмія, шлуночкова тахікардія і фібриляція шлуночків. Остання може бути дуже короткочасною, спонтанно проходить, але може закінчуватися смертю. Частим симптомом є запаморочення, аж до непритомного стану при зміні положення тіла з горизонтального у вертикальне. Це наслідок ортостатичної гіпотонії і зменшення припливу крові до мозку. Характерна для феохромоцитом ортостатичнагіпотензія є наслідком порушення перерозподілу об'єму циркулюючої крові в ортостазе і зниження чутливості барорецепторів в судинній стінці.

Гіперметаболізм проявляється зниженням толерантності до тепла, пітливістю, зниженням маси тіла. Хворих турбують запори через релаксації кишечника, які можуть привести до утворення калових каменів і перфорації кишки. Типовим для феохромацітома є порушення толерантності до глюкози або діабет, як наслідок збільшення глюконеогенезу і гальмування секреції інсуліну надлишком адреналіну.

Хворі мають знижену масу тіла, шкіра волога, бліда, холодна, особливо кисті і стопи, може бути тремор пальців рук, століття, мови, почуття внутрішнього тремтіння.Характерна тахікардія. Верхівковий поштовх легко пальпується і посилений. Тони серця гучні, акцент другого тону на аорті, нерідко вищеописані порушення ритму. При розвитку серцевої недостатності збільшуються розміри серця, тони приглушені, трехтактний ритм. З'являється дме систолічний шум в області верхівки серця, над проекцією тристулкового клапана, через дилатації порожнин серця і відносній недостатності двостулкового і тристулкового клапанів і все суб'єктивні і об'єктивні прояви ліво і / або правошлуночкової недостатності серця. При пальпації живота може пальпувати пухлина. Рідко, коли пухлина відбувається з симпатичних гангліїв, вона може пальпувати на шиї. Слід враховувати, що пальпація живота може провокувати розвиток кризу, і тому пальпація живота повинна проводитися дуже обережно.

Пароксизмальна форма феохромоцитоми протікає тільки у вигляді кризів. В основі кризів лежить раптове різке збільшення секреції пухлиною катехоламінів в сироватку крові. Пароксизми можуть виникати спонтанно або можуть бути спровоковані.

Фактори, що провокують розвиток кризу:

1. Переохолодження

2. Фізичне та емоційне напруження

3. Різкі рухи з надмірним розгинанням спини або нахилами тулуба в сторону пухлини

4. Травма поперекової області

5. Глибока пальпація живота в області проекції пухлини

6. Куріння і алкоголь

7. Рясна їжа

8. Сміх, чхання

9. Прийом лікарських засобів (інсулін, гістамін, симпатоміметики і ін.)

Криз розвивається раптово і так само закінчується. Його тривалість від декількох хвилин до годин, зазвичай 15-20 хв. Частота кризів може коливатися від рідкісних (раз на місяць і рідше) до дуже частих, навіть щоденних, і по кілька разів на день. Провідним в клініці кризу є раптове різке підвищення артеріального тиску, нерідко більш 250/160 мм рт. ст. Пароксизм починається з відчуття тиску, болі або удару в живіт, груди, почуття тривоги, страху смерті. З'являється сильний головний біль, профузний піт, тремор, серцебиття, може бути нудота, блювота. Об'єктивно: шкіра бліда, волога, холодна, тремор пальців рук, століття, тахікардія, гучні тони серця. Тривалість пароксизму варіює від 20-30 хв. до декількох годин, і він закінчується так само раптово, як і починається.

3.2 Лабораторні дослідження і діагностика

Діагноз феохромоцітоіи повинен бути запідозрений у всіх хворих (особливо у молодих) з гіпертензією, резистентної до лікування звичайними гіпотензивними препаратами, і в тих випадках, коли на тлі гіпертензії розвивається ортостатична гіпотонія, а також при наявності симптомів гіперметаболізма (тахікардія, тремор, пітливість).

Лабораторна діагностика. З лабораторних даних при хронічному перебігу хвороби і під час пароксизму при пароксизмальній формі характерна наявність нейтрофільного лейкоцитозу, помірного еритроцитозу (через стимуляції надлишком катехоламінів секреції еритропоетинів нирками), гіперглікемії, збільшення гематокриту (через зменшення маси циркулюючої крові). На ЕКГ, як правило, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, вкорочення інтервалу PQ, можуть бути ознаки коронарної недостатності і різні порушення ритму серця. Ехокардіографічне дослідження зазвичай виявляє кардиопатию або гіпертрофічну, циркулярну або асиметричну, або дилатаційну.

Спеціальні методи дослідження. Надійним дослідженням, що підтверджує діагноз феохромоцитоми, є визначення кількості вільних катехоламінів в сироватці крові та їх метаболітів в сечі. При феохромоцитомі величина екскреції вільних адреналіну і норадреналіну і їх метаболітів (метадреналіна, метилнорадреналин, ванілілмандальной кислоти) в сечі перевищує нормальні величини в 10 і більше разів. У хворих з великими пухлинами нерідко виводиться непропорційно більшу кількість метаболітів катехоламінів по відношенню до вільних. Це пояснюється тим, що такі пухлини здатні метаболизировать в своїх клітинах великі кількості синтезованих ними катехоламінів. У цих випадках концентрація катехоламінів в сироватці крові буде помірно збільшена і клінічні прояви феохромоцитоми слабо виражені. При дослідженні катехоламінів в добовій сечі слід враховувати, що цілий ряд препаратів можуть змінити результати дослідження, зменшуючи або збільшуючи в сечі кількість катехоламінів та їх метаболітів.

При пухлинах вненадпочечніковой локалізації, які не синтезують адреналін, в сечі буде збільшений вміст вільного норадреналіну і його метаболітів - ванілілмандальной кислоти і метилнорадреналин, тоді як кількість адреналіну і метіладреналіна буде в межах норми. Злоякісні феохромоцитоми можуть секретувати великі кількості допаміну, і в цих випадках в сечі буде високий вміст метаболіту допаміну - гомованільной кислоти.

Діагностичні тести:

1. глюкагонових тест. Тест проводиться для діагностики пароксизмальної форми феохромоцитоми з рідкісними пароксизмами. Глюкагон стимулює секрецію пухлиною катехоламінів і розвиток пароксизму. Тест протипоказаний, коли відомо, що під час нападу у хворих виникають стенокардія та / або аритмія і порушення зору.

Методика тесту: 1 мг глюкагону вводиться внутрішньовенно. У відповідь на це більш ніж у 90% хворих виникає пароксизм. Б протягом перших 3 хв після введення глюкагону артеріальний тиск (і систолічний та діастолічний) підвищується більш ніж на 30-40 мм рт. ст. і з'являються клінічні симптоми феохромоцитоми. При проведенні тесту необхідно мати напоготові препарати α-адреноблокаторів.

2. гістамінових тест викликає більш важкі пароксизми, ніж глюкагон, зі значним підвищенням артеріального тиску, сильним головним болем і тому цей тест зараз практично не використовують.

Методика тесту: У положенні лежачи вводять внутрішньовенно 0,5 мг гістаміну в 2 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. АТ вимірюється кожні 30 сек в перші 5 хвилин, потім кожну хвилину ще протягом 5 хвилин. На 30-й секунді після введення гістаміну відзначається зниження систолічного і діастолічного АТ на 5-15 мм.рт.ст. Підвищення цифр систолічного артеріального тиску на 50 мм.рт.ст. протягом перших 2 хвилин вказує на феохромацітому.

3. Клонідіновий тест. Колиндяни пригнічує секрецію адреналіну і норадреналіну з мозкового шару надниркових залоз в нормі, але не пригнічує їх секрецію у осіб з феохромоцитомою.

Методика тесту: За 10 хв. до введення клонідину береться з вени кров для визначення а ній концентрації катехоламінів. Потім хворий приймає 0,3 мг клонідину перорально і через 3 год знову береться кров. У здорових осіб після введення клонідину зміст норадреналіну і адреналіну в сироватці крові знижується в порівнянні з вихідними даними. У хворих на феохромоцитому зниження не відбувається.

4. Тест з фентоламіном проводиться в разі підозри на феохромоцитому, коли лабораторні дані сумнівні або їх не можна провести.

Методика тесту: протягом 1 міс, проводиться лікування фентоламіном. Враховуються клінічні дані, показники артеріального тиску, частота пароксизмів. Хороший ефект лікування підтверджує можливість феохромоцитоми.

Після того, як вищепереліченими методами підтверджено діагноз феохромоцитоми, необхідно встановити її локалізацію. Для цього проводиться комп'ютерна томографія наднирників, магнітно-резонансна томографія, при необхідності сканування наднирників, визначення концентрації катехоламннов в венах наднирників.

5. Тест з пропафеном.

Методика тесту: Проводиться при початково підвищеному АТ. Вводять внутрішньовенно 1 мл 1% або 2% розчину тропафена. Зниження АТ на 25-40 мм.рт.ст. протягом 5 хвилин вказує на феохромацітому.

3.3 Лікування

Оптимальним є видалення феохромоцитоми разом із залишками тканини наднирника. При двосторонньому ураженні наднирників виробляється двостороння адреналектомія з подальшою замісною терапією глюко- і мінералокортикоїдами.

Необхідною умовою проведення операції є усунення або зменшення симптомів хвороби, зниження артеріального тиску, усунення або полегшення пароксизмів. Для цього проводиться лікування α-адреноблокаторами. З них найбільш ефективним є феноксибензаміном (дібензамін), але можна використовувати фентоламин по 0,015-0,03 г 3 рази на день і прозазін по 0,5-1 мг 3 рази на день. Дібензамін призначається в дозі 20-40 мг / сут. з подальшим збільшенням доз по 10-20мг кожні 1-2 дні до досягнення бажаного ефекту. Зазвичай повна адекватна доза становить 60-80 мг / сут., Але в окремих випадках доза може бути в 2-3 рази більше. На початку лікування може виникати постуральная гіпотонія, однак при досягненні адекватної дози препарату вона зникає. На тлі лікування α-адреноблокаторами, якщо є показання (тахікардія, аритмія), додаються невеликі дози β-блокаторів (пропранолол, обзидан, анаприлін). При нормалізації стану хворих проводиться операція.

У випадках, якщо хворий недавно переніс інфаркт міокарда чи інсульт, при наявності клінічних даних за катехоламінова кардиопатию або у жінок в третьому триместрі вагітності, вищеописана консервативна терапія проводиться тривало, і питання про можливість і часу операції вирішується індивідуально. При правильній підготовці до операції ризик останньої мінімальний. Перед і під час операції необхідно моніторування артеріального тиску та ЕКГ. Повинні бути напоготові фентоламин і нітропрусид натрію, на випадок, якщо під час операції, коли видаляється пухлина, значно підвищується артеріальний тиск. Коли пухлина видалена, артеріальний тиск зазвичай падає до 90/60 мм рт. ст. Персистирующая гіпотонія усувається шляхом інфузії цільної крові або сироватки, або інших рідин, щоб поповнити об'єм циркулюючої крові. Терапія пресорними агентами не відображено.

При наявності протипоказань для операції або при неоперабельний злоякісної феохромоцитомі проводиться постійне лікування α-адреноблокаторами і, якщо потрібно, в поєднанні з β-адреноблокаторами. Хворих на злоякісну пухлину для зменшення синтезу катехоламінів лікують інгібіторами ензиму тірозінгідрогенази, α-метілметазіном. При наявності метастазів позитивний ефект може бути від радіаційної терапії або хіміотерапії - комбінації циклофосфаміду, вінкристину і декарбазіна.


література

1. Ф.І. Комарова, В.Г. Кукеса, А.С. Сметнева. Внутрішні хвороби. М .: «Медицина», 1991.

2. Я.В. Прихильна, Е.В. Шляхто, А.Ю. Бабенко. Ендокринологія. С.-Петербург: «СпецЛит», 2007

3. А.Н. Окостів. Діагностика хвороб внутрішніх органів (Керівництво). Т.2. Вітебськ: «Белмедкніга», 1998..

4. А.Н. Окостів. Лікування хвороб внутрішніх органів (Керівництво). Т.2. М .: «Медична література», 2006.

5. М.Г. Приріст, Н.К. Лисенков, В. І. Бушкович. Анатомія людини. Ленінград: «Медицина», 1974.

6. В.Г. Баранов. Керівництво з внутрішніх хвороб. Т.7. Ленінград: «Медицина», 1966.


  • 1. Наднирники. Короткі відомості
  • 2. МОЗГОВИЙ СЛОЙ НАДНИРНИКІВ
  • 2.1 Біосинтез, метаболізм і інактивація катехоламінів
  • 2.2 Механізм дії і фізіологічні ефекти катехоламінів
  • 3. Феохромоцитома
  • 3.1 Клінічна картина
  • 3.2 Лабораторні дослідження і діагностика
  • 3.3 Лікування

  • Скачати 22.28 Kb.