Діагностика та хірургічне лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей






    Головна сторінка


:)



Скачати 114.98 Kb.
Дата конвертації29.11.2017
Розмір114.98 Kb.
Типреферат
:)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім.О. О. БОГОМОЛЬЦЯ

СПАХІ ОЛЕГ ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 616.33 - 007.271 - 053.1 / .2 - 07 - 089.8

ДІАГНОСТИКА ТА хірургічне лікування ВРОДЖЕНОЇ НЕПРОХІДНОСТІ ШЛУНКУ У ДІТЕЙ

14.01.09 - дитяча хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступенів

доктора медичний наук

Київ - 2008


Дісертацією є рукопис.

Роботу виконан в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий консультант:

доктор медичний наук, професор

Соловйов Анатолій Єгорович,

Запорізький державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри дитячої хірургії з курсом анестезіології.

Офіційні опоненти:

доктор медичний наук, професор

Боднар Борис Миколайович,

Буковинський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри дитячої хірургії;

доктор медичний наук, професор

Кукурудза Юрій Петрович,

професор кафедри дитячої хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України;

доктор медичний наук, професор

Давиденко В'ячеслав Борисович,

завідувач кафедри дитячої хірургії Харківського національного

медичного університету МОЗ України.

Захист відбудеться "18" вересня 2008 р. про 13.30 годіні на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03. при Національному медичному університеті ім.О. О. Богомольця (01004, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 13)

З дісертацією можна ознайомітісь у Бібліотеці національного медичного університету ім.О. О. Богомольця МОЗ України (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3)

Автореферат розісланій «1» серпня 2008 р.

вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03,

к. мед. н., доцент Я.М. Вітовській

загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Актуальні проблеми хірургії вад розвитку у дітей є вроджена непрохідність шлунку (ВНШ). До аномалій розвитку шлунку, что супроводжуються его непрохідністю, відносяться атрезії, мембрани антрального відділу, дуплікації органу и вроджений гіпертрофічній пілоростеноз (ВГПС) [Г.А. Баїра, Н.С. Манкина, 1977; І.М. Гріговіч, 1985; Б.М. Боднар, 2003; HC Kuo, 2004].

Найбільш частою причиною вродженої непрохідності травного каналу у дітей є пілоростеноз, Який зустрічається в межах 1,3-5 віпадків на 1000 новонароджених [Д.Ю. Кривченя, Л. Р Чеканова., 1991; M. Hernanz-Schulman, 2004]. Інші варіанти ВНШ зустрічаються значний рідше, їх частота складає 1-2% від всех атрезій травного тракту або 1: 50000-100000 новонароджених [А.А. Пономарьов, А.А. Куригін, 1987; В.З. Москаленко, 2004].

Література, яка вісвітлює результати Вивчення етіології и патогенезу захворювань, що не дает вічерпніх Відповідей относительно причин и механізмів розвитку ВНШ [Й.І. Библюк, О.Д. Феофанов, М.В. Глаговіч та ін., 2007; MB Jedd, LJ Melton, MR Griffin, etal., 1988]. Так, відсутні аргументовані підтвердження, Спадкового або придбання ґенезу ВГПС. Нез'ясована роль ендокрінної системи в патогенезі захворювання: вказівки на різний степень концентрації інтестінальніх гормонів и Підвищення рівнів Деяк жіночих статево гормонів в крови Хворов на ВГПС такоже НЕ знаходять Пояснення [JM Schroder, 1992; IM Rogers, 1995; AC Dick, 2001].

Суперечлівімі залішаються и Відомості про патоморфологічні Зміни, что відбуваються при ВНШ. При цьом Спроба проведення клініко-морфологічніх паралелей або засновані на недостатньому матеріалі, або свідчать про Відсутність зв'язку характером перебігу захворювань Із ступенів ціх змін, ВІКОМ и статью Хворов [Е.В. Крет, 1991; N. Guarino, H. Shima, P. Puri, 2000].

Недостатньо Вивчення могут буті візнані и характеристики клінічного перебігу ВНШ при різніх анатомічних різновідах аномалій шлунку. Існуюча класифікація тяжкості ВГПС засновано на рівнях гіпотрофії и не враховує різноманітності клінічніх варіантів и морфологічної перебудови Ураження органу при даного захворюванні, а дослідження показніків гомеостазу торкають только кислотно-Лужного стану, Деяк функцій печінкі і системи скіпання крови [Ю.Ф. Ісаков, Е.А. Степанов, Т.В., Красовська, 1988; В.А. Сермягін, В.А. Юрчук, Н.А. Лушина і ін., 2007]. Суперечліві Відомості и про стан шлункової секреції у дітей з ВГПС [Е.В. Велетнів, 1998; Худов В.К., 2006; G. Batcup, L. Spitz, 1999].

Сучасний стан КЛІНІЧНОЇ медицини требует использование діагностичних ДОСЛІДЖЕНЬ, Які засновані на малоінвазивних, Високоефективний способах. Проти, до теперішнього часу діагностика захворювань, окрім клінічніх методів, здійснюється або на Основі в основном рентгенологічніх ДОСЛІДЖЕНЬ, або Пріоритети відводяться только ендоскопічнім або ультразвуковим методикам веріфікації Деяк відів ВНШ [В.Н. Мартиненко, С.В. Минав, Ю.М. Вереютін і ін., 2003; А.Ф. Дронов, І.В. Поддубній, В.І., Котлобовскій, 2007; Й.І. Библюк, О.Д. Феофанов, М.В. Глаговіч та ін., 2007]. Це візначає Відсутність в арсеналі дитячих хірургів алгоритмів діагностики ВНШ з обґрунтуванням чіткіх свідчень до использование того або Іншого методу на основе їх роздільній здатності у кожному конкретному випадка.

Оперативніше лікування рідкісніх відів ВНШ Залежить від форми захворювання, анатомічного варіанту аномалії, наявності ускладнень и супутніх захворювань [Н.Л. Кущ, 1983; І.П. Журило, В.К. Литовка, В.П. Кононученко, В.З. Москаленко, 1997; Д.Ю. Кривченя, Т.І. Даньшин В.П. Сорока та ін., 2005]. Рідкість Даних вад розвитку зумов недостатній особистий досвід кожного з клініцістів, что приводити до Виникнення труднощів относительно ранньої діагностики, Вибори найбільш адекватного хірургічного втручання у кожному конкретному випадка и високим Показники діагностичних помилок, что зберігаються до теперішнього часу при Даних захворюваннях [І.М. Гріговіч, 1985; В.З. Москаленко, І.П. Журило, В.К. Литовка, 2004; K. Kaneko, H. Ando, ​​Y. Watanabe, etal., 1997].

В основу лікування ВГПС покладаючи операція - пілороміотомія за Фреде-Вебером-Рамштедтом, яка спрямована на Відновлення прохідності пілорічного відділу шлунку и має Позитивні безпосередні результати, что можливо, и зумов Відсутність фундаментальних розробок проблеми впродовж багатьох років. При цьом існують одінічні ПОВІДОМЛЕННЯ, прісвячені дослідженню віддаленого катамнезу у дітей, что перенесли Традиційне хірургічне втручання [Б.М. Боднар, С.В. Шестобуз, В.Л. Брожик та ін., 2003; Е.М. Хаматханова, Ю.І. Кучеров, А.В. Гераськин, 2007; WM Sun, SM Doran, KL Jones, etal., 2000]. ЦІ роботи, что засновані на невеликі матеріалі и недостатньому вікорістанні СУЧАСНИХ методів дослідження, є в значній мірі суперечлівімі. Смороду або демонструють різну частоту віддаленіх ускладнень захворювання у виде порушеннях прохідності пілорічного відділу, что зберігаються, и різної гастроентерологічної патології, або свідчать про спріятліві віддалені результати лікування хвороби.

У вітчізняній літературі відсутні такоже и свідоцтва относительно розробок СУЧАСНИХ хірургічніх методів лікування ВНШ и найбільш частого ее варіанту - ВГПС на основе ендовідеохірургічної техніки. У робота закордоном авторів, присвячений лапароскопічному лікуванню даного захворювання, недостатньо освітлені методологічні підході до анестезіологічного забезпечення и техніки проведення ендоскопічної пілороміотомії [В.У. Сатаев., 1997; Ю.А. Козлов, 2006; В.І. Шевчук, 2007; D. Gogolja, S. Visnjic, B. Maldini, etal., 2001]. Потребують подальшої оптімізації и методи передопераційної підготовкі и післяопераційного ведення Хворов на основе більш Ширшов использование ентерального зондового харчування [Е.В. Крет, 1991; Т.В. Кpасовская, 2000].

Викладення много в чому візначає Актуальність проблеми и зумов мету и завдання цього дослідження.

Зв'язок роботи з Наукова програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом НДР кафедри дитячої хірургії Запорізького державного медичного університету на тему: "Діагностика и лікування вроджених вад розвитку сечової системи, шлунково-кишково тракту, опорно-рухового апарату у дітей" (шифр тими НДР - ІН 14.01.09.06 .; державний реєстраційний номер - 01.01. U 003307).

Мета дослідження. Поліпшіті результати лікування дітей з вродженою непрохідністю шлунку Шляхом Розкриття Нових ланок патогенезу, розробки алгоритмів діагностики, прогнозування перебігу, Нових способів оперативного втручання, передопераційної підготовкі и післяопераційного ведення.

Задачі дослідження.

1. Вівчіті епідеміологічні показатели, КЛІНІЧНІ прояви и Рівні порушеннях гомеостазу у дітей з вродженою непрохідністю шлунку.

2. Оцініті возможности рентгенологічніх, ендоскопічніх и ультразвукових методів в діагностіці вродженої непрохідності шлунку, а такоже стан гемодинаміки воротаря при вроджених пілоростенозі на підставі допплерівського сканування. Розробити алгоритми діагностічного моніторингу перебігу захворювань.

3. Дослідіті Рівні інтестінальніх гормонів, кіслотоутворюючу функцію слізуватої оболонки шлунку у новонароджених и грудної дітей з вродженими пілоростенозом.

4. Вівчіті морфологічну перебудову тканин шлунку Хворов з вродженою непрохідністю с помощью методів опісової морфології и морфометрічного АНАЛІЗУ, візначіті клініко-морфологічні паралелі при ВГПС.

5. Оцініті безпосередні и віддалені результати загальнопрійнятіх методів лікування вродженої непрохідності шлунку.

6. Візначіті алгоритм прогнозування віддаленіх ускладнень гіпертрофічного пілоростенозу на основе математичного моделювання.

7. Розробити методи передопераційної підготовкі и післяопераційного ведення у дітей з вродженими пілоростенозом и рідкіснімі видами вродженої непрохідності шлунку.

8. Запропонувати патогенетично обґрунтовані методи хірургічного лікування вродженого гіпертрофічного пілоростенозу з Впровадження малоінвазивних методів. Оцініті безпосередні и віддалені результати їх использование.

Об'єкт дослідження. Вроджена непрохідність шлунку у дітей

Предмет дослідження. КЛІНІЧНІ прояви, характеристика лабораторних показніків, методи діагностики и хірургічного лікування, безпосередні и віддалені результати лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей.

Методи дослідження. З метою АНАЛІЗУ клінічного перебігу и лабораторних показніків у хворого з ВНШ вікорістані формалізовані клініко-анамнестічні дані історій хвороби. Імуноферментні методи вікорістані для визначення рівнів в крови гастроінтестінальніх гормонів. Рентгенологічні, Ультразвукові, ендоскопічні методи - для розробки алгоритмів діагностики и лікування. Методи опісової морфології и комп'ютерної морфометрії для Вивчення патоморфологічних характеристик ВНШ. Лапароскопічні - для розробки и Впровадження способів лікування. Статистичні - для визначення достовірності отриманий результатів і розробки методів прогнозування.

Наукова новизна одержаних результатів. На Основі АНАЛІЗУ епідеміологічніх показніків вроджених аномалій шлунку, Вперше встановлен, что вместе с генотіпічною схільністю до Даних пороків, вірішуючімі Чинник для їх розвитку є неспріятліві впливи навколишнього середовища.

Дослідженнямі клінічніх проявів захворювань віявлені найбільш значущі показатели їх перебігу, візначені взаємозв'язкі ціх характеристик з особливими І ступеня порушеннях гомеостазу и можливости ускладненнямі.

На Основі проведеного АНАЛІЗУ здатності СУЧАСНИХ діагностичних методів, вікорістовуваніх при ВНШ, розроблення алгоритм діагностічного моніторингу и Нові науково обґрунтовані Способи діагностики захворювань.

Вперше на основе доплерівського сканування досліджені показатели артеріального кровобігу в стінці воротаря в нормі и при ВГПС, определена роль порушеннях гемодинаміки в патогенезі морфологічної перебудови пілорічного сфінктера.

Вперше показана роль регуляторних гастроінтестінальніх пептидів в патогенезі порушеннях функцій шлунку при вроджених гіпертрофічному пілоростенозі и в механізмах розвитку морфологічніх змін пілороантральної зони.

Досліджена морфологічна картина рідкісніх вроджених вад шлунку, что супроводжуються его непрохідністю. Вперше на основе системного морфометрічного АНАЛІЗУ досліджені кількісні характеристики м'язової оболонки воротаря в нормі и показані Особливості морфоструктурної перебудови пілорічного відділу шлунку при ВГПС и їх зв'язок з характером клінічного перебігу захворювання.

Дослідженнямі безпосередніх та віддаленіх результатів хірургічного лікування ВНШ віявлені причини найбільш частих ускладнень раннього післяопераційного ПЕРІОДУ. Вперше встановлен, что у віддаленому катамнезі у дітей, что перенесли ВГПС, ма ють місце діспластічні Зміни, что характеризуються порушеннях зростання и розвитку пілороантральної зони шлунку, Які спріяють розвитку гастродуоденальної патології.

Вперше розроблення алгоритм прогнозування характеру віддаленого перебігу ВГПС на основе математичної процедури діскрімінантного АНАЛІЗУ.

Патогенетично обґрунтовані и розроблені методи оптімізації передопераційної підготовкі, хірургічного лікування и післяопераційної РЕАБІЛІТАЦІЇ Хворов на ВНШ. Вперше в Україні представлені результати АНАЛІЗУ использование удосконалення методів лапароскопічної техніки для хірургічного лікування ВГПС.

Практичне значення одержаних результатів. Впровадження в практику Нових методів діагностики ВНШ и алгоритму, Заснований на поетапна вікорістанні всех СУЧАСНИХ діагностичних методів, з максимальним урахуванням їх роздільної здатності у кожному конкретному випадка дозволило істотно підвіщіті ефективність їх использование, понізіті частоту! Застосування рентгенологічніх методів дослідження, а такоже скоротіті годину перебування Хворов в стаціонарі до оперативного лікування

Розроблення на підставі діскрімінантного АНАЛІЗУ и Впровадження в практику алгоритм прогнозування перебігу післяопераційного ПЕРІОДУ у дітей з ВГПС дозволяє віділіті групи ризику віддаленіх ускладнень захворювання и використовуват в їх лікуванні методи ранньої ПРОФІЛАКТИКИ.

Впровадження в практику Вдосконалення и Нових методів передопераційної підготовкі и післяопераційної РЕАБІЛІТАЦІЇ Хворов з ВНШ дозволило поліпшіті результати лікування и підвіщіті економічну ефективність за рахунок Зменшення об'ємів медикаментозного лікування и СКОРОЧЕННЯ термінів перебування Хворов в стаціонарі.

Використання найбільш оптимальних методів хірургічного лікування рідкісніх відів ВНШ и Нових методів оперативного лікування ВГПС у хворого в групі ризики розвитку віддаленіх ускладнень дозволяє поліпшіті безпосередні и віддалені результати лікування цієї категорії хвороб.

Впровадження в практику первого досвіду в Україні использование лапароскопічної техніки і удосконалення ее способів для лікування ВГПС Забезпечує профілактику можливий ускладнень відкритого втручання, добрий косметичний результат, полегшує перебіг раннього післяопераційного ПЕРІОДУ и підвіщує економічну ефективність за рахунок СКОРОЧЕННЯ термінів післяопераційної РЕАБІЛІТАЦІЇ хвороби. Використання методів знеболення, Заснований на особливостях проведення лапароскопічних втручань у новонароджених и дітей грудного віку, дозволяє избежать інтраопераційніх и ранніх післяопераційніх ускладнень анестезіологічної допомоги.

Розроблені методики впроваджені в практику хірургічніх ВіДДіЛЕНЬ міської дитячої багатопрофільної лікарні №5 м. Запоріжжя, обласної дитячої КЛІНІЧНОЇ лікарні м. Запоріжжя, хірургічніх ВіДДіЛЕНЬ Лікарень м. Дніпропетровська, м. Донецька, м. Харкова. Основні положення дисертації Використовують в учбових процесі на кафедрі дитячої хірургії Запорізького державного медичного університету МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертант самостійно проведений патентно-інформаційний пошук, аналіз Наукової літератури по вопросам діагностики и лікування ВНШ у дітей. ВІН взявши участь в діагностіці и лікуванні 95% аналізованіх хвороби. Самостійно виконан 92% відкритих и 100% лапароскопічних втручань.

Аналіз и інтерпретація методів діагностики и лікування 70% Хворов з рідкіснімі видами ВНШ проводилися спільно Із завідувачем кафедрою дитячої хірургії національного медичного університету ім.О. О. Богомольця професором Д.Ю. Кривчені и науковим консультантом роботи професором А. Є. Соловйовим.

Автор особисто здійснював дінамічне спостереження за станом 87% Хворов в раннього післяопераційному періоді и у 70% дітей при вівченні віддаленіх результатів загальнопрійнятіх методів лікування. При вівченні віддаленого катамнезу у хворого з ВГПС рентгенологічні и Ультразвукові дослідження, їх аналіз и інтерпретація проводилися спільно Із Завідуючим рентгенологічнім відділенням обласної дитячої лікарні м. Запоріжжя Б.Г. Токарєва.

Розробка и Впровадження методів анестезіологічного забезпечення лапароскопічних втручань при ВГПС проводилася спільно Із завідувачем курсу дитячої анестезіології Запорізького державного медичного університету д. Мед. н., професором С.С. Кіреєвім.

Морфологічні дослідження проведені в Інстітуті КЛІНІЧНОЇ патології Запорізького державного медичного університету під керівніцтвом ЗАВІДУВАЧА кафедри патологічної анатомії професора В.О. Туманського.

Дослідження рівнів інтестінальніх гормонів у дітей з ВГПС проведені на базі ЦНДЛ (завідувач - д. Мед. Н.І.І. Зінкович) Донецького національного медичного університету.

Автором самостійно розроблені основні положення дисертації, патогенетично обґрунтовані и запропоновані технології діагностики и лікування, что представлені в работе.

У загально публікаціях 95% Ідей и розробок Належить претендентові. Автором самостійно проведені статистична обробка, аналіз отриманий Даних, інтерпретація результатів, наукових становищем, формулювання вісновків, розробка практичних рекомендацій и написання тексту дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорені на 12 наукових форумах: науково-практічній конференции "Актуальні питання дитячої хірургії" (м. Запоріжжя, 1995р), Першому Українському конгресі фахівців ультразвукової діагностики (Київ, 1999р), ХХ з'їзді хірургів України (Тернопіль, 2002 р) , засіданні Запорізького обласного товариства хірургів (Запоріжжя, 2003), всеукраїнській науково-практічнії конференции з міжнародною участю: "Хірургія новонароджених та дітей раннього віку" (Львів, 2003р), всеукраїнській науково-практічній конференции: "Проблемні харчування я лікування дітей "(Київ, 2004р), всеукраїнській науково-практічній конференции з дитячої анестезіології и інтенсівної терапії:" Сучасні питання дитячої анестезіології та інтенсівної терапії "(Київ, 2005 р), всеукраїнському науково-практичному семінарі:" Покращення уровня інформованості медичний ПРАЦІВНИКІВ про сучасні медичні технології, засоби Збереження здоров`я та активного довголіття "(Запоріжжя, 2005 р), ХХI з'їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005 р), III з'їзді ендоскопістів України (Тернопіль, 2005 р), I Всеукраїнському Конгресі дитячих хір ургів з міжнародною участю (р. Хмільник, 2007р).

Публікації. За темою дисертації Опубліковано 38 наукових робіт, з них 19 статей у наукових журналах и в збірках наукових праць, рекомендованих ВАК України, 5 патентів України на винаходи, 14 статей та тез науково-практичних конференцій.

ОБСЯГИ та структура дисертації. Дисертація подана на 415 страницах друкарська тексту. Складається зі вступления, 9 розділів, заключної частині, вісновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, з них кирилиця - 165, латиницею - 256. Робота ілюстрована 113 рисунками и 49 таблиці.

Основний Зміст

Матеріал и методи дослідження. Для вирішенню поставлених завдання обстежено 432 Хворов з підозрою на вроджених непрохідність шлунку у віці від 1 доби до 15 років, что находится на лікуванні з 1973 по 2007 рік в клініці дитячої хірургії Запорізького державного медичного університету. Дівчаток Було 69 (16%), хлопчиків - 363 (84%). 19 Хворов з рідкіснімі видами ВНШ знаходится на лікуванні в клініках дитячої хірургії Запорізького державного медичного університету и кафедри дитячої хірургії (завідувач - д. Мед. Н., Професор Д.Ю. Кривченя) національного медичного університету ім. О.О. Богомольця на базі Української спеціалізованої КЛІНІЧНОЇ дитячої лікарні «ОХМАТДИТ».

У кожному випадка реєструвалі місце проживання, стати, вік дитини, характер перебігу вагітності і пологів, масу тела при народженні и во время надходження до стаціонару, групи крови и Rh-фактор, давнини захворювання (годину від з'явилися дерло клінічніх ознака хвороби до надходження Хворов в стаціонар), КЛІНІЧНІ прояви захворювань до госпіталізації. Во время надходження до стаціонару, окрім АНАЛІЗУ об'єктивних Даних, всім дітям проводили загальноклінічні и біохімічні дослідження крови и сечі.

У 393 (91%) Хворов віявлені Різні види вродженої непрохідності шлунку (табл.1). З них дівчат Було 61 (16%), хлопчиків 331 (84%). При цьом переважалі діти з вродженими гіпертрофічнім пілоростенозом, тоді як варіанти вродженої непрохідності шлунку, что Рідко зустрічаються, склалось 19 (5%). Такий Відсоток рідкісніх вад шлунку, что супроводжуються его непрохідністю, значний перевіщує існуючі показатели и не відображає дійсну їх частоту у дітей, что пов'язана із спеціальнім відбором ціх Хворов для Отримання максимального об'єму Вибірки з метою об'єктивізації ДОСЛІДЖЕНЬ.

Таблиця 1

Розподіл Хворов залежних від виду вродженої непрохідності шлунку

Вид вродженої непрохідності

Кількість Хворов (%)

ВГПС 374 (95,2%)
Дуплікації шлунку 13 (3,3%)
мембрани шлунку 4 (1,0%)
Атрезії шлунку 2 (0,5%)
Загальна Кількість Хворов 393 (100%)

У 37 (7%) випадки вроджена непрохідність шлунку булу віключена и віявлені інші захворювання, что супроводжували синдромом блювоті та Вимагаю діференціальної діагностики з вродженою непрохідністю шлунку. ЦІ Хворі надалі були вікорістані як контрольна група при вівченні клінічного перебігу захворювань, что супроводжуються непрохідністю шлунку.

Діагностичні заходи во время надходження дітей з пріродженою непрохідністю шлунку в хірургічний стаціонар, окрім об'єктивного дослідження, визначення загальноклінічніх и біохімічніх показніків крови и сечі, включали рентгенологічні, Ультразвукові, ендоскопічні методи дослідження, комп'ютерну томографію.

Во время об'єктивного дослідження у хворого з підозрою на ВГПС особливо Рамус пріділялі Виявлення таких патогномонічніх ознака як видима перистальтика шлунку и пальпація потовщеного воротаря. У комплекс біохімічніх ДОСЛІДЖЕНЬ у хворого з ВГПС, разом з Показники функцій печінкі и нірок, кислотний-основного и білкового обміну, включали визначення концентрації інтестінальніх гормонів - гастрину и соматостатину, что Грають важліву роль в регуляції функцій шлункового травлення. За данімі рентгенологічніх ДОСЛІДЖЕНЬ реєструваліся и піддаваліся АНАЛІЗУ Прямі и непрямі ознака ВНШ.

Важліву роль в діагностіці аналізованої патології Граля сучасні методи УЗД. Во время ультразвукових ДОСЛІДЖЕНЬ при ВГПС на основе макрометрічніх показніків Вивчай кількісні характеристики ураженої пілороантральної зони шлунку. Во время фіброгастроскопії оцінювалі стан слізістої оболонки верхніх відділів травного тракту, евакуаторну функцію воротаря, Кислотність шлунку за данімі Ph-мерії.

У дітей з рідкіснімі видами вродженої непрохідності шлунку піддавалі ретельному АНАЛІЗУ НЕ только КЛІНІЧНІ прояви захворювань на догоспітальному и госпітальному етапах, а і возможности использование СУЧАСНИХ методів діагностики. Додаткові методи обстеження у всех Хворов застосовуваліся з урахуванням їх роздільної здатності у кожному конкретному випадка.

Передопераційна підготовка у хворого з ВНШ булу спрямована на корекцію порушених гомеостазу. Ее длительность поклади від об'єму діагностичних ЗАХОДІВ, Ступені порушеннях водно-електролітного балансу и колівалася в межах від 1 до 7 діб. В Основі передопераційної підготовкі лежали інфузійна, трансфузійна терапія, дробові ентеральне зондове вигодовування, склад и об'єм якіх візначався біохімічнімі Показники крови, евакуаторної можливий шлунку, ступені дефіціту масі тела.

Оперативніше лікування дітей з ВНШ проводили під Загальна знеболенням, методи которого поклади від тяжкості корігованої патології, стану хворого, об'єму хірургічного втручання.

У 260 Хворов з вродженими гіпертрофічнім пілоростенозом Проводячи стандартну операція - пілороміотомія за Фреде-Вебером-Рамштедтом. Вона пролягав в подовжньому розтіні серозно-м'язової оболонки на передньо-верхній поверхні воротаря в безсудінній зоне з подалі розведення країв его м'язової рани до пролабування слізістої оболонки. Во время оперативного втручання оцінювалі стан ураженої пілороантральної зони шлунку, ее макроскопічні характеристики: колір, консістенцію, васкулярізацію субсерозного кулі.

Макрометрічні показатели Ураження воротаря визначавши с помощью вимірювань его довжина и ширину. У 47 Хворов во время оперативного втручання проводять біопсія серозно-м'язової оболонки пілорічної зони шлунку з метою гістологічного и морфометрічного дослідження.

Об'єм и характер оперативного втручання у дітей з видами пріродженої непрохідності шлунку, что Рідко зустрічаються, як правило, остаточно візначався інтраопераційно и покладів від анатомічного варіанту пороку.

У раннього післяопераційному періоді дітям з ВГПС после стандартної пілороміотомії за Фреде-Вебером-Рамштедтом залежних від початкових порушеннях показніків гомеостазу проводилася короткочасна інфузійна терапія з подалі заміщенням ее ентерального вигодовування за стандартною схемою. Середнє перебування в стаціонарі цієї категорії Хворов склалось 14,12 ± 0,77 (М ± м) ліжко-днів.

Післяопераційне лікування Хворов з рідкіснімі варіантамі ВНШ проводити в об'ємах, візначуваніх тяжкістю основного захворювання, оперативного втручання, супутньої патології и ускладнень. У них Середнє перебування в стаціонарі склалось 19,40 ± 1,17 ліжко-днів.

При аналізі безпосередніх результатів лікування дітей з вродженою непрохідністю шлунку враховуваліся ускладнення основного захворювання, ускладнення, пов'язані з прієднанням супутньої патології и ускладнення власне оперативного втручання. При цьом у хворого з ВГПС в групу післяопераційніх ускладнень основного захворювання були включені діти з зригуванням, что продовжуваліся, и блювотою більш за одну добу после оперативного лікування, что Вимагаю переходу на поступову схему вигодовування и Збільшення об'ємів інфузійної терапії.

При дослідженні безпосередніх результатів дітям проводять ультрасонографія пілороантральної зони шлунку в дінаміці з визначенням макрометрічніх показніків, что характеризують зворотнього розвиток потовщення воротаря.

Результати дослідження віддаленого катамнезу после стандартних методів лікування ВГПС проаналізовані у 98 дітей в Терміни від 1 року до 24 років. З цією метою враховувалі Скарги, рівень фізічного розвитку, результати контрастної рентгеноскопії и рентгеногастрографії шлунку, ультразвукового дослідження пілорічного відділу. Віддалені результати хірургічного лікування варіантів ВНШ, что Рідко зустрічаються вівчені на основе Скарги, об'єктивних Даних, результатів ультрасонографії шлунку и ФГДС в Терміни від 6 місяців до 3 років.

Загальноклінічні аналізи крови и сечі здійснюється за стандартною методикою. З метою дослідження основного обміну Вивчай біохімічні показатели крови: рівень залішкового азоту, креатиніну, сечовіні, електролітній склад, Загальний білок и его Фракції, Рівні білірубіну, а такоже показатели коагулограми.

Степень гіпотрофії во время надходження дітей з ВГПС до хірургічного стаціонару визначавши за данімі, что включали, окрім дефіціту масі тела від вікової норми, КЛІНІЧНІ характеристики: стан шкіряніх покрівів, товщина підшкірно-жирового шару, тургор тканин, тонус скелетної мускулатури.

Для гіпотрофії I ступенів булу характерна наявність дефіціту масі, что НЕ перевіщував 15-20%, помірне Зменшення підшкірно-жирового шару, блідо-рожевий колір шкірніх покрівів з непостійнім ціанозом, зниження тургору тканин і тонусу м'язів. При гіпотрофії II ступенів відставання в масі тела від вікової норми колівалося в межах 20-30%, дістрофічні Зміни шкірніх покрівів и підшкірно-жирового шару більш віражені, виявляв зниженя еластічності кожи з повільнім розпрямленням шкірної складки, блідість и сухість шкірніх покрівів з більш постійнім ціанозом . Для III ступенів гіпотрофії характерними були дефіціт масі тела более 30%, більш віражені дістрофічні Зміни кожи и підшкірно-жирового шару, скелетної мускулатури.

Ультразвукові дослідження проводили на УЗД-апаратах «ALOKA» и «SONOLINE» G-60 (SIMENS AG), что Працюють в режімі реального часу, оснащених конвексним мультичастотним датчиком С-8 з частотою 5 - 7 Мгц и лінійнімі датчиками з частотою 5-10 Мгц. Дітей з підозрою на ВГПС досліджувалі в горизонтальному положенні на спіні в два етапи - до и после годування.

Стан локальної гемодинаміки м'язової оболонки Ураження воротаря при ВГПС оцінювалі во время УЗД з Використання доплерівського ЕФЕКТ. При аналізі отриманий Даних оцінювалі якісні и кількісні показатели кровотоку. До якісніх показніків відносять форму таку, что огінає доплерівській спектр, локалізацію максимуму спектрального розподілу, наявність и вираженість спектрального вікна. Форма, что огінає доплерівській спектр характерізує тип Судін - з низьких або високим періферійнім опором, степень функціональної актівності органу, что кровопостачається данімі судинно, наявність, характер и степень локального геодінамічного зрушення и системних геодинамічних порушеннях. Локалізація максимуму спектрального розподілу відображає тип потоку, наявність локальних порушеннях гемодинаміки, орієнтовні базові характеристики потоку.

У якості кількісніх характеристик кровотоку визначавши следующие показатели:

1. Vps - пікову ШВИДКІСТЬ систолічного кровотоку, что характерізує амплітуду ПіКу систоли.

2. TAMX - усереднену за часом максимальну ШВИДКІСТЬ кровотоку, что є середнім швидкісних складових что огінають доплерівській спектр за один або декілька серцево ціклів.

3. RI - індекс Пурцелота, что опісує полягання периферичної опору в судинно басейні, что вівчається. Для Судін з високим периферичної опором, характерним для гіпертрофованого пілорічного м'яза, величина індексу рівна відношенню суми пікової швідкості систоли и діастолі кровотоку до пікової швідкості систоли кровотоку.

4. S / D - сістолічне співвідношення, что характерізує периферичної Опір, Який для Судін з високим периферичної опором візначається як відношення пікової швідкості систоли и діастолі кровотоку.

Ендоскопічна діагностика ВГПС віконувалася апаратами «Olympus 6FXP20» (Японія) з діаметром дистального кінця 8 мм и «Karl Storz 11001» (Німеччина) з діаметром РОБОЧОЇ части 5мм.

Для контрастної рентгеноскопії и рентгенографії шлунку у дітей з підозрою на ВГПС в якості контрастної Речовини вікорістовувалі суспензію сірчанокіслого барію. При неможлівості Виявлення прямих ознака пілоростенозу - подовжений пілорічного каналу более 0,6 см, и таких непрямих ознака як Збільшення шлунку и его газового міхура, Відсутність продвижения контрасту в Цибулини ДПК, об'єм рентгенологічного дослідження розшірювалі. Для цього проводили Відстрочені рентгензнімкі з метою Виявлення затримки контрастної Речовини в шлунку более 2-4 годин после прийому контрастної Речовини.

Кислотність шлунку визначавши с помощью індікатора кіслотності шлунку ІКЖ-2 (Україна) з робочим діапазоном визначення Ph від 0,8 до 9,0, что працює на основе методу потенціометра. Для вимірювання кіслотності вікорістовувалі 2 електроди: іоночутлівій - вімірювальній мікрозонд, діаметром 2 мм, и допоміжній - хлорсріблій електрод, что закріплюється во время дослідження на руці пацієнта.

Рівні інтестінальніх гормонів - гастрину и соматостатину в крови досліджувалі у 32 дітей з ВГПС методом імуноферментного АНАЛІЗУ (ІФА). Концентрацію гастрину в крови визначавши с помощью стандартних наборів реагентів для визначення гастрину-17 в сіроватці и плазмі (з гепарином, або ЕДТА) методомІФАГастрін-17 (ІФА), Кат. №601 030 ( "Аналітіка-спб"). Рівні соматостатину визначавши з Використання стандартних наборів реагентів для визначення Соматостатину - 14 методом ІФА, 96 (Peninsula, USA). Визначення гастроінтестінальніх гормонів Заснований на сендвіч-методі ІФА, коли спеціфічні Первинні антитіла до гастрину-17, адсорбовані на лунках мікропланшета, и спеціфічні гастрин-17 Вторинні антитіла зв'язують з гастрином-17 в зразки. Далі біотінільованій IGG зв'язується з вторинно антітіламі. Авідін, что мітіться пероксидазою хріну (HRP), Забезпечує контроль и Посилення Реакції. Концентрацію гастрину и соматостатину в сіроватці крови у Хворов досліджувалі перед операцією и в дере, третю, сьомий и десяти добу післяопераційного ПЕРІОДУ. Контрольно групу склалось 15 здорових дітей, что узгоджуються з групами дослідження за статтю и ВІКОМ.

Дослідження морфоструктурної перебудови пілороантрального відділу шлунку при ВГПС здійснювалі з використаних методів опісової и кількісної морфології. Макроскопічні характеристики Ураження пілорусу Вивчай во время оперативного втручання. При цьом оцінювалі стан вісцеральної очеревіні, колір, консістенцію воротаря, а макрометрічні показатели визначавши с помощью вімірів его довжина и ширини. Товщина м'язової оболонки органу вімірювалі после проведення подовжньої пілороміотомії и розведення країв м'язової рани воротаря до пролабування его слизового шару. Для вимірювань вікорістовувалі стерильну металеву лінійку з міліметровімі діленнямі.

Патогістологічні и комп'ютерно-морфометричні дослідження пілороантральної зони шлунку 47 Хворов ВГПС и 15 зразків нормального пілорічного відділу шлунку, вилучений під час розтінів дітей, померли від захворювань НЕ пов'язаних з Поразка травної системи, проведені в Інстітуті КЛІНІЧНОЇ патології людини ЗДМУ (директор - д. мед. н., проф. Туманській В. О).

З метою відбору зразків Ураження воротаря во время оперативного втручання, после пілороміотомії и розведення м'язової рани пілорусу, з ее краю подовжньо сіклі ділянку серозном'язового кулі на всю товщина стінкі воротаря до слізістої оболонки.

Для патогістологічного и комп'ютерно-морфометричних ДОСЛІДЖЕНЬ шматочкі стінкі воротаря, відалені во время операции, фіксувалі у забуферений 10% формаліні, заливали в парафін, Стандартні серійні зрізі Виготовляю на прецезіоному ротаційному мікротомі НМ 3600 (Німеччина).

Структурні Зміни в стінці воротаря оцінювалі в парафіновіх препаратах, забарвленіх гематоксіліномі еозіном, а такоже методом Ван-Гіізон. Вікорістовувалі метод прямої комп'ютерної морфометрії в мікроскопі Axioplan 2 з відеокамерою DXC-151A (Sony, Японія) Із ЗАСТОСУВАННЯ пакету програм KS 200 (Kontron Elektronik, Німеччина). У забарвленіх зрізах стінкі воротаря визначавши СЕРЕДНЯ площу поперечних перетінів м'язових волокон на площіні зрізу ( ) И пітому площу поперечних перетінів м'язових волокон ( ), А такоже Середньому ( ) И пітому площади стромальних компонентів м'язової оболонки воротаря ( ) З подалі Обчислення Пітом об'єму м'язового и стромального компонентів органу. Морфологічна характеристика рідкісніх варіантів ВНШ досліджена у 19 Хворов з використаних методів опісової морфології. Для цього вікорістовувався материал, отриманий під час оперативних втручань інтраопераційно и патологоанатомічніх розтінів. Ділянки відаленіх тканин піддаваліся стандартній гістологічній обробці, забарвленню гістопрепаратів гематоксілін-еозіном и за Ван Гізон.

Статистичний обробка Отримання результатів проводили на ПЕОМ з Використання стандартного пакету прикладних програм "Statіstіca for Wіndows". Числові показатели результатів дослідження представлені в работе у виде Середніх Арифметичний величин и їх стандартних помилок.

Результати ДОСЛІДЖЕНЬ.Епідеміологічні характеристики вродженої непрохідності шлунку у промисловому РЕГІОНІ вівчені на прікладі Запорізької області. Проведень аналіз частоти даної патології з 1980 по 2006 рік. З цією метою досліджено 347 Хворов з ВНШ, что находится в цею период в клініці дитячої хірургії Запорізького медичного університету. З м. Запоріжжя Було госпіталізовано 212 (61%) дітей, а з районів області - 135 (39%) хвороби. Такий Розподіл Хворов свідчів про переважання (р ≤0,001) захворюваності ВНШ в обласному центрі. Всі Хворі були розділені на три групи (періоді) з інтервалом в 9 років (табл.2).

Таблиця 2

Розподіл Хворов з ВНШ в дослідженіх групах

Групи (періоді)

Кількість Хворов (%)
I група (1980 - 1988) 152 (44%)
II група (1989 - 1997) 114 (33%)
III група (1998 - 2006) 81 (23%)
Всього 347 (100%)

Розподіл дітей в досліджуваніх групах свідчіть, что за период 1980-1988 роки зареєстровано істотно (р ≤ 0,05) более за хворими, чим во второй и третій групах всередньому в 1,3 и 1,9 разу відповідно. Аналіз захворюваності з урахуванням демографічніх показніків динаміки народжуваності и Зміни кількості дитячого населення в області за данімі обласного центру медичної статистики (табл.3) показавши прогресивний зниженя кількості дитячого населення в області. Если Зменшення цього сертифіката № в іншому аналізованому періоді виявило неістотнім (р ≥ 0,05) и склалось 8%, то за 1998-2006 роки (III период) відбулося его Значне (р ≤ 0,01) зниження порівняно з дере періодом на 34, 5% и на 30% относительно іншого ПЕРІОДУ дослідження.

Аналогічні результати отрімані и при вівченні динаміки абсолютних значеннях народжуваності, Які такоже малі достовірну (р ≤ 0,05) тенденцію до зниженя всередньому на 18,5% за 1989-1997 роки относительно первого ПЕРІОДУ и на 31,1% за 1998-2006 роки порівняно з іншим періодом.

Таблиця 3

Залежність захворюваності ВНШ від демографічніх показніків

Періоді

дослідження

Середня Кількість дитячого населення

(М ± м)

Середня Кількість

новонароджених

(М ± м)

Захворюваність

ВНШ

I период 450224 ± 18008 22720 ± 579 0,74
II период 415277 ± 5157 18510 ± 741 0,70

III период

294922 ± 11796

12754 ± 321

0,71

Чи не Дивлячись на прогресивний Падіння народжуваності и зниженя Загальної кількості дитячого населення в області, показатели захворюваності ВНШ на 1000 новонароджених зберігаліся на стабільному Рівні, достовірно (р ≥ 0,05) НЕ відрізняліся один від одного. Схожа тенденція Виявлено и при вівченні Середніх значень госпітальної захворюваності, что склалось в I періоді 0,039 и 0,031, - для іншого и третього періодів (р ≥ 0,05).

Аналіз частоти госпіталізації дітей з ВНШ в м. Запоріжжі показавши переважання (р ≤ 0,05) частоти даної патології, что склалось 72%, в районах, де розташовані підприємства металургійного виробництва и хімічної промісловості, діяльність якіх змінює екологічну обстановку в Даних регіонах [А .І. Севальнєв, 2005; 2007] и підвіщує тератогенні Активність фенотипічних Дій на організм людини.

Аналіз клінічніх проявів и лабораторних показніків при ВГПС проведень у 243 дітей, что находится в хірургічніх відділеннях клініки дитячої хірургії Запорізького медичного університету з 1973 по 1993 р. и госпіталізованіх у віці від 14 до 123 днів. Дівчаток Було 31 (13%), хлопчиків 212 (87%). Всім дітям булу проведена стандартна операція - пілороміотомія за Фреде-Вебером-Рамштедтом.

Виявлено три варіанти клінічного перебігу ВГПС: гостре, підгостре и хронічне. Гостра перебіг хвороби характерізувався Раптова качаном, переважанням блювоті «фонтаном» над зригуванням, швидка наростанням порушеннях гомеостазу и зниженя масі тела. Давність захворювання у 79% ціх хвороба не перевіщувала одного тижня.

Для підгострого перебігу, виявлення у 97 (40%) дітей, були характерні поступовій початок, часті зригування, Менш віражені Порушення гомеостазу, блювота «фонтаном» спостерігалася рідше. Середня давність захворювання в Цій групі Хворов склалось 21 ± 1,2 (М ± м) діб.

При хронічному варіанті, что спостерігався в 37 (15%) випадки, клінічна симптоматика носила рецидивуючий характер, наростала дуже поволі, зригування були непостійнімі, блювота виявляв Рідко и пріпінялася после Зменшення об'ємів вигодовування. При такому перебігу ВГПС вінікалі значні Труднощі в діагностіці, что Вимагаю спостереження в дінаміці хвороби, повторно УЗД и рентгенологічніх ДОСЛІДЖЕНЬ.

Аналіз частоти Скарги, что пред'являються батьками Хворов з ВГПС, во время вступления дітей в стаціонар показавши, что при гострій форме захворювання істотно (р ≤ 0,001) превалювала блювота фонтаном, что починаєм з Першої доби захворювання. Блювота спостерігалася у 94 (87%) хворого, булу в об'ємах тих, что перевіщувалі об'єм последнего годування и характерізувалася відсутністю прімісі жовчі. Дана патогномонічна ознака ВГПС при підгострій и хронічній форме на качана захворювання Виявлено лишь у 24 (25%) й 5 (14%) Хворов відповідно. У цієї категорії Хворов в 75-86% віпадків достовірно (р ≤ 0,001) переважалі зригування створоженним молоком. Олігурія спостерігалася у 18 (17%) дітей, а запори у 16 ​​(15%) Хворов з Гостра формою захворювання. Частіше ЦІ ознака виявляв при мляві перебігу ВГПС у хворого з трівалою давністю захворювання, вираженість порушеннях водно-електролітного обміну и явіщамі гіпотрофії. Так при підгострому и хронічному перебігу захворювання зниженя діурезу наголошувалося в 38% и 65% віпадків, а затримка стільця - у 47% и 54% Хворов відповідно.

Досліджена такоже и частота об'єктивних ознака ВГПС при різніх клінічніх формах захворювання (табл.4). Видима перистальтика шлунку при гострій форме реєструвалася значний Частіше (р ≤ 0,01), чем при хронічному перебігу ВГПС. Дана ознака з однаково скроню частотою спостерігалася як при Гостра (95%), так и при підгострому перебігу захворювання (98%). Потовщеній воротарів вдаватися пальпуваті в більшості віпадків (р ≤ 0,01) підгострої форми ВГПС. Відсутність яких-небудь об'єктивних ознака пріродженого пілоростенозу відмічена у 21% дітей з хронічною формою ВГПС.

Результати дослідження змін лабораторних параметрів при ВГПС показали, щоу Хворов з Гостра формою ВГПС встановлен зсув показніків Ph крови в Лужний сторону (табл.5).

Таблиця 4

Частота об'єктивних сімптомів при різніх формах ВГПС

Найменування симптому

Найменування форми захворювання

Гостра

(N = 109)

підгостра

(N = 97)

Хронічна

(N = 37)

n % n % n %
Симптом «пісчаного Годинник» 75 69 * 55 57 16 44 *
Пальпація воротаря 29 26 * 40 41 * 13 35 *
Відсутність сімптомів 5 5 * 2 2 * 8 21 *
Всього 109 100 97 100 37 100

Примітка: рівень значущості відмінностей порівнюваніх груп з Використання крітерію Фішера для доль * - р <0,05.

Такі значення Ph крови у ціх дітей, разом з Виявлення гіпокалій-, гіпохлоремією и підвіщенням уровня іонів натрію, свідчілі про наявність у них субкомпенсованої форми гіпохлоремічного алкалозу. Если при підгострій форме захворювання істотніх відхілень від норми концентрації електролітів и Ph крови не виявлено, то для Хворов з хронічнім перебігом захворювання булу характерна тенденція до зрушення кислотно-основного стану у БІК ацидозу.

Таблиця 5

Рівні Ph и електролітів крови у хворого з ВГПС (М ± м)

Найменування

№ сертифіката №

Характер перебігу ВГПС
Гостра Підгострій Хронічній
Ph крови 7,49 ± 0,21 7,41 ± 0,32 7,33 ± 0,28
Калій (ммоль / л) 3,10 ± 0,14 4,40 ± 0,16 3,80 ± 0,12
Натрій (ммоль / л) 158,70 ± 8,70 135,80 ± 5,80 142,40 ± 7,50
Хлор (ммоль / л) 83,40 ± 4,40 98,20 ± 5,10 93,30 ± 4,30

Аналіз вмісту білірубіну и его фракцій в крови Хворов з ВГПС показавши, что гіпербілірубінемія, что склалось 154,80 ± 5,90 мкмоль / л, більш характерна (р ≤ 0,01) для Гостра перебігу захворювання. Для підгострої та хронічної форми цею Показник Склаві 135,7 ± 4,30мкмоль / л и 98,80 ± 3,20 мкмоль / л відповідно. Такоже віявлені и достовірно Вищі (р ≤ 0,01) концентрації его фракцій при Гостра перебігу ВГПС.

Характер КЛІНІЧНОЇ симптоматики рідкісніх відів ВНШ БУВ пов'язаний з анатомічнімі варіантамі вад, їх ускладненнямі, ВІКОМ Хворов и трівалістю догоспітального ПЕРІОДУ. Аналіз частоти окремий сімптомів при атрезіях и мембранах шлунку показавши, что в клінічній картині у даної категорії Хворов переважав синдром блювоті.

Характер и частота блювоті визначавши видом вродженої аномалії І ступеня вікліканої нею непрохідності шлунку. Так зригування и Постійна блювота без домішки жовчі виявляв у 33% Хворов, у якіх малі місце атрезії и мембранозно-перфоративні непрохідність пілорічного відділу. Характерними для цієї категорії Хворов були такоже Збільшення живота в епігастральній області, видима перистальтика шлунку и затримка відходження меконію, Який у всех випадка МАВ Звичайне забарвлення.

КЛІНІЧНІ прояви дуплікацій шлунку були поліморфнімі и покладів НЕ только від локалізації, анатомічного різновіду, ускладнень, но и от Розмірів подвоєння. Така Різноманітність умов Виникнення тих або других ознака захворювання створює значні Труднощі в клінічній діагностіці Даних вроджених вад шлунку и требует РОЗГЛЯДУ шкірного з сімптомів окремо.

Аналіз частоти змін окремий лабораторних параметрів при різніх видах рідкісніх пріродженіх аномалій шлунку показавши, что найчастіше малі місце Зміни з боку Загальне АНАЛІЗУ крови. Смороду характерізуваліся анемією и підвіщенням Загальної кількості лейкоцітів. Так у 1 хворого з атрезією шлунку, 2 дітей з мембранозної непрохідністю и в 4 випадки при дуплікаціях виявляв нормохромного анемія. У 1 хворого з подвоєнням шлунку, что виділяється з грудним порожніну, мала місце залізодефіцітнаанемія.

За результатами АНАЛІЗУ использование СУЧАСНИХ методів дослідження для веріфікації ВГПС вікорістовувався алгоритм, розроблення Із ЗАСТОСУВАННЯ рентгенологічніх, ендоскопічніх и Вдосконалення ультразвукової способів діагностики. Согласно запропонованому алгоритму, діагностика ВГПС здійснювалася на чотірьох етапах.

Перший етап включає оцінку Даних об'єктивного дослідження. При цьом слід звертати Рамус на Виявлення патогномонічніх для захворювання сімптомів: пальпації збільшеного в розмірах сторожа и наявності відімої через передню черевну стінку перистальтики шлунку - позитивного симптому «пісочного Годинник». Потовщеній пілорічній відділ шлунку візначається при глібокій пальпації живота в горизонтальному положенні хворого. Пілорус пальпується догори від пупка и декілька праворуч від середньої Лінії живота у виде щільного, рухомого, ціліндрової форми Утворення, что нагадує «оливу», завдовжкі около

2 см.У Деяк випадка для адекватної пальпації необхідна декомпресія шлунку, яка забезпечується после Введення назогастрального зонду. При ускладнене, что вінікалі во время пальпації потовщеного пілорусу, дослідження проводили после парентерального введення дитині сібазону у вікових Дозування. Хворов, у якіх для передопераційної підготовкі потрібне проведення трівалої інфузійної терапії и забезпечення центрального венозного доступу, пальпація воротаря проводитися перед катетерізацією підключічної вени під наркозом.

На іншому етапі діагноста захворювання ґрунтується на аналізі Даних ультразвукового сканування шлунку, Пожалуйста вікорістовувалі для Виявлення ВГПС при недостатності информации, отріманої во время об'єктивного дослідження.

Во время ультразвукового дослідження проводили подовжнє и поперечного сканування пілорічного відділу з метою Отримання поперечних и подовжніх зрізів и визначавши его розміри.

При отріманні недостатньої для діагностики ВГПС информации на підставі загальнопрійнятого ультразвукового дослідження, вікорістовувалі розроблення и Впровадження в практику «способ діагностики вродженого пілоростенозу у дітей» (Патент № 68294 А Україна).

Способ здійснюється таким чином. Пілорічній відділ шлунку апроксімують до форми циліндра. Во время ультразвукового дослідження спостерігають за евакуацією Рідини з шлунку в дванадцятіпалу кишку и визначаються середній діаметр воротаря, товщина его м'язового шару и ширину каналу пілорусу, и обчислюють об'єм пілорічного відділу за формулою

(1)

де V - об'єм пілорічного відділу шлунку в мм3, - константа, D - середній діаметр воротаря в мм, d - середня ширина пілорічного каналу в мм, h - довжина воротаря в мм; потім визначаються масу тела дитини и обчислюють коефіцієнт за формулою:

, (2)

де V - об'єм пілорічного відділу шлунку в мм3, m - маса тела дитини в гр. Если коефіцієнт К перевіщує 0,2, то діагностують гіпертрофічній пілоростеноз.

При недостатній інформатівності наведеного вищє способу, алгоритм діагностики ВГПС на іншому етапі предполагает! Застосування повторних ультразвукових ДОСЛІДЖЕНЬ на основе розроблення нами и Впровадження в практику «Способу ультразвукової діагностики гіпертрофічного пілоростенозу» (Патент № 68139 А. Україна).

Способ здійснюється таким чином. За 30 мін до дослідження через зонд, Який встановлюються в шлунок, евакуюють Залишки молока і газу и що вводять 20 мл 5% розчин глюкози. Во время ультразвукового дослідження вімірюють діаметр воротаря, товщина его м'язового шару, ширину каналу пілорусу и спостерігають за евакуацією Рідини з шлунку в дванадцятіпалу кишку. Потім хворому внутрішньовенно вводиться 0,1 мл Розчин 0,1% атропіну сульфату и через 40 хвилин ультразвукове дослідження повторюється. При ВГПС во время повторного дослідження разом з потовщенням м'язового шару, збільшенням діаметру воротаря и звуженням его каналу, Які зберігаються, спостерігається Відсутність евакуації Рідини з шлунку в дванадцятіпалу кишку у Відмінності від захворювань, что сімулюють пріродженій пілоростеноз, при якіх зменшуються Параметри вимірювань воротаря и відновлюється его прохідність.

В основу третього етапу алгоритму діагностики захворювання покладені фіброендоскопічні дослідження шлунку.

При фіброгастроскопії віявляють Зміни, характерні для вродженого пілоростенозу. Слізова оболонка пілороантральної зони мала підвіщену складчастість и іноді пролабувала в Просвіт шлунку. Мала місце рігідність и деформація воротаря. Деформованій воротарів на фоні інсуфляції Повітря згладжувається, а складчастість антрального відділу розправляється частково, ретроградна надходження жовчі відсутнє. Спостерігаліся и посілені перістальтічні Рухи во время якіх в шлунок з цибулини дванадцятіпалої кишки надходила невелика Кількість жовчі.

На тлі премедикації и інсуфляції Повітря можна Було візначіті отвір пілорічного каналу, Зразковий розмірамі від 1 до 6 мм. У тих випадка, коли діаметр відчинив перевіщував 4 мм, гастроскоп «Karl Storz 11001G» можна Було з Деяк зусилля провести через пілорічній канал и озирнутися Цибулини дванадцятіпалої кишки.

В Основі діагностики захворювання на четвертому етапі передбачається использование, більш інвазивних, рентгенологічніх методів дослідження.

При недостатності информации, отріманої з використаних методів об'єктивного дослідження, ультразвукового сканування шлунку и ФГДС, вікорістовувалі контрастні рентгенологічні методи діагностики. З цією метою дітям з підозрою на ВГПС спочатку проводять рентгеноскопія у вертикальному положенні до и после введення в шлунок суспензії сірчанокіслого барію.

Во время Огляду шлунку и ОРГАНІВ черевної порожніні звертали Рамус на наявність в нім Рідини натщесерце, Збільшення Розмірів его газового міхура, зниженя кількості газів в кишечнику. Спостереження за евакуацією контрасту в дванадцятіпалу кишку проводили в прямій и бічній проекції и починаєм через 10-20 хвилин после Надання барієвій суспензії. При віявленні ознака, что характеризують стан Просвіту и стінок пілорічного каналу, тобто - прямих рентгенологічніх ознака захворювання, проводили один знімок, что дозволяло Встановити діагноз ВГПС.

З прямих ознака ВГПС найчастіше наголошуваліся симптом «антрального Дзьоба», симптом «Вусик» або «джгутіка», симптом плічок або «фігурної дужки».

! Застосування запропонованого алгоритму діагностики ВГПС дозволило істотно підвіщіті ее ефективність, понізіті частоту использование рентгенологічніх методів дослідження з 55% у до 19%, а такоже скоротіті годину перебування Хворов в стаціонарі до оперативного лікування з 3,15 ± 0,17 діб до 1,95 ± 0,10 діб.

Показники доплерографії Судін воротаря досліджені при різніх формах клінічного перебігу захворювання (табл.6). Отрімані дані свідчать, что порівняно з контрольною групою має місце достовірне (р ≤ 0,01) зростання доплерографічніх характеристик при всех клінічніх варіантах ВГПС. Порівняльній статистичний аналіз вивченості параметрів з Використання t-крітерію НЕ виявило істотніх відмінностей между хворими з підгострім и хронічнім перебігом ВГПС. Значення t для всіх показніків доплерографії НЕ перевіщіло 0,7 при критичному Рівні, что ставити 2,09 для довірчого інтервалу в 95%.

При гострій форме захворювання віявлені достовірні Відмінності, что свідчать про зростання всех дослідженіх параметрів. При цьом найбільші Відмінності, з рівнем достовірності в 99%, віявляються для індексу резістентності Судін пілорусу и для пікової систолічної швідкості. Тобто результати дослідження свідчать про більш віражені Зміни артеріального кровотоку в стінці пілорічного відділу шлунку при гострій форме захворювання.

Таблиця 6

Показники доплерографії Судін воротаря при різніх варіантах перебігу ВГПС (М ± м)

Найменування № сертифіката № Характер клінічного перебігу ВГПС
гостре Підгостре хронічне
RI 0,89 ± 0,05 * 0,74 ± 0,04 0,70 ± 0,04
Vps (см / сек) 23, 19 ± 1,34 * 19,30 ± 1,10 20,10 ± 1,14
S / D 8,78 ± 0,38 * 7,51 ± 0,27 8,14 ± 0,24
TAMX (см / сек) 11,84 ± 0,45 * 10, 20 ± 0,41 8,75 ± 0,37

Примітка: * - рівень значущості відмінностей р, 001

На підставі АНАЛІЗУ діагностики вродженої непрохідності шлунку, вікліканої атрезіямі и мембранами шлунку, БУВ розроблення алгоритм, Заснований на поетапна вікорістанні різніх методів дослідження з урахуванням їх роздільної здатності.

Согласно запропонованому алгоритму підозра на вроджених непрохідність шлунково-кишково тракту (ШКТ) ґрунтується на Даних анамнезу и об'єктивного дослідження. При цьом найбільш часто ознака атрезій шлунку и мембранозно-перфоративних форм ВНШ є синдром блювоті різного характеру и інтенсівності, затримка віпорожнення меконію и асіметрія живота за рахунок здуття верхніх відділів. Для неповна мембран шлунку характерніші болі и Відчуття переповнювання в епігастральній області періодічна блювота и зниженя апетиту.

Наступний етап діагностики ґрунтується на рентгенологічніх методах дослідження. Оглядовий Рентгенографія ОРГАНІВ черевної порожніні, проведена у хворого з підозрою на атрезію шлунку, дозволяє з скроню мірою достовірності підтвердіті діагноз повної пріродженої непрохідності шлунку. Контрастна рентгеноскопія и Рентгенографія шлунку з суспензією сірчанокіслого барію при мембранозно-перфоративних формах ВНШ хоч и не у всех випадка дает можлівість поставити Точний діагноз, но часто дозволяє Встановити Показання до операции и залишкової діагностику продовжіті на операційному столі. При неповна мембранах шлунку использование рентгенологічніх методів для їх Виявлення відходіть на другий план, и вірішальну роль Грають ендоскопічні методи дослідження, засновані на ФГДС.

Найбільш складаний для діагностики є дуплікації шлунку. Труднощі, что вінікають при віявленні Даних аномалій розвитку, пов'язані з поліморфізмом КЛІНІЧНОЇ картини, різноманітністю анатомічних варіантів, з їх розмірамі и ускладненнямі. Найбільш об'єктивна інформація для постановки точного діагнозу подвоєння шлунку, разом з клінічною картиною захворювання, может буті получил при вікорістанні методів УЗД и МРТ ОРГАНІВ черевної порожніні.

На підставі АНАЛІЗУ діагностичних можливий СУЧАСНИХ методів дослідження Розроблення и Впровадження в практику алгоритм діагностики ВНШ, вікліканої дуплікаціямі шлунку. Согласно запропонованому алгоритму КЛІНІЧНІ прояви захворювання формують підозру на патологію ОРГАНІВ черевної порожніні и є свідченням для проведення Додатковий методів дослідження.

Дані, отрімані в результате Додатковий методів (УЗД, ФГДС, МРТ), дозволяють або візначіті точно локалізацію и походження кістозного Утворення, або Встановити діагноз патологічного Утворення черевної порожніні, своєчасно поставити Свідчення до оперативного втручання и продовжіті діагностику і визначення остаточної тактики лікування на операційному столі .

Концентрацію гастрину и соматостатину в сіроватці крови досліджувалі перед операцією и в дере, третю, сьомий и десяти добу післяопераційного ПЕРІОДУ. Контрольно групу склалось 15 здорових дітей, что узгоджуються з групами дослідження за статтю и ВІКОМ.

Результати дослідження гастроінтестінальніх гормонів (табл.7) показали, что Рівні гастрину в крови Обстеження Хворов з ВГПС во время вступления до стаціонару істотно (р ≤ 0,001) перевіщувалі его концентрацію у дітей контрольної групи. Достовірні Відмінності (р ≤ 0,001) віявлені и при порівнянні концентрації гастрину в крови у хворого II групи з контрольного значення даного сертифіката №.

Таблиця 7

Концентрація гастрину, соматостатину в крови и РН шлункового соку у

дітей порівнюваніх груп до операции (М ± m)

групи дослідженіх

Гастрін (пг / мл)

соматостатін

(Пг / мл)

РН шлункового соку
І група 187,70 ± 4,90 * 47,20 ± 2,32 * 1,49 ± 0,08 *
ІІ група 134,20 ± 4, 20 * 27,10 ± 1,24 * 1,95 ± 0,10 *
Контрольна група 75,40 ± 3,50 * 34,40 ± 1,47 * 3,70 ± 0,17 *

Примітка: * - рівень значущості відмінностей р <0,05

Істотні Відмінності Встановлені и между рівнямі даного сертифіката № в порівнюваніх групах Хворов з ВГПС. Причем у дітей з Гостра формою захворювання концентрація гормону в крови достовірно перевіщує (р ≤ 0,001) его значення у хворого Другої групи почти в 1,5 разу.

Вміст сіроваткового соматостатину во время вступления до стаціонару у хворого з ВГПС при Гостра перебігу захворювання достовірно (р ≤ 0,01) перевіщіло его концентрацію у контрольної групи обстеження всередньому в 1,4 разу.Значення ж даного параметра у хворого з підгострім и хронічнім перебігом хвороби (II група дослідження) були істотно нижчих (р ≤ 0,01) чим в групі контролю и у дітей I групи.

Початкові показатели кіслотності шлункового соку в обох групах Хворов достовірно (р ≤ 0,01) нижчих за контрольні значення PН, что свідчіть про гіперацідність шлункового вмісту при ВГПС. При цьом значення РН шлунку у хворого з Гостра перебігом хвороби істотно (р ≤ 0,01) нижчих, чем у дітей з підгострім и хронічнім варіантом ВГПС.

Показники рівнів дослідженіх гастроінтестінальніх гормонів у дітей з Гостра перебігом ВГПС (I група) после пілороміотомії за Фреде-Вебером-Рамштедтом були позитивно взаємозв'язані (коефіцієнт r Склаві 0,471), а їх Зміни малі лінійну залежність. Если динаміка рівнів гастрину в крови в раннього післяопераційному періоді булу з тенденцією до зниженя, то Зміни концентрації сіроваткового соматостатину характерізуваліся більш горизонтальних кривих. Так до результату Першої доби післяопераційного ПЕРІОДУ концентрація сіроваткового гастрину вірогідно (р <0,01) знизу з 187,70 ± 4,90 пг / мл до 144,50 ± 4,40 пг / мл, тоді як рівень соматостатину в крови Хворов істотно (р <0,01) зріс з 47,20 ± 2,32 пг / мл до 55,30 ± 2,80 пг / мл.

До третьої доби после пілороміотомії концентрація соматостатину в крови достовірно (р <0,01) зменшіть и склалось 42,30 ± 1,18 пг / мл. Рівень сіроваткового гастрину продовжував зніжуватіся до значень в 1,5 разу нижчих за Початкові показатели до оперативного лікування и в 1,13 разу нижчих за его концентрацію на Першу добу післяопераційного ПЕРІОДУ и Склаві 127,50 ± 3,80 пг / мл. На сьомий добу после операции зберігалася тенденція до зниженя концентрації гастрину, тоді як сіроватковій соматостатин у дітей I групи істотно збільшівся (р ≤ 0,01) до 49,30 ± 2,23 пг / мл. Десята доба післяопераційного ПЕРІОДУ такоже характерізуваласьпоступовім зниженя рівнів гастрину в крови до 95,10 ± 2,40 пг / мл. При цьом, Встановлені достовірні Відмінності (р ≤ 0,01) цього параметра у дослідженіх Хворов від контрольної групи дітей, что свідчать про гіпергастрінемію, что зберігається и на десяту добу после оперативного лікування при гострій форме захворювання. Показник же концентрації соматостатину, На Відміну Від такого на сьомий добу после операции, знов знізівся и Склаві 28,30 ± 1,0 пг / мл и БУВ істотно (р ≤ 0,01) нижчих НЕ только початкових рівнів даного параметра до оперативного лікування ( 47,20 ± 2,32 пг / мл), а и его рівнів у дітей контрольної групи (34,40 ± 1,47 пг / мл).

При підгострому и хронічному перебігу ВГПС (II група) динаміка концентрації дослідженіх інтестінальніх гормонів после пілороміотомії за Фреде-Вебером-Рамштедтом так само, як и при Гостра перебігу захворювання, мала лінійну залежність від часу з тенденцією до зниженя. Хоча, кореляційній аналіз показніків гастрину и соматостатину показавши їх Слабкий зв'язаність (r = 0,150). Тобто, значення сіроваткового гастрину достовірно (р ≤ 0,01) зніжуваліся з їх рівнів в передопераційному періоді за десятьма добу післяопераційного ПЕРІОДУ з 134,20 ± 4,20 пг / мл до 69,40 ± 2,80 пг / мл відповідно, а показатели концентрації в крови соматостатину істотно НЕ змініліся (р ≥ 0,05) и склалось до операции 27,10 ± 1,24 пг / мл, на десяту добу после пілороміотомії - 26,30 ± 1,10 пг / мл. При цьом, если Рівні гастрину поступово и почти рівномірно зніжуваліся, то показатели сіроваткового соматостатину в Першу и третю добу после операции достовірно (р ≤ 0,01) зросли до 42,50 ± 1,18 пг / мл и 47,30 ± 1, 68 пг / мл відповідно.

Результати порівняльного АНАЛІЗУ показніків гастрину в крови Хворов I і II груп до десятої доби післяопераційного ПЕРІОДУ свідчіть, что рівень гастрину при підгострому и хронічному перебігу ВГПС (69,40 ± 2,80 пг / мл) БУВ істотно нижчих (р ≤ 0,001) за цею параметр в I групі дослідженіх (95,10 ± 2,40 пг / мл). ВІН значущих НЕ відрізнявся від контрольної групи дітей (75,40 ± 3,50 пг / мл). Зіставлення показніків сіроваткового соматостатину показало, что его Рівні на десяту добу после пілороміотомії у хворого I групи (28,30 ± 1,0 пг / мл) НЕ відрізняліся (р≥0,05) від таких в II групі дослідження (26,30 ± 1,10 пг / мл). Проти смороду були істотно ніжчі (р ≤ 0,001), чем в групі контролю (34,40 ± 1,47 пг / мл).

Стан кіслотоутворюючої Функції шлунку после оперативного лікування ВГПС у Хворов дослідженіх груп характерізувався достовірнім підвіщенням РН шлункового соку у дітей I групи з 1,49 ± 0,08 перед операцією до 3,30 ± 0,13 до десятої доби післяопераційного ПЕРІОДУ и з 1,95 ± 0,10 до 4,20 ± 0,17 в II групі дослідження.

За результатами дослідження такоже встановлен, что частота розвитку ВГПС достовірно (р ≤ 0,01) взаємозв'язана з характером вигодовування новонароджених в Перші 2 тижні життя. У дітей з ВГПС переважають природньо и змішане вигодовування.

За результатами комп'ютерної морфометрії встановлен, что морфологічна перебудова пілорічної зони шлунку при ВГПС характерізується гіпертрофією гладком'язовіх волокон и розростанням сполучної тканини у всех кулях ее м'язової оболонки. Для Хворов з Гостра формою захворювання характерна наявність макроскопічної картини «жорсткої пілорічної оливи» и більш віражені процеси гіпертрофії и склерозу м'язової оболонки пілоруса. При підгострому и хронічному варіантах перебігу захворювання и макроскопічніх характеристиках «м'якої пілорічної оливи» зростання Загальної масі пілоруса відбувається в основном за рахунок Збільшення кількості м'язових волокон (табл.8).

Таблиця 8

Гістометрічні показатели м'язової оболонки воротаря

Найменування № сертифіката № групи дослідження
«Жорсткий олива» (n = 23) «М'яка олива» (n = 24)

(Мм2)

54,60 ± 2,30 • 10-6 *

39,53 ± 2,27 • 10-6 *

(Мм2 / мм2) 64,80 ± 2,70 • 10-2 70,05 ± 2,57 • 10-2
(Мм3) 996,27 ± 48,70 * 1812,75 ± 59,75 *
(Кількість) 32,10 ± 1,79 • 103 * 65,57 ± 3,50 • 103 *

Примітка: * - рівень значущості відмінностей p ≤ 0,001

Результатами морфологічніх ДОСЛІДЖЕНЬ рідкісніх варіантів ВНШ встановлен, что атрезії пілороантральної зони характеризуються відсутністю ділянки віхідного відділу шлунку, Який заміщеній щільнім компактним сполучнотканинних тяжем, что НЕ має Просвіту и уявлення грубоволокнисту сполучною тканини без діференціювання шарів.

Мембрани шлунку найчастіше розташовуються в п і лороантральн ій зоне, ма ють циркулярний форму у виде віступаючого в Просвіт шлунку валика. При гістологічному дослідженні смороду ма ють пошарове діференціювання, покріті слизової оболонки шлункового типу з дуже тонким підслізовім кулею. Центральний куля мембран складається з грубоволокністої сполучної тканини, безладно розташованіх гладком'язовіх волокон з мізерною кількістю кровоносна судина.

Найбільш різноманітнімі за анатомічною Будова, розмірам и взаємінам з суміжнімі органами и тканинами є вроджені дуплікації шлунку. При гістологічному дослідженні їх стінка має чітке діференціювання розвинення шарів слизового вістілання шлункового типу и м'язової оболонки-перегородки з хорошим кровопостачанням.

Аналіз безпосередніх результатів хірургічного лікування ВГПС показавши, что синдром блювоті в течение 2-5 діб после пілороміотомії за Фреде-Вебером-Рамштедтом переважає у хворого з Гостра варіантом перебігу ВГПС и свідчіть про повільне Відновлення евакуаторної Функції шлунку у даної категорії хвороб. .

У Ранні Терміни после оперативного лікування ВГПС зворотнього розвиток гіпертрофованого воротаря за данімі УЗ Д відбувається поступово. При цьом у дітей з Гостра перебігом захворювання и «жорсткий пілорічною Олів'є» ее повний регрес наступає в Терміни від 2 до 3 місяців после операции. При підгострому и хронічному перебігу ВГПС и «м'якій оліві» Відновлення Розмірів пілорусу наступає всередньому в течение до 2 місяців после пілороміотомії.

У віддалені Терміни после пілороміотомії за Фреде-Вебером-Рамштедтом за данімі УЗД, ФГДС та рентгеногастрографії встановлен, что у всех обстеження віявлені Зміни в області гастродуоденальної переходу у виде деформації віхідного відділу шлунку, рігідності пілороантральної зони, дуоденогнастральніого рефлюксу.

Віявлені Зміни, свідчать про Порушення зростання и розвитку пілороантральної зони. Смороду охарактерізовані нами як «дісплазія п і лороантрально ї зони» або компенсованій «диспластичность рефлюкс-стеноз».

За результатами віділено три Ступені дісплазії пілороантральної зони, Які пов'язані з віраженістю ее морфологічніх змін, а, отже, и з характером початкових клінічніх проявів захворювання. Аналіз розподілу дітей залежних від варіантів клінічного перебігу ВГПС и ступеню дісплазії пілороантральної зони (табл.9) показавши, что III степень диспластичних змін гастродуоденального переходу достовірно (р ≤ 0,01) характерніша для Гостра варіанту перебігу захворювання, тоді як только у 27% дітей з данім ступенів дісплазії спостерігаліся підгострій и хронічній варіанти клінічніх проявів.

Таблиця 9

Розподіл дітей залежних від варіантів клінічного перебігу ВГПС и ступеню дісплазії пілороантральної зони.

Варіанти перебігу ВГПС степень дісплазії
I степень II степень III степень
Гостра 10 (29%) 15 (30%) 10 (73%)
Підгострій 23 (65%) 20 (41%) 1 (9%)
Хронічній 2 (6%) 14 (29%) 3 (18%)
Всього 35 (100%) 49 (100%) 14 (100%)

У найбільшої кількості дітей з I і II ступенів диспластичних змін (71% и 70% відповідно) ВГПС супроводжувався підгострім и хронічнім варіантом клінічніх проявів.

Дісплазія пілороантральної зони шлунку збільшує ризики Виникнення віддаленіх ускладнень, среди якіх найчастіше (р ≤ 0,01) зустрічаються гастродуоденіт и віразкова хвороба дванадцятіпалої кишки (табл.10).

Стратегія прогнозування віддаленіх ускладнень ВГПС в групі ризики ґрунтувалася на Виявлення у них патогенетичних зв'язках з найбільш значущих Показники перебігу хвороби. На підставі діскрімінантного АНАЛІЗУ розроблено две моделі прогнозування перебігу ВГПС, Які дозволяють перед операцією (І модель) и во время оперативного втручання (ІІ модель) Віднести аналізуємого хворого до групи ризику розвитку ускладнень.

Таблиця 10

Розподіл віявленої патології залежних від ступенів дісплазії пілороантральної зони

Найменування патології I степень II степень III степень
гастродуоденіт 15 (43%) 35 (71%) 9 (64%)
Віразка ДПК 1 (3%) 9 (19%) 4 (29%)
Патології не виявлено 19 (54%) 5 (10%) 1 (7%)
Всього 35 (100%) 49 (100%) 14 (100%)

З метою визначення пріналежності которого-небудь спостереження (хворого) до того або Іншого класу та патенти обчісліті для него оцінку діскрімінантної Функції по Формулі:

(3)

де - оцінка діскрімінантної Функції, - константа, что розраховується для кожної моделі прогнозування, - коефіцієнт діскрімінантної Функції (табл.11,12) - числове значення параметра.


Таблиця 11

КОЕФІЦІЄНТИ діскрімінантної Функції для I моделі прогнозу

Найменування № сертифіката №

Коефіцієнт

КЛІНІЧНІ прояви (бали) 0,287
Об'єм воротаря за УЗД (мм3) - 0,00085
Калій крови (ммоль / л) - 0,98
Натрій крови (ммоль / л) 0,080
Хлориду крови (ммоль / л) -0,095
Загальний білірубін (ммоль / л) 0,0019

Критично значення крітерію - 12,3, константа дорівнює - 7,51. при ≥-12,3 у аналізуємого хворого з імовірністю 86% можна прогнозуваті розвиток ускладнень.

Таблиця 12

КОЕФІЦІЄНТИ діскрімінантної Функції для II моделі прогнозування

Найменування № сертифіката №

Коефіцієнт

КЛІНІЧНІ прояви (бали) 0,287
ОБСЯГИ воротаря за УЗД (мм3) - 0,00081
Калій крови (ммоль / л) - 0,99
Натрій крови (ммоль / л) 0,075
Хлориду крови (ммоль / л) -0,097
Загальний білірубін (ммоль / л) 0,002
Макроскопічна оцінка воротаря (бали) 0,294

при ≥-12,4 у аналізуємого хворого з імовірністю 88% можна прогнозуваті розвиток ускладнень.

В Основі хірургічного лікування ВНШ були вікорістані найбільш патогенетично обґрунтовані методики оперативних втручань, направлені на Відновлення нормального Пасаж хімусу по ТРАВНЯ тракту, Усунення и профілактику можливий ускладнень основного захворювання.

Найкращі безпосередні й віддалені результати хірургічного лікування рідкісніх вроджених аномалій шлунку, что супроводжуються его непрохідністю, забезпечуються Із ЗАСТОСУВАННЯ при екзогастральніх дуплікаціях - відалення кісті без Розкриття Просвіту шлунка, при інтрамуральніх подвоєннях - відалення кісті з ощадливості резекцією підлягаючої стінкі органу, резекції шлунку за Більрот I у модіфікації Tomoda, при атрезіях - гастродуоденостомія «кінець у кінець», при мембранозних видах непрохідності - вісічення мембрани по J. Morton у модіфікац ї Г.А. Баірова.

У Хворов з подвоєннямі шлунку, что пронікають у грудну порожніну вибір оптимального методу хірургічної корекції повинен здійснюватіся на Основі індівідуального підходу. При відсутності ускладнень оперативніше втручання может буті Розбите на 2 етапи: відалення торакальної части подвоєння й следующего відалення его абдомінальної части.

ВРАХОВУЮЧИ возможности прогнозування віддаленого перебігу ВГПС всім дітям групи ризику Виникнення ускладнень в комплекс передопераційної підготовкі включали парентерального введення розчини атропіну у вікових Дозування. Терапія атропіном у даної категорії Хворов булу продовжено и после оперативного втручання в течение Всього ПЕРІОДУ перебування в стаціонарі.

З метою оптімізації методів передопераційної підготовкі и післяопераційного ведення Хворов з ВГПС Використання запропонованій нами и Впровадження в практику «способ вигодовування дітей з гіпертрофічнім пілоростенозом» (Патент № 68295 А Україна), Заснований на раннього ентерального зондового вігодуванні. Даній способ апробованій у 62 дітей з ВГПС. Способ здійснюється таким чином: во время діагностичної фіброгастроскопії во время вступления хворого в стаціонар в дванадцятіпалу кишку проводять назогастральний зонд и почінають ентеральне годування молоком матері. Додатково прізначають внутрішньо м'язово Введення 0,1 мл 0,1% розчин атропіну сульфату на весь период зондового вигодовування. После Відновлення прохідності воротаря на операційному столі зонд переміщають з дванадцятіпалої кишки в шлунок и годування молоком матері продолжают з поступовім підвіщенням об'єму шкірного годування так, щоб через 18-24 години после операции довести его до фізіологічної норми. Тобто, призначення сульфату атропіну спріяє поліпшенню Відновлення прохідності воротаря за рахунок спазмолітічного ЕФЕКТ, а зондове ентеральне живлення, что проводитися як передопераційна підготовка и післяопераційне ведення хворого, дозволяє або значний понізіті об'єми парентерального введення Рідини або Повністю відмовітіся від інфузійної терапії. Переміщення зонда в шлунок после оперативного Відновлення прохідності пілорічного відділу шлунку, разом з поліпшенням прохідності пілорусу за рахунок спазмолітічного ЕФЕКТ атропіну. Використання даного способу дозволило скоротіті срок предоперційної подготовки з 28,34 ± 1,47 до 17,87 ± 0,92 (М ± м) годин, Відновлення нормальних обсягів вігодування после операции з 23,78 ± 1,12 до 14,25 ± 0,67 годин, а середня длительность перебування в стаціонарі Хворов з 12,30 ± 0,54 до 9,40 ± 0,45 діб.

Результати Власний ДОСЛІДЖЕНЬ дозволяють вважаті патогенетично обґрунтованими у хворого в групі ризики диспластичних змін гастродуоденального переходу методи оперативного лікування захворювання, что поліпшують прохідність пілорічного відділу шлунку.

З цією метою нами БУВ розроблення и Впровадження в практику «способ лікування вродженого гіпертрофічного пілоростенозу» (Патент № 68753 А Україна).

Способ здійснюється таким чином: віконується верхнєсредінналапаротомія. У рану віводять потовщеній воротарів. У безсудінній зоне на передній его поверхні проводять подовжній розріз серозно-м'язової оболонки до підслізового кулі и тупим способом розводять краї м'язової рани до пролабування слізістої оболонки. Потім повертаються пілорічну зону шлунку и проводять подовжній розріз серозно-м'язової оболонки до підслізового кулі на задній его поверхні и такоже розводять краї рани. Шлунок занурюють в черевну порожніну. Рану передньої черевної стінкі ушівають наглухо.

Преимущества подвійної пілороміотоміі полягають в тому, что додатковий розріз серозно-м'язової оболонки воротаря на задній его стінці приводити до Поліпшення прохідності пілорусу, что дозволяє пріскоріті Відновлення полного об'єму вигодовування, зніжує набряк и спазм пілорічного сфінктера, пріскорює процеси зворотнього розвитку потовщення его стінок, что зменшує вірогідність розвитку диспластичних процесів в пілороантральній зоне шлунку и ускладнень, пов'язаних з порушеннях ее функцій.

Подвійна пілороміотомія для оперативного лікування ВГПС Використана у 92 хворого, у якіх на підставі діскрімінантного АНАЛІЗУ прогнозувалі розвиток ускладнень. Дівчаток Було 13 (14%), хлопчиків - 79 (86%). З них у 35 (38%) як передопераційна підготовка и післяопераційне ведення застосувались ентеральне зондове живлення. Всім Хворов, после встановлення діагнозу ВГПС, до оперативного лікування прізначалі внутрішньо м'язово Введення вікових Дозування 0,1% розчин атропіну сульфату, лікування Яким продовжувалі в раннього післяопераційному періоді до виписки дітей Із стаціонару. У післяопераційному періоді для Відновлення фізіологічних об'ємів вігодування вікорістовувалі форсовану схему вигодовування, что Полягає в прізначенні Материнська молока через 2 години после операции, починаючі з 5 мл и збільшуючі об'єм подалі годування в геометрічній прогресії з інтервалом в 2 години.

Віддалені результати подвійної пілороміотомії в сполученні Із ЗАСТОСУВАННЯ препаратів атропіну вівчені в срок від 6 місяців до 5 років у 47 дітей за данімі об'єктивного дослідження, УЗД, ФГДС та рентгеногастрографії. Встановлен, что частота диспластичних змін та гастроентерологічної патології скороти з 75% до 4%, а срок перебування в стаціонарі скорочено на 3,5 ліжко-дні.

АНАЛІЗУ такоже піддано 22 Хворов з ВГПС, Яким для хірургічного лікування впроваджено ендоскопічні методи. Дівчаток Було 4 (18%), хлопчиків - 18 (82%). Наші дослідження стосують первого досвіду лапароскопічної пілороміотомії в Україні.

Техніка лапароскопічної пілороміотомії пролягав в Наступний. Перед операцією проводять декомпресія товстої кишки с помощью очісної клізмі и установки газовідвідної трубки в пряму кишку. Пацієнт укладався на операційний стіл в горизонтальному положенні, примерно під кутом в 900 до анестезіолога, а відеостійка поміщалася у головного кінця хворого. Під ендотрахеальнім наркозом после проколу передньої черевної стінкі Голка Вереша створювався капноперітонеумпід лещата в 8-10 мм ртутного стовпа. У черевну порожніну с помощью троакарів дитячого лапароскопічного набору фірми «Karl Storz» (Німеччина) встановлювали 4 порти. Один з них - в області пупка для оптічної системи HOPKINS лапароскопії и три Інструментальні порти: бічні - в області правого и лівого підреберій по середині-ключично лініях, и один - по середній Лінії живота в проекції пілорічного відділу шлунку. Під контролем ендовідеосістемі лапароскопічнімі затіскувачамі, введеного через бічні порти, захоплювалися и фіксуваліся справа - початковий відділ дванадцятіпалої кишки, зліва - антральний відділ шлунку проксимально від потовщеного воротаря. Через порт, розташованій по середній Лінії живота, в черевну порожніну вводили пілоротом фірми «Karl Storz» з висувна «банановіднім» лезом. У безсудінній зоне проводили подовжній розріз м'язової оболонки воротаря від дванадцятіпалої кишки до антрального відділу шлунку. Краї розітнутого м'яза тупо розводить розшірювачем Брауна з рифлений зовнішньою поверхнею браншей до пролабування в м'язову рану воротаря его слізістої оболонки. Потім через назогастральний зонд, встановлений до операции в шлунок вводили 40-60 см3 Повітря. После візуального контролю прохідності воротаря, відсутності пошкоджень слізістої оболонки и кровотечі, видалялися капноперітонеум и вітягувалі порти лапароскопії.

Перші 5 ендоскопічніх операцій проведено з 4 потів. При цьом если стандартне Розташування бічніх робочих портів в області підреберій по серединно-ключичній лініях створює возможности нормальної фіксації воротаря, то порт для ендотому может буті встановлений адекватніше з урахуванням топографії воротаря у кожному конкретному випадка, после его пальпації через передню черевну стінку. Подальші втручання були віконані з 3 портів. Для цього ендотом поміщався в лівий порт, а через правий - в черевну порожніну вводили затіскувач для фіксації пілоруса.

Аналіз лапароскопічних операцій дозволить віділіті основні умови, необхідні для забезпечення найбільш адекватної техніки ендоскопічного втручання при ВГПС:

Перед операцієй необходимо сделать декомпресію товстої кишки с помощью очісної клізмі й установки газовідвідної трубки в пряму кишку, что Забезпечує необхідній доступ до пілорічного відділу шлунку, поліпшує огляд и зніжує травматичність маніпуляцій по відведенню поперечноободової кишки до низу.

Положення хворого на операційному столі повинною буті з піднятім головного кінцем Тулуба з метою максимального Зсув петель кишечника до низу.

Тиск вуглекислий газу в черевній порожніні повинною буті постійнім течение всієї операции й не винних перевіщуваті 8-10 мм ртутного стовпа.

Робочі порти в підребер'ях повінні розташовуватіся: праворуч - по средінноключічній Лінії у нижньому краю правої Частки печінкі, ліворуч - по средінноключічній Лінії безпосередно в області підребер'я.

Положення робочих портів может буті змінене залежних від топографії пілоруса в кожному конкретному випадка.

Фіксація пілорічного відділу шлунку винна здійснюватіся лапароскопічнім затіскувачем за початкових ділянку дванадцятіпалої кишки, а Виведення воротаря та патенти Здійснювати за рахунок его тракції уперед, латерально й донизу.

У полі зору лапароскопії винен перебуваті весь пілорічній відділ и антральним частина шлунку.

Розріз на пілорічній части шлунка повинен почінатіся на відстані 0,2-0,3 см від пілородуоденального переходу й заходіті на дистальну часть антрума.

Розріз повинен буті більш глибоким, чим при Відкритої пілороміотомії й пронікаті на глибінь 2/3 товщина м'язового шару пілоруса.

Площинах розрізу винна проходити строго перпендикулярно площіні стінкі пілоруса.

Розріз необходимо делать одним рухом, тому что повторні розрізі приводять до розшарування волокон м'яза й утрудняють адекватне розведення країв рани.

Розведення країв рани пілоруса та патенти делать 1-2 енергійнімі Рухами в ее середній третіні, тому что Спроба розвести рану Ближче до ее країв створюють погрозив пошкодженню слізуватої оболонки.

У раннього післяопераційному періоді спостерігаліся Такі ускладнення: у 1 хворого во время лапароскопічного втручання НЕ удалось адекватно сделать розріз серозно-м'язової оболонки воротаря, что Вимагаю конверсії до Відкритої операции. У 2 Хворов констатована неповна пілоротомія, та рецидив захворювання, что Вимагаю Відкритої операции.

Необходимость делать більш глибокий розріз серозно-м'язової оболонки воротаря и ускладнення, что спостерігаліся после лапароскопічної пілороміотомії дозволили Розробити й впровадіті в практику «способ лапароскопічної пілороміотомії при вроджених пілоростенозі» (Патент № 8117 А Україна). Способ здійснюється таким чином: до операции хворому проводиться ультразвукове дослідження пілорічного відділу шлунку й вімірюють товщина его м'язової оболонки. Во время лапароскопічного втручання лезо пілоротому вісувають на довжина, что дорівнюється 2/3 товщина м'яза воротаря, что дозволяє Проводити его поздовжній розріз на глибінь, необхідну для адекватне введення інструменту для розведення країв м'язової рани, избежать повторних розрізів з розшаруванням м ' Язов волокон, запобігті более Глибока Проникнення леза ендотому до слізуватої оболонки и ее пошкодженню.

За результатами встановлен, что анестезіологічне забезпечення лапароскопічних втручань требует проведення штучної вентиляції легень у режімі гіпервентіляції на тлі інфузійної терапії, что до моменту накладення пневмоперитонеума винна становитися 10-15 мл / кг. Використання сполучення пропофолу й кетаміну Забезпечує сприятливі клінічний перебіг и більшій степень гемодінамічної стабільності во время операции. У комплекс необхідного моніторингу повінні входити Тиск у черевній порожніні, параметри вентиляції, ЧСС и АТ, КОС и газовий склад крови, показатели балансу Рідини, ЕТСО2, SрО2.

Проведень аналіз ендоскопічного лікування ВГПС показавши, что использование лапароскопічної техніки в оперативному лікуванні ВГПС дозволило НЕ только адекватно відновляті прохідність воротаря, но й Забезпечити профілактику можливий ускладнень відкритого втручання, гарний косметичний результат, полеглі перебіг раннього післяопераційного ПЕРІОДУ й підвіщіло економічну ефективність за рахунок СКОРОЧЕННЯ термінів качана вігодування з 23,4 ± 1,1 до12,5 ± 0,5 годин та Загальної післяопераційної РЕАБІЛІТАЦІЇ Хворов з 11,5 ± 0,5 до 8,0 ± 2,0 діб (м ± м) .

Висновки

У дисертації наведення теоретичне узагальнення и практичне решение актуального науково-практичного напрямку дитячої хірургії - Поліпшення результатів лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей на основе Розкриття Нових ланок патогенезу, розробки алгоритмів діагностики, прогнозування перебігу, Нових способів оперативного втручання, передопераційної підготовкі и післяопераційного ведення.

В екологічно Забруднення районах частота ВНШ зберігається на стабільному Рівні и складає 72%. КЛІНІЧНІ прояви и Рівні порушеннях гомеостазу у дітей з рідкіснімі видами ВНШ характеризуються поліморфізмом и залежався від анатомічних варіантів вад, ускладнень основного захворювання и супутньої патології. Порушення клініко-лабораторних показніків и дефіціту масі тела при ВГПС пов'язані з особливими его клінічного перебігу. Для гострої форми захворювання характерні зрушення кислотно-основного стану вбік гіпохлоремічного алкалозу при дефіціті масі тела, что НЕ перевіщує 20%. При підгострому и хронічному варіантах перебігу хвороби переважають явіща ацидозу, гіпопротеінемії и гіпотрофія II и III Ступені.

Ефективність діагностики ВНШ досягається Використання алгоритмів, Заснований на поетапна застосуванні СУЧАСНИХ методів з урахуванням їх роздільної здатності. Алгоритм діагностики ВГПС Включає 4 етапи. На I етапі діагностичний комплекс Заснований на оцінці клінічніх ознака захворювання. На II етапі разом з клінічною оцінкою застосовуються методи УЗД шлунку. Впровадження розроблення способів ультразвукового дослідження дозволило збільшити ефективність діагностики до 87%. В Основі III етапу лежить! Застосування ФГДС. На IV етапі Використовують контрастні рентгенологічні методи дослідження шлунку.

За данімі доплерографічніх ДОСЛІДЖЕНЬ артеріального кровотоку воротаря при ВГПС індекс периферичної опору растет з 0,57 ± 0,02 до 0,92 ± 0,03. Істотно зростають такоже и пікова сістолічна та максимальна ШВИДКІСТЬ кровотоку з 15,27 ± 0,75 до 26,17 ± 1,53 и з 6,42 ± 0,35 до 12,48 ± 0,54 відповідно. Більш віражені Порушення гемодинаміки достовірно (р≤0,001) відмічаються при Гостра перебігу захворювання.

Порушення секреторної и евакуаторної функцій шлунку при ВГПС, пов'язані з дисбалансом регуляторних гастроінтестінальніх поліпептидів. Концентрація в крови гастрину и соматостатину характерізується початково високим їх вмістом, что ставити при гострій форме захворювання: 187,70 ± 4,90 пг / мл и 47,20 ± 2,32 пг / мл відповідно. После пілороміотомії за Фреде-Вебером-Рамштедтом відбувається зниженя рівнів Даних гормонів, а такоже Підвищення Ph шлунку з 1,49 ± 0,08 перед операцією до 3,30 ± 0,13 на 10 добу післяопераційного ПЕРІОДУ. Для гострої форми захворювання характерні гіпергастрінемія, до 95,10 ± 2,40 пг / мл, и підвіщена Кислотність шлунку, что зберігаються

Морфологічна картина рідкісніх відів ВНШ характерізується наявністю однотіпної зі шлунком слізуватої оболонки. При дуплікаціях спостерігається гіперплазія добро розвинення м'язового шару, при мембранах ВІН заміщеній грубоволокнисту сполучною тканин і при атрезіях пілорічній відділ шлунку уявлень щільнім фібрознім тяжем. Збільшення об'єму воротаря при ВГПС відбувається за рахунок кількості м'язових клітін, їх гіпертрофії з розростанням сполучної тканини у всех кулях м'язової оболонки. Для Хворов з Гостра формою ВГПС характерна наявність макроскопічної картини «жорсткої пілорічної оливи» и більш віражені процеси гіпертрофії и склерозу м'язової оболонки. При підгострому и хронічному перебігу ВГПС и макроскопічніх характеристиках «м'якої пілорічної оливи» зростання Загальної масі пілорусу відбувається в основном за рахунок Збільшення кількості м'язових волокон.

Аналіз безпосередніх результатів загальнопрійнятіх методів хірургічного лікування ВГПС свідчіть, что в Ранні Терміни после операции зворотнього розвиток гіпертрофії воротаря за данімі УЗД відбувається при Гостра перебігу захворювання и «жорсткій пілорічній оліві» за 71,30 ± 2,40 добу. При підгострому и хронічному перебігу ВГПС и «м'якій оліві» Відновлення Розмірів пілорусу наступає в течение 41,70 ± 1,50 доби после пілороміотомії.

У дітей з ВГПС у віддалені Терміни после пілороміотомії за Фреде-Вебером-Рамштедтом ма ють місце Зміни гастродуоденальної переходу, что характеризуються різнім ступенів «дісплазії пілороантральної зони», что свідчіть про Порушення зростання и розвитку пілороантральної зони шлунку. Дісплазія пілороантральної зони шлунку збільшує ризики Виникнення віддаленіх ускладнень, среди якіх гастродуоденіт зустрічається у 60% хвороби, у 14% -віразкова хвороба дванадцятіпалої кишки.

Алгоритм прогнозування перебігу післяопераційного ПЕРІОДУ у дітей з ВГПС дозволяє віділіті групи ризику віддаленіх ускладнень захворювання и Включає два етапи: у передопераційному періоді и во время оперативного втручання. Максимальна ефективність прогнозування забезпечується ЗАСТОСУВАННЯ математичних моделей, розроблення на підставі діскрімінантного АНАЛІЗУ. При цьом вірогідність безпомілкової класіфікації складає 84% -88%.

Передопераційна підготовка и післяопераційна Реабілітація хворих з рідкіснімі видами ВНШ повінні ґрунтуватися на результатах моніторингу клініко-лабораторних параметрів перебігу захворювань у кожному конкретному випадка. При ВГПС найбільша ефективність передопераційної підготовкі и післяопераційної РЕАБІЛІТАЦІЇ забезпечується включенням в комплекс терапії препаратів атропіну и ЗАСТОСУВАННЯ раннього ентерального зондового вігодування, что дозволило поліпшіті результати лікування и підвіщіті економічну ефективність за рахунок Зменшення об'ємів медикаментозного лікування, терміну Відновлення нормальних обсягів вігодування после операции з 23 , 78 ± 1,12 до 14,25 ± 0,67 годин и скоротіті середня длительность перебування в стаціонарі Хворов з 12,30 ± 0,54 до 9,40 ± 0,45 ді .

Оптимізація хірургічного лікування ВГПС у хворого в групі ризики розвитку віддаленіх ускладнень досягається Використання подвійної пілороміотомії, что дозволяє Забезпечити профілактику диспластичних змін гастродуоденального переходу за рахунок Поліпшення прохідності пілорічного відділу шлунку, нормалізації концентрації в крови гастроінтестінальніх регуляторних пептидів, відновленню інтрамуральної гемодинаміки Ураження воротаря и прискореного процесів зворотнього розвитку его гіпертрофії.

Використання лапароскопічної техніки в оперативному лікуванні ВГПС Із ЗАСТОСУВАННЯ розроблення способу лапароскопічної пілороміотомії, Заснований на забезпеченні необхідної Глибина розрізу м'яза воротаря, дозволяє адекватно відновіті его прохідність, Забезпечує профілактику можливий ускладнень відкритого втручання, добрий косметичний результат, полегшує перебіг раннього післяопераційного ПЕРІОДУ и підвіщує економічну ефективність за рахунок СКОРОЧЕННЯ термінів Відновлення нормальних об'ємів вигодовування з 23,4 ± 1,1 до 12,5 ± 0,5 годин и Загальної післяопераційної РЕАБІЛІТАЦІЇ Хворов в условиях стаціонару з 11,5 ± 0,5 до 8,0 ± 2,0 діб (М ± м).

Практичні рекомендації

У діагностіці ВНШ доцільно використовуват алгоритми діагностічного моніторингу захворювань, засновані на поетапна застосуванні СУЧАСНИХ методів дослідження. Максимальна інформатівність ультразвукової діагностики ВГПС может буті забезпечен з Використання «Способу діагностики вродженого пілоростенозу у дітей» (Патент № 68294 А Україна) и «Способу ультразвукової діагностики гіпертрофічного пілоростенозу» (Патент № 68139 А. Україна).

Ефективний для передопераційної підготовкі и післяопераційної РЕАБІЛІТАЦІЇ Хворов з ВГПС є использование «Способу вигодовування дітей з гіпертрофічнім пілоростенозом» (Патент № 68295 А Україна), Заснований на раннього ентерального зондового годуванні и застосуванні препаратів атропіну.

Для визначення тактики хірургічного лікування ВГПС у Хворов групи ризику розвитку віддаленіх ускладнень в практічній работе доцільно використовуват розроблення алгоритм прогнозування, Заснований на математічній процедурі діскрімінантного АНАЛІЗУ.

Для хірургічного лікування рідкісніх відів ВНШ оптимальними є: при екзогастральніх дуплікаціях - відалення кісті без розтин Просвіту шлунку, при інтрамуральніх подвоєннях - відалення кісті з економною резекцією належної стінкі органу або резекції шлунку за Більрот I в модіфікації Tomoda, при атрезіях пілорічного відділу шлунку - гастродуоденостомія за типом «кінець в кінець», при мембранозних видах ВНШ доцільно використовуват відалення мембрани за J. Morton в модіфікації Г.А. Баірова. У Хворов з подвоєннямі шлунку, Проникаюча в грудну порожніну оперативніше лікування доцільно Проводити в 2 етапи: відалення торакальної части подвоєння и Подальшого відалення его абдомінальної части. Для оперативного лікування ВГПС у хворого в групі ризики розвитку віддаленіх ускладнень в практічній работе доцільно використовуват «способ лікування пріродженого гіпертрофічного пілоростенозу» (Патент № 68753 А Україна), Заснований на подвійній пілороміотомії. У Хворов з ВГПС за відсутності Важко ускладнень основного захворювання и тяжкої супутньої патології может застосовуватіся лапароскопічна пілороміотомія. При цьом доцільно використовуват «способ лапароскопічної пілороміотомії при вроджених пілоростенозі» (Патент № 8117 А Україна).

ПЕРЕЛІК праць, опублікованіх за темою дисертації

1.Токарев Б.Г., Білкун А.І., спагіям О.В. Результати хірургічного лікування вродженого пілоростеноза в віддаленому катамнезе по данням рентгенологічного обстеження // Архів клінічної та експериментальної медицини. - 1999. - №1 (8). - С.77-79.

2. спагіям О.В. Роль характеру вигодовування в розвитку вродженого пілоростеноза // Запорізький медичний журнал. - 2003. - №4. - С.10-11.

3. Соловйов А. Є., Спахі О.В. Оцінка ефектівності СУЧАСНИХ методів діагностики гіпертрофічного пілоростенозу у дітей // Львівський медичний часопис. - 2003. - № 4 (ІХ). - С.108-110.

4. спагіям О.В., Токарев Б.Г., Лятуринська О.В., Запорожченко А.Г. Безпосередні і віддалені результати лікування вродженого пілоростеноза у дітей // Хірургія дитячого віку. - 2004. - №3 (4). - С.64-69.

5. спагіям О.В. Подвійна пілорміотомія в лікуванні вродженого гіпертрофічного пілоростеноза // Запорізький медичний журнал. - 2005. - №4. -С.29-31.

6. Соловйов А.Є., Спахі О.В., Запорожченко А.Г. Використання ендоскопічної техніки в діагностіці й лікуванні вродженого пілоростенозу у дітей. // Шпитальна хірургія. - 2005. - №3. - С.86-88.

7. Соловйов А.Є., спагіям О.В., Запорожченко А.Г., Лятуринська О.В. Лапароскопічна техніка в лікуванні вродженого гіпертрофічного пілоростеноза. // Хірургія дитячого віку. - 2005. - №3 - 4 (8-9). - С.15-20.

8. Кірєєв С. С., Соловйов А.Є., Григор'єв В.А., спагіям О. В., Запорожченко А.Г. Анестезіологічне забезпечення лапароскопічних втручань у новонароджених і дітей раннього віку // Біль, знеболювання и інтенсивна терапія. - 2005. - №2 (д). - С.32-34.

9. Соловйов А.Є., Кірєєв С. С., спагіям О. В., Лятуринська О. В., Запорожченко А.Г. Лапароскопічна пілороміотомія при вродженому гіпертрофічному пілоростенозі // Запорізький медичний журнал. - 2005. - №1. - С.64-66.

10. спагіям О.В. Динаміка рівнів інтестинального гормонів при вродженому пілоростенозі після подвійної пілороміотоміі. // Питання експеріментнальної та КЛІНІЧНОЇ медицини. - 2006. -№10. -Том 2. - С.170-174.

11. Соловйов А.Є., спагіям О.В. Лятуринська О.В. Динаміка рівнів гастроінтестинальних гормонів у дітей з вродженим гіпертрофічним пілоростенозом // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2007. - №1 (1/1). - С.238-241.

12. Кривченя Д.Ю., Соловйов А.Є., Притула В.П., спагіям О.В., Барухович В.Я., Лятуринська О.В. Діагностика рідкісних видів вродженої непрохідності шлунку у дітей // Запорізький медичний журнал. - 2007. - №5. - С.65-71.

13. Соловйов А.Є., Кривченя Д.Ю., Притула В.П., спагіям О.В., Барухович В.Я. Характеристика клінічних проявів рідкісних видів вродженої непрохідності шлунку у дітей // Актуальні питання медичної науки та практики. - Запоріжжя, 2007. - Випуск №71, том 2 - С.219-225.

14. Кривченя Д.Ю., Соловйов А.Є., спагіям О.В., Притула В.П., Барухович В.Я. Хірургічне лікування рідкісних видів вродженої непрохідності шлунку у дітей // Запорізький медичний журнал. - 2007. - №6. - С.51-53.

15. Туманський В.А., спагіям О.В. Патоморфологічні особливості вродженої непрохідності шлунку у дітей // Патологія. - 2007. - Том IV, №3. - С.27-32.

16. спагіям О.В. Прогнозування перебігу післяопераційного періоду у дітей з вродженим пілоростенозом // Актуальні питання медичної науки та практики. - Запоріжжя, 2007. - Випуск №72. - С.172-177.

17. спагіям О.В. Епідеміологічна характеристика вродженої непрохідності шлунку у Запорізькій області // Питання експеріментнальної та КЛІНІЧНОЇ медицини. - 2007. - №11. -Том 2. - С.52-56.

18. СпахіО.В., Дьоміна Е.М., Барухович В.Я. Характеристика гемодинаміки пілоричного відділу шлунка при вродженому пілоростенозі за даними допплерівського сканування // Медико-соціальні проблеми сім'ї. - 2007. - Том 12, №3,4. - С.80-82.

19. Соловйов А.Є., спагіям О.В., Барухович В.Я., Лятуринська О.В. Діагностика вродженого гіпертрофічного пілоростеноза на сучасному етапі // Хірургія дитячого віку. - 2008. - Том V, №2. - С.72-74.

20. Патент № 68295 А Україна, МПК А61В1 / 00, А61К31 / 00. Способ вігодування дітей з гіпертрофічнім пілоростенозом / А. Є. Соловйов, О.В. Спахі, О.В. Лятурінська, А.Г. Запорожченко. - № 20031210856; заявл.01.12. 2003; опубл.15.07. 2004 // Промислова власність. - 2004. - №7 (1). - С.4.12

21. Патент № 68753 А Україна, МПК А61В17 / 00. Способ лікування вродженого гіпертрофічного пілоростенозу / А. Є. Соловйов, О.В. Спахі, О.В. Лятурінська, М.О. Макарова. - № 2003109437; заявл. 20.10. 2003; опубл.16.08. 2004 // Промислова власність. - 2004. - №8 (1). - С.4.37

22. Патент № 68294 А Україна, МПК А61В8 / 00, А61В5 / 00. Способ діагностики вродженого пілоростенозу у дітей / О.В. Спахі, О.М. Дьоміна, А.Г. Запорожченко. - № 20031210855; заявл.1.12. 2003; опубл.15.07. 2004 // Промислова власність. - 2004. - №7 (1). - З 4.15.

23. Патент № 68139 А Україна, МПК А 61В8 / 00. Способ ультразвукової діагностики гіпертрофічного пілоростенозу О.В.. Спахі, Дьоміна, А.Г. Запорожченко. - № 2003109438; заявл. 20.10. 2003; опубл.15.07. 2004 // Промислова власність. - 2004. - №7 (1). - З 4.15.

24. Патент на корисностей модель № 8117 А Україна, МПК А 61В17 / 00. Способ лапароскопічної пілороміотомії при вроджених пілоростенозі О.В.. Спахі, А.Г. Запорожченко, О.В. Лятурінська. - № u200500563; заявл.21.012005; опубл.15.07. 2005 // Промислова власність. - 2005. - №7 (1).

25. Токарев Б.Г., Токарева Н.С., спагіям О.В. Про пилоро-антральному відділі шлунка у дітей в ренгновском відображенні // Матеріали конф. «Актуальні проблеми дитячої хірургії». - Запоріжжя. - 1995. -С.30.

26. Білкун А.І., Токарев Б.Г., спагіям О.В. Вплив пілоротоміі у дітей з гіпертрофічним пілоростенозом на захворюваність гастритом, дуоденітом і виразковою хворобою в віддаленому катамнезе // Матеріали конф. «Актуальні проблеми дитячої хірургії». - Запоріжжя. - 1995. - С.33-34

27. Мартиненко В. В., Корнієнко Г. В., спагіям О.В. Гастрофіброскопія в діагностиці вродженого пілоростеноза // Хірургія. - 1996. - №4. - С.38-39.

28. Токарев Б.Г., Семенцова М.А., спагіям О.В. Пилоро-антральная зона шлунка у дітей у віддаленому катамнезе після пілоротоміі по Фреде-Рамштедту в ультразвуковому відображенні // Матеріали первого Українського конгресу фахівців з ультразвукової діагностики. - Київ. -1999. - С.118

29. Токарев Б.Г., Семенцова М.А., спагіям О.В. Пилоро-антральная зона шлунка у дітей в ультразвуковому відображенні // Матеріали первого Українського конгресу фахівців з ультразвукової діагностики. - Київ. -1999. - с.118-119

30. Білкун А.І., Токарев Б.Г., спагіям О.В. Природжений гіпертрофічний пілоростеноз. Результати хірургічного лікування у віддаленому катамнезе за даними рентгенологічного та ультразвукового дослідження // Запорізький медичний журнал. - 2000. - №4. - С.40-41.

31. спагіям О.В. Сучасні уявлення про природжений гіпертрофічному стенозі воротаря у дітей. Частина І. // Запорізький медичний журнал. - 2002. - №6. - С.59-61.

32. спагіям О.В. Сучасні уявлення про природжений гіпертрофічному стенозі воротаря у дітей. Частина ІІ. // Запорізький медичний журнал. - 2003. - №1. - С.14-17.

33. спагіям О.В., Шинкаренко В.Л. Про роль фиброгастроскопии в діагностке вродженого пілоростеноза у дітей // Матеріали ХХ з`їзду хірургів України. - Тернопіль. - 2002. - С.321.

34. спагіям О.В. Безпосередні і віддалені результати лікування гіпертрофічекого пілоростеноза у дітей // Матеріали ХХ з`їзду хірургів України. - Тернопіль. - 2002. - С.323-324.

35. Спахі О.В. Досвід впровадження СУЧАСНИХ медичний технологій в практику хірургії та урології дитячого віку // Матеріали семінару Асоціації міст України та громад "Покращення уровня інформованості медичний ПРАЦІВНИКІВ про сучасні медичні технології, засоби Збереження здоров`я та активного довголіття". - Запоріжжя. - 2005. - С.22-23.

36. Соловйов А.Є., Запорожченко А.Г. Спагії О.В. Можливості лапароскопії при патології органів черевної порожнини у дітей // Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України. - Запоріжжя. -2005. - Том 2. - С.167-168.

37. Соловйов А.Є., спагіям О.В., Лятуринська О.В. Запорожченко А.Г. Оперативне лікування вродженого гіпертрофічного пілоростеноза у дітей. // Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України. - Запоріжжя. -2005. - Том 2. - с.170-171.

38. Кірєєв С. С., Соловйов А.Є., Григор'єв В.А., спагіям О.В., Запорожченко А.Г. Анестезія при лапароскопічних втручаннях у новонароджених і дітей раннього віку. . // Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України. - Запоріжжя. -2005. - Том 2. - С.106-108.

анотація

Спахі О.В. Діагностика та хірургічне лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступенів доктора медичний наук за спеціальністю 14.01.09 - дитяча хірургія. - Національний медичний університет імені О.О. Богомольця Міністерства охорони здоров'я України, Київ, 2008.

Дисертація присвячено проблемі покращення результатів лікування вродженої непрохідності шлунку (ВНШ) у дітей. АНАЛІЗУ піддано 393 Хворов з ВНШ ВІКОМ від 1 доби до 15 років. З них 374 (95%) дітей з вродженими гіпертрофічнім пілоростенозом (ВГПС) и 19 (5%) з рідкіснімі видами ВНШ: атрезіямі, мембранами та подвоєннямі шлунку. Вікорістані КЛІНІЧНІ, лабораторні, рентгенологічні, Ультразвукові, ендоскопічні, комп'ютерно-томографічні, морфологічні методи дослідження.

Розроблено алгоритми діагностічного моніторингу ВНШ на основе поетапна использование Нових способів та всех СУЧАСНИХ методів з урахуванням їх роздільної здатності. На підставі результатів Вивчення безпосередніх та віддаленіх результатів загальнопрійнятіх методів лікування розроблено алгоритм прогнозування віддаленіх ускладнень ВГПС та запропоновані найбільш оптімальні Способи передопераційного ведення та хірургічної корекції ВНШ. При атрезіях шлунку - гастродуоденостомія за типом «кінець в кінець», при мембранозної непрохідності - відалення мембрани за J. Morton в модіфікації Г.А. Баірова, при екзогастральніх дуплікаціях шлунку - відалення кісті без розтин Просвіту шлунку. При інтрамуральніх подвоєннях ефективного виявило методи відалення кісті з економною резекцією належної стінкі або резекції шлунку за Більрот I в модіфікації Tomoda.

У лікуванні ВГПС розроблено новий способ передопераційної підготовкі та післяопераційного ведення Хворов на основе ентерального зондового вігодування. З ціллю ПРОФІЛАКТИКИ віддаленіх ускладнень ВГПС предложено способ подвійної пілороміотомії. Вперше в Україні представлені результати АНАЛІЗУ использование методів лапароскопічної техніки для хірургічного лікування ВГПС.

Ключові слова: вроджена непрохідність шлунку, діти, пілоростеноз, атрезія, мембрани, подвоєння, хірургічне лікування.

анотація

Спагії О.В. Діагностика та хірургічне лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.09 - дитяча хірургія. - Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2008.

Дисертація присвячена проблемі поліпшення результатів лікування вродженої непрохідності шлунку (ВНЖ) у дітей. Аналізу піддано 393 хворих з ВНЖ в віці від 1 доби до 15 років. З них 374 (95%) дітей з вродженим гіпертрофічним пілоростенозом (ВГПС) і 19 (5%) з рідкісними видами ВНЖ: атрезія, мембранами та подвоєннями шлунка. Використано клінічні, лабораторні, рентгенологічні, ультразвукові, ендоскопічні, комп'ютерно-томографічні, морфологічні методи дослідження.

Розроблено алгоритми діагностичного моніторингу ВНЖ на основі поетапного використання нових способів і всіх сучасних методів з урахуванням їх роздільної здатності. Відповідно до запропонованого алгоритму, діагностика ВГПС здійснюється на чотирьох етапах. На I етапі діагностичний комплекс включає в себе тільки об'єктивне дослідження з визначенням пальпируемого воротаря і виявленням симптому «пісочного годинника». При цьому більш достовірна інформація може бути отримана при проведенні пальпації після введення хворому седативних препаратів або під наркозом. На II етапі поряд з клінічною оцінкою використовуються методи ультразвукового дослідження шлунка. При цьому максимальна інформативність ультразвукового сканування може бути забезпечена з використанням розроблених і впроваджених в практику «Способу діагностики вродженого пілоростеноза у дітей» і «Способу ультразвукової діагностики гіпертрофічного пілоростеноза». В основі III етапу алгоритму діагностики ВГПС лежить застосування фиброгастроскопии, використаної в 27% випадків у хворих III групи при сумнівних результатах об'єктивного і ультразвукового досліджень. На IV етапі - діагностика ВГПС грунтується на використанні контрастних рентгенологічних дослідженнях шлунка. При цьому найбільш інформативними є методики виявлення прямих рентгенологічних ознак захворювання. Застосування запропонованого алгоритму діагностики ВГПС дозволило істотно підвищити її ефективність, знизити частоту використання рентгенологічних методів дослідження з 55% до 19%, а також скоротити час перебування хворих в стаціонарі до оперативного лікування.

Віддалені результати лікування ВНШ вивчені в терміни від 3 до 24 років.Встановлено, що у дітей з ВГПС у віддалені терміни після пілороміотоміі по Фреде-Вебером-Рамштедту мають місце зміни гастродуоденальної переходу, що характеризуються різним ступенем «дисплазії пілороантрального зони», що свідчить про порушення росту і розвитку пілороантрального зони шлунка. Дисплазія пілороантрального зони шлунка збільшує ризик виникнення віддалених ускладнень, серед яких гастродуоденіт зустрічається у 60% хворих, у 14% - виразкова хвороба дванадцятипалої кишки.

На підставі результатів вивчення безпосередніх і віддалених результатів загальноприйнятих методів лікування розроблений алгоритм прогнозування віддалених ускладнень ВГПС і запропоновані найбільш оптимальні способи передопераційної підготовки та хірургічної корекції ВНЖ. При атрезія шлунку - гастродуоденостомія по типу «кінець в кінець», при мембранозной непрохідності - видалення мембрани по J. Morton в модифікації Г.А. Баірова, при екзогастральнихдуплікаціях шлунка - видалення кісти без розтину просвіту шлунка. При інтрамуральних подвоєною ефективними виявилися методи видалення кісти з економною резекцією підлягає стінки або резекції шлунка по Більрот I в модифікації Tomoda. У лікуванні ВГПС розроблений новий спосіб передопераційної підготовки та післяопераційного ведення хворих на основі ентеральногозондового вигодовування. З метою профілактики віддалених ускладнень ВГПС запропонований спосіб подвійного пілороміотоміі.

Вперше в Україні представлені результати аналізу використання методів лапароскопічної техніки для хірургічного лікування ВГПС. Показано, що використання малоінвазивних технологій в лікуванні ВГПС із застосуванням розробленого способу лапароскопічної пілороміотоміі, заснованого на забезпеченні необхідної глибини розрізу м'яза воротаря, дозволяє адекватно відновити його прохідність, забезпечує профілактику можливих ускладнень відкритого втручання, хороший косметичний результат, полегшує перебіг раннього післяопераційного періоду і підвищує економічну ефективність за рахунок скорочення термінів відновлення нормальних обсягів вскармл ивания з 23,4 ± 1,1 до 12,5 ± 0,5 годин і загальної післяопераційної реабілітації хворих в умовах стаціонару.

Ключові слова: вроджена непрохідність шлунку, діти, пілоростеноз, атрезія, мембрани, подвоєння, хірургічне лікування.

summary

Spakhi OV The diagnostics and surgical treatment of congenital impassability of stomach in children. - A manuscript copy.

The dissertation on applicantion of a scientific degree of the doctor of medical sciences on a specialty 14.01.09 - pediatric surgery. - National medical university by name of AA Bogomoletz, the Ministry of Healthcare of Ukraine, Kiev, 2008.

The study deals with problem of improvement in the results of treatment of children with congenital impassability of stomach (CIS) .393 patients with CIS in the age of 1 day to 15 years were analyzed.374 of them (95%) suffered from congenital hypertrophic pylorostenosis (CHPS) and 19 patients (5%) had the rare types of CIS: atresia, membranes and duplication of stomach. The numerous research methods were used: clinical, laboratory, morphological, rentgenological, ultrasound, endoscopy and computer tomography. Algorithms of CIS diagnostic monitoring were developed. They were based on the phased use of new means and modern methods according to their resolving ability. The study of the direct and distant results of the generally accepted ways of treatment permitted to develop an algorithm that predicts remote complications of CHPS, and to propose the optimal ways of preoperational preparing and of surgical correction of CIS. The gastroduodenostomia of "end to end" is recommended in the case of the stomach atresia, the membrane removal by J. Morton with modification of GA Bairov - for treating of membranous impassability, and the cyst removal without lancing of gastric lumen - in exogastric stomach duplications. The cyst removal with economic resection of underlying wall and the stomach resection by Bilrot I with modification of Tomoda were effective in the case of intramural duplications. New methods of preoperational preparing and postoperational treatment of CHPS were developed on the base of the enteral probe nutrition. Double pyloromyotomia was proposed in order to avoid the remote complications of CHPS. For the first time in Ukraine the results of analysis of use of the laparoscopic methods for CHPS surgical treatment were presented.

Keywords: congenital impassability of stomach, children, pylorostenosis, atresia, membranes, duplications, surgical treatment.

:)

  • Основний Зміст
  • Висновки
  • Практичні рекомендації
  • ПЕРЕЛІК праць, опублікованіх за темою дисертації

  • Скачати 114.98 Kb.