Діагностика та хірургічне лікування тотального аномального дренажу легенево вен






    Головна сторінка





Дата конвертації29.11.2017
Розмір52.8 Kb.
Типреферат

АКАДЕМІЯ медичних наук України

НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ серцево-СУДІННОЇ ХІРУРГІЇ

ім. М.М. АМОСОВА

БОГУТА ЛЮБОМИР ЮРІЙОВИЧ

УДК: 616.12-007.2-053.2: 616.141] -071-089

ДІАГНОСТИКА ТА хірургічне лікування тотального АНОМАЛЬНОГО дренажу легенево ВЕН

14.01.04. - серцево-судинна хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступенів

кандидата медичний наук

Київ - 2008


Дісертацією є рукопис.

Робота виконан в Національному Інстітуті серцево-судінної хірургії

ім. М.М. Амосова АМН України.

Науковий керівник: доктор медичний наук,

ЄМЕЦЬ Ілля Миколайович,

Науково-практичний медичний центр дитячої

кардіології та кардіохірургії МОЗ України, Директор

Офіційні опоненти: доктор медичний наук, професор

Лазоришинець Василь Васильович,

Національний Інститут серцево-судінної хірургії ім. М.М. Амосова

АМН України, заступник директора з Наукової роботи

доктор медичний наук, професор,

ВІТОВСЬКІЙ Ростислав Мирославович,

Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри

хірургії серця та магістральних Судін

Захист состоится 10.06.2008 р. про 14 годіні на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 в Національному Інстітуті серцево-судінної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Миколи Амосова, 6.

З дісертацією можна ознайомітісь в Науковій Бібліотеці національного Інституту серцево-судінної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Миколи Амосова, 6.

Автореферат розісланій 09.05.2008 р.

вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01,

кандидат медичний наук А.В. Габрієлян


ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність дослідження. Тотальний аномальний дренаж легенево вен (TAPVC) Належить до критичних ціанотічніх вад серця з збагачення легенево кровотоком. Дана аномалія характерізується відсутністю сполучення между легенево венами та лівім передсердь в поєднанні з збереженням ембріональніх комунікацій между системами легенево та системних вен. TAPVC з обструкцією відтоку крови з легенево вен Належить до серцево вад, Які всегда потребують невідкладного проведення операции ВРАХОВУЮЧИ Відсутність будь-якіх консервативних Шляхів для полегшення стану пацієнта на доопераційному етапі [Ando M. et al., 2002]. Природній перебіг даної аномалії є дуже несприятливим: понад 50% дітей вмирають в течение дере трьох місяців життя, а 80% - до завершення первого року життя. Середня длительность життя ціх дітей складає 2 місяці [Michielon G. et al., 2002 Sinzobahamvya N. et al., 1996, Bogers AJ et al., 1999].

Рання діагностика TAPVC є одним з основних засобів для Отримання позитивних результатів лікування, проти самє вона часто є найслабшою Ланка в системе Надання спеціалізованої допомоги пацієнтам з цією вадою. Однако даже у пацієнтів з своєчасно Виявлення TAPVC процес доопераційної діагностики все щє не оптимізовано: сьогоднішня якість ехокардіографії НЕ всегда дозволяє чітко оцініті анатомічну картину та степень обструкції відтоку крови з легенево вен, а оправданість проведення ангіокардіографії залішається спірною внаслідок значної кількості потенційніх ускладнень [Castaneda AR et al., 1994, Mee RB et al., 1989, Lee ML et al., 1995].

За всю Історію хірургії даної вади Було предложено велику Кількість технічних модіфікацій проведення ее корекції [Williams GR et al., 1964, Shumacker HB et al., 1961, Vouhe P. et al., 1984, Phillips SJ et al., 1990, Tucker BL et al., 1976]. Проти, шкірні з них має свои Недоліки [Balakrishnan KR et al., 2005, Jonas RA, 2006, Fraser CD, 2006, Phillips SJ et al., 1990]. Тому поиск "ідеальної" методики Виконання цієї операции, яка буде ВІДПОВІДАТИ всім вимоги (Достатньо візуалізація лівого передсердь та колектора легенево вен, значний Кількість оперативного простору, можлівість проведення адекватного захисту міокарда та унікнення обширних розрізів обох передсердь), все ще триває.

Післяопераційній догляд у пацієнтів з TAPVC по життя без важлівості та складності є НЕ менше, а іноді й більш значущі чем етап оперативного лікування. Причиною цього є Виникнення Важко ускладнень, до якіх належати серцево слабість, Легеневі гіпертензійні кризиса, а такоже діхальна недостатність [Castaneda AR et al., 1994, Sano S. et al., 1989, Emmel M. et al., 2004]. Внаслідок цього продовжуються Дискусії Стосовно оптимальних Шляхів післяопераційного ведення пацієнтів з TAPVC, а самє: необхідності міорелаксації, параметрів механічної вентиляції легень, оптимального уровня переднавантаження для шлуночків, зелених сандалів інотропніх и вазоділятуючіх ЗАСОБІВ ТОЩО [Atik FA et al., 2004, Castaneda AR et al. , 1994, Choudhary SK et al., 2001].

Врешті, на сьогоднішній день, проводитися велика Кількість ДОСЛІДЖЕНЬ, спрямованостей на Вивчення віддаленіх функціональніх результатів после корекції TAPVC у раннього віці, метою якіх є НЕ лишь оцінка частоти виживання после операции та якості життя пацієнтів, а й встановлення їх зв'язку з різнімі Чинник доопераційного , інтраопераційного та післяопераційного періодів [Karamlou T. et al., 2007, Chowdhury UK et al., 2007, Wernovsky G. et al., 2007].

Віходячі з наведення Даних, подалі покращення діагностики TAPVC, Вдосконалення існуючіх хірургічніх методик его корекції та оптимізація післяопераційного лікування даної групи пацієнтів є актуальною и практично важлівою роботів.

Зв'язок роботи з Наукова програмами, планами, темами. Дісертаційна робота Виконала у відповідності з основними напрямки науково-дослідної роботи національного Інституту серцево-судінної хірургії ім.М.М.Амосова АМН України та є фрагментом КОМПЛЕКСНОЇ планової тими, яка віконувалась інститутом в 2005-2007 роках: "Підвіщіті ефективність методів діагностики та хірургічного лікування тотального аномального дренажу легенево вен ". Шифр тими ГК 05.01.10., № державної реєстрації 0105U000474. Дисертант БУВ відповідальнім Виконавцю цієї тими.

Мета и задачі дослідження. Вдосконаліті методи діагностики та покращіті результати хірургічного лікування тотального аномального дренажу легенево вен.

Для Досягнення поставленої мети були поставлені следующие задачі:

1.Проаналізуваті стан діагностики TAPVC в Україні и оптимізувати использование різніх діагностичних методик на доопераційному етапі.

2.Вдосконаліті існуючі методики хірургічної корекції TAPVC.

3.Проаналізуваті безпосередні результати хірургічної корекції TAPVC, візначіті значущі фактори ризики при даній операции.

4.Вівчіті віддалені результати после корекції TAPVC.

5.Розробіті Практичні рекомендації по Надання спеціалізованої допомоги пацієнтам з TAPVC.

Об'єкт дослідження: 90 послідовніх пацієнтів з тотальним аномальним дренажем легенево вен, у якіх во время знаходження в стаціонарі були застосовані Різні лікувально-діагностичні підході.

Предмет дослідження: Методики діагностики та хірургічного лікування TAPVC.

Методи дослідження: загальноклінічні, ехокардіографічні, електрокардіографічні, рентгенологічні, радіологічні, катетерізація порожнін серця, моніторинг показніків центральної та періферійної гемодинаміки, статистичні.

Наукова новизна отриманий результатів. Представлена ​​робота є дерло вітчізнянім Досліджень, скерованім на Вивчення стану діагностики, а такоже методик и результатів хірургічного лікування TAPVC.

Результати отрімані в ході дослідження прізвелі до радікальної Зміни тактики на кожному з етапів лікувального процесса, наслідком чого стало Значне покращення результатів лікування. Ретельній аналіз великого масиву Даних Вперше дозволив детально оцініті правільність тактичних підходів до діагностики та лікування TAPVC.

Оптимізовано протокол доопераційної подготовки пацієнтів з TAPVC та обґрунтовано свідчень до невідкладного проведення оперативних втручань. На Основі проведеного АНАЛІЗУ Вперше впроваджено в практику вдосконалені методи ведення пацієнтів в післяопераційному періоді.

В ході дослідження Було Вперше проаналізовано безпосередні та віддалені результати операцій, проведено оцінку ефектівності хірургічніх втручань и причин незадовільніх результатів, Виявлено фактори ризики, что ускладнюють перебіг захворювання та погіршують результати хірургічного лікування TAPVC.

Практичне значення результатів дослідження. Завдяк проведеному дослідженню Вперше на теренах України Було оптимізовано більшість етапів лікувального процесса при TAPVC. Вироблено обґрунтований підхід до діагностики цієї вади на доопераційному етапі, что дозволило знізіті Кількість ускладнень як до так и после операции.

Отримав подалі розвиток питання оптімізації лікувальної тактики у пацієнтів з TAPVC на доопераційному етапі.

Впровадження та Широке! Застосування вдосконаленої методики хірургічної корекції TAPVC прізвело до значного покращення результатів операцій та полеглі забезпечення адекватного інтраопераційного захисту міокарда.

Оптимізація лікування пацієнтів на післяопераційному етапі прізвела до Зменшення кількості потенційно летальних ускладнень, среди якіх Легеневі гіпертензійні кри та синдром низьких серцево викидом.

Про ефективність проведеної роботи свідчіть тієї факт, что в ході дослідження Було Покращена Виявлення TAPVC та оптимізовано результати хірургічної корекції, Пожалуйста характерізувалося зниженя уровня післяопераційної летальності з 35,9% до 9.8%.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дісертаційного дослідження впроваджені в практику и знаходять! Застосування у відділах хірургії вроджених вад серця національного Інституту серцево-судінної хірургії ім. М.М.Амосова, відділенні кардіохірургії обласного діагностічного центру м. Дніпропетровська, діагностічному центрі Сімферопольської дитячої лікарні, відділеннях кардіохірургії та кардіології Науково-практичного медичного центру дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є завершеним науковим Досліджень здобувача. Автором самостійно проведені літературний и патентно-інформаційний пошук, сформульовані мета и завдання дослідження, розроблені основні теоретичні и Практичні положення роботи.

Автором зібрано клінічний матеріал дослідження и проведено его аналіз. Дисертант брав безпосередно доля в доопераційній підготовці, оперативному лікуванні и післяопераційному веденні більшості пацієнтів, провівши їх обстеження у віддаленіх термінах спостереження.

Результати дослідження співавторів в дисертації не приводять. Автором самостійно опрацьовано всю клінічну часть дослідження. Науковий аналіз, статистична Обробка даних, узагальнення результатів дослідження, обґрунтування вісновків и практичних рекомендацій виконан безпосередно дисертант. Здобувачем підготовані до друку статті, напісані всі розділи дісертаційної роботи и автореферату, проведено текстове та графічне оформлення результатів.

Апробація результатів дисертації. Результати ДОСЛІДЖЕНЬ були представлені на 14 Науковій конференции Асоціації серцево-судинна хірургів України у 2006 году, 6 конференции молодих вчених "Актуальні питання невідкладної та відновної хірургії" (Ялта, 2006 г..), Науково-практічній конференции з нагоді 115-річчя кафедри педіатрії Харківського державного медичного університету (Харків, 2007 р.), 14 конференции Асоціації кардіоторакальніх хірургів Єгіпту (Олександрія, 2007 р.), 2 спільній конференции Асоціацій серцево-судинна хірургів України та Польщі (Люблін, 2007 р.).

Матеріали дисертації апробовані на спільному засіданні ВіДДіЛЕНЬ и лабораторно-діагностичних підрозділів національного Інституту серцево-судінної хірургії ім.М.М. Амосова та кафедри хірургії серця та магістральних Судін Национальной медичної академии післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика 24 грудня 2007 року.

Публікації. За результатами роботи дисертант Опубліковано 11 статей, з них 8 праць у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 в міжнародніх виданнях, ОТРИМАНО 1 деклараційній патент на Винахід, что безпосередно пов'язаний з темою дисертації, розроблено та розповсюджено 1 інформаційний лист.

ОБСЯГИ та структура дисертації. Дисертація побудовали за Класичним типом та виклади на 153 страницах машинописного тексту. Складається з вступления, 6 розділів, заключення, практичних рекомендацій, вісновків, списку використаних джерел літератури, Який містіть 152 найменування, 11 - на кирилиці, 141 - на латініці. Робота ілюстрована 19 рисунками, документована 37 таблицями.


Основні ЗМІСТ

Клінічний матеріал дослідження склалось 90 послідовніх пацієнтів з "пробачимо" тотальним аномальним дренажем легенево вен (TAPVC), Які знаходится на стаціонарному лікуванні у НІССХ ім. М.М.Амосова та НПМЦДКК МОЗ України у період з січня 2000 по червень 2007 року. "Просто" вважаються випадки наявності ізольованого TAPVC. Співіснуючі Відкрита артеріальна протока (PDA), Відкрите овальне вікно (PFO) та дефект міжпередсердної перетинки (ASD) такоже входять до простої групи. Всі пацієнті з супутніми серцево аномаліямі, окрім ASD та PDA, були віключені з даного дослідження.

Медіана віку пацієнтів склалось 2.5 місяці (від 3 діб до 14 років). Вік більшості пацієнтів (n = 52, 57.8%) стає від 1 до 12 місяців. У досліджуваній групі такоже Було 28 новонароджених (31.1%), та 10 пацієнтів (11.1%) ВІКОМ старше 12 місяців. Медіана масі тела пацієнтів склалось 4.4 кг (від 1.83 до 32 кг). Осіб чоловічої статі Було 53 (58.9%), жіночої - 37 (41.1%).

Для порівняльного АНАЛІЗУ всех пацієнтів Було розділено на 3 групи. Пацієнті, что були оперовані з січня 2000 по грудень 2004 року, увійшлі до І групи (n = 39), а з січня 2005 по червень 2007 року - до ІІ групи (n = 41). До ІІІ групи були віднесені пацієнті (n = 10), Яким оперативніше лікування не проводилося. Пацієнті усіх груп були подібнімі за ВІКОМ та масою тела. Водночас пацієнті І групи малі достовірно більшу площу поверхні тела порівняно з пацієнтамі ІІ та ІІІ груп.

У відповідності з анатомічною класифікацією TAPVC всі пацієнті розділяліся за формою вади на Хворов з супракардіальною, інтракардіальною, інфракардіальною та змішаною формами. Супракардіальну форму вади Було діагностовано у 36 пацієнтів (40%). У 27 випадки (75%) вертикальна вена, что дренує колектор легенево вен, впадала у ліву плечоголовну вену (v.anonyma), в 9 випадка (25%) - в верхню порожністу вену (SVC). Така ж Кількість пацієнтів (40%, n = 36) мала інтракардіальну форму вади. У 21 випадки (58,3%) у пацієнтів цієї групи колектор легенево вен дренувався в коронарних синус, в 15 випадки (41.7%) - безпосередно в порожніну правого передсердь. Інфракардіальна форма TAPVC спостерігалася у 10 пацієнтів (11.1%). У решта 8 пацієнтів (8.9%) Було Виявлено змішану форму вади. Клінічний перебіг захворювання БУВ симптоматичним у 65 пацієнтів (72,2%) досліджуваної групи та безсимптомним - у 25 (27.8%).

Діагностика TAPVC. Наслідком невелікої Частки TAPVC в Загальній структурі вроджених серцево аномалій (1,5-2%) є часта постановка помилковості діагнозів пацієнтам з TAPVC во время проведения первинного обстеження. Загаль у досліджуваній групі пацієнтів (n = 90) Було Виявлено 21 випадок помілкової діагностики на первинний етапі, что склалось 23.3% всех пацієнтів, скерованіх на лікування до обох установ. Найбільш часто хибний діагнозом БУВ ASD (n = 8, 38.1%), за ним слідувалі PFO (n = 5, 23.8%), PAPVC (n = 4, 19%), HLHS (n = 3, 14.3%) та CoA- VSD (n = 1, 4.8%). Слід наголосіті, что двоє пацієнтів з попереднім діагнозом HLHS були візнані неоперабельними в клініках постановки попередня діагнозу, но после постановки коректного діагнозу були успешно прооперовані и на сьогоднішній день є Повністю здоровими. Проведень аналіз демонструє скроню частоту помилковості діагнозів у досліджуваної групи пацієнтів з TAPVC (n = 21, 23.3%), причому Збільшення кількості пацієнтів в ході дослідження НЕ характерізується Зменшення кількості помилковості ПЕРВИННА діагнозів (І група, 2000-04 рр., - n = 7 , 17.9%, ІІ група, 2005-07рр., - n = 10, 24.4%, ІІІ група - n = 4, 40%).

На сьогоднішній день ЕхоКГ є основним методом діагностики ізольованого TAPVC. Серед спеціфічніх ЕхоКГ показніків, Які ма ють важліве значення з точки зору лікувальної тактики, знаходяться Фракція Викиди, кінцево-діастолічні розміри лівого шлуночка, розміри PFO чи ASD, степень легеневої гіпертензії, наявність обструкції відтоку крови з легенево вен, а такоже ее степень. Всі пацієнті (n = 90) характерізуваліся доброю скоротлівістю лівого шлуночка з лишь поодиноких випадка зниженя Фракції Викид нижчих 60% даже у пацієнтів в критичному стані. Величина даного сертифіката № у пацієнтів ІІІ групи булу статистично достовірно більшою порівняно з его величиною у пацієнтів Першої та Другої досліджуваніх груп. За всіма іншімі Показники, статистично достовірніх відмінностей между трьома групами пацієнтів НЕ спостерігалося. Легенево гіпертензія, что досягала або переважала рівень артеріального тиску, спостерігалася у 15 пацієнтів (38.5%) І групи, 20 пацієнтів (48.8%) ІІ групи та у 8 пацієнтів (80%) ІІІ групи.

У некогда ангіокардіографія булу основним методом для детального визначення анатомічної картини у пацієнтів з TAPVC. Проти в зв'язку з великою кількістю ускладнень, Які супроводжують проведення ангіографії у даної групи пацієнтів, в ході нашого дослідження наголос Було поставлено на збільшенні Частки Повністю неінвазивних діагнозів у пацієнтів з TAPVC. До качана 2005 року ангіокардіографія для уточнення анатомії при TAPVC застосовувалась достаточно широко - ее Було проведено 15 пацієнтам (38.5%) І групи та 9 пацієнтам (90%) ІІІ групи. Починаючі з 2005 року ситуация Суттєво змінілася, и у ІІ групі данє обстеження Було застосовано лишь у 4 пацієнтів (9.8%). Балон атріосептостомія, яка є свого роду паліатівною процедурою при наявності PFO малих Розмірів, булу виконан у 1 пацієнта (2.6%) І групи, 1 пацієнта (2.4%) ІІ групи та у 5 пацієнтів (50%) ІІІ групи. У зв'язку з з'явилася у 2006 году в арсеналі доступних діагностичних ЗАСОБІВ комп'ютерної томографії, ее Було Використано для уточнення анатомічної картини у 4 пацієнтів (9.8%) ІІ групи.

Лікувальна тактика на доопераційному етапі. У пацієнтів І групи на доопераційному етапі застосовувалася наступна лікувальна тактика. У разі задовільного стану пацієнт підлягав проведенню хірургічної корекції в плановому порядку. При наявності пневмонії, респіраторної інфекції, застійніх явіщ в легень, а такоже ознака віраженої серцевої недостатності, олігурії, метаболічного ацидозу пацієнт підлягав проведенню максімальної стабілізації стану до операции. Медіана трівалості перебування в клініці до операции у пацієнтів І групи склалось 6 днів (від 0 до 32 днів). Внаслідок Зміни тактики всі пацієнті ІІ групи Незалежності від стану при поступленні (стан легень, степень серцевої недостатності, адекватність діурезу ТОЩО) підлягалі проведенню хірургічної корекції незважаючі на степень оперативного ризики. Медіана трівалості перебування в клініці до операции у пацієнтів ІІ групи склалось 3 дні (від 0 до 12 днів), что достовірно відрізнялося від аналогічного проміжку часу у пацієнтів І групи (p <0,05). Як и пацієнті І групи, Хворі ІІІ групи підлягалі проведенню максімальної стабілізації стану до операции. У 9 пацієнтів (90%) цієї групи така тактика булу безуспішною. В ее результате всі 9 пацієнтів померли в стаціонарі від поліорганної недостатності через 5 днів (медіана) (від 1 до 25 днів) после поступлення у клініку.

Методики хірургічної корекції. У всех випадка хірургічнім доступом булу середині стернотомія. Більшість операцій (n = 78, 97.5%) проводили в условиях помірної гіпотермії (26-28єС) з фармакохолодового зупинка серця. У двох випадка (2.5%) булу застосована глибока гіпотермія (15-18˚С) Із повну припиненням кровообігу.

Метою хірургічної корекції TAPVC є создания широкого співустя между колектором легенево вен та лівім передсердь Шляхом накладення анастомозу между ними або проведення внутрішньосерцевого тунелювання. Ключовий значення при даній операции має доступ до лівого передсердь та колектора легенево вен, оскількі без доброго доступу до ціх анатомічних структур Неможливо провести адекватну хірургічну корекцію TAPVC. Доступ проводили за загальнопрійнятімі методиками у 63 пацієнтів, и за, власною методикою - у 17 пацієнтів.

Методика Williams, Richardson та Campbell в Нашій работе булу застосована у 13 пацієнтів (16.3%). Вона Полягає в тому, что для доступу до колектора та лівого передсердь (LA) серце за верхівку підіймалі з порожніні перикарда и утрімувалі в такому положенні в течение основного етапу операции (накладення анастомозу между LA та колектором легенево вен).

Методику Shumacker, King Було Використано у 9 пацієнтів (11.3%). При ній серце Залишайся in situ в перікарді. Спочатку віконувалі Поперечний розріз правого передсердь на Рівні овального вікна и на певній відстані від синусового Вузли. Розріз подовжувалі дозаду через міжпередсердну перетинки на Рівні овального вікна и далі на задню стінку LA. После Виконання аналогічного по форме та розміру розрізу передньої стінкі колектора легенево вен Якуб Накладал анастомоз между ними.

Черездвопередсердній (транссептальній) метод БУВ застосовання у 3 пацієнтів (3.8%). Як и при Попередній методіці серце во время основного етапу знаходится in situ в перікарді. После косо-поперечної правої атріотомії вертикально розсікалі міжпередсердну перетинки, потім проводили Поперечний розріз задньої стінкі LA, что дозволяє отріматі доступ до колектора легенево вен. Далі проводили розріз последнего и Якуб Накладал анастомоз.

Методика Malm вікорістовувалася лишь при дренуванні легенево вен в коронарних синус. ЇЇ Було застосовано у 19 пацієнтів (23.8%) досліджуваної групи. После максимального Розширення дефекту міжпередсердної перетинки з вісіченням всех залішковіх тканин в ділянці овальної ямки розсікалі дах коронарного синуса в напрямі его з'єднання з колектором. У разі наявності адекватного сполучення последнего з коронарного синусом (Не менше діаметру нормального мітрального клапана) Наступний етапом проводили закриття Єдиною латки з аутоперікарда Спільного дефекту, Утворення Розширення міжпередсерднім отвором та отвором коронарного синуса. Останній при цьом разом з легенево венами відводілі у LA.

Методика корекції TAPVC в праві передсердь булу застосована у 18 пацієнтів (22.5%). После Розширення дефекту міжпередсердної перетинки, як при Попередній методіці, проводили розріз тканин, что знаходяться между дефектом міжпередсердної перетинки и отвором колектора, для создания максимально широкого співустя между останнімі. Наступний етапом віконувалі тунелювання для відведення легенево вен у LA клаптем аутоперікарду.

Верхньосептальній доступ БУВ застосовання во время корекції супракардіальної форми TAPVC у 1 пацієнта (1.25%). Принцип даного доступу є аналогічнім до однойменної методики, якові Використовують для Експозиції мітрального клапана за наявності его вад.

У 17 (21.3%) пацієнтів, что потребувалі накладення анастомозу между LA та колектором легенево вен, нами булу Використана власна модіфікація хірургічної корекції TAPVC. Основною відмінністю цієї методики є ті, что после Підключення штучного кровообігу розріз перикарда подовжувалі з правого боку таким чином, щоб ВІН на 0,5 см не доходить до правого діафрагмального нерва, а такоже широко розкрівалі праву плевральну порожніну. Завдяк широкому Розкриття правої плевральної порожніні, а такоже безпосередній канюляції порожністіх вен та широкому Розкриття порожніні перикарда справа, становится можливий вівернення серця з розміщенням его верхівкі в правій плевральній порожніні. Цей крок дозволяє Повністю звільніті порожніну перикарда, что покращує візуалізацію колектора легенево вен та навколішніх анатомічних структур и полегшує накладення анастомозу.

Пацієнті І та ІІ груп характерізуваліся подібнімі величинами медіан ішемічного годині - 42 та 46 хвилин, загально годині штучного кровобігу - 100 та 113 хвилин, та загально годині операции - 210 та 240 хвилин, відповідно.Звертає на себе Рамус, что представлення нами власної методики хірургічної корекції та практично повна відмова від других методик корекції НЕ прізвелі до Виникнення статистично значімої Відмінності поміж групами по Жодна з Вказаним показніків. В результате вираженість явіщ серцевої слабості та нестабільної гемодинаміки на етапі зупинки штучного кровобігу, что НЕ реагувалі на Збільшення дозуюч інотропніх ЗАСОБІВ, 3 (7.7%) пацієнтів І групи та 2 (4.9%) пацієнтів ІІ групи потребувалі проведення допоміжного кровообігу в режімі паралельної перфузії.

Внаслідок віраженої серцевої слабості, что НЕ купували великими дозами сімпатоміметіків та трівалім штучних кровообігом в режімі паралельної перфузії, Троє (7.7%) пацієнтів І групи померли на операційному столі. У одного пацієнта причиною смерти ставши недостатній розмір лівого шлуночка, в Іншого - інфаркт правого шлуночка та масівні субдуральні гематоми у третього з них.

Перебіг післяопераційного ПЕРІОДУ. Внаслідок того, что більшість ускладнень в процесі лікування TAPVC вінікають самє в післяопераційному періоді, его вивченню булу пріділена особлива увага. Для Зменшення енергетичних потреб міокарда та гладкого перебігу післяопераційного ПЕРІОДУ в разі наявності серцевої слабості необхіднім є! Застосування міорелаксантів та методики глібокої седації. В І групі пацієнтів міорелаксація та глибока седація застосовуваліся достаточно широко - в 36.1% (n = 13) пацієнтів та 55.6% (n = 20) пацієнтів, відповідно. Внаслідок Виникнення питань комерційної торгівлі спеціфічніх проблем после трівалого использование міорелаксантів, їх! Застосування в ІІ групі Було достовірно більш ограниченной - 7.3% (n = 3) порівняно з І групою (р = 0.0005). Натомість глибока седація з призначення фентанілу в дозі 5-10мкг / кг / рік чи морфіну в дозі 40мкг / кг / рік застосовувалася широко - 43.9% (n = 18).

Пацієнті І групи в післяопераційному періоді отримувалася достовірно вищу (p <0,05) дозу допаміну, медіана якої Складанний 7 мкг / кг / хв, порівняно з 5 мкг / кг / хв у пацієнтів ІІ групи. Водночас більшість пацієнтів І групи (63,9%, n = 23) отримувалася допамін в дозі между 5 та 10 мкг / кг / хв, а ще 3 пацієнтів цієї групи потребувалі Збільшення его дозуюч понад 10 мкг / кг / хв, тоді як більшість пацієнтів ІІ групи (78%, n = 32) отримувалася допамін в дозі меншій за 5 мкг / кг / хв, и лишь 9 пацієнтів (22%) цієї групи потребувалі дозуюч від 5 до 10 мкг / кг / хв. Жоден з пацієнтів ІІ групи НЕ отримувалася допаміну в дозі понад 10 мкг / кг / хв. У тій же година длительность інотропної ПІДТРИМКИ допаміном булу достовірно більшою у пацієнтів ІІ групи (p <0,05). До Нових терапевтичних кроків слід Віднести! Застосування у пацієнтів ІІ групи левосименданом - інотропного засоби з потужного вазоділятуючімі властівостямі. Его з'явилася стала одним з факторів, что дозволили знізіті дозу базового інотропного засоби - допаміну у пацієнтів ІІ групи. Пацієнті цієї групи, Яким прізначалі левосимендан, отримувалася достовірно нижчих дозу допаміну порівняно з іншімі пацієнтамі (р = 0.0196).

Одним з факторів, Які малі Вплив на степень серцевої слабості в післяопераційному періоді, БУВ стан вертікальної вени (VV). Медіана необхідної дозуюч допаміну у пацієнтів, VV якіх булу залиша НЕ перев'язаною (n = 10), становила 9 мкг / кг / хв и булу достовірно віщою порівняно з медіаною дозуюч в 5 мкг / кг / хв у пацієнтів з перев'язаною VV (n = 34) (р = 0.0037). Длительность штучної вентиляції легень (ШВЛ) в післяопераційному періоді достовірно НЕ відрізнялася в обох групах пацієнтів. При цьом медіана трівалості ШВЛ Складанний 74 години (від 23 до 342 годин) у пацієнтів І групи та 97 годин (від 12 до 871 години) у пацієнтів ІІ групи. Лише 2 (5.6%) пацієнті І групи знаходится на ШВЛ більше 10 діб порівняно з 7 (17.1%) пацієнтамі ІІ групи. Водночас 5 (12.2%) пацієнтів ІІ групи потребувалі проведення ШВЛ більше 20 діб. Таку значний Кількість пацієнтів, что потребувалі трівалої ШВЛ, у ІІ групі можна поясніті більшою кількістю Хворов, что підлягалі проведенню операции, незважаючі на важкість віхідного стану, а такоже покращенням догляд у відділенні реанімації, что дозволило избежать Великої кількості ускладнень, пов'язаних з трівалою ШВЛ.

Що стосується динаміки Розмірів лівого шлуночка, то кінцево-діастолічній об'єм лівого шлуночка (EDV) у пацієнтів обох груп на момент виписки з стаціонару БУВ достовірно більшім порівняно з доопераційнімі величинами (p <0,05). На момент виписки медіана Величини EDV у пацієнтів І групи (18 мл) булу достовірно більшою від відповідного сертифіката № у пацієнтів ІІ групи (13 мл) (p <0,05). При індексації ціх показніків Було Виявлено статистично значущі їх Збільшення у пацієнтів обох груп порівняно з доопераційнімі величинами (p <0,05). Водночас, На Відміну Від EDV, величина кінцево-діастолічного індекса лівого шлуночка (EDI) при віпісці булу подібною у пацієнтів обох груп (45 мл / м 2 та 46 мл / м 2, відповідно). Наявність таких розбіжностей (статистично відмінні EDV за наявності подібніх EDI) можна легко поясніті ВРАХОВУЮЧИ доопераційні антропометрічні дані обох груп пацієнтів, а самє достовірно більшу величину площади поверхні тела у пацієнтів І групи.

Неускладнених перебіг післяопераційного ПЕРІОДУ спостерігався у 45 (58.4%) пацієнтів обох груп, что пережили операційний етап лікування (n = 77). Серед пацієнтів, у якіх НЕ вінікло жодних ускладнення, БУВ 21 (46.7%) хворий І групи та 24 (53,3%) - ІІ групи. Найбільш часто ускладненнямі були діхальна недостатність (14.3%, n = 11), Легеневі гіпертензійні кризиса (10.4%, n = 8) та Гостра ніркова недостатність (10.4%, n = 8).

Післяопераційна летальність. Госпітальна летальність среди 80 оперованіх пацієнтів склалось 22.5% (в післяопераційному періоді померли 18 пацієнтів). При цьом в першій групі (2000 - 2004 роки) рівень летальності Склаві 35.9% (померли 14 пацієнтів), в ІІ групі (2005 - 2007 роки) - 9.8% (померли 4 пацієнтів) (р = 0.007). Основною причиною смертей стала серцево слабість - 38.8% (n = 7). У пацієнтів, что перенесли хірургічну корекцію TAPVC, остання часто є наслідком малих Розмірів лівого шлуночка, Який за несприятливого умів становится нездатнім до забезпечення системного кровотоку. У нашому дослідженні малі розміри лівого шлуночка стали причиною смерти 5 (27.8%) пацієнтів. Четверо (80%) з них належали до І групи, один (20%) пацієнт відносівся до ІІ групи. Серед пацієнтів, что померли від серцевої недостатності, Було двоє Хворов (11.1%), у якіх причиною Виникнення слабості стало ішемічне пошкодження міокарда з ВИНИКНЕННЯ его інфаркту. У обох випадка смороду представляли І групу.

Другою за частотою причиною смерти стали бронхолегеневі захворювання (38.8%, n = 7). Серед них найчастіше зустрічаліся пневмонії (27.8%, n = 5). Всі пацієнті, что померли від пневмоній, належали до І групи. Решта 2 (11.1%) пацієнтів групи бронхолегеневих захворювань померли на вісоті легенево гіпертензійніх кризів. Саме пацієнті, Які померли від пневмоній та других бронхолегеневих захворювань (n = 7), склалось більшість у групі Хворов, післяопераційній период якіх ускладнівся ВИНИКНЕННЯ легенево гіпертензійніх кризів (n = 8). Причиною смерти двох пацієнтів (11.1%), по одному в Кожній з груп, стало Виникнення внутрішньомозковіх крововілівів. Один з пацієнтів ІІ групи (5.6%) помер внаслідок активного септічного процесса. Інший пацієнт цієї групи (5.6%) помер внаслідок Виникнення после операции обструкції відтоку крови з легенево вен.

Серед всех летальних віпадків 3 смерти були інтраопераційнімі. Всі смороду відбуліся у пацієнтів І групи. Їх причинами стали малий розмір лівого шлуночка у одного пацієнта, інфаркт правого шлуночка у Іншого та масівні субдуральні гематоми у третього з них.

Віддалені результати. Оцінка результатів операцій у віддалені Терміни булу проведена у 57 (91.9%) з 62 пацієнтів, что вижили после операции (20 з групи І та 37 з групи ІІ). Медіана трівалості спостереження после операции склалось 21 місяць (від 3 до 81 місяця). Слід наголосіті, что медіана трівалості спостереження пацієнтів І групи, яка становила 42 місяці, значний перевіщувала величину даного сертифіката № у пацієнтів ІІ групи, что склалось 7 місяців.

У віддаленому періоді спостереження летальних віпадків та повторних операцій у Обстеження пацієнтів НЕ Було. Більшість обстеження пацієнтів - 89.5% (n = 51) - знаходяться в задовільному стані, ознака серцевої недостатності немає. Решта 6 (10.5%) пацієнтів ма ють Порушення гемодинаміки 1 ступенів (класифікація недостатності кровообігу у дітей раннього віку Інституту серцево-судінної хірургії ім. О.М.Бакулєва (2001)). Лише 4 (7%) пацієнтів періодічно пріймають медікаментозні засоби (сечогінні, серцеві глікозіді, метаболіті ТОЩО).

При обстеженні пацієнтів у віддалені Терміни найбільше уваги ми пріділялі оцінці динаміки Розмірів лівого шлуночка, ступеню легеневої гіпертензії, а такоже стану легенево вен та їх співустя з лівім передсердь. У нашому дослідженні оцінку наведення показніків Було проведено у 30 (52.6%) пацієнтів. Скоротливої ​​функція лівого шлуночка, основною характеристикою якої є EF, Суттєво НЕ відрізнялася до та в Різні Терміни после операции. Водночас, спостерігалася чітка тенденція до Збільшення Розмірів лівого шлуночка. І если при цьом можна запідозріті, что Збільшення EDV є наслідком Звичайно соматичного росту пацієнтів, то достовірне Збільшення медіані індексованого сертифіката № EDI (22.5 мл / м 2 - при поступленні, 43.5 мл / м 2 - при віпісці, 64.5 мл / м 2 - у віддалені Терміни) свідчіть про повну нормалізацію Розмірів лівого шлуночка (р <0.001). У 29 (96.7%) пацієнтів рівень тиску в легеневій артерії відповідно до непрямих Ознака (величина зворотнього току на трістулковому клапані) НЕ перевіщував 35 мм рт. ст. Во время ОЦІНКИ швідкості потоку крови в місці співустя колектора легенево вен з лівім передсердь у Обстеження нами пацієнтів (n = 30) медіана цього сертифіката № склалось 1.24 м / с (від 0,54 до 1,71 м / с). При цьом, ШВИДКІСТЬ вищє 1.5 м / с, что свідчіть про наявність обструкції, спостерігалася лишь у одного (3.3%) пацієнта (1.71 м / с).

Фактори, что спріяють Виникнення несприятливого результату. Порівняно з І та ІІІ групами, ІІ група пацієнтів у Нашій работе характерізувалася суттєвімі відмінностямі в лікувальній тактіці на кожному з етапів лікування. Наслідком цього стало и Значне зниженя післяопераційної летальності. Для підтвердження роли та впліву на результати лікування окремий лікувальніх кроків нами Було проведено однофакторний аналіз ризики Виникнення несприятливого результату. Пацієнті, что померли в післяопераційному періоді, були оперовані достовірно пізніше после госпіталізації за віжівшіх пацієнтів (р = 0.0276). Ризики Виникнення негативного результату операции зростан зі Зменшення доопераційніх Розмірів лівого шлуночка (EDI - р = 0.0011, EDV - р = 0.0012). Водночас пацієнті, что в подалі померли, малі достовірно вищу EF порівняно з пацієнтамі, что вижили (р = 0.0372). Оцінка інвазивних діагностичних методик та малоінвазивних втручань, скерованіх на стабілізацію стану пацієнтів, у Загальній групі (n = 90) продемонструвала суттєвий негативний Вплив проведення ангіографії (р = 0.0137) та балонної атріосептостомії (р = 0.0281) на результати лікування. Аналіз кількісніх інтраопераційніх показніків показавши, что медіана часу операции у пацієнтів, Які померли (300 хв), булу значний віщою за медіану у пацієнтів, Які вижили (210 хв), тому длительность операции стала значущих фактором ризики несприятливого результату (р = 0.0002). Медіана часу штучного кровообігу у пацієнтів, что померли (151 хв), такоже достовірно переважала величину аналогічного сертифіката № у пацієнтів, Які вижили (102 хв) (р = 0.0021). Длительность ШВЛ і Час інотропної ПІДТРИМКИ НЕ демонструвалі суттєвого впліву на Наслідки операции - (р = 0.4893) та (р = 0.3389), відповідно, а необходимость призначення вісокої дозуюч допаміну з високим ступенів достовірності (р <0.0001) прогнозувала летальний наслідок в післяопераційному періоді. У нашому дослідженні! Застосування для накладення анастомозу между колектором легенево вен та LA будь-якої з хірургічніх методик, окрім Нашої власної, Було значущих передвісніком летального наслідку (р = 0.0295). Залишенню прохідної вертікальної вени у всех оперованіх пацієнтів з високим ступенів достовірності прогнозувало смерть пацієнта (р = 0.0008). Серцевий слабість, что потребувала призначення адреналіну, булу дуже потужного предиктором смерти пацієнта (р <0.0001), а призначення левосименданом, незважаючі на покладені на него надії, що не стало статистично значущих Чинник покращення результатів лікування (р = 0.2145). З'явилися в післяопераційному періоді легенево гіпертензійніх кризів почти неуникно виготовляють до смерти у переважної більшості пацієнтів (87.5%), внаслідок чого данє ускладнення стало вісокодостовірнім фактором ризики Виникнення несприятливого результатів лікування (р <0.0001). Таким чином, Виявлено низьку чінніків, Які малі значущих зв'язок Із несприятливим наслідком операции. Однако наявність Великої кількості факторів ризики дозволила пріпустіті, что ЦІ Чинник ма ють часткові асоціації между собою. Для Виявлення незалежних предікторів несприятливого результату Було проведено багатофакторній діскрімінантній аналіз. Останній виявило следующие Чинник, что Незалежності від других прогнозують Виникнення несприятливого результату: вертикальна вена, что залішається прохідною в післяопераційному періоді, годину перебування пацієнта в стаціонарі до операции та его вік, длительность оперативного втручання, а такоже методика хірургічної корекції. Діскрімінантній аналіз засвідчує слушність запропонованіх тактичних особливо - їх Позитивні Наслідки є Незалежності від особливо пацієнтів.


ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обгрунтування та предложено нове вирішенню наукового завдання, что віявляється в розробці та впровадженні Вдосконалення лікувально-діагностичних підходів, Які ведуть до покращення результатів лікування TAPVC.

1. Діагностика TAPVC в Україні залішається незадовільною. Про це свідчіть невелика Щорічна Кількість (менше 50%) діагностованіх віпадків цієї вади порівняно з розрахунковими частотою на Кількість населення в державі (50-60 віпадків на рік для України), нечітка тенденція до Збільшення кількості пацієнтів в ході дослідження, а такоже висока частота постановки Хибне попередніх діагнозів (23.3%).

2. У більшості віпадків (понад 90%) сучасна якість ЕхоКГ обстеження дозволяє Проводити Повністю неінвазівну діагностику "простого" TAPVС. Проведення ангіографії у даної категорії пацієнтів є необгрунтованою, оскількі Суттєво погіршує подальші результати лікування (летальність 50% у пацієнтів, Яким проводити ангіографія, порівняно з 22.6% у пацієнтів з Повністю неінвазівнім діагнозом, р = 0.0137).

3. Вічікувальна тактика з Спроба стабілізації стану пацієнта до операции супроводжуються незадовільнімі результатами лікування (Госпітальна летальність у неоперованіх пацієнтів - 90%). Длительность проміжку часу від госпіталізації до проведення операции пов'язана з наслідкамі лікування (р = 0.0276). Результати лікування погіршуються при проведенні корекції более чем через 5 діб после поступлення (летальність при операции до 5 діб - 13.3%, после 5 діб - 34.3%, р = 0.033).

4. предложено нами вдосконалена методика хірургічної корекції TAPVC є методом Вибори при формах вади, Які потребують накладення анастомозу между LA та колектором легенево вен. Дана методика супроводжується значний нижчих рівнем летальності (5.9%) чем інші методики накладення анастомозу (38.5%, р = 0.0295). ! Застосування останніх такоже є Незалежності фактором ризики Виникнення несприятливого результату операции.

5. Стан вертікальної вени Суттєво впліває на перебіг післяопераційного ПЕРІОДУ та результати лікування. Пацієнті з НЕ перев'язаною VV потребують Вищих доз інотропніх ЗАСОБІВ (медіана дозуюч допаміну у пацієнтів з НЕ перев'язаною VV 9мкг / кг / хв, порівняно з 5мкг / кг / хв у пацієнтів з перев'язаною VV, р = 0.0037). Чи не перев'язана VV такоже є фактором ризики Виникнення несприятливого результату лікування як при однофакторного (р = 0.0008) так и при багатофакторному аналізі.

6. ЗАСТОСУВАННЯ оптімізованіх лікувально-діагностичних методик у пацієнтів з TAPVC дозволяє Суттєво покращіті результати лікування. Про це свідчіть зниженя летальності з 35,9% у 2000-2004 роках, коли вікорістовуваліся Стандартні лікувально-діагностичні підході до 9.8% у 2005-2007 роках, з Використання оптімізованіх підходів (р = 0.007).

7. Хірургічна корекція TAPVC супроводжується хорошими віддаленімі результатами. Ознакою цього є добрий функціональний та клінічний статус віжівшіх пацієнтів (Відсутність проявів серцевої недостатності - n = 51 (89.5%), Порушення гемодинаміки 1 ступенів - n = 6 (10.5%)), нормалізація Розмірів лівого шлуночка (медіана EDI 64.5 мл / м 2, р <0.001), невісока частота залішкової легеневої гіпертензії (3.3%, n = 1) та обструкції відтоку крови з легенево вен (3.3%, n = 1).


СПИСОК ОПУБЛІКОВАНІХ Працюю за темою дисертації

1. Богута Л.Ю., Ємець І.М. Хірургічна корекція тотального аномального дренажу легенево вен: власна технічна модіфікація // Серцево-судинна хіругія. Щорічник наукових праць. Випуск 14. Інститут серцево-судінної хірургії АМН України - 2006: С. 17-18.

2. Богута Л.Ю., Жовнір В.А., Бойченко О.М., Криштоф Є.А., Руденко Н.М., Ємець І.М. Оптимізація гемодинаміки в раннього післяопераційному періоді после корекції тотального аномального дренажу легенево вен // Серцево-судинна хіругія. Щорічник наукових праць. Випуск 14. Інститут серцево-судінної хірургії АМН України - 2006: С. 266-269.

3. Богута Л.Ю. Безпосередні результати хірургічного лікування тотального аномального дренажу легенево вен у дітей первого року життя // Вісник невідкладної і відновної медицини. Том 7, №3, 2006 - С. 322 - 324.

4. Богута Л.Ю., Жовнір В.А. Випадок успішного лікування гострої декомпенсованої серцевої недостатності у новонародженого з тотальним аномальним дренажем легенево вен препаратом левосимендан // Український кардіологічний журнал - №2, 2007. - С. 102 - 104.

5. Богута Л.Ю., Романюк О.М., Руденко Н.М., Ємець І.М. Тотальний аномальний дренаж легенево вен: проблеми діагностики та лікування // Сучасна педіатрія. - Том 15, №2, 2007. - С. 50 - 51.

6. Богута Л.Ю., Руденко Н.М., Ємець І.М. Безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування тотального аномального дренажу легенево вен у дітей первого року життя // Серцево-судинна хіругія. Щорічник наукових праць. Випуск 15. Інститут серцево-судінної хірургії АМН України - 2007: Додати С. 42 - 44.

7. Богута Л.Ю., Ємець І.М. Вертикальна вена при тотальному аномальному дренажі легенево вен: аналіз хірургічної тактики // Серцево-судинна хіругія. Щорічник наукових праць. Випуск 15. Інститут серцево-судінної хірургії АМН України - 2007: Додати С. 39 - 41.

8. Богута Л.Ю., Максименко А.В. Покращення результатів лікування тотального аномального дренажу легенево вен в Україні // Матеріали Української науково-практичної конференции з нагоді 115-річчя Заснування кафедри педіатрії Харківського державного медичного університету. - Харків, 18-19 січня 2007р. - С.57.

9. Bohuta L, Romanyuk A, Yemets I. Early results and long-term follow-up after repair of the total anomalous pulmonary venous connection // Abstract Book, abstr. № 38. 14 th Annual conference of the Egyptian society of cardiothoracic surgery . Alexandria, Egypt, May 2-4, 2007.

10. Bohuta L. Early results and long-term follow-up after repair of the total anomalous pulmonary venous connection during the first year of life // Polish Journal of Cardiothoracic Surgery. Abstracts, abstr. №6. The 2 nd Polish-Ukrainian Cardiac Surgery Congress. Lublin, Poland, June 28-30, 2007.

11. Патент України на корисностей модель UA№18834U. Способ хірургічної корекції тотального аномального дренажу легенево вен // Богута Л.Ю., Ємець І.М., Руденко Н.М., Романюк О.М., Куркевич А.К. Заявка №200606440 від 09.06.06. Опубл. 15.11.06. - Бюл. №11 - С. 4.4.

12. Інформаційний лист про нововведення в системе охорони здоров'я №225 - 2005. Тотальний аномальний дренаж легенево вен. Проблеми діагностики та лікування // Богута Л.Ю., Руденко Н.М., Ємець І.М.


Анотація

Богута Л.Ю. Діагностика та хірургічне лікування тотального аномального дренажу легенево вен. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступенів кандидата медичний наук за спеціальністю 14.01.04 - серцево-судинна хірургія. - Національний інститут серцево-судінної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України, Київ, 2008.

Дисертація присвячено вивченню проблем діагностики та хірургічного лікування тотального аномального дренажу легенево вен (TAPVC), розробці та використаних Нових лікувальніх підходів на до- та післяопераційному етапах.

На Основі Вивчення та АНАЛІЗУ 90 послідовніх віпадків ізольованого TAPVC Було оптимізовано! Застосування різніх діагностичних методик, а такоже лікувальну тактику на доопераційному етапі. Предложено нами власна методика хірургічної корекції показала свою ефективність та Відсутність ускладнень, характерних для других існуючіх методик накладення анастомозу между лівім передсердь та колектором легенево вен. Задокументована Користь від использование Нових лікувальніх підходів в післяопераційному періоді стала одним з компонентів зниженя летальності и підтверділа необходимость широкого запровадження ціх підходів в клінічну практику.

Аналіз багатьох чінніків до-, інтра- та післяопераційного періодів дозволить візначіті ті з них, что спріяють Виникнення несприятливого результатів лікування. Проведення багатофакторного діскрімінантного АНАЛІЗУ дозволило візначіті ПЕРЕЛІК чінніків, что Незалежності від других прогнозують погіршення результатів лікування, а предложено математична модель дозволяє з високим ступенів точності прогнозуваті Можливі результати лікування внаслідок! Застосування різніх тактичних кроків ще до завершення операции.

Ключові слова: тотальний аномальний дренаж легенево вен, діагностика, хірургічне лікування.


АНОТАЦІЯ

Богута Л.Ю. Діагностика та хірургічне лікування тотального аномального дренажу легеневих вен. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.04. - серцево-судинна хірургія. - Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України, Київ, 2008.

Дисертація присвячена вивченню проблем діагностики та хірургічного лікування тотального аномального дренажу легеневих вен (TAPVC), а також розробки і використання нових лікувальних підходів на до- і післяопераційному етапах.

Матеріалом дослідження стали 90 послідовних пацієнтів з ізольованим TAPVC. Медіана віку пацієнтів склала 2.5 місяці (від 3 днів до 14 років), медіана маси тіла - 4.4 кг (від 1.83 до 32 кг).

В ході дослідження було запропоновано вдосконалений підхід до діагностики TAPVC, який складався в зменшенні частоти використання ангіографії і збільшенні частоти повністю неінвазивного діагнозу (ЕхоКГ) до 90%, що сприяло зниженню кількості ускладнень як до так і після операцій. Проведення ангіографії стало одним з факторів достовірно погіршують результати хірургічного лікування (р = 0.0137). Під час проведення аналізу доопераційного етапу лікування було доведено, що вичікувальна тактика зі спробами стабілізації стану пацієнта до операції супроводжується незадовільними результатами (госпітальна летальність у неоперованих пацієнтів - 90%). У слідстві зміни лікувальної тактики на доопераційному етапі, скоротилися терміни перебування пацієнтів у стаціонарі до операції (р <0,05) що призвело до поліпшення результатів лікування (р = 0.033).

Вивчення існуючих методик хірургічної корекції TAPVC сприяло визначенню їх недоліків. Розробка і впровадження власної методики накладення анастомозу між лівим передсердям і колектором легеневих вен дали можливість уникнути цих недоліків і істотно поліпшити результати лікування (р = 0.0295) за рахунок зменшення травми міокарда і поліпшення його интраоперационной захисту.

Удосконалення лікування пацієнтів в післяопераційному періоді привело до зменшення кількості потенційно летальних ускладнень, серед яких легеневі гіпертензійного кризи і синдром малого серцевого викиду.

Про ефективність змін в лікувальних протоколах свідчить той факт що в ході дослідження рівень післяопераційної летальності знизився з 35.9% до 9.8%.

Вивчення віддалених результатів лікування показало, що більшість тих, хто вижив після операції пацієнтів (n = 51, 89.5%) знаходяться в хорошому функціональному і клінічному стані, рідко потребують медикаментозної терапії, а також характеризуються нормалізацією розмірів лівого шлуночка (медіана звичайно-дістоліческого індексу - 64.5 мл / м 2, р <0.001) і тиску в легеневій артерії і невисокою частотою обструкції відтоку крові з легеневих вен (3.3%, n = 1).

В ході дослідження нами були впроваджені зміни в лікувально-діагностичної тактики на кожному з етапів лікувального процесу. Для підтвердження ролі і впливу на результати лікування окремих тактичних рішень був проведений аналіз факторів ризику виникнення несприятливого результату. Але в зв'язку з великою кількістю складових, які достовірно впливали на несприятливий результат операції було припущено, що вони мають часткові асоціації між собою. Для виявлення незалежних провісників несприятливого результату було проведено багатофакторний дискримінантний аналіз. Він виявив такі фактори, які незалежно від інших віщують несприятливий результат лікування: час перебування пацієнта в стаціонарі до операції і його вік, тривалість операції, методика хірургічної корекції, а також вертикальна вена, яка залишається прохідною в післяопераційному періоді. На підставі цього аналізу була побудована математична модель, яка з високим ступенем точності дозволяє прогнозувати можливі результати лікування внаслідок застосування різних лікувальних підходів ще під час його проведення.

Ключові слова: тотальний аномальний дренаж легеневих вен, діагностика, хірургічне лікування.


Summary

Lyubomyr Bohuta. Diagnostics and surgical repair of the total anomalous pulmonary venous connection. - Manuscript.

Ph.D. thesis in specialty 14.01.04 - cardiovascular surgery. MM Amosov National Institute of Cardiovascular Surgery of the AMS of Ukraine, Kyiv, 2008.

This thesis is devoted to examination of the problems of diagnostics and surgical repair of the total anomalous pulmonary venous connection (TAPVC), as well as working out and application of new management approaches on pre- and postoperative stages.

Based on examination and analysis of 90 consecutive cases of isolated TAPVC, application of different diagnostic modalities and preoperative management strategy were optimized. Introduced by us novel technique of surgical repair showed its efficacy and lack of complications specific for other commonly used techniques of performing anastomosis between left atrium and common pulmonary vein. Documented benefit from application of novel management approaches postoperatively became one of the important steps towards lowering mortality rate and confirmed the necessity of wide implementation of these into the clinical practice.

Analysis of many pre-, intra- and postoperative factors allowed to define those leading to unfavorable outcomes. Conduction of the multifactor discriminant analysis allowed to define the list of factors which independently of others predict worsening of the outcomes. As a result we introduced mathematic model which allows to undertake accurate prediction of possible management outcomes due to utilizing different treatment strategies even before the end of surgery.

Key words: total anomalous pulmonary venous connection, diagnostics, surgical repair.


ПЕРЕЛІК умовних СКОРОЧЕННЯ

ASD - дефект міжпередсердної перетинки

CoA-VSD - коарктація аорти з дефектом міжшлуночкової перетинки

EDI - кінцево-діастолічній індекс лівого шлуночка

EDV - кінцево-діастолічній об'єм лівого шлуночка

EF - Фракція Викид

HLHS - синдром гіпоплазії лівіх відділів серця

LA - ліве передсердь

PAPVC - частковий аномальний дренаж легенево вен

PDA - Відкрита артеріальна протока

PFO - Відкрите овальне вікно

TAPVC - тотальний аномальний дренаж легенево вен

VV - вертикальна вена

ШВЛ - штучна вентиляція легень


  • ДІАГНОСТИКА ТА хірургічне лікування тотального АНОМАЛЬНОГО дренажу легенево ВЕН
  • ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
  • Основні ЗМІСТ
  • СПИСОК ОПУБЛІКОВАНІХ Працюю за темою дисертації
  • ПЕРЕЛІК умовних СКОРОЧЕННЯ